CC BY
29
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.37-002-085.281-039.72 ААЦЮК O.I.
Внницький нацюнальний медичний ун/верситет iм. M.I. Пирогова Внницька обласна кл/н/чна лккарня ím. M.I. Пирогова
ПРОТЕКТИВНИЙ ВПЛИВ ПРЕПАРАТУ L-APrÍHÍHY ПДРОХЛОРИДУ НА ГЕМОДИНАМкУ ТА ЕНДОТЕЛ|АЛЬНУ ФУНЩЮ В РАНЫЙ ФА31 ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ
Резюме. Метою проведеного до^дження було вивчити ефект стартовойрiдинноiресусцитаци з ви-користанням препарату £-аргтну гiдрохлориду на показники гемодинамки, запалення, ендотелiально'i дисфункщ тарезультати лкування гострого панкреатиту враннш фазi. Було обстежено 79хворих 1з гострим панкреатитом. Встановлено, що включения в схему лтування ранньо'1' фази гострого панкреатиту препарату £-аргжну гiдрохлориду (група £-аргжну, п = 34) сприяло бльш швидкому регресу клi-шчних проявiв захворювання, у тому чи^ гемодинамiчних порушень та дихальних розладiв, тж у груш порiвняння (п = 45), а також полшшенню кровотоку в тдшлунковш залозi, протекци функщ ендотелт. Ключовi слова: гострий панкреатит, гемодинамка, ендотелiальна функщя, тфузшна тератя.
Вступ
Гострий панкреатит (ГП) е найбшьш тяжким за-хворюванням оргашв черевно! порожнини. Тяжш форми панкреатипв становлять 20—25 % спосте-режень, що супроводжуються високим вщсотком летальност [1, 6, 9]. Тяжкий ГП характеризуеться розвитком панкреонекрозу, активащею цитокшв, виникненням синдрому системно! запально! вщ-повщ (ССЗВ) та синдрому полюрганно! дисфунк-ци [3]. Результати численних дослщжень показали, що розлади мжроциркуляцп та перфузи вщграють ключову роль у патогенезi некрозу [2, 5, 7]. На вщ-мшу вщ звичайно! пповолемп, викликано! травмою або кровотечею, порушення мжроциркуляцп при тяжких формах ГП викликано розвитком ССЗВ. Так, гiперпродукцiя запальних iнтерлейкiнiв у рамках машфестацп ССЗВ спричиняе ендотелiальну дисфункцiю, розлади мжроциркуляцп з наступним збшьшенням проникностi капiлярiв, що призводить до синдрому катлярного витоку на фонi полюрганно! недостатносп (ПОН) [7, 8].
Таким чином, дослщження можливостей впливу на мехашзми розвитку та клiнiчнi прояви ССЗВ при ГП на раншх етапах розвитку захворювання е над-звичайно актуальним завданням сучасно! анестезю-логп та штенсивно! терапп. У зв'язку з цим у нашо-му дослщженш ми порiвняли клiнiчнi результати рiзних варiантiв шфузшно! терапп, у тому чи^ iз застосуванням препарату Ь-арпншу гщрохлориду, при ГП тяжкого ступеня. Крiм того, були дослщжеш ефекти на системну та спланхшчну гемодинамiку, запальну реакцiю, ендотелiальну дисфункщю.
Матер1ал та методи
До дослщження включено 79 пац1ент1в (55 чоло-bíkíb, 24 жiнки) bíkom вщ 19 до 78 (у середньому — 46,47 ± 15,54) рок1в Í3 тяжким переб1гом ГП. Кри-тер1ями включення в досл1дження були: bík вщ 18 рок1в; вериф1кований шструментальними методами дослщження (УЗД, КТ) д1агноз ГП; стартова оц1нка за шкалою АРАСНЕ II вщ 8 бал1в i вище. Орган1зац1я дослщження Грунтувалася на положеннях Гельсш-сько! декларащ! 1983 року. Вщ усiх хворих було отри-мано iнформовану згоду на участь у дослiдженнi.
yci пацieнти були роздiленi на 2 групи. Пащ-ентам групи L-арпншу (n = 34) на фот повного комплексу штенсивно! терапп ГП призначалась ш-фузiйна форма L-арпншу гщрохлориду, другу групу (групу порiвняння) становили 45 хворих, якi зазна-чений препарат не отримували.
Наявшсть та ступiнь вираженостi ССЗВ визна-чали за критерiями Швшчноамерикансько! узго-джувально! конференцп 1992 року. Для об'ективно! оцiнки тяжкостi стану пащенпв використовували систему АРАСНЕ II, наявност i вираженостi орган-но! дисфункщ! — шкалу SOFA.
Для мотторування параметрiв центрально! гемодинамжи виконували ехокардiографiю в М-режимi за допомогою ультразвукових сканерiв
Адреса для листування з автором:
datsyuk4@ukr.net
© Дацюк О.1., 2014
© «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
HDI-5000 SonoCT (Philips, Нiдерланди) та SDU-2000 (Shimadzu, Японiя) у М-режимь Для отриман-ня кшьюсних та якiсних характеристик кровотоку в мапстральних судинах гепатопанкреатодуоденаль-ного простору використовували режим iмпульсно-хвильовох допплерографи.
Для оцiнки функцп судинного ендотелш вико-ристовувалась методика D. Celermajer (1997) для ви-значення ендотелшзалежнох вазодилатацп (ЕЗВД) плечовох артерп в пробi з реактивною гiперемieю за допомогою еходопплера у 2D-, CFM-режимi iм-пульсним датчиком 12L (5—12 МГц) [4]. Шсляше-мiчний прирют дiаметра судини (Adt%) розщнюва-ли як ЕЗВД судини. Збшьшення дiаметра плечовох артерп понад 20 % свщчило про нормальну функцiю судинного ендотелш, вiд 10 до 20 % — про знижену функцго судинного ендотелiю, менше за 10 % — про дисфункцго ендотелго.
Статистичну обробку даних виконували у статис-тичному пакетi SPSS20 (©SPSS Inc.). Кшьюст пара-метри у таблицях наведенi у виглядi середнього зна-чення (mean) ± середне квадратичне вiдхилення (SD).
Результати досл1дження та IX обговорення
KAÍHÍKO-AeMorpa0i4Hi характеристики
Дослiджувaнi групи були порiвнянними за стат-тю (метод х2; р > 0,05), вжом, масою тша, оцiнкою тяжкостi стану за шкалою АРАСНЕ II та тяжшстю ССЗВ за кшьюстю його ознак (критерш Манна — Уiтнi; р > 0,05), структурою та тяжшстю органних дисфункцш за шкалою SOFA, а також вихщними значеннями aнaлiзовaних пaрaметрiв центральное та спланхшчнох гемодинaмiки (р > 0,05) (табл. 1).
Системна гемодинамжа
Аналiз системно! гемодинамжи i функщональ-ного стану мiокарда лiвого шлуночка у хворих i3 тяжким ГП показав, що порiвняно з групою порiвняння застосування L-арпншу сприяло бiльш швидкому регресу клшчних проявiв захворювання, зокрема гемодинамiчних порушень та дихальних розладiв. Так, початково знижений показник мехашчно! ро-боти лiвого шлуночка хворих групи L-арпншу збшь-шувався вiрогiдно швидше та був вiрогiдно вищим упродовж 3—7 дiб порiвняно з групою порiвняння (рис. 1А). Систолiчний тиск у легеневш артерГ! на 3—7 дГ6 був вГрогГдно нижчим у груш L-арпншу по-рГвняно з групою порГвняння (рис. 1Б).
Спланхнчна гемодинам'ма
ДослГдження параметрiв спланхнiчного крово-о6Ггу було виконано тГльки у 62 Гз 79 хворих на тяжкий ГП, у яких вГзуалГзащя судин спланхшчного простору була можливою. На початку дослГдження було встановлено тдвищеш середнГ показники т-ково! систолГчно! швидкостГ кровотоку та шдексу резистентностГ порГвняно з формальною нормою у всГх дослГджуваних судинах на всГх етапах дослГдження. Пдвищення кшцево! дГастолГчно! швидкостГ кровотоку вщзначили в загальнГй печГнковГй i в селезГнковГй артерГях також на всГх етапах спо-стереження та лГкування у вГддГленш анестезГ! й штенсивно! терапГ! (ВА1Т), а у верхнш брижовГй артерп — на 7-му добу з моменту надходження у ВА1Т.
АналГз результатГв дослГдження показав, що на 7-му добу лГкування у ВА1Т ткова систолГчна швид-кГсть кровотоку в усГх аналГзованих судинах вияви-
Таблиця 1. Характеристика хворих на тяжкий гострий панкреатит та ix розподл на групи
Показники Група L-apriHiHy (n = 34) Група порiвняння (n = 45)
Bík, роки 44,56 ± 13,10 49,60 ± 15,73
Стать, n (%):
— чоловти 22 (64,7) 33 (73,3)
— жшки 12 (35,3) 12 (26,7)
Маса тша, кг 74,76 ± 18,31 82,73 ± 21,66
Оцшка ССЗВ за ктьшстю ознак 2,18 ± 1,19 2,56 ± 1,22
АРАСНЕ II, бали 10,79 ± 4,93 12,2 ± 4,34
SOFA, бали 3,88 ± 2,41 4,98 ± 3,47
Рисунок 1. Динамка показника мехашчно/ роботи лвого шлуночка (кг/хв/м2) (А) та систол'много тиску
в легеневй артерп (мм рт.ст.) (Б) у пац1ент1в ¡з тяжким гострим панкреатитом Прим1тка: * — р < 0,05 щодо групи пор1вняння.
лась вiрогiдно нижчою в пацieнтiв групи L-аргiнiну порiвняно з групою порiвняння (критерiй Манна — Утгш; р < 0,05), у загальнш печiнковiй артерГi (р = 0,025), селезшковш артерп (р = 0,009) та у верх-нiй брижовш артерп (р < 0,001) (рис. 2А).
1ндекс резистентностi в черевному стовбурi в групi L-аргiнiну був в1рогщно нижчим, н1ж у груш порiвняння. У селезiнковiй артерп шдекс резис-тентностi виявився вiрогiдно вищим при iнфузГi L-аргiнiну гiдрохлориду. У загальнш печшковш артерп та верхнш брижовiй артерГi виявлено в1рогщно вищi показники iндексу резистентностi при засто-суваннi L-аргiнiну порiвняно з групою порiвняння (р = 0,021 та р = 0,041 вщповщно) (рис. 2Б).
З попередшх дослщжень вiдомо, що у хворих iз ГП мае мiсце дисбаланс мiж рiзними системами ендотелiальних медiаторiв, що проявляеться вiдсутнiстю адекватно! реакцп судинно! стiнки у вiдповiдь на подразники й регуляторш впливи. Основною ланкою дисфункцп ендотелiю е по-рушення синтезу ендотелiальних факторiв у ввд-повiдь на пошкодження ендотелюципв рiзни-ми токсичними факторами (молекули середньо! маси, цитокiни, продукти перекисного окислення лшщв тощо).
З'ясовано, що в обстежуваному масивi хворих iз тяжким ГП упродовж перших 24—48 годин захворю-вання визначалось виражене порушення ендотель ально! функцп судин у виглящ значного зниження ЕЗВД у середньому на 25,2—38,8 % порiвняно з групою здорових оаб (норма — 9—11 %) з формуванням переважно вазоконстрикторно! вщповщ на пробу з реактивною гiперемiею. Останне, у свою чергу, призводить до попршення кровопостачання тканин у далянщ запалення. Отриманi данi акцентують ува-гу на прогресуваннi ендотелiального порушення та системного запалення в щлому.
З рис. 3 видно, що L-аргiнiн вiрогiдно полiпшуе ЕЗВД до 7-1 доби лiкування тсля завершення спо-стереження (вiдповiдно з 6,73 ± 2,68 до 9,12 ± 2,71%; р < 0,001), тодi як ЕЗВД практично не змшилася в групi порiвняння. Таким чином, тсля завершення спостереження найбшьш виражену позитивну ди-намiку показника ЕЗВД виявлено у хворих групи L-аргiнiну — збшьшення на 26,2 %.
Ускладнення та наслдкилкування
Додавання до складу шфузшно! терапп L-арпншу у хворих i3 тяжким ГП сприяло зменшен-ню проявiв ССЗВ (рис. 4).
Порiвняно з групою порiвняння частота ди-хально! та невролопчно! дисфункцп була вiро-пдно нижчою у хворих групи L-арпншу (метод X2; р = 0,003). Зниження частоти зазначених ор-ганних дисфункцш, а також частоти ПОН у груш L-арпншу (р = 0,031), ймовiрно, е визначальним для виживаност хворих у раннiй фазi захворюван-ня. Летальнiсть наприкiнцi дослщження була ви-щою в груш порiвняння, н1ж у грyпi L-арпншу, але ця рiзниця рiвня статистично! вiрогiдностi не на-була (табл. 2).
Рисунок 3. Динам'/ка показника ендотелйзалежно/ вазодилатацп плечово/ артерп у пац'ент'т ¡з тяжким гострим панкреатитом Примтка: * — р < 0,05 щодо групи порiвняння.
Рисунок 4. Вплив L-арпшну г'щрохлориду на динам '1ку оцнок тяжкост синдрому системно/ запально/ вщповд у хворих iз тяжким гострим панкреатитом Примтка: * — р < 0,05 щодо групи порiвняння.
Рисунок 2. Середне значення тково/ систолiчноi' швидкост кровотоку (см/с) (А) та '¡ндексу резистентност судин спланхнчного простору (Б) у па^енлв iз тяжким гострим панкреатитом на 7-му
добу л '1кування у BAIT Примака: * — р < 0,05 щодо групи порiвняння.
Таблиця 2. Ускладнення та наслдки ранньо/ фази гострого панкреатиту, n (%)
Органна дисфункфя Група L-apriHiHy Група порiвняння
Серцево-судинна дисфунк^я 9 (37,5) 11 (39,3)
Дихальна дисфунк^я 5 (20,8)* 18 (64,3)
Ниркова дисфунк^я 4 (16,7) 6 (21,4)
Печшкова дисфунк^я 9 (37,5) 6 (21,4)
Невролопчна дисфунк^я 7 (29,2)* 15 (53,6)
Полюрганна дисфунк^я 11 (45,8)* 20 (71,4)
Летальнють 10 (29,4) 17 (37,7)
Примтка: * — р < 0,05 щодо групи пор1вняння.
Висновки
1. Встановлено при застосуванш препарату L-арпншу збшьшення показника насосно! функ-Ц11 серця — мехашчно'1 роботи лiвого шлуночка на 10,2 % (р < 0,05) та зменшення систолiчного тиску в легеневiй артери на 15,2 % (р = 0,040) до 3-5-1 доби лжування у ВА1Т.
2. Включення до складу комплексно! штенсив-но! терапп препарату L-аргiнiну гщрохлориду до-зволяе полiпшити ендотелiальну функцiю судин, про що свiдчить збiльшення показника ЕЗВД на 26,2 % (р < 0,05).
Список л1тератури
1. Острый деструктивный панкреатит: этиология, классификация, особенности течения / Г.Р. Самигулина, Е.А. Спиридонова, Е.В. Ройтман, Р.В. Макаров//Вестник интенсивной терапии. — 2012. — № 4. — С. 10-13.
2. Шлапак 1.П. 1нфузшна тератя як обов 'язковий компонент в комплекснт терапи хворих на гострий панкреатит / 1.П. Шлапак, Д.Л. Мщенко, Н.В. Титаренко// Укр. хiмiотера-певтичний журнал. — 2008. — № 1—2 (22). — С. 65-66.
3. Acute necrotizing pancreatitis: laboratory, clinical, and imagingfindings as predictors ofpatient outcome / M. Brand, A. Gotz, F. Zeman [et al.] // AJR Am. J. Roentgenol. — 2014. — Vol. 202, № 6. — P. 1215-1231.
4. Celermajer D.S. Endothelial dysfunction: does it matter? It is relevant?/D.S. Celermajer// J. Am. Coll. Cardiology. — 2007. — Vol. 30. — P. 325-333.
5. Cuthbertson C. M. Disturbances of the microcirculation in acute pancreatitis/ C.M. Cuthbertson, C. Christophi//Br. J. Surg. —
2006. — Vol. 93, № 5. — P. 518-30.
6. Dynamic nature of organ failure in severe acute pancreatitis: the impact of persistent and deteriorating organ failure/ R.B. Thandassery, T.D. Yadav, U. Dutta [et al.]// HPB (Oxford). — 2013. — Vol. 15, № 7. — P. 523-528.
7. Micro-rheological changes during experimental acute pancreatitis in the rat/ R. Kotan, N. Nemeth, F. Kiss [et al.]// Clin. Hemorheol. Microcirc. — 2012. — Vol. 51, № 4. — P. 255-264.
8. Panek J. Microcirculatory disturbance in the course of acute pancreatitis / J. Panek, J. Zasada, M. Poznicz,ek // Przegl. Lek. —
2007. — Vol. 64, № 6. — P. 435-437.
9. Predictors of severe and critical acute pancreatitis: A systematic review / C.J. Yang, J. Chen, A. R. Phillips [et al.]// Dig. Liver. Dis. — 2014. — Vol. 46, № 5. — P. 446-451.
OTpuMaHO 12.11.14 ■
Аацюк О.И.
Винницкий национальный медицинский университет им. НИ. Пирогова
Винницкая областная клиническая больница им. Н.И. Пирогова
ПРОТЕКТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА Ь-АРГИНИНА ГИДРОХЛОРИДА НА ГЕМОДИНАМИКУ
И ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ В РАННЕЙ ФАЗЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Резюме. Целью проведенного исследования было изучить эффект стартовой жидкостной ресусцитации с использованием препарата Ь-аргинина гидрохлорида на показатели гемодинамики, воспаления, эндотелиальной дисфункции и результаты лечения острого панкреатита в ранней фазе. Было обследовано 79 больных с острым панкреатитом. Установлено, что включение в схему лечения ранней фазы острого панкреатита препарата Ь-аргинина гидрохлорида (группа Ь-аргинина, п = 34) способствовало более быстрому регрессу клинических проявлений заболевания, в том числе гемодинамических нарушений и дыхательных расстройств, чем в группе сравнения (п = 45), а также улучшению кровотока в поджелудочной железе, протекции функции эндотелия.
Ключевые слова: острый панкреатит, гемодинамика, эн-дотелиальная функция, инфузионная терапия.
Datsiuk O.I.
Vinnytsia National Medical University named after M.I. Pyrohov
Vinnytsia Regional Clinical Hospital named after M.I. Pyrohov, Vinnytsia, Ukraine
PROTECTIVE EFFECT OF L-ARGININE HYDROCHLORIDE ON HEMODYNAMICS AND ENDOTHELIAL FUNCTION IN THE EARLY PHASE OF ACUTE PANCREATITIS
Summary. The aim of the study was to examine the effect of starting fluid resuscitation with L-arginine hydrochloride on parameters of hemodynamics, inflammation, endothelial dysfunction and outcome of treatment for acute pancreatitis in the early phase. 79 patients with acute pancreatitis were examined. It was found that the inclusion of L-arginine hydrochloride (L-arginine group, n = 34) in treatment of early phase of acute pancreatitis lead to a more rapid regression of clinical manifestations of the disease, such as hemodynamic and respiratory disorders, than in the comparison group (n = 45), as well as to improvement in blood flow in the pancreas, protection of en-dothelial function.
Key words: acute pancreatitis, hemodynamics, endothelial function, infusion therapy.
