CC BY
52. Березина Н.А., Страхова Л.А., Блинова Т.В. и др. // Материалы Х Всерос. конгресса «Профессия и здоровье». М., 2011. С. 58—59.
3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких.
М., 2009.
4. Группа экспертов Европейского общества по изучению атеросклероза // Диагностика и лечение гиперлипи-демии у взрослых: рекомендации европейского общества по изучению атеросклероза: Пер. с англ. Merk Sharp Dohme-Chibret AG. 1996.
5. Дедов И.И., Балаболкин М.И. // Новая классификация, новые диагностические критерии и современные подходы к медикаментозной терапии сахарного диабета
типа 2. М., 2001,
6. Дедов И.И., Демидова И.Ю. // Бигуаниды в современной практике лечения сахарного диабета 2 типа.
М., 2001. С. 40.
7. Доклад экспертной группы по лабораторной стандартизации Национальной образовательной программы по холестерину: Пер. с англ. Merk Sharp Dohme-Chibret
AG. 1996.
8. Кобылянский В.И., Бабаджанова Г.Ю., Сум-цов Г.Н. и др. // Сб. трудов XVII нац. конгресса по болезням органов дыхания. Казань, 2007. С. 59.
9. Кузьмина О.Ю. //. Сб. трудов XVIII нац. конгресса по болезням органов дыхания. Екатеринбург, 2008. С. 15.
10. Ливерко И.В. //. Там же. С. 27.
11. Макаров И.А., Середнева Л.Р., Чуранова Л.Н., Силантьев ЮА. // Мед. труда. 2010. № 5. С. 28—30.
12. Рит Е., Альссема М., Нижпелс Д., Деккер Г. // Диабетология. 2009. № 52 (1). С. 11—12.
13. Скороходкина О.В., Салеева Л.Е. // Сб. трудов XIX нац. конгресса по болезням органов дыхания. М.,
2009. С. 13—14.
14. Титов ВН. // Клин. лаб. диагн. 2008. № 8. С. 3—12.
15. Титова Е.А. // Пульмонология, 2003. № 3. С.101—104.
16. Филатова Г.А. Клинико-иммунологические особенности течения обструктивной болезни легких у больных сахарным диабетом: автореф. дис. на соиск.учен. степень канд. мед. наук. М., 2006.
17. Чучалин А.Г. // Пульмонология. 2008. № 2. С. 5—14.
18. Giugliano D, De Rosa N, Di Maro G. et al. // Metformin improves glucose, lipid metabolism, and reduces blood pressure in hypertensive, obese women. Diabetes Care,
1993, Oct.; 16. Р. 1387—1390.
19. Krueger S., Marre R., Richter K. et al. // Abstr. 17th ERS Annual Congress. Р. 482.
20. Okayama M., Sakuma E., Kamamura T. // Ibid. Р. 579.
Поступила 18.01.12
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Страхова Лариса Анатольевна,
мл. научн. сотрудник клинического отдела. E-mail: ipz@ sandy.ru Макаров Игорь Аркадьевич,
ст. научн. сотрудник клинического отдела, канд. мед. наук. E-mail: ipz@sandy.ru Блинова Татьяна Владимировна,
ст. научн. сотрудник клинического отдела, докт. мед. наук. E-mail: ipz@sandy.ru Березина Наталья Александровна,
мл. научн. сотрудник клинического отдела. E-mail: ipz@ sandy.ru
УДК 616-003.662 : 312.2
О.А. Морозова
ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ПРИЧИН СМЕРТИ И ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ СИЛИКОЗОМ
ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Новокузнецк
Проведен анализ структуры причин смерти и выживаемости 284 больных силикозом за 14-летний период. Установлено, что структура смертности женщин, больных силикозом, отличается от структуры смертности мужчин. В обеих сравниваемых группах первое место среди причин смерти занимают болезни сердечно-сосудистой системы. Женщины, страдающие силикозом, чаще умирали от патологии бронхолегочной системы, чем мужчины изученной группы. Однако выживаемость женщин за период наблюдения превышала таковую у мужчин.
Ключевые слова: силикоз, силикотуберкулез, рак легкого, выживаемость, гендерные различия, черная металлургия.
O.A. Morozova. Gender differences in death causes and survival rate of silicosis patients
Novokuznetsk State Institute for Upgrading of Physicians
The authors analyzed structure of mortality and survival rate in 284 silicosis patients over 14 years. Findings are that the mortality structures among the females and the males with silicosis are different. In both groups compared, the first place among death causes was occupied by cardiovascular diseases. The females with silicosis were more frequent to die with broncho-pulmonary conditions, vs. the males of the same group. However the survival rate among the females over the studied period was higher than that among the males.
Keywords: slilicosis, silicotuberculosis, lung cancer, survival rate, gender differences, iron industry.
В Кемеровской обл. наряду с другими административными территориями России на протяжении многих лет регистрируется высокий уровень профессиональной заболеваемости. В 2004 г. в структуре профессиональной патологии ведущее место занимают заболевания, связанные с воздействием промышленных аэрозолей (29,7 %). Наиболее высокая профессиональная заболеваемость на протяжении последнего десятилетия регистрируется в угольной промышленности — 39,69 %, в черной металлургии — 9,13 % [3]. Особое значение приобретает влияние вредных производственных факторов на организм женщин, поскольку их число в черной металлургии остается достаточно высоким.
В производственных условиях наблюдается сочетанное воздействие факторов на организм человека, приводящее к развитию полисиндром-ной картины заболевания [1]. Прессинг негативных факторов экологического и социального характера ведет к взаимоотягощающему воздействию на человека. Вышесказанное побудило нас провести проспективное исследование выживаемости и причин смерти больных силикозом в зависимости от половой принадлежности.
Цель исследования — оценить выживаемость и причины смерти больных силикозом, изучить их гендерные особенности за четырнадцатилетний период наблюдения.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. В исследование вошли 284 больных силикозом: 81 (28,5 %) женщина и 203 (71,5 %) мужчины. Средний возраст женщин составил — 64,3 года, в группе мужчин — 62,5 года. Больные находились под диспансерным наблюдением в городском Центре профессиональной патологии г. Новокузнецка. Диагноз силикоза установлен на основании данных санитарно-гигиенической характеристики рабочего места, рентгенологического исследования легких, оценки функции внешнего дыхания, у части пациентов эндоскопического исследования бронхов.
В группе женщин, больных силикозом, узелковые изменения р выявлены у 25 (30,9 %)
(р1 — у 20 (24,7 %) человек, р2 — у 4 (4,9 %), р3 — у одной (1,2 %) больной). Ин-терстициальные изменения S у 46 (56,8 %): S1 отмечены у 32 (39,5 %) женщин, S2 — у 14 (17,3 %). Узловые изменения В2 диагностированы у 10 (12,3 %) больных. В группе мужчин узелковые изменения р выявлены у 73 (36,0 %): р1 выявлены у 61 (30,0 %), р2 — у 9 (4,4 %), р3 — у 3 (1,5 %) больного. Малые интерстициальные изменения S в легких обнаружены у 119 (58,6 %) больных: S1 — у 69 (34 %) человек, S2 — у 50 (24,6 %). Узловые изменения в легких А1 отмечены у 3 (1,5 %), В1 — у 3 (1,5 %) и В2 — у 5 (2,5 %) мужчин, больных силикозом.
Исходные характеристики больных изученных групп сравнивались с помощью %2. Результат представлен с 95 % доверительным интервалом. Сравниваемые различия считались статистически значимыми при p менее 0,05. Продолжительность жизни расчитывалась с помощью метода Каплана-Мейера и сравнивалась с использованием логрангового критерия.
Статистический анализ проводился с использованием компьютерной программы медико-биологическая статистика BЮSTAT 3.03. По формуле Гринвуда оценивалась точность полученных величин выживаемости путем вычисления стандартной ошибки. На основании вычисления стандартной ошибки вычислен 95 % доверительный интервал для каждого момента выбывания из статистической совокупности при достижении исхода наблюдения [2].
Р е з у л ь т а т ы. Наблюдение за больными начато в феврале 1990 г. и проводилось до декабря 2003 г. либо до смерти больного. В группе женщин 69 (85,2 %) имели профессии каменщика-огнеупорщика, шихтовщика, подсобного рабочего огнеупорного производства Кузнецкого металлургического комбината. В 60-х и 70-х гг. прошлого столетия концентрация фиброгенной пыли в воздухе рабочей зоны в этом производстве составляла более 170 мг/м3,
что в десятки раз превышает ПДК. В тех же производственных условиях трудились 117 (57,6 %) мужчин сравниваемой группы. Стаж работы в контакте с фиброгенной пылью составил от 6 до 45 лет. На момент установления диагноза силикоза пылевой стаж у 10 (12,3 %) женщин не превышал десяти лет. Среди мужчин сравниваемой группы со стажем не более десяти лет в силикозоопасном производстве пневмоко-ниоз не был выявлен (%2 = 25,98, р = 0,0001). Через двадцать лет работы в условиях высокого содержания диоксида кремния силикоз развился у 38 (46,9 %) женщин и у 21 (10,4 %) мужчин [х2 = 47,04, р < 0,0001]. При стаже пылевой экспозиции более двадцати лет силикоз диагностирован у 43 (53,1 %) женщин и у 182 (89,6 %) мужчин.
Концентрация кремнезема на рабочих местах у женщин, многократно превышавшая ПДК, определила высокую частоту развития силикоза в более ранние сроки от начала контакта с кварцсодержащей пылью по сравнению с мужчинами. В то же время распространенность хронической обструктивной болезни легких была большей в группе мужчин, чем в группе женщин: 53,7 % против 35,8 %. Туберкулез осложнил течение силикоза в 30,9 % случаях у женщин изученной группы, у мужчин — в 16,3 % (р = 0,009). Среди женщин очаговый туберкулез отмечен у 21 (84 %), у 3 (12 %) — туберку-лома легких, у одной (4,0 %) — цирротическая форма туберкулеза. В группе мужчин очаговая форма туберкулеза встретилась у 27 (81,8 %) человек, у 3 (9,1 %) — туберкулома легких, у 2 (6,1 %) — фиброзно-кавернозная форма, у одного (3,0 %) больного диагностирован диссеми-нированный туберкулез. Из 81 женщины к концу периода наблюдения умерли 39 (48,15 %), в одном случае (1,23 %) исход установить не удалось и 41 (50,62 %) женщина оставалась живой. В группе мужчин из 203 больных умерли 98 (48,28 %) исход не удалось установить у 28 (13,79 %) больных и 77 (39,93 %) человек оставались живыми на момент окончания периода наблюдения.
В изученной группе мужчин больных силикозом период наблюдения составил 1828 человеко-лет, средняя продолжительность жизни за период наблюдения — 10,4 года. В когорте женщин — 860 человеко-лет, средняя продолжительность жизни за период наблюдения составила 10,2 года. Стандартизованный относительный риск смерти в когорте мужчин оказался выше, чем у женщин: 0,054 против 0,045.
Типичный возраст смерти в когорте мужчин
65—69 лет (28,57 %), женщин 70 — 74 года (33,33 %), что не отличается от популяционной среди жителей г. Новокузнецка.
В структуре смертности среди женщин изученной группы лидирующее место занимает патология сердечно-сосудистой системы (54,8 %), на втором месте — заболевания бронхо-легочной системы (22,6 %). От злокачественных новообразований умерло 16,13 % больных, включая один (3,2 %) случай рака легкого.
В сравниваемой группе больных силикозом мужчин первое место в структуре смертности также занимают заболевания сердечно-сосудистой системы — 39,8 %, на втором месте — злокачественные новообразования (21,4 %), включая 10 (10,2 %) случаев рака легкого. Заболевания бронхолегочной системы явились причиной смерти у 18,4 % мужчин, больных силикозом.
В изученных группах женщины чаще умирали от силикотуберкулеза, чем мужчины: 2 (6,7 %) против 4 (1,96 %) (р = 0,038). Достоверно значимое различие в частоте смерти от силикоза, осложненного туберкулезом, в сравниваемых когортах, по нашему мнению, объясняется более высокой концентрацией кварцсо-держащей пыли на рабочем месте женщин и, возможно, предрасположенность к нему связана с особенностями организма женщин. В то же время рак легкого в группе мужчин развился в три раза чаще, чем в группе женщин: 10 (10,2 %) и 1 (3,2 %) соответственно. Анализ курения в сравниваемых группах выявил трех курящих женщин, что составило 3,7 %, в группе мужчин курильщиков оказалось 143 (70,4 %), большинство из которых были злостными курильщиками (индекс пачка/лет более 25). Результаты проведенного исследования показывают, что заболевания бронхолегочной системы у женщин чаще приводили к смерти, чем у мужчин: 25,8 и 18,4 % соответственно. Структура смертности женщин в Новокузнецке отличается от структуры смертности женщин, страдающих силикозом, в той же возрастной когорте. В течение последних десяти лет заболевания органов дыхания занимают третье место в структуре смертности после заболеваний сердечно-сосудистой системы и злокачественных новообразований [4]. Тогда как патология бронхолегочной системы является второй в структуре смертности женщин, страдающих силикозом.
При анализе выживаемости в сравниваемых группах была исключенна одна (1,23 %) женщина и 28 (13,79 %) мужчин, судьбу которых установить не удалось. В первые пять лет наблюдения кривые выживаемости двух сравниваемых
групп не имели различий, начиная с шестого года наблюдения кривые выживаемости заметно расходятся. Кривые выживаемости в двух сравниваемых группах, отличались статистически значимо ^ = 0,022).
Выживаемость женщин за 14-летний период наблюдения составила 0,513 (95 % ДИ 0,403— 0,622), в когорте мужчин — 0,463 (95 % ДИ 0,389—0,537). Выживаемость женщин больных силикозом выше чем мужчин, что и отражено на кривых Каплана-Мейера (рисунок).
При исследовании выживаемости в зависимости от пола обнаружено, что медиана продолжительности жизни у мужчин составила 11,7 года, у женщин медиана продолжительности жизни не достигнута так как более половины из них на конец периода наблюдения оставались живыми.
Общий коэффицент смертности у женщин, больных силикозом, сотавил 487,5 на 1000, у мужчин — 580,0 на 1000. При принятии за стандарт возрастной структуры когорты женщин, больных силикозом, стандартизованный коэффицент смертности у мужчин составил 546,32 на 1000, а ожидаемое число смертей — 44. В группе мужчин за период наблюдения фактически умерло 98 больных.
Таким образом, несмотря на более тяжелые условия труда женщин, с высоким содержанием фиброгенной кварцсодержащей пыли, продолжительность жизни женщин оказалась большей. Вероятно, одним из значимых факторов прогноза является курение, поскольку оно имело широкое распространение среди мужчин изученной когорты и практически отсутствовало среди женщин.
Годы
Кривые Каплана-Мейера выживаемости женщин и мужчин больных силикозом за период наблюдения
с 1990 по 2003 г.
Как известно, табакокурение является одним из ведущих факторов риска развития как сердечнососудистых, так и бронхолегочных заболеваний.
Таким образом, изучение выживаемости, структуры смертности, оценка прогностических факторов у больных силикозом имеют важное медицинское и социальное значение. Публикаций, посвященных проспективному наблюдению за больными силикозом и отдаленным исходам жизни среди них, недостаточно, а полученные результаты противоречивы. Вопрос о канцеро-генности кремния для легких остается спорным. Одним из масштабных многоцентровых исследований, направленных на изучение связи силикоза и рака легкого, было предпринято A. Cassidy, A. Mannetoe, M. Togeren с соавт. [6]. В период с 1998 по 2002 г. изучены профессиональный маршрут и анамнез жизни у 2852 больных раком легкого и у 3104 лиц, составивших контрольную группу в семи странах Европы. Для каждого наблюдения определены интенсивность и длительность воздействия кремнезема. Профессиональное воздействие кристаллического кремния было связано с повышенным риском рака легкого (отношение шансов 1,37, ДИ 95 %). Этот риск возрастает при продолжительности воздействия и повышении концентрации кремнезема в воздухе. По мнению авторов, полученный результат не может быть объяснен воздействием других профессиональных канцерогенов и курением Он зависит от источника кремнезема, различных производственных условий, определяет гистологические типы рака легкого. На сложность доказательства канцерогенности кремнезема указывают G. Berry, A. Rogers, P. Yeung [5]. Ими изучена причина смерти у 1467 больных силикозом в Южном Уэльсе (Австралия) с учетом возраста и периода воздействия кварцсодержащей пыли. Привычка курения была более распространена среди больных силикозом, чем в общей популяции. После корректировки на курение стандартизованный коэффициент смертности от рака легкого составил 1,9 (1,5—2,3 95 % ДИ). Авторы делают вывод, что повышение смертности от рака легкого среди больных силикозом не может быть полностью объяснено воздействием кремнезема. Нельзя исключить влияние хронической обструктивной болезни легких на развитие рака легкого, ассоциированной с курением. Ряд авторов [7, 8] высказывают мнение, что силико-тические изменения легких не являются предрасполагающими к развитию рака легкого. Hessel с соавт. сообщает, что проведенное обследование Южно-Африканских золотодобывающих белых шахтеров не выявило взаимосвязи между раком
легкого и рентгенологически подтвержденным силикозом [7]. S. Ogawa с соавт. проанализировали смертность среди 200 камнетесов с 1955 по 1995 г. Из наблюдаемой когорты за период наблюдения умерло 99 человек, 10 из них умерло от туберкулеза, ассоциированного с силикозом. От злокачественных заболеваний умерло 20 человек, 6 из которых от рака легкого. Авторы указывают на необходимость дальнейшего изучения связи рака легкого с профессией камнетеса [9]. При выполнении исследования мы столкнулись с трудностями, поскольку часть пациентов выбыла из-под наблюдения в связи с реорганизацией металлургического комбината и лечебных учреждений, обслуживающих рабочих. В нашей работе мы использовали данные проспективного наблюдения за больными силикозом в течение четырнадцати лет. По данным проведенного исследования предикторами неблагоприятного течения силикоза у женщин являются высокая концентрация фиброгенной пыли в воздухе и продолжительность работы в этих условиях. Учитывая отсутствие одного из основных этиологических факторов поражения бронхолегочной системы — курения среди женщин, воздействие фиброгенной пыли на паренхиму легких и слизистую оболочку стало причиной тяжелого поражения дыхательной системы, приводящей к летальному исходу. По нашему мнению, данные исследования могут свидетельствовать в пользу отсутствия у кварцсодержащей пыли явных канцерогенных свойств, поскольку рак легкого у женщин изученной группы на фоне тяжелого течения пневмокониоза развился в три раза реже, чем в группе мужчин.
При разработке новых производств в области черной металлургии с потенциально повышенной концентрацией кварцсодержащей пыли в воздухе рабочей зоны и занятости в них женщин важно
учитывать возможное негативное воздействие ее на организм и потенциальный исход жизни. До настоящего времени лечение силикоза остается малоэффективным. Единственным путем сохранения качества жизни и увеличения ее продолжительности больных силикозом, в том числе и женщин, является запрещение для них работ на силикозоопасном производстве, мониторинг за их здоровьем и курсы превентивного лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Безрукова ГА, Спирин В.П. // Мед. труда. 2003. № 11. С. 7—13.
2. Гланц Стентон. Медико-биологическая статистика.
М.: Практика, 1999. С. 372—398.
3. Измеров Н.Ф. II Мед. труда. 2003. № 5. С. 1—5.
4. Среда обитания, состояние здоровья населения г. Новокузнецка в 2004—2005 гг. / Под ред. Г.И. Чече-нина. Новокузнецк: Изд-во МОУ ДПО ИПК, 2006.
5. Berry G., Rogers A., Yeung P. // Occup. Med. (Lond.). 2004. 54 (6). P. 387—394.
6. Cassidy, Mannetje, Tongeren et al. II Epidemiology.
2007. 18 (1). P. 36—43.
7. Hessel P.A., Sluis-Cremer G.K., Hvizdo E. // Amer. J. Industr. Med. 1986. Vol. 10. P. 57—62.
8. Laçasse Y., Martin S., Simard S., Desmeules M. // Scand. J. Work Environm. Health. 2005. 31 (6). P. 450— 458.
9. Ogawa S, ¡mai H, ¡keda M. // Ind. Health. 2003. 41 (3). P. 231—235.
Поступила 19.10.10
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Морозова Ольга Александровна,
доцент кафедры терапии. E-mail: o_a_morozova@ mail.ru
УДК 613.633:622.418
Н.А. Павловская, О.П. Рушкевич
БИОМАРКЕРЫ ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕДСТВИЙ ВОЗДЕЙСТВИЯ УГОЛЬНОЙ ПЫЛИ НА ОРГАНИЗМ шАХТЕРОВ
ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана», Москва
Изучено изменение уровней ряда лабораторных показателей в биосредах рабочих угольных шахт РФ, установлена их диагностическая информативность, предложен комплекс методов для ранней доклинической диагностики негативного воздействия угольной пыли на организм шахтеров. Показано, что развитие пылевых заболеваний органов дыхания на молекулярном уровне происходит стадийно.
