CC BY
26
К^Ш /ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.613-002.32-072-053.5/.6:616.839 DOI: 10.22141/2224-0551.14.2.2019.165543
Вакуленко Л.1.
ДЗ «Днпропетровська державна медична академя МОЗ Укра/ни», м. Дн!про, Укра/на
Вегетативнии статус у д^еи i3 хронiчним пieлонефритом на початкових сталях хроычнот хвороби нирок
For cite: Zdorov'e Rebenka. 2019;14(2):81-88. doi: 10.22141/2224-0551.14.2.2019.165543
Резюме. Актуальтсть. Долдження вегетативного гомеостазу у дтей е одтею 3i складових оцшки адаптацтних MexaHi3Mie оргатзму в умовах хротчноХ патологи. Мета. Оцшка вегетативного гомеостазу для визначення його впливу на формування i виражетсть адаптацшних мeханiзмiв у дтей та тдлтшв 1з хротчним телонефритом. Матерiали та методи. Обстежен 115 дтей вком 6—17ротв (53 хлопчики, 62 дiвчинки) поза загостренням хрошчного телонефриту. Контрольну групу становили 60 умовно здоровых дтей аналогiчного вку. Стан вегетативнойнервовоiсистеми оцтювали згiдно з даними вихiдного вегетативного тонусу, вегетативно'1' рeактивностi, вегетативного забезпечення дiяльностi, отриманими за результатами методу кардшштервалографи у поеднант з клиноортостатичною пробою. Результати. Вихгдний вегетативний тонус у хворих на хрошчний телонефрит характеризувався тдвищенням активностi симпатичного вiддiлу та пригтченням парасимпатичного тонусу. 1ндекс на-пруження, що вiдображае стутнь напруженнярегуляторнихмeханiзмiв, статистично значуще переви-щував нормативш значення у хворих 1з 2-3-ю стадiею хрошчного захворювання нирок уах вжових груп. 1з прогресуванням хрошчно1' хвороби нирок гтерсимпатикотошчний варiант вегетативно'1' реактивнос-тi змтювався на асимпатикотошчний. Для вегетативного забезпечення серцево'1' дiяльностi хворих на хрошчний телонефрит характерне переважання патологiчних варiантiв, що свiдчить про прогресуючу недостатшсть та виснаження адаптацтнихресурав оргатзму. Висновки. Змти вегетативного гомеостазу у хворих на хрошчний телонефрит демонструють напруження мeханiзмiв адаптащ серцево-су-динно'1' системи та значне зниження рiвня адаптацтно-пристосувального потенщалу. Ключовi слова: дти; хрошчний телонефрит; хрошчна хвороба нирок; вегетативний гомеостаз; гтер-симпатикототя
Вступ
Дослщження вегетативного гомеостазу (ВГ) у дь тей е одшею 3i складових оцшки адаптацшних меха-н1зм1в оргашзму в умовах хрошчно! патологи. Саме вегетативна нервова система (ВНС) здшснюе вирь шальний вплив на оргашзацш адаптацшних проце-сш, поведшки i шдтримку внутршнього гомеостазу [3]. Взаемодш !! симпатичного i парасимпатичного вщдшв та нейрогуморально! регуляцп забезпечуе здшснення оптимально! адаптаци оргашзму до мш-ливих умов внутршнього та зовшшнього середови-ща [5, 8]. Особливосп стану та функцюнування ВНС тюно пов'язаш з клшчними проявами будь-якого патолопчного процесу [4, 11]. Ураження i розлад
структур ВНС у рiзних органах або системах призво-дить до морфолопчних перебудов, пов'язаних iз ви-дшенням медiаторiв, гормошв, бюлопчно активних речовин, яю, в свою чергу, посилюють вегетативний дисбаланс i провокують розвиток в органiзмi низки бiохiмiчних та iмунних зрушень [11]. Порушення вегетативних сшввщношень в умовах адаптивно! поведшки призводить до втрати пристосувальних реакцш органiзму щодо змiн, якi розглядаються як попршення перебiгу хронiчних захворювань [3].
Вивчення вихщного вегетативного тонусу i вегетативно! реактивност дозволяе скласти уявлен-ня про особливостi вегетативно! регуляц!! серце-во-судинно! системи й оргашзму в цшому. Саме в
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» (<idorov'e rebenka»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Вакуленко Людмила 1вашвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри педетри 2, ДЗ «Дн1пропетровська медична академ1я МОЗ Укра(ни», вул. Вернадського, 9, м. Дш-про, 49044, УкраТна; e-mail: vakulenkol@ukr.net; контактний тел.: +38 (097) 158 88 88.
For correspondence: Liudmyla Vakulenko, PhD, MD, Associate Professor at the Department of pediatrics 2, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine', Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: vakulenkol@ukr.net, phone +38 (097) 158 88 88.
дитячому вiцi вперше виявляються порушення вегетативно! регуляцп, якi спочатку мають функцю-нальний характер, проте у подальшому прогресують i сприяють формуванню артерiально! гшертензп в пiдлiтковому та дорослому вщ1 [2].
За типом реакци ВНС можна судити про стан компенсаторних вазомоторних реакцш i вираже-н1сть гемодинам1чних порушень в оргашзм^ що важливо для запоб1гання та раннього виявлення зм1н з боку серцево-судинно! системи у пащенпв i3 хрон1чними запальними захворюваннями сечови-дшьно! системи.
Мета роботи: ощнка вегетативного гомеостазу для визначення його впливу на формування i вира-жен1сть адаптац1йних мехашзм1в у д1тей та п1дл1тк1в 1з хрон1чним п1елонефритом.
Матерiали та методи
Обстежеш 115 д1тей в1ком 6—17 рок1в (53 хлопчики, 62 д1вчинки) з хрон1чним п1елонефритом (ХП), як1 перебували на стац1онарному лжуванш у вщдь ленн1 нефролог!! КЗ «Дншропетровська обласна ди-тяча клшчна лжарня» ДОР. Хвор1 обстежувались у перюд1 ремгсп або неповно! ремгсп ХП.
Контрольну групу становили 60 умовно здорових д!тей аналог1чного в1ку, як1 не мали скарг, анамнес-тичних та кл1н1чних ознак будь-якого захворювання.
Стан ВНС оц1нювали за даними вихщного вегетативного тонусу (ВВТ), вегетативно! реактивност1 (ВР), вегетативного забезпечення д1яльност1 (ВЗД) [3, 6], отриманими зпдно з результатами стандартного методу кардюштервалографп (К1Г) у поеднан-н1 з клиноортостатичною пробою (КОП) та таблиць А.М. Вейна з1 ствавт. (1981), модиф1кованих для д!тей за Н.О. Белоконь та М.Б. Кубергером (1987). Дослщження проводили у першш половин! дня не рашше н1ж через 2 години тсля прийому !ж! п1сля 15-хвилинного в!дпочинку. Реестрували не менше 100 послщовних кард1оцикл1в у споко! у положенш лежачи i на першш хвилиш ортостазу з наступним автоматизованим опрацюванням електрокардюпо-тенцiалiв i математичним аналiзом серцевого ритму.
При аналiзi К1Г ураховували такi показники: мода (Мо) — найбшьш часте значення штервалу, що зустрiчаеться в ряд1 кардiоциклiв та характери-зуе гуморальний канал регуляцп i рiвень функцю-нування серцево-судинно! системи; амплiтуда моди (АМо) — число кардiоциклiв, що вщповщають зна-ченню моди у вщсотках, вiдображае стан симпатичного вщдшу ВНС; варiацiйний розмах (Ax) — дiапа-зон коливань значень кардiоiнтервалiв, що визначае рiвень активност парасимпатичного вщдшу ВНС; iндекс напруження Р.М. Баевського (1Н), що вщо-бражае ступ1нь напруження регуляторних мехашз-м1в; вiдношення Амо/Ах, що характеризуе стутнь централiзацli керування; вiдношення АМо/Мо, що вказуе на реалiзуючий шлях центрального впливу (нервовий або гуморальний). Вегетативний показ-ник ритму (ВПР) — показник стану автономного р1вня регуляцп.
За значениям IHt у споко! оцшювали ВВТ: значення 1Н менше за 30 ум.од. штерпретували як ваготошю, в!д 30 до 90 ум.од. — ейтошю, понад 90 ум.од. — симпатикотошю. ВР визначали за по-казником в!дношення 1Н в ортоположеииi до 1Н у споко! та вид!ляли нормальну, пперсимпатико-тоиiчиу або асимпатикотоиiчиу ВР. ВЗД оцшювали за реакщею ЧСС i АТ на КОП та видшяли нор-мальний, надлишковий (гшерсимпатикотошчний), иедостатиiй (асимпатикотоиiчиий, пперд!асто-лiчиий), змшаш варiаити (симпатикоастеиiчиий, астеносимпатичний).
Статистичний аиалiз даних проводили за допо-могою програми StatSoft Statistica Version 8 (Tulsa, OK). Для вибiрок iз розпод!лом, вiдмiииим в!д нормального, визначали медiану (Me) та штер-квартильний розмах (Lq — иижиiй квартиль; Uq — верхиiй квартиль). Для порiвняння двох вибiрок використовували непараметричний U-критерш Манна — У!тиi (MW). Для порiвняння дисперсiй використовувався критерiй Фшера (F). Пор!вню-ючи вибiрковi частки, ми використовували метод кутового перетворення з оцiикою F-критерiю. Дис-персшний аиалiз Краскела — Уоллiса використовували при порiвияииi показиикiв, як! характери-зувалися порiвияииям понад 2 точок, а вщмшносп вважали вiрогiдиими з урахуванням поправки Бон-феррош. Кореляц!! м!ж показниками визначали за допомогою кореляцiйиого аиалiзу Спiрмеиа (r). Для визначення статистично значущо! вщмшносп використовували p < 0,05.
Результати
Аиaлiз показиикiв вегетативного гомеостазу у хворих на ХП не визначив статистично значимих розб1жностей за статтю, тому оцiику проводили з урахуванням в!ку та стад!! хрошчного захворювання нирок (ХЗН). Вс дiти були розподiлеиi на вжов! групи: 6—10, 11—14, 15—17 роюв (табл. 1).
У бiльшостi пашенпв (65,2 %) реестрували ла-тентний перебiг ХП, в iиших захворювання мало рецидивний характер. Залежно в!д стад!! хрошчно! хвороби нирок пашенти були розподiлеиi на групи: до 1-! увiйшло 54 пaцiеити iз ХЗН I стад!!, до 2-! — 39 хворих !з ХЗН II стад!!, до 3-! — 22 хвор! !з ХЗН III стад!!.
Середш значення показниюв ЮГ у хворих дещо вщр!знялися залежно вщ в!ку та стад!! ХЗН. Так, у д!тей вжом 6—10 роюв ¡з I стад!ею ХЗН вщбувалось незначне тдвищення активност парасимпатичного вщд!лу ВНС, яке у хворих II—III стад!! змшюва-лось його пригшченням, про що свщчило статистично значуще зменшення показника вар!ащйного розмаху (Ax) у цих групах (табл. 2).
Активнгсть симпатичного вщд!лу ВНС при цьо-му в!рогщно тдвищувалась у хворих ¡з II—III ста-д!ею ХЗН зпдно з! значеннями показник!в АМо та Мо у хворих !з III стад!ею ХЗН. IН, що вщображае ступ!нь напруження регуляторних механ!зм!в, статистично значуще перевищував нормативн! зна-
чення у хворих ще! вжово! групи з II—III стадieю ХЗН. Аналiз Краскела — Уоллiса з'ясував: критерш Н за показниками АМо (Н = 14,4562; р = 0,0076), Мо (Н = 11,4377; р = 0,0127), IH (Н = 15,1283; р = 0,0042) статистично значущий, i це дае можли-BicTb стверджувати, що медiани вiдрiзняються в усiх групах, а рiвень зазначених параметрiв залежить вiд приналежност пацiента до те! чи шшо! групи. Зва-жаючи на те, що розподГл на групи вщбувався за станом ниркових функцш, можна припустити, що рь вень АМо, Мо та Ш мае залежшсть вiд iнтегральних показникiв ниркових функцш. Це припущеня пГд-тверджуеться наявнiстю вiрогiдних кореляцiй м1ж рiвнями швидкостi клубочково! фшьтрацп (ШКФ) та АМо (r = -0,56; p = 0,028), Мо (r = 0,46; p = 0,033) та Ш (r = -0,62; p = 0,018).
На вщмшу вГд хворих вiком 6-10 рокiв у 11-14-рГчних хворих iз ХП зниження активностi парасимпатичного вщдшу ВНС порiвняно зi здо-ровими спостерiгалося вже з I стадп ХЗН та було вiрогiдне у дiтей iз ХЗН III стадп, про що свщчило зменшення показника Ах (табл. 3).
При цьому актившсть симпатичного вщдшу ВНС згiдно зi зниженням значень показникiв Mo i пГдвищенням AMo поступо збiльшувалась, вГрогГд-но у хворих iз ХЗН III стадп. У хворих iз II-III стадь
ею ХЗН у цш вiковiй групi IН був вiрогiдно вищим, нiж у групi контролю (p < 0,05), що свщчило про вiдносно високий рiвень напруження адаптацiйних процесiв. У хворих iз I стадiею ХЗН спостерiгалась тенденцiя до пiдвищення значення IН, а у хворих iз II-III стадiею ХЗН, як i у попереднш вiковiй гру-пi, — статистично значуще пiдвищення IН. У цш вь ковiй когортi було отримано вiрогiдний негативний кореляцiйний зв'язок мГж ШКФ та IН (r = -0,59; p = 0,022).
У хворих вжом 15-18 рокiв iз ХП порiвняно зi здоровими спостерпалося статистично значуще пiдвищення активностi симпатичного вщдшу ВНС починаючи з I стадГ! ХЗН, про що свщчило значне пщвищення АМо (p < 0,05) у вах трьох групах i вь рогiдне зниження Мо у 2-й та 3-й групах (p < 0,05) (табл. 4).
При цьому актившсть парасимпатичного вщдь лу у хворих Гз ХЗН II-III стадГею вГрогГдно знижу-валась (p < 0,05). Як результат, Ш був статистично значуще бГльшим у всГх дГтей вГком 15-18 рокГв без винятку. У хворих на ПН ще! вжово! групи висо-ко значущий за всГма параметрами критерш Краскела — УоллГса Амо (H = 34,39; p = 0,0001), Мо (H = 36,82; p = 0,0001), IН (H = 66,58; p = 0,0001) дае право стверджувати, що рГвень цих показниюв
Таблиця 1. Розподл обстежених дтей та пщл1тк1в за в1ком i статтю
Стать BiK дггей, роки
6-10 11-14 15-17 Всього
абс. % абс. % абс. % абс. %
Хлопчики 17 14,8 18 15,6 18 15,7 53 46,1
Дiвчатка 17 14,8 24 20,9 21 18,2 62 53,9
Разом 34 29,6 42 36,5 39 33,9 115 100,0
Таблиця 2. Показники вегетативного гомеостазу удтей BiKOM 6-10 роюв iз хронiчним пieлонефритом
за даними К1Г у клиноположеннi, Ме (Lq; Uq)
Показники К1Г Контрольна група ХЗН 1 ст. ХЗН II ст. ХЗН III ст.
Мо, с 0,69 (059; 0,73) 0,72 (0,68; 0,76) 0,60* (0,52; 0,62) 0,53* (0,47; 0,58)
Амо, % 18,3 (16,6; 21,2) 21,6 (20,7; 22,0) 23,6* (21,6; 25,7) 26,0* (24,6; 27,7)
Ах, с 0,22 (0,17; 0,24) 0,26 (0,19; 0,29) 0,13* (0,09; 0,18) 0,14* (0,11; 0,17)
1Н1, ум.од. 60,3 (50,6; 71,9) 85,1 (64,9; 87,2) 89,3* (77,6; 101,3) 92,9* (81,3; 106,2)
Примтка: * — статистично значуща в'щм'шшсть iз контрольною групою.
Таблиця 3. Показники вегетативного гомеостазу у дтей вiком 11-14 роюв iз хронiчним пieлонефритом
за даними К1Г у клиноположеннi, Ме (Lq; Uq)
Показники KIT Контрольна група ХЗН I ст. ХЗН II ст. ХЗН III ст.
Мо, с 0,71 (0,66; 0,77) 0,64 (0,62; 0,69) 0,62 (0,59; 0,66) 0,60* (0,56; 0,63)
Амо, % 26,0 (23,6; 28,3) 27,2 (25,1; 29,0) 30,0 (27,1; 30,3) 32,3* (30,1; 34,0)
Ах, с 0,29 (0,22; 0,33) 0,22 (0,18; 0,27) 0,20 (0,17; 0,28) 0,17* (0,14; 0,22)
1Н1, ум.од. 80,1 (69,6; 94,2) 100,3 (72,7; 109,0) 118,3* (106,3; 129,7) 129,1* (112,9; 144,6)
Примтка: * — статистично значуща вiдмiннiсть iз контрольною групою.
залежить вiд приналежностi обстежених дiтей до те! чи шшо! групи, тобто вщ стану ниркових функцiй. Зв'язок мж показниками вегетативного гомеостазу та ШКФ також наочно пiдтверджують отримат ко-реляци, а саме: ШКФ та АМо (г = -0,64,р = 0,016), ШКФ та Мо (г = 0,53; р = 0,026), ШКФ та 1Н (г = -0,67; р = 0,011).
При аналiзi ВВТ у цшому в уах групах хворих на ХП рееструвалось статистично значиме зменшення частоти ейтони (40,9 %) та збшьшення частоти сим-патикотони (39,1 %) порiвняно з групою контролю (табл. 5).
Максимально щ змiни вiдбувалися в 3-й груш, де ВВТ у виглад симпатикотонп зустрiчався у 2,3 раза частше, н1ж у 1-й груш, а ейтошя — в 2,7 раза рщше порiвняно з групою контролю.
ВР у бшьшосп хворих (41,7 %) мала гшерсимпа-тикототчний тип за рахунок в основному пащенпв 1-! групи (табл. 6).
1з прогресуванням ХХН зменшувалась нормальна реакц1я на КОП та збшьшувалась питома вага асимпатикотошчного варiанта, який рееструвався в 3,8 раза частше порiвняно з групою контролю (р < 0,05).
Показники ВЗД у дией iз ХП також характери-зувались зниженням нормально! реакцп на КОП через збшьшення патологiчних: у 1-й групi пере-важав надлишковий гiперсимпатикотонiчний варь ант, у 2-й та 3-й — недостатш, яю в 3-й групi рее-
струвались у переважно! бiльшостi (68,2 %) хворих (табл. 7).
НайбГльш дезадаптивний тип реакцп серцево-судинно! системи (ССС) на КОП — гшердГастолГч-ний, рееструвався у 2-й та 3-й групах хворих (23,1 та 36,4 % вщповщно).
Надлишковий варiант, який характеризувався гшерсимпатикотошчною реакщею на пробу, най-частiше рееструвався у 1-й груш та значно рГдше у 2-й (18 %) i бГльше н1ж у 4 рази рщше в 3-й груш, що демонструвало виснаження адаптацiйних меха-нiзмiв ССС. Змiшанi варiанти у виглядГ симпатико-астенiчного та астеносимпатичного титв реакцп найчастiше траплялись у 2-й груш.
Обговорення
ВГдомо, що симпатична гшерактившсть виникае вже на раннк стадiях клiнiчного перебiгу ХХН [15— 17, 22]. Демонструючи прямий зв'язок iз тяжкiстю нирково! недостатностi та будучи бГльш вираженою в термшальнш стадГ! ХХН, симпатикотонiчна ефе-рентна й аферентна нейронна актившсть е клю-човим медiатором пГдтримання та прогресування захворювання [10, 12, 15]. Пдвищення активнос-тГ симпатичного вщдГлу ВНС у дорослих пацiентiв пов'язане з тдвищеним ризиком серцево-судинно! захворюваносп та смертностГ [16, 21, 22] i не тГльки сприяе гГпертонц, але також вщдграе згубну роль у прогресуванш ХХН незалежно вщ пГдвищення ар-
Таблиця 4. Показники вегетативного гомеостазу у дтей в1ком 15-18 роюв ¡з хрон1чним п1елонефритом
за даними К1Г у клиноположенн1, Ме (Lq; Uq)
Показники К1Г Контрольна група ХЗН 1 ст. ХЗН II ст. ХЗН III ст.
Мо, с 0,75 (0,71; 0,77) 0,70 (0,68; 0,74) 0,66* (0,60; 0,69) 0,67* (0,64; 0,69)
Амо, % 20,0 (17,5; 22,3) 26,5* (24,2; 27,7) 27,0* (24,8; 29,2) 30,0* (28,2; 32,3)
Ax, с 0,28 (0,23; 0,32) 0,27 (0,22; 0,31) 0,18* (0,16; 0,22) 0,17*0,13; 0,19)
1Н1, ум.од. 55,0 (42,9; 67,2) 89,1* (78,9; 101,3) 92,0* (83,6; 106,6) 106,3* (94,0; 120,7)
Примтка: * — статистично значуща в'щм'шшсть ¡з контрольною групою.
Таблиця 5. Показники вих'щного вегетативного тонусу в д'ией ¡з хрон1чним п1елонефритом
ВВТ Контрольна група, n = 60 1-ша група, n = 54 2-га група, n = 39 3-тя група, n = 22 Всього, n = 115
Ейтошя, % (n) 61,7 (37) 50,0 (27) р1 > 0,05 38,5 (15) р1 < 0,05 р2 > 0,05 22,7 (5) р1 < 0,05 р^ > 0,05 р„ < 0,05 40,9 (47) р1 < 0,05
Ваготонт, % (n) 26,7 (16) 22,2 (12) р1 > 0,05 20,5 (8) р1 > 0,05 р,, > 0,05 13,6 (3) р1 > 0,05 р1 > 0,05 р., > 0,05 20,0 (23) р1 > 0,05
Симпатикотошя, % (n) 11,7 (7) 27,8 (15) р1 < 0,05 41,0 (16) р1 < 0,05 р,, > 0,05 63,7 (14) р1 < 0,05 р1 > 0,05 р3 < 0,05 39,1 (45) р1 < 0,05
Примтки: р1 — в'щм'шшсть ¡з контрольною групою; р2 — вщм1нн1сть мЖ 1-ю та 2-ю групами; р3 — вщм1нн1сть мЖ 2-ю та 3-ю групами; р4 — вщм1нн1сть мЖ 1-ю та 3-ю групами.
Таблиця 6. Показники вегетативноI реактивност удтей ¡з хрон1чним п1елонефритом
ВР Контрольна група, п = 60 1-ша група, п = 54 2-га група, п = 39 3-тя група, п = 22 Всього, п = 115
Нормальна, % (п) 83,4 (50) 25,9 (14) р, < 0,05 28,2 (11) р, < 0,05 р2 > 0,05 27,3 (6) р, < 0,05 р1 > 0,05 р., > 0,05 27,0 (31) р, < 0,05
Асимпатикотошч-на, % (п) 8,3 (5) 16,7 (9) р, > 0,05 38,5 (15) р, < 0,05 р,, > 0,05 54,5 (12) р, < 0,05 р1 < 0,05 р3 < 0,05 31,3 (36) р, < 0,05
Пперсимпатико-тоычна, % (п) 8,3 (5) 57,4* (31) 33,3 (13) р, < 0,05 р,, > 0,05 18,2 (4) р, > 0,05 р1 < 0,05 р3 > 0,05 41,7 (48) р, < 0,05
Примтки: р1 — в'щм'шшсть ¡з контрольною групою; р2 — в'щм'1нн'1сть мж 1-ю та 2-ю групами; р3 — вщм1нн1сть мж 2-ю та 3-ю групами; р4 — вщм1нн1сть — мж 1-ю та 3-ю групами.
Таблиця 7. Показники вегетативного забезпечення д1яльност1 у дтей ¡з хрон1чним п1елонефритом
ВЗД, варiанти Контрольна група, п = 60 1-ша група, п = 54 2-га група, п = 39 3-тя група, п = 22 Всього, п = 115
Нормальний, % (п) 68,3 (41) 31,5 (17) р, < 0,05 20,5 (8) р, < 0,05 р,, > 0,05 9,1 (2) р, < 0,05 р^ > 0,05 р3 < 0,05 23,5 (27) р, < 0,05
Надлишковий (пперсимпатико-тоычний), % (п) 26,7 (16) 38,9 (21) р, > 0,05 18,0 (7) р, > 0,05 р,, > 0,05 13,6 (3) р, >0,05 р3 > 0,05 р3 < 0,05 26,9 (31) р, > 0,05
Недостатнш, % (п) 5,0 (3) 29,6 (16) р, < 0,05 48,7 (19) р, < 0,05 р,, > 0,05 68,2 (15) р, < 0,05 р1 > 0,05 р3 < 0,05 41,7 (48) р, < 0,05
Асимпатикотошч-ний, % (п) 5,0 (3) 29,6 (16) р, > 0,05 25,6 (10) р, > 0,05 р,, > 0,05 31,8 (7) р, > 0,05 р1 > 0,05 р3 > 0,05
Гiпердiастолiч-ний, % (п) 23,1 (9) р, < 0,05 р,, < 0,05 36,4 (8) р, < 0,05 р^ > 0,05 р3 < 0,05 14,8 (17)
Змшан варiанти, % (п) 12,8 (5) р, < 0,05 р,, < 0,05 9,1 (2) р, > 0,05 р1 > 0,05 р3 > 0,05 6,1 (7)
Астеносимпатич-ний, % (п) 5,1 (2) р, < 0,05 р,, > 0,05 4,6 (1) р, < 0,05 р1 > 0,05 р3 < 0,05
Симпатикоасте-нiчний, % (п) 7,7 (3) р, < 0,05 р,, > 0,05 4,5 (1) р, > 0,05 р1 > 0,05 р3 < 0,05
Примтки: р1 — в'щм'шн'ють ¡з контрольною групою; р2 — в'щм'1нн'1сть м'ж 1-ю та 2-ю групами; р3 — вщм1нн1сть м'ж 2-ю та 3-ю групами; р4 — вщм1нн1сть — мж 1-ю та 3-ю групами.
терiального тиску [14, 16]. На цей час визначено, що рiвень артерiального тиску в дiтей та шдлитав бiльшою мiрою, н1ж у дорослих, залежить вiд вегетативного впливу центрально! нервово! системи [1]. Безумовно, ВВТ та ВР е маркерами фiзiологiчних резервiв дитини, !х вивчення дозволяе скласти уяв-лення про гомеостатичш можливостi органiзму, а ВЗД — про стан адаптивних механiзмiв.
У нашому дослiдженнi було з'ясовано, що па-цiенти дитячого вжу з ХЗН 1—111 стадiею при ви-значеннi ВВТ мають ознаки гшерсимпатикотонп. Причому в той час як у бгльшосп пацiентiв з I ста-дiею ХХН спостерпалась тенденц1я до централiзацГl управлiнням серцевим ритмом i напруження функ-цюнальних можливостей ССС, у хворих iз И—Ш стадiею ХХН вiдбувалося вiрогiдно значуще тдви-щення тонусу симпатичного вщдшу зi зниженням тонусу парасимпатичного вщдглу ВНС, що вказу-вало на значну централiзацiю управлiння серцевим ритмом i напруження адаптацшно-пристосуваль-них механiзмiв.
Збiльшення патологiчних варiантiв ВР та ВЗД у мiру прогресування ХХН узгоджуеться з законом вихщного рiвня Уайлдера: чим вищий рiвень ви-хдно! активностi системи, тим слабюше ц реакцiя щодо збуджуючих подразникiв i тим сильнiше и вiдповiдь щодо подразникiв, якi пригтчують [3]. 1з прогресуванням ХХН гшерсимпатикототчний варiант ВР змiнюеться на асимпатикототчний, що пщтверджуе значне зниження рiвня адаптацшно-пристосувального потенцiалу. Цi вщомосп узгоджу-ються з попереднiми дослщженнями, якi були про-веденi у дггей iз ХП [7].
У наш час фундаментальш дослiдження пщтвер-джують, що симпатичне перевантаження паралель-не нирковiй недостатностi та може брати участь разом з шшими факторами у прогресуванш ХЗН [15]. Тобто вегетативний дисбаланс iз гшерсимпатикото-нiею е першою сходинкою в нирковому континуумi. Симпатичний трафж логiчно пов'язаний iз трьома основними фiзiологiчними ознаками, визначени-ми як нирковий компонент кардюренального синдрому: надлишкове вивiльнення ренiну, зрушення вправо у сшввщношенш «тиск — натр^рез» та зниження ниркового кровотоку i ШКФ [21]. Цi три на-слщки пiдвищеного симпатичного тонусу вщують пщвищений рiвень захворюваностi та смертносп серед дорослого населення з ХХН [13, 20, 21]. З ш-шого боку, сьогоднi не викликае сумнiву той факт, що дисфункцiя нирок е, по суп, незалежним фактором ризику i патогенетичним механiзмом приско-реного розвитку серцево-судинних захворювань [9]. Симпатична iннервацiя нирки пiдвищуе реновас-кулярний тонус i призводить до активацГ! системи «ренш — ангiотензин — альдостерон» i пiдвищення реабсорбцГ! натрiю, що сприяе збшьшенню об'ему позаклггинно! рщини i пщвищенню артерiального тиску [19].
Отримаш нами результати свiдчать, що пад час прогресування ХЗН зростають рiвнi симпатико-
тони. Наше дослщження також продемонструва-ло наявнiсть взаемозв'язку м1ж симпатикотонieю та ШКФ у пащенпв дитячого BiKy з ХЗН та mild to moderate (вщ легкого до помiрного) зниженою функщею нирок.
Розyмiння вкладу симпатично1 нервово1 гшерак-тивностi у розвиток i пщтримання ниркового ура-ження може допомогти у профiлактицi та л^ванш ХХН незалежно вщ ii тяжкосп i наявностi термь нально1 нирково1 недостатностi [18].
Отже, перспективним напрямком подальших дослщжень слiд вважати розробку методiв корекцп та запобiгання гшерсимпатикотонп у дггей на ран-нгх стадiях ХХН.
Висновки
Дослiдження вегетативного гомеостазу виявляе зм1ни вегетативно1 регуляцп у 61льшост1 хворих на хрошчний пiелонефрит, що св1дчить про порушен-ня гомеостатичних можливостей органiзмy.
Вихщний вегетативний тонус у хворих на хрошчний телонефрит характеризуеться шдвищенням активностi тонусу симпатичного вщдшу вегетативно! нервово1 системи, що демонструе напруження механiзмiв адаптаци серцево-судинно! системи та розглядаеться як ризик-фактор формування артерь ально1 гшертензп.
1з прогресуванням хрошчно1 хвороби нирок ri-персимпатикотошчний варiант вегетативно1 реак-тивност1 змшюеться на асимпатикотонiчний, що пiдтверджyе значне зниження р!вня адаптацшно-пристосувального потеншалу.
Для вегетативного забезпечення серцево1 д1яль-ност1 хворих на хрон1чний телонефрит характерне переважання патологiчних варiантiв, що свщчить про прогресуючу недостатнiсть та виснаження адап-тацiйних ресурав оргашзму. Виявленi порушення диктують необхiднiсть проведення комплексу меди-каментозно1 i немедикаментозно1 корекцп, спрямо-вано1 на вщновлення вегетативного гомеостазу для запобiгання ускладнень з боку серцево-судинно1 системи.
Конфлiкт штереав. Автор заявляе про вщсутшсть конфл!кту iнтересiв при п1дготовц1 дано1 статп.
References
1. Bezruk VV. Nephrological aspects of hypertension in children and teenagers. Klinicna ta eksperimental'na patologia. 2013;12(4):133-137. (in Ukrainian).
2. Biyanov AN, Sofronova LV, Zubov EV. The use of cardio-rhythmography in the formation of arterial hypertension risk groups in adolescents. Sovremennye Tehnologii v Meditsine. 2013;5(1):110-112. (in Russian).
3. Vein AM, Voznesenskaia TG, Vorob'eva OV, Golubev VL, authors; Vein AM, editor. Vegetativnye rasstroistva: klinika, diagnostia, lechenie [Vegetative disorders: clinic, diagnosis, treatment]. Moscow: MIA; 2010. 637р. (in Russian).
4. Gromnatska NM. Heart hemodynamic and vegetative homeostasis in children with metabolic syndrome. Sovremennaya pedy-atriya. 2014;(62):80-84. (in Ukrainian).
5. Kondrashova VG, Vdovenko VY, Kolpakov IE, et al. Bowels microbiocenosis in children-residents of the radioactive contaminated areas. Gigijena naselenyh misc'. 2013;(61):258-264. (in Ukrainian).
6. Majdannyk VG, Mitjurjajeva-Kornijko IO, Kuhta NM, Gnyloskurenko AV. Vegetatyvni dysfunkcii' u ditej. Paroksyzmal'na vegetatyvna nedostatnist' [Vegetative dysfunction in children. Paroxysmal autonomic failure]. Kyiv: Logos; 2017. 300 р. (in Ukrainian).
7. Masal'tsev AK, Meshcheriakova EE. Peculiarities of psycho-vegetative status in children with chronic pyelonephritis. Bulletin of Medical Internet Conferences. 2013;3(2):328. (in Russian).
8. Negerish AV, Tymchenko SL, Kazachkina EV, Yevstafyeva EV. Heart rate variability of children 10-11 years depending on the content of zinc, copper, calcium and strontium in the body. Perina-tologiya i pediatriya. 2011;(47): 53-56. (in Russian).
9. Podzolkov VI, Bragina AE. Сhronic kidney disease as a multidisciplinary problem of contemporary medicine. Tera-pevticheskiy arkhiv. 2018;90(6): 121-129. doi: 10.26442/ter-arkh2018906121-129. (in Russian).
10. Stepanova N. Sympathetic hyperactivity in chronic kidney disease pstients: from pathogenesis to treatment. Ukrainian Journal of Nephrology and Dialysis. 2013;(38):56-64. (in Ukrainian).
11. Timofeeva EP, Ryabichenko TI, Skosyreva GA, Kartseva TV. The autonomic nervous system in 15-17-year-old adolescents. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii. 2016;61(4):82-87. doi: 10.21508/1027-4065-2016-61-4-82-87. (in Russian).
12. Burnstock G, Loesch A. Sympathetic innervation of the kidney in health and disease: Emphasis on the role of purinergic cotransmission. AutonNeurosci. 2017May;204:4-16. doi: 10.1016/j. autneu.2016.05.007.
13. Coffman TM. The inextricable role of the kidney in hypertension. J Clin Invest. 2014 Jun; 124(6):2341-7. doi: 10.1172/ JCI72274.
14. Ewen S, Ukena C, Linz D, Schmieder RE, Böhm M, Mahfoud F. The sympathetic nervous system in chronic kidney disease. Curr Hypertens Rep. 2013 Aug;15(4):370-6. doi: 10.1007/ s11906-013-0365-0.
15. Phillips JK, Campos RR. Role of renal nerves in normal and pathophysiological conditions. Auton Neurosci. 2017 May;204:1-3. doi: 10.1016/j.autneu.2016.12.003.
16. Grassi G, Quarti-Trevano F, Seravalle G, et al. Early sympathetic activation in the initial clinical stages of chronic renal failure. Hypertension. 2011 Apr;57(4):846-51. doi: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA.110.164780.
17. Kaur J, Young BE, Fadel PJ. Sympathetic Overactivity in Chronic Kidney Disease: Consequences and Mechanisms. Int J Mol Sci. 2017Aug 2;18(8). pii: E1682. doi: 10.3390/ijms18081682.
18. Kiuchi MG, Mion D Jr. Chronic kidney disease and risk factors responsible for sudden cardiac death: a whiff of hope? Kidney Res Clin Pract. 2016 Mar;35(1):3-9. doi: 10.1016/j. krcp.2015.11.003.
19. Masuo K, Lambert GW, Esler MD, Rakugi H, Ogihara T, Schlaich MP. The role of sympathetic nervous activity in renal injury and end-stage renal disease. Hypertens Res. 2010 Jun;33(6):521-8. doi: 10.1038/hr.2010.35.
20. Park J. Cardiovascular risk in chronic kidney disease: role of the sympathetic nervous system. Cardiol Res Pract. 2012;2012:319432. doi: 10.1155/2012/319432.
21. Sobotka PA, MahfoudF, Schlaich MP, Hoppe UC, Böhm M, Krum H. Sympatho-renal axis in chronic disease. Clin Res Cardiol. 2011 Dec;100(12):1049-57. doi: 10.1007/s00392-011-0335-y.
22. Vink EE, de Jager RL, Blankestijn PJ. Sympathetic hyperactivity in chronic kidney disease: pathophysiology and (new) treatment options. Curr Hypertens Rep. 2013 Apr;15(2):95-101. doi: 10.1007/s11906-013-0328-5.
OTpuMaHO 11.03.2019 ■
Вакуленко Л.И.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Вегетативный статус у детей с хроническим пиелонефритом на начальных стадиях
хронической болезни почек
Резюме. Актуальность. Исследование вегетативного го-меостаза у детей является одной из составляющих оценки адаптационных механизмов организма в условиях хронической патологии. Цель. Оценка вегетативного гомеостаза для определения его влияния на формирование и выраженность адаптационных механизмов у детей и подростков с хроническим пиелонефритом. Материалы и методы. Обследованы 115 детей в возрасте 6—17 лет (53 мальчика, 62 девочки) вне обострения хронического пиелонефрита. Контрольную группу составили 60 условно здоровых детей аналогичного возраста. Состояние вегетативной нервной системы оценивали по данным исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности, полученных с помощью метода кардиоинтервалографии в сочетании с клиноорто-статической пробой. Результаты. Исходный вегетативный тонус у больных хроническим пиелонефритом характеризовался повышением активности симпатического отдела и угнетением парасимпатического тонуса. Индекс напря-
жения, отражающий степень напряжения регуляторных механизмов, достоверно превышал нормативные показатели у больных со И—Ш стадией хронической болезни почек всех возрастных групп. По мере прогрессирования хронической болезни почек гиперсимпатикотонический вариант вегетативной реактивности сменялся асимпати-котоническим. Для вегетативного обеспечения сердечной деятельности больных с хроническим пиелонефритом характерно преобладание патологических вариантов, свидетельствующих о прогрессирующей недостаточности и истощении адаптационных ресурсов организма. Выводы. Изменения вегетативного гомеостаза у больных с хроническим пиелонефритом демонстрируют напряжение механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы и значительное снижение уровня адаптационно-приспособительного потенциала.
Ключевые слова: дети; хронический пиелонефрит; хроническая болезнь почек; вегетативный гомеостаз; гипер-симпатикотония
L.I. Vakulenko
State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine», Dnipro, Ukraine
Autonomic status in children with chronic pyelonephritis at the initial stages of chronic kidney disease
Abstract. Background. The determination of vegetative homeostasis in children is one of the components of the assessment of the organism adaptive mechanisms in chronic pathology. The purpose was the evaluation of vegetative homeostasis to estimate the formation and severity of adaptive mechanisms in children and adolescents with chronic pyelonephritis. Materials and methods. One-hundred and fifteen children aged from 6 to 17 years (53 boys, 62 girls) without exacerbation of chronic pyelonephritis were examined. The control group consisted of 60 apparently healthy children at the same age. The state of the autonomic nervous system was assessed by the parameters of the initial vegetative tone, vegetative reactivity, vegetative control of the activity using car-diointervalography and orthostatic test. Results. The patients with chronic pyelonephritis presented enhanced activity of sympathetic nervous system and depressed parasympathetic
tone in the initial vegetative tone. Furthermore, tension index, reflecting the degree of stress regulating mechanisms, statistically significantly exceeded the normal values in patients with II—III stage chronic kidney disease in all age groups. With the chronic kidney disease progressing, the hypersympathi-cotonic variant of vegetative reactivity changed to asympathi-cotonic. Thus, the pathological variants predominate in autonomic control of the cardiac activity in patients with chronic pyelonephritis. This testifies the progressive deficiency and depletion of adaptive resources of an organism. Conclusions. Changes in vegetative homeostasis in patients with chronic pyelonephritis show tension of the adaptive mechanisms of the cardiovascular system and a significant reduction of adaptive capacity.
Keywords: children; chronic pyelonephritis; chronic kidney disease; vegetative homeostasis; sympathetic hyperactivity
