CC BY
20
УДК 616.61-036.1:616.441-08.64]-08:615.225
https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.2(part1).129510
0. В. Курята,
1.П. ГармШ
Р1ВЕНЬ ПРОТЕ1НУРП ТА СТАН ЕНДОТЕЛ1АЛЬНО1 ФУНКЦП СУДИН У ХВОРИХ НА ХРОН1ЧНУ ХВОРОБУ НИРОК У ПОеДНАНШ 13 СУБКЛ1Н1ЧНИМ Г1ПОТИРЕОЗОМ П1Д ВПЛИВОМ КОМБ1НОВАНО1 АНТИГШЕРТЕН3ИВНО1 ТЕРАПП
ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ Украти»
кафедра внутрiшнъоi медицини 2
(зав. - д. мед. н., проф. О. В. Курята)
вул. В. Вернадсъкого, 9, Днтро, 49044, Украша
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Department of Internal Medicine 2
V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
e.mail: 404@dsma.dp.ua
Ключовi слова: хронiчна хвороба нирок, артерiалъна гiпертензiя, субклiнiчний гтотиреоз, комбтована антигтертензивна терапiя
Key words: chronic kidney disease, arterial hypertension, subclinical hypothyroidism, combined antihypertensive therapy
Реферат. Уровень протеинурии и состояние эндотелиальной функции сосудов у больных хронической болезнью почек в сочетании с субклиническим гипотиреозом под влиянием комбинированной анти-гипертензивной терапии. Курята А.В., Гармиш И.П. Цель работы - оценить уровень протеинурии и изменения эндотелиальной функции сосудов у больных хронической болезнью почек (ХБП) в сочетании с субклиническим гипотиреозом (СГТ) под влиянием комбинированной антигипертензивной терапии (валсартан 160 мг и амлодипин 5 мг). Было обследовано 48 пациентов с ХБП I-II стадий и АГ1 и 2 степени. В зависимости от функционального состояния щитовидной железы больные были разделены на 2 группы. В течение 12 недель пациенты принимали фиксированную комбинацию амлодипина 5 мг и валсартана 160 мг. За 12 недель наблюдения целевого уровня АД достигли 19 (86,3%) больных основной группы и 22 (84,6%) пациента из группы сравнения. Достоверно чаще нарушение эндотелийзависимой вазодилятации и более высокий уровень суточной протеинурии были зарегестрированы среди основной группы пациентов по сравнению с пациентами с сохраненной функцией щитовидной железы. В конце исследования уровень суточной протеинурии в основной группе уменьшился на 46,03% (p<0,01), а в группе сравнения - на 55,3% (p<0,01). СГТ может рассматриваться как дополнительный фактор, который влияет на течение ХБП и АГ путем ухудшения состояния эндотелиальной функции и увеличение уровня суточной протеинурии. Использование комбинированного ан-тигипертензивного препарата (валсартан 160 мг и амлодипин 5 мг) обеспечило достижение целевых значений АД, улучшение эндотелиальной функции и снижение уровня суточной протеинурии у пациентов обеих групп.
Abstract. The level of proteinuria and the state of endothelial function in patients with chronic kidney disease combined with subclinical hypothyroidism under the influence of combined antihypertensive therapy. Kuryata O.V., Garmish I.P. Our aim was to assess the level of proteinuria and changes in vascular endothelial function in patients with chronic kidney disease (CKD) in combination with subclinical hypothyroidism (SHT) under the influence of antihypertensive combination therapy (valsartan 160 mg and amlodipine 5 mg). We examined 48 patients with CKD I-II stages and AH 1 and 2 degrees. Depending on the functional state of the thyroid gland, patients were divided into 2 groups. Within 12 weeks patients took a fixed combination of amlodipine 5 mg and valsartan 160 mg. Target BP levels were achieved in 19 (86.3%) patients of the main group and 22 (84.6%) of the comparison group. More often violation of brachial artery flow-mediated dilation and higher level of daily proteinuria were found in the main group patients. At the end of the study, the level of daily proteinuria in the main group decreased by 46.03% (p<0.01), and in the comparison group - by 55.3% (p<0.01). SHT can be considered as an additional factor that affects the course of CKD and AH by worsening the state of endothelial function and increasing the level of daily proteinuria. Combination of valsartan 160 mg and amlodipine 5 mg has lead to achieving of target blood pressure levels, improving of endothelial function and decreasing of daily proteinuria in both groups.
18/ Том XXIII/ 2 ч. 1
19
Як доповнення до традицшних факторiв ризику та прогресування серцево-судинних за-хворювань у хворих на хрошчну хворобу нирок (ХХН) розглядасться питання впливу за-хворювань щитоподiбноl залози (ЩЗ), зокрема субклiнiчного гшотиреозу (СГТ). Прийнято вважати, що СГТ - це стан, пщ час якого тд-вищуеться рiвень преотропного гормону (ТТГ), але рiвень гормошв ЩЖ залишаеться в межах нормальних значень [3]. У певних дослщженнях був доведений зв'язок мiж субклшчним гшо-тиреозом та кардiоваскулярним ризиком, а саме: навггь невелике зростання рiвня ТТГ сприяло розвитку атеросклерозу [3]. Субклшчний гшо-тиреоз е доведеним предиктором летальносп серед пащенпв, якi знаходяться на дiалiзi, та фактором ризику нефропати та серцево-судинних подш у пацiентiв з цукровим дiабетом 2 типу [9]. Пщвищення артерiального тиску (АТ) визна-чають у понад 30-50% хворих на гшотиреоз, досить часто воно е одним з перших його клшчних проявiв. Але недостатньо даних щодо впливу СГТ на ризик розвитку або перебн серцево-судинних захворювань, зокрема ар-терiальну гiпертензiю (АГ), серед хворих на ХХН у додiалiзному перiодi. Також згiдно з лпе-ратурними джерелами, манiфестний гшотиреоз асощюеться з бiльшим рiвнем проте1нури у хворих на ХХН, але чи е це твердження вiрним i для субклiнiчного гiпотиреозу?
На цей час комбшована терапiя е прюри-тетною в лшуванн АГ, особливо в пащенпв з високим ризиком серцево-судинних ускладнень та коморбщними клiнiчними станами [1, 2]. Використання комбшацш з двох, трьох i бiльше антигiпертензивних препаратiв мае явш переваги перед монотерапiею за рахунок рiзноспрямованоl ди лiкарських засобiв на рiзнi патогенетичнi механiзми розвитку АГ [5]. При цьому вщбу-ваеться потенщювання антигшертензивно1 ак-тивносп компонентiв комбшовано1 терапп. Ще одшею перевагою комбшовано1 антигшер-тензивно! терапи е i те, що при И призначенш спостерiгаеться посилення органопротективного ефекту, що зумовлюе зменшення числа серцево-судинних ускладнень у пащенпв з АГ [2].
Мета дослщження - оцiнити рiвень про-тешури та змiни ендотелiальноl функци судин у хворих на хрошчну хворобу нирок у поеднанш iз субклiнiчним гiпотиреозом пiд впливом анти-гшертензивно1 комбшовано1 терапп (валсартан 160 мг та амлодишн 5 мг).
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
У дослщження було залучено 48 пащенпв з ХХН 1-11 стадш (ШКФ>60 мл/хв/1,73 м2) та АГ 1
та 2 ступешв. Дослiдження проведено вщповщно до вимог Гельсшксько1 декларацп i пiсля схва-лення локально1 етично1 комюи лiкувального закладу. Дiагноз СГ був встановлений пiсля консультаци ендокринолога на пiдставi рiвнiв ТТГ та Т4в. АГ дiагностували згщно з Наказом МОЗ Укра1ни № 384 вщ 24.05.2012 року та з рекомендащями ESH/ESC (2013) з лшування АГ. Дiагноз ХХН був встановлений зпдно з Наказом МОЗ Украши № 593 вщ 12.12.2014 року. У дослщження не включали пащенпв iз: ШКФ<60мл/хв/1,73 м2, рiвнем ТТГ>10 мЕд/л, ЦД 1-го типу та ЦД 2-го типу, шсулшозалежним, iндексом маси тiла >40кг/м2, гемодинамiчно значущими серцево-судинними захворюваннями, аритмiями та вадами серця, що потребують медикаментозного або хiрургiчного лшування, гострим iнфарктом мiокарда та гострим по-рушенням мозкового кровообiгу в перюд до 6 м> сящв, АГ, резистентною до медикаментозного корегування та тяжкою декомпенсованою серце-вою недостатнютю Ш-1У функцiонального класу за №УНА.
Залежно вiд функцiонального стану щитопо-дiбноl залози хворi були розподшеш на 2 групи: першу (основну) групу склали хворi на ХХН з АГ у поеднанш iз СГТ (п=22), другу (порiвнян-ня) - хворi на ХХН з АГ та збереженою функ-цiею ЩЗ (п=26) (табл. 1). У дослщженш брали участь хворi з вперше дiагностованою АГ, яю до цього не отримували антигшертензивш препа-рати, та пацiенти, яю не досягли цiльових значень АТ на фон ранiше призначено1 анти-гшертензивно1 терапп.
Протягом 12 тижшв пiсля включення в дослщження пащенти приймали фiксовану комб> нацiю амлодипiну 5 мг i валсартану 160 мг, препарат "Комбюарт" (ПАТ "Кшвський впамш-ний завод") один раз на добу вранщ.
На початку дослщження та через 3 мюящ ушм хворим проводили вимiрювання рiвня добово1 протешури, добовий монпоринг АТ (ДМАТ) за допомогою моштора АВРрго (IMESC, Укра1на) та вимiрювання ендотелшзалежно1 вазодилатаци (ЕЗВД). Реестращя АТ вдень (6.00 - 24.00) проводилась кожнi 15 хвилин, вночi (24.00 - 6.00) -кожш 30 хвилин. Згiдно з рекомендащями Аме-рикансько1 колегп кардюлопв 2017 та Ка-надського товариства з артерiальноl гшертензи 2017, цшьовим рiвнем середнього добового АТ вважали 130/80 мм рт. ст. [6, 8]. Дослщження функщонального стану ендотелда проводили шляхом розрахунку ендотелшзалежно1 вазодилатаци (ЕЗВД) за результатом проби з реактивною гiперемiею згщно з методикою, яку
20
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / ЫЕШСМ РЕЯЗРЕКТШ
описав D. Celermajer [4]. При збшьшенш ферментним методом. PiBeHb креатинiну KpoBi
дiаметру apTepiï на 10% i вище функцiональний визначали за допомогою колориметричного
стан ендотелiю вважали збереженим. Рiвень ТТГ методу, а СКФ обчислювали за формулою CKD-
та вшьного тироксину визначали iмуно- EPI (2011).
Таблиця 1
Характеристика обстежених хворих (Me [25; 75%])
Показники Основна група (n=22) Група пор1вняння (n=26) Р
Чоловши/жшки, n (%) 10/12 (45,5/54,5) 11/15 (42,3/57,7) -
Середн1й в1к, роки 52 [47;59] 51 [48;59] 0,132
Середня тривал1сть ХХН, роки 5 [3;8] 6 [4;8] 0,107
СКФ, мл/хв/1,73 м2 78,6 [63,4;92,5] 80,2 [61,5;91,2] 0,141
ТТГ, мЕд/л 7,6 [4,8;9,5] 2,4 [1,8;3,7] <0,001
Т4в, пмоль/л 14,2 [10,6;18,7] 15,1 [11,3;18,2] 0,113
Офкний САТ, мм рт.ст. 166,5 [149,8;179,3] 160,8 [146,8;172,2] 0,176
Оф1сний ДАТ, мм рт.ст. 97,2 [90,8;99,8] 93,2 [88,9;96,3] 0,125
Статистичну обробку отриманих даних здш-снювали за допомогою пакета прикладних програм Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). При непараметричному розподiлi ознаки розрахо-вували медiану (Ме) й штерквартильний розмах (25-75%). Для порiвняння результат двох за-лежних груп використовували критерiй Вшкок-сона. Якiснi ознаки описаш абсолютними й вiдносними (вщсотки) частотами. Сила кореля-цiйного зв'язку ощнювалась за допомогою
критерiю Ирсона. Рiзниця вважалась достовiр-ною при p <0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ
За 12 тижшв спостереження цшьового рiвня АТ досягли 19 (86,3%) хворих ochobhoï групи та 22 (84,6%) пащенти з групи порiвняння. За да-ними ДМАТ спостер^алось вiрогiдне зниження добового систолiчного артерiального тиску (ДСАТ) та добового дiастолiчного артерiального тиску (ДДАТ) в обох групах (табл. 2).
Таблиця 2
Динамика показнмкчв добового мошторування артерiального тиску на фонi антигшертензивноУ терапн (Me [25; 75%])
Основна група, n=22 Група пор1вняння, n=26
itii\i.iiii показники через 12 тижн1в Д% Р вих1дн1 показники через 12 тижтв Д% Р
САТ 162 130 -19,14 <0,001 160,5 129,3 -19,43 <0,001
доб. [144; 169] [116,4;136,7] [142,7;167,4] [114,9;134,9]
САТ 165,5 132,2 -20,12 <0,001 164,2 130,8 -20,32 <0,001
ден. [150,5;180,3] [120,2; 144] [149,3;178,9] [119; 142,5]
САТ 150 123,5 -17,67 <0,001 149 122,5 -17,77 <0,001
тчн. [135,2;151,4] [111,3;124,7] [134,3;150,4] [110,4;123,7]
ДАТ 96 79,7 -14,90 <0,01 95 79,1 -15,09 <0,01
доб. [88,2; 97] [75,1; 82,6] [87,3; 96] [74,2; 81,6]
ДАТ 97 83,4 -14,02 <0,01 96,2 82,4 -14,31 <0,01
ден. [91,5; 106,5] [78,7; 91,6] [90,7; 105,6] [77,8; 90,5]
ДАТ 82 71 -13,41 <0,01 81,5 70,4 -13,56 <0,01
н1чн. [76; 89,5] [65,8; 77,5] [75,5; 89] [65,3; 76,9]
ЧСС 76,5 72,8 -4,84 0,026 77,5 73,6 -4,99 0,019
[68; 87] [65; 83] [69; 88] [66; 84]
18/ Том XXIII/ 2 ч. 1
21
Порушення ЕЗВД виявили в 27 (90%) па-щенпв iз ХХН у поeднаннi з СГТ та в 19 (73,1%) пащенпв iз ХХН зi збереженою функщею ЩЗ. Показник ЕЗВД у пащенпв з ХХН та СГТ достовiрно вiдрiзнявся вiд показника ЕЗВД у хворих на ХХН, якi знаходились у сташ еути-реозу (р<0,05) (табл. 3). Достовiрне покращення
функщонального стану ендотелiю за результатами проби з реактивною riперемieю вщзначали в обох групах дослiдження. У хворих як основно! групи, так i групи порiвняння при призначенш комбiнованого антiгипертензивного засобу, до складу якого входять валсартан 160 мг та амло-дитн 5 мг, ЕЗВД зросла майже удвiчi (р<0,05).
Таблиця 3
Динамика ЕЗВД у хворих основной' групи та групи пор1вняння пiд впливом аитигшертешивиоT терапн (М±т)
Основна група, п=22 Група пор1вняння, п=26
вихмш показники через 12 тижтв вих1дн1 показник через 12 тижтв
D до компресй, см 0,41 ± 0,2 0,44 ± 0,3 0,48 ± 0,3 0,49 ± 0,3
D п1сля компресй, см 0,44 ± 0,2 0,5 ± 0,2 0,53 ± 0,4 0,58 ± 0,3
да, % 7,8 ± 2,11** 13,5 ± 4,27* 9,5 ± 3,12** 18,2 ± 5,87*
Прим1тки: *р<0,01 - достов1ршсть вщмшностей всередиш груп; **р<0,05 - достов1ршсть вщмшностей м1ж групами; D - д1аметр плечово! артери, Ad - приркт д1аметра плечово! артери шсля компресй.
Бiльш високiй рiвень добово! проте!нури 1,26 [0,92;1,35] був виявлений серед основно! групи пащенпв порiвняно з пацieнтами зi збереженою функщею ЩЗ 0,85г/добу [0,65;1,1] (р<0,01). 14 (63,6%) пацiентiв основно! групи мали помiр-ний рiвень добово! протешури (500-1000мг/добу) i 8 (36,4%) хворих мали виражений (>1000мг/добу)
рiвень вiдповiдно, а в групi порiвняння 22 (84,6%) пацiенти мали помiрний рiвень добово! проте!руни, а 4 (15,4%) - виражену добову про-те!нурда. У пацiентiв з ХХН та АГ у поеднанш з СГТ був встановлений прямий зв'язок мiж рiвнем ТТГ та показником добово! протешури (г=0,835; р<0,01) (рис.).
Кореляцшний зв'язок мiж р1внем ТТГ та р1внем добово'1 протеТнури серед хворих на ХХН у поеднанш 1з СГТ
22
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / МБЫСШ РЕЯЗРЕКТШ
Наприкшщ дослщження рiвeнь добово1' протeïнyрiï в основнш грyпi зменшився на 4б,03% (p<0,01), а в грyпi порiвняння - на 55,3% (p<0,01) (табл. 4).
Bti пацieнти закiнчили дослщження вщ-повiдно до дизайну. Biдмiнна пeрeносимiсть
(вiдсyтнiсть небажаних рeакцiй) спостерталася у 45 пацieнтiв (93,75%). Лише у 3 (б,25%) пащен-•пв мали мiсцe слабо виражеш небажаш явища: набряклiсть гомiлок. Цi побiчнi ефекти мали тимчасовий характер i не вимагали вiдмiни препарату.
Таблиця 4
Динамика р1вня добовоУ протеУнурн на фон1 комбшованоУ антигшертензивноУ терапн
Oсновна група (n=22) p Група поршняння (n=26) p
Р1вень добово!' протешури, г/добу до лжування через 12 тижнш до лжування через 12 тижнш
1,26 [0,92;1,35] 0,68 [0,22; 0,98]** <0,01 0,85* [0,65;1,1] 0,38 [0,12;0,67]** <0,01
П р и м i т к и : *p<0,01 - достовiрнiсть вiдмiнностeй мiж групами; **р<0,05 - достовiрнiсть вiдмiнностeй всередиш груп.
Таким чином, субклiнiчний гшотиреоз може розглядатись як додатковий фактор, який впли-вае на перебк- хрошчно1 хвороби нирок та артерiальноl гшертензи шляхом погiршення стану ендотелiальноl функци та збiльшення рiвня добово! проте1нури. Використання комбшова-ного антигшертензивного препарату, до складу якого входять валсартан 160мг та амлодипiн 5мг, у хворих з коморбщною патолопею (ХХН у поeднаннi iз субклшчним гiпотиреозом) за-безпечило досягнення цшьових значень АТ, покращення ендотелiальноl функци та зниження рiвня добово1 протешури. Але бiльш значне покращення ендотелiальноl функци судин пiд впливом антигшертензивно1 терапи було ви-явлено в груш хворих, як знаходились у сташ еутиреозу - у груш порiвняння прирiст дiаметра плечово1 артерп становив 91,6%, а в основнш -73,1%. Також бшьш виражена динамiка зниження рiвня протешури спостерпалась у грут порiвняння (55,3%), в основнш груш цей показник був 46,03%.
ВИСНОВКИ
1. У пащенпв iз хрошчною хворобою нирок та артерiальною гiпертензiею в поеднаннi iз субклiнiчним гiпотиреозом спостерiгався бiльш високий рiвень добово1 протешури та попршення ендотелiальноl функци судин порiвняно з хворими зi збереженою функцiею щитоподiбноl залози.
2. Двокомпонентна антигiпертензивна тератя препаратом, до складу якого входять валсартан 160 мг та амлодипiн 5 мг, забезпечуе ефективний контроль артерiального тиску у хворих на хро-шчну хворобу нирок як у поеднанш iз субкт-нiчним ппотиреозом, так i при нормальному функцюнальному станi щитоподiбноl залози.
3. Комбшащя валсартану та амлодипiну позитивно впливае на функцюнальний стан ендо-телiю та забезпечуе нефропротективний ефект як серед хворих iз хрошчною хворобою нирок та субклшчним ппотиреозом, так i серед хворих зi збереженою функцiею щитоподiбноl залози.
СТИШК Л1ТЕРАТУРИ
1. Возможности коррекции когнитивных функций и тревожно-депрессивных расстройств в комплексной терапии артериальной гипертензии в зависимости от функционального состояния почек / А.В. Курята, К.Г. Карапетян, Н.И. Бардаченко, И.П. Гармиш // J. №шгеаепсе В.М. Mankovskyi. -2015. - № 3 (3). - С. 5-10.
2. Заремба £. Оптим1зац1я комбшовано1 анти-гшергензивно1 терапи у хворих на артер1альну гшер-тензш залежно ввд показник1в добового мониторингу артер1ального тиску / £. Заремба, О. Заремба-Фед-чишин, М. В1рна // Омейна медицина. — 2017. — № 2 (70). — С.67-71.
3. Курята О.В. Ефектившсть комбшовано1 анти-гшертензивно1 терапи у пащенпв з хрошчною хво-
робою нирок у поеднанш з субклшчним ппотиреозом I O.B. Курята, I. П. Гармш II Семейная медицина. - 2017. - №3 (71). - с.22-27.
4. Кушшр Ю.С. Гемодинамжа, функцюнальний стан ендотелш судин, нирок та тромбоципв залежно ввд шдексу маси тша при хрошчнш серцевш не-достатносл з1 збереженою систол1чною функщею I Ю.С. Кушшр II Медичш перспективи. - 2014. -T. XIX, № i. - С. 29-3б.
5. Лапшин O.B. Комбшована антигшертензивна терашя - сучасний тренд лшування I О. Лапшин II Лки Украши. — 2013. — № i (1б7). — C.30-37.
6. ACCIAHAIAAPAIABCIACPMIAGSIAPhA/AS HIASPCINMAIPCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood
i8/ ТомXXIII/ 2 ч. i
23
OPHUHÄRbHI ROCMRMEHHH
Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines / P.K. Whelton, R.M. Carey, W.S. Aronow [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2017. - N 13.
7. Cooper D. Subclinical thyroid disease / D. Cooper, B. Biondi // Lancet.- 2012.- Vol. 379, N 9821.- P. 1142-1154.
8. Hypertension Canada's 2017 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of
Hypertension in Adults / A.A. Leung, S.S. Daskalopou-lou, K. Dasgupta [et al.] // Canad. J. Cardiology. - 2017. - Vol. 33, N 5. - P. 557-576.
9. Prevalence of Subclinical hypothyroidism in patients with chronic kidney disease / M. Chongol, G. Lippi, G.Salvagno, G. Zoppini // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. -2008. - Vol. 3, N 5. - P. 1296-1300.
REFERENCES
1. Kuryata OV, Karapetjan KG, Bardachenko NI, Garmish IP. [Possibilities of correction of cognitive functions and anxiety-depressive disorders in the complex therapy of arterial hypertension, depending on the functional state of the kidneys]. Journal of neuroscience of BM Mankovskyi. 2015;3(3):5-10. Russian.
2. Zaremba Je, Zaremba-Fedchyshyn O, Virna M. [Optimization of combined antihypertensive therapy in patients with arterial hypertension, depending on the indicators of daily blood pressure monitoring]. Semejnaja medycyna. 2017;2 (70):67-71. Ukrainian.
3. Kuryata OV, Garmish IP. [The effectiveness of combined antihypertensive therapy in patients with chronic kidney disease combined with subclinical hypothyroidism]. Semeynaya meditsina. 2017;3(71):22-27. Ukrainian.
4. Kushnir JS. [Hemodynamics, functional state of the endothelium, kidneys and platelets depending on the body mass index in patients with chronic heart failure with preserved systolic function]. Medicni perspektivi. 2014;XIX(1):29-36. Ukrainian.
5. Lapshin OV. [Combined antihypertensive therapy - a modern trend of treatment]. Liky Ukrainy. 2013;1(167):30-37. Ukrainian.
6. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;13.
7. Cooper D, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet. 2012;379(9821):1142-54.
8. Leung AA, Daskalopoulou SS, Dasgupta K, et al. Hypertension Canada's 2017 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults. Canadian Journal of cardiology. 2017;33(5):557-76.
9. Chongol M, Lippi G, Salvagno G, Zoppini G, Michele M, Giovanni T. Prevalence of Subclinical hypothyroidism in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1296-300.
♦
24
ME^HHHI nEPCnERTHBH / MEDICNI PERSPEKTIVI
