CC BY
22
^ЛГ/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.61-002-036.1:611.018.74-008.6-08-053.2 DOI: 10.22141/2224-0551.13.7.2018.148919
Вакуленко Л.1.
Державний заклад «Днпропетровська медична академя МОЗ Укра/ни», м. Дн!про, Укра/на
к ш я ■■■■■■■
Медикаментозна корекщя eHAOTeAiOAbHOi дисфункцil
■ W ■ ■ ■ |
в дггеи i3 хроннним пieAOнeфритом
For cite: Zdorov'e rebenka. 2018;13(7):659-665. doi: 10.22141/2224-0551.13.7.2018.148919
Резюме. Актуальтсть. Своечасна й достатки медикаментозна корекщя ендотелiальноi дисфункцп в дтей is хрошчним телонефритом визначае ефектившсть запобзання його прогресуванню, покращен-ня серцево-судинного й ниркового прогнозу. Мета: вивчення ефективностiрiзних схем медикаментозно'i корекцп ендотелiально'i дисфункци в дтей з хрошчним телонефритом. Матерiали та методи. Обсте-жено 37 дтей вком 11—17 ротв з хрошчним телонефритом поза перюдом загострення. Перша група (17пацiентiв) отримувала базисну тератю хрошчного телонефриту, що включала iнгiбiтор ангютен-зинперетворюючого ферменту ^АПФ) еналаприл; друга група (20 пацiентiв) крiм стандартно'i терапп з iАПФ отримувала внутршньовенну тфузт L-аргжну, а nотiм його пероральнийрозчин. Результати. Упацiентiв першо'i групи зареестровано тенденцж до збльшення без вiрогiдноi вiдмiнностi вгд стану до лтування значень дiаметра плечово'1' артерп в споко'1' (2,4 ± 0,1 мм), у фазу максимально'1' вазодилатацп (2,9 ± 0,1 мм). Приркт дiаметра плечово'1'артерп тсля лтування вiрогiдно збльшився порiвняно зi зна-ченням должування (12,00 ± 0,39мм). ЛтШна швидшсть кровотоку в стан спокою зменшувалась ста-тистично незначуще (146,90 ± 1,13 см/с). У пацiентiв друго'1' групи зареестровано вiрогiдне збльшення порiвняно з вихгдним значенням дiаметра плечово'i артерп в споко'1' (2,80 ± 0,13 мм) i у фазу максимально'1' вазодилатацИ (3,40 ± 0,14мм). Приркт дiаметра плечово'1'артерп тсля лтування вiрогiдно не вiдрiзняв-ся вгд фiзiологiчноi'норми (17,20 ± 0,41 мм). ЛтМна швидксть кровотоку в стан спокою наближалась до значення в грут контролю без вiрогiдно'iрiзницi (141,20 ± 1,16 см/с). У щлому покращання функцю-нального стану ендотелт судин вiдбулося в групах на 26,9 i 47,8 % вiдповiдно. Висновки. У хворих на хрошчний телонефрит без проявiв хронiчно'i нирково'i недостатностi е ефективною монотератя iАПФ еналаприлом. Для хворих, якмають прояви хронiчно'iнирково'iнедостатностi I—IIступеня, доцыьною е комбщована тератя з L-аргiнiном.
Ключовi слова: ендотелiальна дисфункщя; хрошчний телонефрит; дти; iнгiбiтори анготензинпере-творюючого ферменту; L-аргiнiн
Вступ
Важко переощнити внесок дисфункци ендоте-лго судин у розвиток i прогресування pi3HOMaHiram захворювань, включно з патолопею нирок [1—4]. Ендотелiальна дисфункцiя (ЕД) визначае несприят-ливий перебп патологи нирок i е визнаним винуват-цем серцево-судинних порушень, яю розвиваються в пащенпв iз хротчною хворобою нирок (ХХН) зi значною частотою [4—6]. Корекц1я ЕД багато в чому визначае ефектившсть запобпання органним ура-женням, покращання серцево-судинного й ниркового прогнозу [5, 7, 8].
Визнаними засобами модуляци ЕД е шпбггори анпотензинперетворюючого ферменту (ьАПФ) [9— 11]. Останшм часом з'являються роботи, присвяче-m використанню шших засобiв, зокрема L-арпншу. Важливо не тшьки зменшити виражешсть проявiв ЕД, але й, наскшьки це можливо, сприяти зворот-ному розвитку ЕД [4, 6, 12, 13].
Вазопротективний, антипролiферативний, ан-тисклеротичний i вазодилататорний ефекти ьАПФ забезпечуються ендотелшзалежними реакц1ями, пов'язаними з властивостями ьАПФ [11, 14]. Запобь гаючи розщепленню брадикшшу, ьАПФ приводять
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» («¿dorov'e rebenka»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Вакуленко Людмила 1вашвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри педетри 2, ДЗ «Днтропетровська медична академ1я МОЗ Укра(ни», вул. Вернадського, 9, м. Дш-про, 49044, Укра'на; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +38 (097) 158 88 88.
For correspondence: Liudmyla Vakulenko, PhD, MD, Associate Professor at the Department of pediatrics 2, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine', Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected], phone: +38 (097) 158 88 88.
до збГльшення кiлькостi останнього в тканинах, а вш, у свою чергу, е потужним стимулятором вивГль-нення ендотелiйзалежних розслаблюючих факто-рiв, зокрема оксиду азоту (N0), ендотелшзалежного фактора гшерполяризацп й простациклiну [10, 15]. 1ншим механiзмом впливу ¡АПФ на ендотелiальну функцiю е блокада утворення ангiотензину II, що розглядаеться як шдуктор оксидантного стресу. Вь ропдно доведено, що ¡АПФ покращують ацетилхо-лiн-опосредковану й брадикiнiн-зумовлену дилата-цго артерiй рiзно'i локалiзацli [14, 16].
Арпнш — амiнокислота, що належить до кла-су умовно незамшних i може надходити з 1жею або синтезуватися в проксимальних канальцях нирки. L-аргiнiн, як активний донатор N0, вщграе ве-личезну роль у клтчнш практицi при рiзномашт-нiй патологи, i в першу чергу при патологи нирок i серцево-судинно! системи [6, 17]. Арпнш активуе гуанiлатциклазу й пiдвищуе рiвень циклiчного гуа-нiдинмонофосфату в ендотелп судин, зменшуе ак-тивацiю й адгезш лейкоцитiв i тромбоцитiв до ен-дотелiю судин, пригнiчуе синтез протешв адгезп. Важливою щодо усунення ЕД е здатнiсть аргiнiну пригшчувати синтез ендотелiну-1 й асиметрично-го диметиларпншу (ДМА): перший е потужним вазоконстриктором i стимулятором пролiферацГi й мярацп гладких мiоцитiв судинно! стшки, дру-гий — ендогенним стимулятором оксидативного стресу. Осюльки L-аргiнiн е одним iз субстратiв у ци^ синтезу сечовини в печiнцi, у нефролопчнш практицi е важливою його властивють здiйснювати гiпоамонiемiчний ефект шляхом активацп пере-творення амiаку в сечовину. Отже, L-аргiнiн е ак-тивним i рiзнобiчним клiтинним регулятором чис-ленних життево важливих функцш органiзму, вiн чинить антигiпоксичну, мембраностабшзуючу, ци-топротекторну, антиоксидантну, антирадикальну, дезiнтоксикацiйну дiю, проявляе себе як активний регулятор промГжного обмшу й процесiв енергоза-безпечення.
Метою досЛдження було вивчення ефективнос-тi рiзних схем медикаментозно! корекци порушень судинного ендотелш в дiтей iз хрошчним пiелонеф-ритом.
Матерiали та методи
Нами обстежено 37 дГгей вiком 11—17 роюв iз хронiчним вторинним телонефритом (ХПН) iз проявами хрошчно! нирково! недостатностi (ХНН) 0—11 ступеня поза перюдом загострення запального процесу, в стади частково! або повно! клшжо-лабораторно! ремюп. Хворi були розподiленi на двi групи: перша (17 дггей) отримувала базисну тератю ХПН, включаючи ¡АПФ еналаприл. Друга група (20 хворих) крiм стандартно! терапп з iАПФ отримувала арпншу гщрохлорид. Контрольну групу стано-вили 30 умовно здорових дггей.
Доза еналаприлу титрувалась iндивiдуально до максимально дозволено! з урахуванням вжу, маси тiла, частоти серцевих скорочень, артерiального тис-
ку (АТ), рГвня калiю в сироватцi KpoBi, шдивщуаль-но! пеpеносимостi препарату. Пацieнти отримували iАПФ не менше вiд 6 мюящв поспГль i3 контролем добового монГторування АТ i електpокаpдiогpами.
Арпншу гщрохлорид хворг на ХПН отримували у виглящ внутрГшньовенно! шфузГ! 4,2% роз-чину: дГтям до 12 роюв — 10 мл/кг/добу, пГсля 12 рокГв — 100 мл 1 один раз на день протягом 7 дшв. ПГсля проведення довенних ГнфузГй терапГю продо-вжували пероральним розчином, 1 мл якого мютить 200 мг L-аргшшу аспартату: дгтям до 12 роюв — по 4 мл, шсля 12 рокгв — по 5 мл (1,0 г) 3—4 рази на день упродовж 8—14 дшв.
Контроль вихГдного стану й ефективност терапп здшснювали шляхом вимipювання потокозалежно! дилатацГ! плечово! артерГ! за даними ультразвукового дослщження. Використовували пробу з реактивною гшеремГею, адаптовану для дитячого вгку (Патент № 32359 «Споаб дiагностики ендотелшза-лежно! вазодилятацГ! у дГтей», МПК(8): А61В8/00 вГд 12.05.2008 р., автори Волосовець О.П., Кривопус-тов С.П., Мороз Т.С.). Проба з ендотелшзалежною вазодилаташею (ЕЗВД) е неiнвазивною, доступною, що значно спрощуе й прискорюе дiагностику ЕД у дiтей гз piзноманiтною патологiею [18—21].
Проводилось сканування право! плечово! артерГ! на апаратГ Toshiba Xario (Japаn) за допомогою лшш-ного датчика 7,5 МГц. Враховували вихГднГ показ-ники артерГального тиску, дГаметра плечово! артерГ! (ДПА1) i лшшно! швидкостГ кровотоку (ЛШК1), по-тГм накачували манжету на 50 мм рт.ст. вище вщ сис-толГчного АТ пацГента протягом 1,5—2 хв (час оклю-зГ! залежав вГд появи болю, поколювання, занГмГння пальцГв). За 30 с до декомпресГ! вимГрювали дГаметр плечово! артерГ! (ДПА^, через 15 с пГсля декомпресГ! реестрували лГнГйну швидкють кровотоку (ЛШК^, через 60 с — дГаметр плечово! артерГ! (ДПА3). ЕЗВД розраховували за величиною приросту ДПА за формулою: Ad, % = 100 (ДПА3 - ДПА1) / ДПА1.
Залежно вГд динамжи ДПА пГд час проведення проби визначали чотири типи реакцГ!: нормоерпч-ний тип — при збГльшенш ДПА на 10-20 %; гшер-ергГчний тип — при збГльшення ДПА на 20-40 %; гшоерпчний тип — при збГльшенш ДПА менше вГд 10 % або за вщсутностГ реакцГ!; парадоксальний тип — при зменшенш ДПА порГвняно з вихГдним. ЕД дГагностували у випадку гГпоергГчного або парадоксального тишв реакцГ!.
КрГм того, визначали кГлькюш кутозалежнГ по-казники: максимальну швидкГсть кровотоку в систолу, мтмальну швидкГсть кровотоку в дГастолу, усереднену за часом максимальну швидкГсть кровотоку.
Статистичну обробку даних, отриманих у до-слГдженнях, проводили за допомогою прикладних програм Microsoft Office 2010, Гнтегрованих у систе-мГ Windows 7. ВГрогГднГсть вГдмшностей середнГх величин перевГряли з використанням параметричного критерш Стьюдента, х2 i критерГю ФГшера. Вщмш-ностГ вважалися значущими при р < 0,05.
Результати та обговорення
До проведения лжування в дiтей iз ХПН були ви-явленi ознаки ЕД. Зокрема, у хворих на ХПН зна-чення ДПА тд час проведення проби з реактивною гiперемiею були вiрогiдно меншими вщ фiзiоло-пчно! норми: в станi спокою за показником ДПА1 (2,20 ± 0,12 мм; р1 < 0,001), за 30 с до декомпресп за показником ДПА (1,80 ± 0,14 мм; р1 < 0,05), через 60 с тсля декомпресп за показником ДПАз (2,60 ± 0,17 мм; р1 < 0,001) (табл. 1).
Виявлено, що прирiст ДПА за показником Ad у хворих на ХПН був статистично значуще меншим порiвняно з контрольною групою (8,2 ± 0,2 мм; р1 < 0,001).
У групi дiтей iз ХПН лише 37,8 % пащенпв мали нормо- та гшерерпчний типи реакцп на пробу з ЕЗВД (рис. 1)
Нормоергiчний тип рееструвався у 24,3% хворих (р < 0,05 порiвняно з контрольною групою), гшерерпчний тип — у 13,5 % (р > 0,05). Тобто бшьшють пашенпв мали патолопчш варiанти реакцп: гшоер-гiчний тип, що рееструвався в переважно! бшьшос-п (40,6 % випадк1в), вiрогiдно бшьше порiвняно зi здоровими (р < 0,05), парадоксальний тип — 21,6 % (р < 0,05). Це шдтверджувало значш порушення балансу вазорегуляторних механiзмiв у судинному ен-дотелп цих пацiентiв.
Значення ЛШК1 у дiтей, якi мали хрошчний за-пальний процес в нирках, було вiрогiдно бiльшим (142,10 ± 1,18 см/с; р < 0,05) за значення в контрольна групi (табл. 2). Через 15 с тсля декомпресп, у фазi реактивно! гшереми, показник ЛШК у дiтей iз ХПН, маючи лише тенденшю до збшьшен-ня порiвняно з вихiдним, вiрогiдно перевищував фiзiологiчну норму порiвияно з групою контролю (148,70 ± 0,14 см/с; р < 0,001).
Виявлен змши свiдчили про наявнiсть ЕД у дггей з ХПН, що характеризувалася переважанням меха-HÎ3MÎB вазоконстрикцп На думку О.П. Волосовця та ствавт. [22], порушення вазодилатацИ зумовлюе змшу вазомоторного тонусу, мiграцiю й шфшьтра-цiю лейкоцитiв у стiнку судини, рют i пролiферацiю лейомiоцитiв, посилення впливу прокоагулянтних факторiв, генерацИ кисеньвмюних вiльних радика-лiв. Тобто порушення функцюнального стану ен-дотелiю в пашенпв з ХХН впливае на рiзноманiтнi патологiчнi процеси.
Одним iз факторiв формування ЕД при хрошч-нiй хворобi нирок е зниження здатностi ендотелiю судин синтезувати й вившьняти оксид азоту [6, 12, 13, 23]. NO, утворюючись з умовно незамшно! амь нокислоти L-арпншу за участю NO-синтази (NOS), мае особливе значення в клтчнш патофiзiологiï нирок. G данi про постшний синтез NO в ендотель альних i гладком'язових клiтинах ниркових судин, мезанпальних i епiтелiальних канальцевих клгги-
□ Нормоерпчний □ Гiпоергiчний ■ Пперерпчний ■ Парадоксальний
Рисунок 1. Типи реакцП на пробу з ендотелйзалежною вазодилатац1ею в дтей ¡з хрон1чним п1елонефритом до л1кування
Таблиця 1. Динам!ка даметра плечовоï артери в дтей iз хрон1чним п1елонефритом до л'1кування
Показник Група з ХПН (n = 37) Контрольна група(n = 30)
У стаж спокою, ДПАг 2,20 ± 0,12 р < 0,001 3,10 ± 0,16
Дiаметр плечово'| артери, мм За 30 с до декомпресп, ДПА2 1,80 ± 0,14 р < 0,05 2,30 ± 0,13
Через 60 с пюля декомпресп, ДПАз 2,60 ± 0,17 р < 0,001 3,70 ± 0,11
Прирют ДПА, Ad, % 8,20 ± 0,20 р < 0,001 18,40 ± 0,46
Прим1тка: р — вщм1нн1сть вщ показниюв контрольноï групи.
Таблиця 2. Динамка показника лнйно'!' швидкост кровотоку в дтей ¡з хрон1чним п1елонефритом
Показник Група з ХПН (n = 37) Контрольна група(n = 30)
Лшшна швидшсть кровото- У стан спокою, ЛШКг 137,40 ± 2,12 142,60 ± 1,18 р < 0,05
ку, см/с Через 15 с тсля декомпресп, ЛШК2 105,20 ± 1,19 148,70 ± 0,14 р < 0,001
Примтка: р — вщмшнють вщ показниюв контрольноï групи.
нах, завдяки чому вш вщграе важливу роль у регу-ляцп ниркового кровотоку, екскреторно1 функцГi нирок, тубулогломерулярного балансу [24, 25]. Цг ефекти частково реалгзуються шляхом взаeмодГi NO з ренш-ангютензиновою системою й шшими биорегуляторами функцш нирок.
Одним гз механгзмгв дефщиту NO е обмеження доступности L-аргiнiну внаслщок зниження його синтезу в нирках або порушення транспорту в клг-тину, порушення нирково! тубулярно1 регенерацГi арпншу, утилгзацгя арпншу арпназою [2, 6, 13, 24— 26]. Низький ргвень сироваткового арпншу та його диметилових похгдних може сприяти розвитку i/або прогресуванню ХХН у дгтей [27]. Кргм того, нако-пичення кшцевих продуктов глжозування при про-гресуванш ХХН знижуе доступ NO до його мгшеней [23, 24].
НаявнГсть запального процесу в нирках на тлГ оксидантного стресу спричиняе ГнактивацГю NO активними формами кисню (reactive oxygen species — ROS), що не тГльки призводить до втрати ва-зодилататорних, антиагрегацГйних, антиадгезивних ефектгв NO, але i створюе умови для реалiзацГi ци-тотоксичних властивостей NO Г подальшого пошко-дження нирково1 тканини [3, 6, 12, 24, 28].
При ЕД спостер1гаеться кореляц1я мгж р1внем загально1 продукци NO та концентрац1ею в плазм1 кров1 асиметричного диметиларг1н1ну — ендогенно-го шпбггору NO-синтази, що запоб1гае перетворен-ню арг1н1ну в цитрулш, тобто порушуе синтез NO [2, 13, 15]. Пщвищений р1вень симетричного ДМА у сироватщ сильно корелюе з порушеною функц1ею нирок у дггей i може розглядатися як предиктор по-г1ршення функцп нирок i прогресування ХХН [26].
ПГд час застосування р1зних схем лжування пац1-ент1в 1з ХПН ми отримали динамжу, яка в обох гру-пах дещо в1др1знялась (табл. 3).
У сташ спокою значення ДПА1 у 1-й груп1 ста-новило 2,4 ± 0,1 мм (р > 0,05), маючи лише тенден-ц1ю до зб1льшення пор1вняно з вих1дним станом до л1кування, на той час як у 2-й груш ДПА1 в1ропдно зб1льшувався (2,80 ± 0,13 мм; р > 0,05).
Значення ДПА в обох групах п1сля л1кування нормал1зувалися й не мали в1рогщно1 в1дм1нност1 з показниками групи контролю (р > 0,05).
Динамжа значень показника ДПА3 у групах в1д-р1знялася: у 1-й груш вона було недостатньою, значення ДПА3 в1рог1дно не в1др1знялось вщ показника до лжування (2,9 ± 0,1 мм; р > 0,05). На вщмшу вщ 1-i групи, у 2-й груш спостер1галась б1льш значна динам1ка, i значення показника ДПА3 у цш груп1 було статистично значуще бгльшим, н1ж вих1дне значення, але не мало в1ропдно1 вщмшносп в1д значення в контрольнш груп1 (3,40 ± 0,14 мм; р2 > 0,05). БГльш значна позитивна динамжа л1кування пащ-ент1в 2-i групи пояснюеться впливом L-аргiнiну, що мае цГлу низку ефект1в. Додавання арпншу вщнов-лювало продукц1ю NO, покращувало функц1ю нирок i зменшувало запалення, знижувало шдуковане асиметричним диметиларпншом 1нг1бування синтезу NO, покращуючи функц1ю ендотел1ю [2].
Прир1ст ДПА за показником Ad демонстрував позитивш змши в обох групах пщ час л1кування, при цьому динамжа у 2-й груш була бгльш ютот-ною: рееструвався прир1ст ДПА, що в1ропдно не в1др1знявся вщ групи контролю (17,20 ± 0,41 мм; р1 > 0,05). О.В. Курята та 6.О. Фролова [29] зарее-стрували у хворих на ХХН II—III стади, як1 отриму-вали L-аргiнiн, покращення ендотел1ально1 функцп судин за показником ЕЗВД на 56,6 %. У 1-й груш, хоча показник Ad i збгльшився в1ропдно пор1вняно з1 значенням до л1кування, прир1ст ДПА був в1ро-гГдно меншим пор1вняно з контролем (12,00 ± 0,39; р1 < 0,001).
Таблиця 3. Динамка д1аметра плечово/ артерп в дтей ¡з хрон1чним п1елонефритом псля лкування
Показник Група з ХПН до лжування (n = 37) 1-ша група (n = 17) 2-га група (n = 20) Контрольна група (n = 30)
Дiаметр плечово! артери, мм У CTaHi спокою, ДПАг 2,20 ± 0,12 р1 < 0,001 2,4 ± 0,1 р1 < 0,001 р2 > 0,05 2,80 ± 0,15 р1 > 0,05 р2 < 0,001 р3 < 0,05 3,10 ± 0,16
За 30 с до декомпресп, ДПА2 1,80 ± 0,14 р1 < 0,05 2,20 ± 0,12 р1 > 0,05 р2 > 0,05 2,40 ± 0,15 р1 > 0,05 р,, < 0,05 рз > 0,05 2,30 ± 0,13
Через 60 с пюля декомпресп, ДПА3 2,60 ± 0,17 р1 < 0,001 2,9 ± 0,1 р1 < 0,001 р2 > 0,05 3,40 ± 0,16 р1 > 0,05 р2 < 0,001 р3 < 0,05 3,70 ± 0,11
Прирют ДПА, Ad, % 8,2 ± 0,2 р1 < 0,001 12,00 ± 0,39 р1 < 0,001 р,, < 0,001 17,20 ± 0,41 р1 > 0,05 р2 < 0,001 р3 < 0,001 18,40 ± 0,46
Примтки: р1 — вщмшнсть вд показниюв контрольно/ групи; р2 — вщмшнсть показниюв до та псля л'1ку-вання; р3 — вщм1нн1сть результата р1зних схем л'1кування.
Динамжа розподшу варiантiв реакцй на пробу з ЕЗВД у дггей iз хронiчним пieлонефритом у процесi лжування була такою (табл. 4).
У 1-й груш бшьше н1ж у 2 рази збшьшилась кiлькiсть випадкiв з нормоерпчним, гiперергiчним варiантом реакцй на пробу з ЕЗВД. Змши вщбува-лися в основному за рахунок зменшення випадкiв парадоксального варiанту й меншою мiрою — гшо-ерпчного. Проте результати не були статистично значущими порiвняно з показниками до л^вання, i жоден варiант не мав з ними вiроriдноI вщмшнос-тi. У цшому позитивнi змши вщбулися в 26,9 % ви-падкiв.
У пацieнтiв 2-1 групи динамiка була бшьш ваго-мою, позитивнi змiни вщбувалися за рахунок вiро-гiдного збшьшення нормоергiчного варiанту реакцй на пробу з ЕЗВД порiвняно зi станом до лжування (р < 0,05). Частота гшоерпчного варiанту реакцй на пробу з ЕЗВД наближалась до значень у контрольна групi й не мала вiроriдноI вщмшносп вщ них (р > 0,05). Порiвняно з вихвдним станом рее-струвалось зменшення у 2,7 раза частоти гшоерпч-
ного варiанту. Шсля лiкування не було зареестро-вано жодного випадку парадоксального варiанту реакцй на пробу з ЕЗВД. У цшому позитивш змiни в цiй групi вщбулися в 47,8 % пацiентiв, що бiльше н1ж у 2 рази перевищувало ефективнiсть лiкування в 1-й груш
Аналiзуючи ефективнiсть рiзних схем терапп, ми дiйшли висновку, що л^вання монопрепаратом iАПФ еналаприлом було ефективним у хворих на ХПН, яю не мали проявiв ХНН. Комбшована тера-пiя з додаванням L-аргiнiну була доцiльна у хворих, яю мали прояви ХНН 1—11 ступеня.
Динамiка значень показника ЛШК1 у пашен-тiв вiдповiдала динамщ значень ДПА1: у вiдповiдь на зменшення вазоконстрикцп пiд час л^вання швидкiсть кровотоку зростала (табл. 5).
У 1-й груш змши були вiрогiдно значущими порiвняно з групою контролю, проте рееструва-лась тенденщя до покращення (146,90 ± 1,13 см/с, р1 < 0,05). У 2-й груш динамжа ЛШК1 була бшьш вагомою, значення наближались до показника групи контролю, вiрогiдно не вГ^зняючись вщ нього
Таблиця 4. Розподл вар'ант'в реакцй на пробу з ендетелйзалежною вазодилатац1ею в дтей ¡з хрошчним п1елонефритом псля л1кування, п (%)
Варiант реакцй Дгги з ХПН до лжування (п = 37) 1-ша група (п = 17) 2-га група (п = 20) Контрольна група (п = 30)
Нормоерпчний 9 (24,3) р, < 0,05 9 (52,9) р, < 0,05 р2 > 0,05 !3 (65) р, > 0,05 р,, < 0,05 рз > 0,05 23 (76,7)
Пперерпчний 5 (13,5) р, < 0,05 2 (И,8) р, > 0,05 р,, > 0,05 4 (20) р, > 0,05 р,, > 0,05 р3 > 0,05 7 (23,3)
Ппоерпчний 15 (40,6) р, > 0,05 4 (23,5) р, < 0,05 р,, > 0,05 3 Д5) р, > 0,05 р,, > 0,05 р3 > 0,05 -
Парадоксальний 8 (21,6) р, < 0,05 2 (И,8) р, > 0,05 р,, > 0,05 - -
Примтки: р1 — в 'щм 'шн 'ють вд контрольно/ групи; р2 — в 'щм 'шн 'ють показниюв до та псля л1кування; р3 — вщм1нн1сть результата р1зних схем л1кування.
Таблиця 5. Динамка показника лiнiйноí швидкост кровотоку в дтей ¡з п1елонефритом шсля л1кування
Показник лшшно! швидкостi кровотоку, см/с Група з ХПН до лшування (п = 37) 1-ша група (п = 17) 2-га група (п = 20) Контрольна група (п = 30)
ЛШК, ,48,70 ± 0Д4 р, < 0,05 ,46,90 ± ,,,3 р, < 0,05 р,, > 0,05 ^^ ± 1,16 р, > 0,05 р2 < 0,00, р3 < 0,05 ,37,40 ± 2,12
ЛШК2 ,42,60 ± !Д8 р, < 0,00, ,27,30 ± 0,26 р, < 0,00, р,, < 0,00! И2,60 ± 1,11 р, < 0,00, р,, < 0,00, р3 < 0,00, Ю5,20 ± 1,19
Прим1тки: р1 — в'щм'шшсть в'щ показниюв контрольно/ групи; р2 — вщмннють показниюв до та псля л1кування; р3 — вщм1нн1сть результата р1зних схем л'1кування.
(141,20 ± 1,16 см/с, pj > 0,05). ЛШК1 у цiй rpyni вь pогiдно значуще зменшувалася пор1вняно 3i станом до лiкyвання й показником 1-1 групи. Динамiка показника ЛШК в обох групах була позитивною, але вipогiдно не значущою (127,30 ± 0,26 — у 1-й i 112,60 ± 1,11 — у 2-й групах, в обох випадках Pj < 0,001). Проте значення показника ЛШК у 2-й груш було вipогiдно меншим поpiвняно зi значениям ЛШК, у 1-й гpyпi, р3 < 0,001.
Висновки
1. Пеpiод ремюп хpонiчного пieлонефpитy у 62,2 % хворих супроводжуеться ознаками ендоте-л!ально! дисфункцп, яка характеризуеться перевагою активност фактоpiв вазоконстрикцп, що е ризик-фактором несприятливого пеpебiгy хрошч-но'1 хвороби нирок 1з розвитком i прогресуванням хрошчно'1 нирково'1 недостатностi, формуванням ускладнень 1з боку серцево-судинно'1 системи.
2. Використання схем л!кування з включен-ням до базисно'1 терапп еналаприлу або еналапри-лу з внутршньовенною iнфyзiею аpгiнiнy г1дро-хлориду з подальшим переходом на пероральний прийом у комплекснш терапп дiтей 1з хрон1чним пiелонефpитом дозволяе зд1йснити диференцшо-ваний п1дх1д.
3. У хворих на хрошчний пiелонефpит без про-яв1в хрошчно'1 нирково'1 недостатностi ефективною е монотеpапiя 1АПФ еналаприлом, а у хворих, яю мають прояви хрошчно'1 нирково'1 недостатностi I— II ступеня, доц1льно використовувати комбiнованy тератю еналаприлом 1з L-аpгiнiном.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщ-сутшсть конфл1кту iнтеpесiв при п1дготовц1 дано'1 статтi.
References
1. Abaturov AE, Volosovets AP, Borisova TP. The antioxidant system of the respiratory tract. the intracellular antioxidant protection in the respiratory tract (part 4). Zdorov'ye rebenka. 2016;(76):94-100. doi: 10.22141/2224-0551.8.76.2016.90832. (in Russian).
2. Babushkina AV. L-arginine in terms of evidence-based medicine. Ukrainian medical journal. 2009;(6)74:43-48. (in Russian).
3. Berezhniy VV, Romankevych IV. The study of the functional state of the endothelium via a complex of markers with reactive hyperemia. Sovremennayapediatriya. 2016;(74):112-116. (in Ukrainian).
4. Volosovets AP, Kryvopustov SP, Moroz TS, Dosenko VJe. Endothelial dysfunction as a systemic pathology in children. Zdorov'ja Ukrai'ny. Pediatrija. 2011;(17):48-49. (in Ukrainian).
5. Dzugkoev SG, Mozhayeva IV, Takoeva EA, Dzugkoeva FS, Marghieva OI. Mechanisms of development of endothelial dysfunction and prospects of correction. Fundamental research. 2014;(4-1):198-204. (in Russian).
6. Zharinova VYu. Endothelial dysfunction as a multidisci-plinary problem. Krovoobig i gomeostaz. 2015;(1-2):9-14. (in Russian).
7. Zahorodnyi MI, Svintsitskyi 1А. Endothelial dysfunction in hypertension: current views on the causes and pathogenetic mechanisms, diagnosis and therapeutic strategies. Praktykujuchyj likar. 2013;(6):17-27. (in Ukrainian).
8. Kvashnina LV, Ignatova TB. Prophylaxis of disturbances of endothelial function within the children during transition from health to a syndrome of vegetative dysfunction. Sovremennaya pediatriya. 2016;(77):16-24. doi: 10.15574/SP.2016.77.16. (in Ukrainian).
9. Kuryata OV, Frolova JeO. Application of the infusion form of L-arginine in the complex treatment of patients with chronic kidney disease II and III degrees in combination with ischemic heart disease. Klinichni ta eksperymental'ni doslidzhennja. 2012;(3):235-238. (in Ukrainian).
10. Oksenyuk OS, Kalmykova YuA, Smirnova OB, Pasechnik DG. The role of oxidative stress in the development of chronic kidney disease and methods for its evaluation. Zurnal fundamental'noj mediciny i biolo-gii. 2016;(1):15-24. (inRussian).
11. Pertseva NO. Dynamics of endothelial dysfunction, nephro-pathic and dyslipidemic disorders in patients with insufficient glycemic compensation of type 2 diabetes mellitus during 1 year of application of angiotensin II receptor antagonists for hypertension correction. Medicni perspektivi. 2014;19(4):89-97. (in Ukrainian).
12. Protopopov AA, Nesterenko OV, Borodulin VB, Shevchenko OV. Hyperhomocysteinemia as a predictor of chronic pyelonephritis progression. Klinicheskaya nefrologiya. 2013;(6):33-36. (inRussian).
13. Topchii II, KiriyenkoAN, Bondar TN. LesovajaAV, Schenyavs-kaya EN. Lipid peroxidation and nitric oxide metabolism at patients with chronic kidney disease in the dynamics of treatment. Ukrainian Journal of Nephrology and Dialysis. 2012;(1):3-8. (in Russian).
14. Chernyavskaya TK. Modern approaches to the diagnosis and treatment of endothelial dysfunction in patients with arterial hypertension. Lechebnoe delo. 2013;(2):118-130. (inRussian).
15. Aldämiz-Echevarria L, Andrade F. Asymmetric dimethy-larginine, endothelial dysfunction and renal diseas. Int J Mol Sci. 2012;13(9):11288-311. doi: 10.3390/ijms130911288.
16. Chen J, Hamm LL, Mohler ER, et al. Interrelationship of Multiple Endothelial Dysfunction Biomarkers with Chronic Kidney Di-seeas. PLoS One. 2015 Jul 1; 10(7):e0132047. doi: 10.1371/journal. pone.0132047.
17. Drozdz D, Lqtka M, Drozdz T, Sztefko K, Kwinta P. Thrombomodulin as a New Marker of Endothelial Dysfunction in Chronic Kidney Disease in Children. OxidMed Cell Longev. 2018Feb 28;2018:1619293. doi: 10.1155/2018/1619293.
18. El-SadekAE, Behery EG, Azab AA, etal.Arginine dimethylation products in pediatric patients with chronic kidney disease. Ann Med Surg (Lond). 2016 Jun 2;9:22-7. doi: 10.1016/j.amsu.2016.05.017.
19. Fliser D, Wiecek A, Suleymanlar G, et al. The dysfunctional endothelium in CKD and in cardiovascular disease: mapping the origin(s) of cardiovascular problems in CKD and of kidney disease in cardiovascular conditions for a research agenda. Kidney Int Suppl (2011). 2011 Jun;1(1):6-9.
20. Goligorsky MS. Pathogenesis of endothelial cell dysfunction in chronic kidney disease: a retrospective and what the future may hold. Kidney Res Clin Pract. 2015 Jun;34(2):76-82. doi: 10.1016/j. krcp.2015.05.003.
21. Higashi Y. Assessment of endothelial function. History, methodological aspects, and clinical perspectives. Int Heart J. 2015;56(2):125-34. doi: 10.1536/ihj.14-385.
22. Martens CR, Kirkman DL, Edwards DG. The Vascular Endothelium in Chronic Kidney Disease: A Novel Target for Aerobic Exercise. Exerc Sport Sci Rev. 2016 Jan; 44(1): 12-9. doi: 10.1249/ JES.0000000000000065.
23. Popolo A, Adesso S, Pinto A, Autore G, Marzocco S. L-Ar-ginine and its metabolites in kidney and cardiovascular disease. Amino Acids. 2014 Oct;46(10):2271-86. doi: 10.1007/s00726-014-1825-9.
24. Reddy YS, Kiranmayi VS, Bitla AR, Krishna GS, Rao PV, Si-vakumar V. Nitric oxide status in patients with chronic kidney disease.
Indian J Nephrol. 2015 Sep-Oct;25(5):287-91. doi: 10.4103/09714065.147376.
25. Si D, Ni L, Wang Y, Liu J, Yang J, Yang P. A new method for the assessment of endothelial function with peripheral arterial volume. BMC Cardiovasc Disord. 2018 May 4;18(1):81. doi: 10.1186/s12872-018-0821-5.
26. Shahin Y, Khan JA, Samuel N, Chetter I. Angiotensin converting enzyme inhibitors effect on endothelial dysfunction: a meta-analysis of randomised controlled trials. Atherosclerosis. 2011; 216(1):7-16. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2011.02.044.
27. Tomasoni L, Sitia S, Borghi C, et al. Effects of treatment strategy on endothelial function. Autoimmun Rev. 2010 Oct;9(12):840-4. doi: 10.1016/j.autrev. 2010.07.017.
28. Tian J, Niu L, An X. Cardiovascular risks in chronic kidney disease pediatric patients. Exp Ther Med. 2017 Nov;14(5):4615-4619. doi: 10.3892/etm.2017.5117.
29. Turner JM, Bauer C, Abramowitz MK, Melamed ML, Hostetter TH. Treatment of chronic kidney disease. Kidney Int. 2012 Feb;81(4):351-62. doi: 10.1038/ki.2011.380.
OTpuMaHO 22.09.2018 ■
Вакуленко Л.И.
Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина Медикаментозная коррекция эндотелиальной дисфункции у детей с хроническим пиелонефритом
Резюме. Актуальность. Своевременная и достаточная медикаментозная коррекция эндотелиальной дисфункции у детей с хроническом пиелонефритом определяет эффективность предупреждения его прогрессирования, улучшает сердечно-сосудистый и почечный прогноз. Цель: изучение эффективности различных схем медикаментозной коррекции эндотелиальной дисфункции у детей с хроническим пиелонефритом. Материалы и методы. Обследовано 37 детей в возрасте 11—17 лет с хроническим пиелонефритом вне периода обострения. Первая группа (17 пациентов) получала базисную терапию, включая ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) энала-прил; вторая группа (20 пациентов) помимо стандартной терапии с иАПФ получала инфузию L-аргинина, а потом его пероральный раствор. Результаты. У пациентов первой группы зарегистрирована тенденция к увеличению без достоверного отличия от состояния до лечения значений диаметра плечевой артерии в покое (2,4 ± 0,1 мм), в фазу максимальной вазодилатации (2,9 ± 0,1 мм). Прирост диаметра плечевой артерии достоверно увеличился по сравнению со значением до лечения (12,00 ± 0,39 мм).
Линейная скорость кровотока в состоянии покоя уменьшалась статистически незначимо (146,90 ± 1,13 см/с). У пациентов второй группы зарегистрировано достоверное увеличение по сравнению с исходным значением диаметра плечевой артерии в покое (2,80 ± 0,13 мм) и в фазу максимальной вазодилатации (3,40 ± 0,14 мм). Прирост диаметра плечевой артерии после лечения достоверно не отличался от физиологической нормы (17,20 ± 0,41 мм). Линейная скорость кровотока в покое приближалась к значению в группе контроля без достоверной разницы (141,20 ± 1,16 см/с). В целом проявления эндотелиальной дисфункциии уменьшились на 26,9 и 47,8 % в первой и второй группе соответственно. Выводы. У больных хроническим пиелонефритом без проявлений хронической почечной недостаточности эффективна монотерапия иАПФ эналаприлом. Для больных, имеющих проявления хронической почечной недостаточности 1—11 степени, целесообразна комбинированная терапия с L-аргинином. Ключевые слова: эндотелиальная дисфункция; хронический пиелонефрит; дети; ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; L-аргинин
L.I. Vakulenko
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Drug correction of endothelial dysfunction in children with chronic pyelonephritis
Abstract. Background. Timely and sufficient drug correction of endothelial dysfunction in children with chronic pyelonephritis determines the effectiveness of preventing its progression, improves cardiovascular and renal prognosis. The purpose of the study was to examine the effectiveness of various regimens of drug correction for endothelial dysfunction in children with chronic pyelonephritis. Materials and methods. Thirty seven children aged 11—17 years with non-acute chronic pyelonephritis were examined. Thus, the first group of 17 patients received baseline therapy of chronic pyelonephritis, including angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor enalapril; the second group of 20 patients in addition to standard therapy with ACE inhibitor received the intravenous infusion of L-arginine and then took its oral solution. Results. Patients in the first group had a tendency to increase in the diameter of the brachial artery at rest (2.4 ± 0.1 mm), in the phase of maximal vasodilation (2.9 ± 0.1 mm), without a significant difference from the state before the treatment. An increment of the brachial artery diameter after the treatment had significantly increased in comparison with the level before the treatment (12.00 ± 0.39 mm).
Moreover, the reduction of linear blood flow velocity at rest was not statistically significant (146.90 ± 1.13 cm/s). In the second group, there was a significant increase in the brachial artery diameter at rest (2.80 ± 0.13 mm) and in the phase of maximal vasodilation (3.40 ± 0.14 mm) as compared to the baseline. Meanwhile, an increase in the brachial artery diameter after treatment was not significantly different from the physiological norm (17.20 ± 0.41 mm). The linear blood flow velocity at rest was close to the value in the control group, with no significant difference (141.20 ± 1.16 cm/s). In general, the manifestations of endothelial dysfunction decreased by 26.9 and 47.8 % in the first and second groups, respectively. Conclusions. In patients with chronic pyelonephritis without manifestations of chronic renal failure, monotherapy with ACE inhibitor enalapril is effective. In patients with manifestations of chronic renal failure degree I—II, it is advisable to use combined therapy with L-arginine.
Keywords: endothelial dysfunction; chronic pyelonephritis; children; angiotensin-converting enzyme inhibitors; L-argi-nine
