CC BY
1217. Love R.G., Miller B.C., Groat S.K. et al. // Occup. Environm. Med. 1997. Vol. 54, N 6. P. 416—423.
18. Mamuya S.H., Bratviet M, Mashalla Y.J., Moen B.E. // Int. Arch. Occup. Environm. Health. 2007. Vol. 806, N 7. P. 567— 575.
19. Nemery B., Brasseur L., Veriter C. et al. // Lancet. 1987. P. 1427—1430.
20. Peng R.L., Wang M.L., Du Q.G. et al. // Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Za Zhi. 2005. Vol. 23, N 2. P. 105—108.
21. Wang M.L., Wu Z.E, Du Q.G. et al. // Occup. Environm. Med. 2005. Vol. 62, N 11. P. 800—805.
Поступила 17.03.09
УДК 616.24-003.662:669
О.А. Морозова1, Н.Н. Дерябина2, В.П. Морозов1, Л.П. Сенина2
ПРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ У
БОЛЬНЫХ СИЛИКОЗОМ
1ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ; 2Центр профессиональной патологии г. Новокузнецка
Выявлены особенности клинического течения и исходов у больных силикозом и силикоту-беркулезом, работавших на предприятии черной металлургии. Проведен сравнительный анализ выживаемости и смертности больных силикозом за четырнадцатилетний период наблюдения.
Ключевые слова: силикоз, силикотуберкулез, смертность, выживаемость, черная металлургия.
O.A. Morozova, N.N. Deriabina, V.P. Morozov, L.P. Senina. Prospective analysis of clinical course and outcomes in silicosis patients. The authors revealed features of clinical course and outcomes in patients with silicosis and silicotuberculosis, who worked on iron industry enterprise. The article covers comparative analysis of survival rate and mortality among silicosis patients over 14 years of observation.
Key words: silicosis, silicotuberculosis, mortality, survival rate, iron industry.
Силикоз — наиболее тяжелый пневмокони-оз, развивающийся при вдыхании и накоплении диоксида кремния в легких, результатом чего является легочной фиброз и другие паренхиматозные изменения. Серьезным последствием воздействия кристаллического кремнезема на организм могут быть хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез, рак легкого и некоторые заболевания соединительной ткани [4].
Доля больных силикозом в структуре профессиональной патологии на предприятиях черной металлургии г. Новокузнецка снизилась с 22,8 % в 2005 г. до 14,0 % в 2007 г. Наметившаяся тенденция связана не с улучшением условий труда, а с массовым закрытием предприятий и с другими причинами социально-экономического характера [3]. Тем не менее, пылевая патология занимает лидирующее место в структуре профессиональных заболеваний на предприятиях черной металлургии юга Кузбасса. В то же время отсутствуют данные о клиническом течении силикоза и исходах у этих больных. Изучение структуры смертности позволит разработать профилактические меры по предотвращению
осложнений пневмокониоза, улучшить качество жизни больных силикозом и увеличить продолжительность их жизни.
Цель работы — выявить предикторы неблагоприятного течения силикоза и изучить исходы у больных пневмокониозом.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Исследовано 284 больных силикозом, работавших на Кузнецком металлургическом комбинате в огнеупорном производстве, цехе ремонта металлургических печей, литейном цехе. Концентрация свободного диоксида кремния в воздухе рабочей зоны превышала ПДК в 5 и более раз и составила от 2 до 148 мг/м3. Помимо воздействия фиброгенной пыли металлурги подвергались ряду других неблагоприятных производственных факторов: повышенной запыленности и загазованности, перепаду температур, физическим нагрузкам.
Больные силикозом поделены на две группы: 230 (80,9 %) больных неосложненным силикозом и 54 (19,1 %) больных силикотуберкулезом. Средний возраст больных в обеих группах составил 62,8 ± 6,3 года.
В группе больных неосложненным силикозом узелковоподобная форма диагностирована у 76 (33,04 %) (Р1 — 64 (27,79 %) человек, р2 — у 12 (5,21 %) больных), интерстициальная — у 154 (66,96 %): S1 — у 92 (40,00 %) больных, S2 — у 62 (26,96 %) человек. В группе больных силикотуберкулезом у 29 (53,7 %) диагностирован очаговый туберкулез, крупноузловой у 15 (27,78 %): А — у 7 (12,96 %) больных, В2 — у 8 (14,82 %) больных. Туберкуломы легких выявлены у 6 (11,11 %) больных, фиброзно-кавернозная форма — у 2 (3,7 %), туберкулезный бронхоаденит и диссеминированная форма туберкулеза по одному (1,8 %) больному.
Проведен проспективный анализ выживаемости и смертности больных силикозом за период с 1990 по 2003 г.
Однофакторный анализ проводился с помощью X2 теста для дихотомических и качественных величин. Значимым считался двусторонний уровень р < 0,05. Для коррекции значений р в случаях, когда полученные показатели были менее 5, использован точный тест Фишера. Для оценки выживаемости больных силикозом применялся метод Каплана—Мейера с поправкой Йейтса.
Р е з у л ь т а т ы. Развитие силикоза в первые десять лет работы на силикозоопасном производстве отмечено у 6 (2,6 %) больных неосложненным силикозом и у 8 (14,8 %) с силикотуберкулезом (р < 0,05). Частота развития силикоза и силикотуберкулеза при стаже работы в одинаковых производственных условиях более 10 лет не имела значимых различий (табл. 1).
Быстропрогрессирующее течение силикоза наблюдалось у 6 (2,6 %) больных с неосложненным течением и у 8 (14,8 %) — с силикотуберкулезом (р < 0,05). Медленно прогрессирующее развитие силикоза отмечено у 221 (96,09 %) больного первой группы и у 46 (85,2 %) больных — сравниваемой группы. Позднее развитие силикоза диагностировано у 2 (0,9 %) больных неосложненным силикозом и у 2 (3,7 %)
больных силикотуберкулезом. Регрессирующее течение пневмокониоза отмечено у одного больного неосложненным силикозом, среди больных силикотуберкулезом таких больных не было.
Комплексное воздействие неблагоприятных производственных факторов на организм рабочих черной металлургии ведет к риску развития со-четанной профессиональной патологии.
Проведенное исследование включало в себя оценку поражения бронхиального дерева у больных сравниваемых когорт. Симптоматика хронического обструктивного бронхита отмечена у 90 (39,1 %) больных неосложненным силикозом и у 24 (44,4 %) больных силикотуберкулезом. Продолжительность хронического обструктив-ного бронхита до 10 лет среди больных с неосложненным силикозом выявлена у 35 (15,3 %) человек, а среди больных силикотуберкулезом — у 6 (11,1 %). Не менее 20 лет хроническим обструктивным бронхитом страдали 41 (17,8 %) больной первой группы и 15 (27,8 %) больных сравниваемой выборки (табл. 2).
Более 20 лет отмечали кашель и одышку различной степени выраженности 14 (5,6 %) больных неосложненным силикозом и 3 (5,6 %) больных силикотуберкулезом. Хронический обструктивный бронхит протекал с обострениями два и более раз в году у 88 (38,3 %) среди больных с неосложненным силикозом и у 25 (46,3 %) больных силикотуберкулезом.
Степень тяжести одышки оценивалась по шкале Medical Research Council Dyspnea Seale [5].
Одышка средней степени тяжести чаще встречалась среди больных силикотуберкулезом, чем у больных неосложненным силикозом: 53,7 и 22,6 % (p = 0,00001). По данным спирометрии обструктивный тип нарушений бронхиальной проходимости был выявлен у 71 (30,9 %) больных неосложненным силикозом и у 19 (35,02 %) больных силикотуберкулезом. Изолированный рестриктивный тип нарушений встретился у 6 (2,6 %) больных первой когорты и ни у одного больного из второй группы.
Т а б л и ц а 1
Длительность пылевой экспозиции к моменту выявления силикоза
Длительность пылевой экспозиции, лет Больные неосложненным силикозом, n (%) Больные силикотуберкулезом, n (%) P
6—10 6 (2,6) 8 (14,8) 0,0001
11—20 89 (38,7) 20 (37,1) 0,82
21—30 103 (44,8) 23 (42,6) 0,77
31—40 31 (13,5) 3 (5,6) 0,1
41—50 1 (0,4) — 0,6
Всего 230 54
Исследование функции внешнего дыхания (ЖЕЛ; ОФВ1; ОФВ1/ФЖЕЛ) выявило заметное превалирование смешанного типа вентиляционных нарушений у больных силико-туберкулезом, чем у больных неосложненным силикозом: 15 (27,8 %) против 21 (9,1 %). Отсутствие каких-либо нарушений бронхиальной проходимости преобладало в группе больных неосложненным силикозом 132 (57,4 %) против 20 (37,1 %) в группе больных силикотуберкуле-зом (р = 0,007) (табл. 3).
Не выявлено достоверных различий в развитии и продолжительности хронического об-
структивного бронхита в двух сравниваемых группах. Однако заболевание у больных сили-котуберкулезом протекало с неоднократными ежегодными обострениями, что приводило к прогрессированию дыхательной недостаточности. В группе больных неосложненным силикозом течение хронического обструктивного бронхита имело более благоприятное течение, на что указывает легкая степень одышки у 77,4 % против 44,4 % больных силикотуберкулезом. Тяжелое поражение паренхимы легких у больных силикотуберкулезом в сочетании с фиброзно-склеротическими изменениями в стенке бронхов
Сравнение клинических характеристик неосложненного силикоза и силикотуберкулеза
Т а б л и ц а 2
Клинические характеристики Больные неосложненным силикозом, п (%) Больные осложненным силикозом, п (%) P
Число пациентов 230 54
Течение силикоза
Быстро прогрессирующее 6 (2,6) 8 (14,8) 0,0001
Медленно прогрессирующее 221 (96,1) 44 (85,2) 0,11
Позднее 2 (0,9) 2 (3,7) 0,6
Регрессирующее 1 (0,4) —
Продолжительность хронического обструктивного бронхита 90 24
До 10 лет 35 (15,3) 6 (11,1) 0,2
До 20 лет 41 (17,8) 15 (27,8) 0,14
30 лет и более 14 (5,6) 3 (5,6) 0,7
Частота обострения хронического обструктивного бронхита
Менее 2 раз в год 142 (61,7) 29 (53,1) 0,28
Два и более раз в год 88 (38,3) 25 (46,9) 0,28
Степень выраженности одышки
Легкая 178 (77,4) 24 (44,4) 0,00001
Средняя 52 (22,6) 29 (53,7) 0,00001
Тяжелая — 1 (1,9)
Т а б л и ц а 3
Сравнительная характеристика функции внешнего дыхания у больных неосложненным силикозом и силикотуберкулезом
Тип нарушения бронхиальной Больные неосложненным Больные P
проходимости силикозом, п (%) силикотуберкулезом, n (%)
Число пациентов 230 54
Обструктивный 71 (30,9) 19 (35,2) 0,5
Рестриктивный 6 (2,6) — 0,2
Смешанный 21 (9,1) 15 (27,9) 0,0002
Нет нарушений 132 (57,4) 20 (37,1) 0,007
Степень нарушения бронхиальной
проходимости
Умеренная 68 (29,6) 15 (27,8) 0,8
Значительная 22 (9,6) 13 (24,1) 0,004
Резкая 8 (3,4) 6 (11,1) 0,02
Отсутствуют 132 (57,4) 20 (37,0) 0,007
обусловили преимущественно смешанный тип вентиляционных нарушений по данным спирометрии.
Сочетанное действие неблагоприятных факторов на предприятиях черной металлургии оказывает негативное влияние на организм работающих, обусловливая развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности.
Неудовлетворительные и опасные условия труда являются факторами риска и развития не только профессиональных заболеваний и производственных травм, но также способствуют росту числа заболеваний и смертей от других болезней, этиологически связанных с условиями труда, то есть профессионально обусловленных [1].
За период наблюдения в течение четырнадцати лет в группе больных неосложненным силикозом умерло 148 (64,3 %) человек, среди них у 42 (18,2 %) больных причина смерти не установлена. К концу периода наблюдения 41 (17,7 %) больных были живы, 41 (17,7 %) выбыло из наблюдения, так как судьба их осталась неизвестной.
В группе больных силикотуберкулезом за четырнадцатилетний период умерло 27 (50,0 %) человек. Из всех умерших причина смерти осталось неизвестной у семи (12,9 %) больных. На конец периода наблюдения 10 (18,5 %) больных оставались живыми, 17(31,5 %) человек выбыли из наблюдения и исключены из исследования.
Медиана выживаемости больных неослож-ненным силикозом составила 9,0 года, силико-туберкулезом — 5,0 года. Продолжительность жизни больных силикотуберкулезом за период наблюдения была в два раза меньше, чем больных неосложненным силикозом.
В структуре смертности больных неосложнен-ным силикозом первое место занимают болезни сердечно-сосудистой системы — 51 (48,1 %), на втором месте — злокачественные новообразования 24 (22,6 %). От неопухолевых заболеваний легких умерло 20 (18,9 %) больных неосложненным силикозом, от прочих причин
(травмы, сахарный диабет, отравления) умерло 11 (10,4 %) больных первой группы.
Структура смертности больных силикотубер-кулезом имеет заметные различия по сравнению с группой больных неосложненным силикозом.
За период наблюдения больные силикоту-беркулезом чаще умирали от злокачественных новообразований 8 (40,0 %). Патология брон-холегочной системы явилась причиной смерти 7 (35,0 %) больных, от болезней сердечнососудистой системы умерло 5 (25,0 %) больных силикотуберкулезом.
Анализируя структуру смертности от неонкологических заболеваний бронхолегочной системы в двух изученных когортах, следует отметить, что она не имела существенных различий. В то же время неонкологические заболевания дыхательной системы в группе больных силико-туберкулезом протекали значительно тяжелее и чаще приводили к смертельному исходу и существенному сокращению продолжительности жизни (табл. 4).
В группе больных неосложненным силикозом рак легкого встретился почти в два раза чаще, чем в группе больных силикотуберкулезом (9,4 % против 5,0 % соответственно) (р = 0,14).
Более высокая частота рака легкого среди больных неосложненным силикозом может быть связана с широким распространением курения в этой группе больных 181 (64,6 %) против 17 (31,5 %) человек в группе больных силикотуберкулезом. Сочетание двух факторов: фиброгенной пыли и курения, вероятно, имеет потенциирую-щее канцерогенное действие в развитии рака легкого у больных силикозом. По результатам проведенного исследования осложнение силикоза туберкулезной инфекцией не повышает риск развития рака легкого у больных пневмокониозом.
Среди злокачественных новообразований в двух изученных когортах рак желудка чаще встречался в группе больных силикотуберкулезом: 5 (25 %), чем в группе больных неосложненным силикозом 5 (4,7 %) (р = 0,018).
Т а б л и ц а 4
Структура смертности больных от бронхолегочных заболеваний
Заболевания бронхолегочной системы Неосложненный силикоз, n (%) Силикотуберкулез, n (%) Критерий Фишера P
Бронхиальная астма 5 (4,7) 1 (5,0) 0,63 0,33
Хронический обструктивный бронхит 10 (9,4) 2 (10,0) 0,22 0,10
Пневмония — 2 (10,0) 0,14 0,03
Туберкулез легких — 4 (20,0) 0,007 0,002
Силикоз 3 (2,8) — 0,53 0,2
Всего больных 18 9
Т а б л и ц а 5
Структура смертности от злокачественных новообразований в исследованных группах больных силикозом
Злокачественные новообразования Неосложненный силикоз, n (%) Силикотуберкулез, n (%) Критерий Фишера p
Рак легкого 10 (9,4) 1 (5,0) 0,2 0,14
Рак желудка 5 (4,7) 5 (25,0) 0,03 0,02
Рак кишечника 3 (2,8) 1 (5,0) 1,0 0,7
Рак прочих локализаций 6 (5,6) 1(5,0) 0,3 0,2
Всего 24 8
Известно, что развитие рака желудка при контакте с асбестом рассматривается как профессиональное заболевание [2]. Для выяснения роли кварцсодержащей пыли в возникновении злокачественных опухолей желудка у больных силикозом требуется дальнейшее исследование.
Злокачественные новообразования в группе больных неосложненным силикозом выявлены у 24 (13,5 %) (третье место в структуре), а в группе больных силикотуберкулезом у 8 (31,8 %) человек (второе место в структуре) (табл. 5).
Большая продолжительность жизни больных с неосложненным силикозом определила первое место патологии сердечно-сосудистой системы в структуре смертности, так же как и во всей популяции жителей Новокузнецка.
В ы в о д ы. 1. Быстро прогрессирующее течение силикоза является фактором риска развития осложнения пневмокониоза — сили-котуберкулеза. 2. Сочетание силикотуберку-леза и хронического обструктивного бронхита способствует прогрессированию дыхательной недостаточности, снижению качества жизни
больных и существенному сокращению ее продолжительности. 3. Осложнение силикоза туберкулезом не повышает риска развития рака легкого, тогда как злокачественное новообразование желудка чаще наблюдались у этих больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Измеров Н.Ф. // Мед. труда. 2005. № 11. С. 3—9.
2. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентациях допусках к профессии»:
Приказ МЗ РФ № 90 от 14.03.1996 г. М., 1996 (приложение 5).
3. Полякова И.Н. // Мед. труда. 2004. № 7. С. 1—6.
4. Профессиональные заболевания: Руководство для врачей / Под ред. Н.Ф. Измерова. М.: Медицина, 1996. Т. 2. С. 107—130.
5. Mahler D.A., Rosiello R.A., Harver A. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis., 1987, 135. P. 1229—1233.
Поступила 04.05.09
УДК 616.24-003.661
Н.С. Шаповал, П.Г. Фомин, Н.К. Макарова
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФАКТОРЫ РИСКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЫЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ
Ульяновский государственный университет; ГУЗ Областной центр профессиональной патологии, г. Ульяновск
Показано, что в последние годы отмечается рост профессиональных заболеваний легких, обусловленных пылью. На развитие этих заболеваний оказывают влияние различные факторы производственного и непроизводственного характера. Основу профилактических мер в пылевых производствах должны составлять мероприятия не только техногенного плана, но и общемедицинские при участии в данных мероприятиях рабочих.
Ключевые слова: пневмокониозы, пылевые заболевания легких, факторы риска.
N.S. Shapoval, P.G. Fomin, N.K. Makarova. Clinical and epidemiologic features and risk factors of occupational pulmonary diseases related to dust. The authors demonstrated that the recent
