CC BY
86. Штейнер М.Л. Фибробронхоскопия при хронических обструктивных заболеваниях легких / М.Л. Штейнер, Б.Е. Бородулин, А.В. Жестков, А.В. Данилин и др. Самара, 2003. C. 125—156.
Поступила 05.07.10
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Косарев Владислав Васильевич,
зав. кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии, главный профпатолог Мин-здравсоцразвития Самарской области, заслуженный деятель науки РФ, докт. мед. наук, профессор.
Жестков Александр Викторович,
зав. кафедрой общей и клинической микробиологии иммунологии и аллергологии, докт. мед. наук, профессор.
Бабанов Сергей Анатольевич,
профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии, докт. мед. наук. E-mail: [email protected]
Аверина Ольга Михайловна,
очный аспирант кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии.
Васюков Павел Александрович,
очный аспирант кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии.
УДК 616.233-002:577.125:616.379-008.64
Л.А. Страхова, И.А. Макаров, Т.В. Блинова, Н.А. Березина
СОСТОЯНИЕ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ, АССОЦИИРОВАННОМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
ФГУН «Нижегородский институт гигиены и профессиональной патологии» Роспотребнадзора,
г. Нижний Новгород
Обследование 311 больных хроническим профессиональным бронхитом, ассоциированным с сахарным диабетом и без него, выявило нарушения жирового обмена, выражающиеся наличием избыточной массы тела, ожирением, дислипопротеинемией. Присоединение сахарного диабета к хроническому бронхиту способствовало увеличению частоты изменений показателей липидного обмена и величин их значений. Выявленные нарушения липидного обмена были более выраженными у женщин.
Ключевые слова: хронический профессиональный бронхит, сахарный диабет, липидный обмен, ожирение.
L.A. Strakhova, I.A. Makarov, T.V. Blinova, N.A. Berezina. Lipid metabolism in occupational chronic bronchitis associated with diabetes mellitus
FBSI "Nizhny Novgorod research institute for hygiene and occupational pathology", Rospotrebnadzor, Nizhny Novgorod
The study of 311 patients with chronic occupational bronchitis associated with diabetes mellitus (or diabetes-free) revealed lipid metabolism disorders presenting with overweight, obesity, dyslipoproteinemia. Diabetes mellitus addition to chronic bronchitis increased frequency of lipid metabolism disorders and higher values of lipid state. The revealed lipid metabolism disorders were more marked in the females.
Keywords: chronic occupational bronchitis, diabetes mellitus, lipid metabolism, obesity
Отличительной особенностью хронических профессиональных легочных заболеваний, и в частности, хронического профессионального бронхита, является наличие многочисленных сопутствующих заболеваний. Исследования многих авторов свидетельствуют о достаточно частой ассоциации хронического бронхита с сердечнососудистой патологией, атеросклерозом, ожирением, сахарным диабетом [3, 17]. По данным
отечественных и зарубежных пульмонологов у 14—27 % больных хроническим бронхитом были констатированы избыточная масса тела, ожирение, сахарный диабет второго типа [9, 10]. Среди работающих в неблагоприятных условиях высокой запыленности частота выявления данной патологии увеличивается [11, 14]. Присоединившийся к профессиональному хроническому бронхиту сахарный диабет часто приводит к
возникновению заболеваний других органов и систем организма, что в свою очередь утяжеляет течение хронического бронхита. Увеличивается частота обращаемости больных за медицинской помощью, ухудшается клиническая картина и прогноз основного заболевания, повышается число обострений [8, 15]. Выявлена прямая положительная связь между степенью легочной недостаточности и степенью компенсации сахарного диабета. При декомпенсации сахарного диабета резко ухудшается вентиляционная функция легких [2]. Именно патология легких и сердечнососудистой системы является наиболее частой причиной смерти больных сахарным диабетом.
Характерной особенностью течения ассоциированного СД является позднее его развитие [5]. У многих больных симптомы СД отсутствуют не только на ранних этапах, но и на протяжении нескольких лет заболевания и выявляются только при амбулаторном обследовании больного или в период нахождения его в стационаре. Поэтому ранняя диагностика сахарного диабета у больных хроническими легочными заболеваниями очень важна.
Выяснение причинно-следственных отношений между данными видами патологии на уровне патогенетических механизмов является важной задачей исследователей и клиницистов. В развитие сочетанной пульмонально-эндокринной патологии вовлекается множество факторов, одним из которых является нарушение углеводного и липидного обменов [13].
В значительной части случаев избыточная масса тела и ожирение у больных с сочетанной легочной патологией и сахарным диабетом сопровождается изменением липидного состава крови и возникновением дислипопротеинемии, которая усугубляется воздействием факторов окружающей среды — курением, нарушением пищевого режима, неблагоприятными физическими и химическими производственными факторами [14]. Создается замкнутый круг. С одной стороны, дислипопротеинемия способствует развитию патологического процесса, с другой стороны, возникший патологический процесс поддерживает нарушение обмена ли-попротеинов. В связи с вышеизложенным, исследование показателей липидного обмена при профессиональном хроническом бронхите, ассоциированном с сахарным диабетом, представляет несомненный интерес как для выяснения патогенетических механизмов развития соче-танной патологии, так и для решения вопросов, касающихся коррекции дислипопротеинемии при бронхолегочной патологии с целью предо-
твращения осложнений со стороны сердечнососудистой системы
Целью настоящего исследования явилось выявление особенностей изменения липидного обмена у больных хроническим профессиональным бронхитом в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего сахарного диабета 2 типа.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Исследования проведены у 311 больных с профессиональным хроническим бронхитом, находившихся на лечении в клинике Нижегородского института гигиены и профессиональной патологии. Больные были разделены на 2 группы. Первую (сравнительную) группу составили 189 лиц с профессиональной лёгочной патологией (хронический пылевой бронхит) без СД — 100 мужчин (средний возраст 56,7 ± 5,6 года) и 91 женщина (средний возраст 55,4 ± 6,0), выведенных из неблагоприятных производственных условий. Показатели глюкозы у этих лиц находились в пределах референтных значений. Вторая (основная) группа состояла из 120 профессиональных легочных больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа и находившихся под наблюдением эндокринолога. В данную группу вошли 44 мужчины (средний возраст 57 ± 6,1 года) и 76 женщин (средний возраст 56 ± 7,2 года) с легким и среднетяжелым течением СД. У всех обследованных определялся индекс массы тела (ИМТ, по формуле: масса тела/квадрат роста), уровень глюкозы, показатели липидного обмена — общий холестерин (ХС), холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-ХС), холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-ХС), триглицериды (ТГ), холестериновый коэффициент атерогенности (КХС, по формуле: КХС = (Общий ХС — ЛПВП-ХС)/ ЛПВП-ХС). Для определения показателей липидного обмена и глюкозы в сыворотке крови были использованы наборы реагентов фирмы «Ольвекс Диагностикум». Уровень липидов и липопротеинов оценивался по классификации, предложенной экспертными группами Национальной образовательной программы по холестерину ^СЕР) в США и Европейского общества по изучению атеросклероза [3, 4]. Статистическая обработка результатов проводилась общепринятыми методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы «Statistica 6.1». Достоверность результатов оценивалась по критерию Стьюдента.
Р е з у л ь т а т ы. Среди обследованных больных профессиональным хроническим бронхитом в сочетании с СД и без него преобладали
лица с избыточной массой тела и ожирением. Показатели массы тела у мужчин и женщин представлены на рис. 1 и 2.
Как видно из представленных материалов, в группе пациентов с профессиональным хроническим бронхитом без СД между мужчинами и женщинами наблюдаются различия в соотношении лиц с нормальным и избыточным весом. Пониженный и нормальный вес наблюдался у 46,05 ± 4,9 % мужчин и 11,4 ± 3,1 % женщин сравнительной группы (р = 0,0001). Среди мужчин этой группы самыми многочисленными были подгруппы с нормальным и избыточным весом — 83,0 ± 3,7 %. Ожирение было выявлено у значительно меньшей части обследованных — в 17,8 ± 3,8 % случаев (р = 0,001), отсутствовали пациенты с ожирением IV степени. У женщин наиболее многочисленной оказалась подгруппа с избыточной массой тела и ожирением I степени — у 64,3 ± 4,8 %. Чаще, чем у мужчин, выявлялись лица с ожирением II и III степени — 24 ± 4,4 % против 2 ± 0,7 % у мужчин (р = 0,0001).
Развитие ассоциированного СД у больных с хроническим бронхитом вносит изменения в соотношения лиц с нормальным и избыточным весом. Уменьшается число лиц с нормальным весом как у мужчин, так и у женщин (р = 0,001). Наблюдается увеличение процента лиц с ожирением той или иной степени — до 51,3 ± 3,8 % у мужчин и 79,1 ± 4,6 % у женщин против 17,1 ± 5,6 % и 56,6 ± 5,6 % у пациентов без сахарного диабета (р = 0,0001, р = 0,01). Выявляются больные с ожирением IV степени. Таким образом, наши
наблюдения показывают, что одним из условий формирования ассоциированного СД у профессиональных легочных больных являются нарушения жирового обмена, проявляющиеся в избыточной массе тела и ожирении, что подтверждает исследования ряда авторов [8—10].
Нарушения обмена липидов и липопроте-инов выявлены у больных хроническим профессиональным бронхитом, протекающим без СД и с ассоциированным СД. Однако степень выраженности этих нарушений была различной и зависела от пола заболевших, наличия СД и формы его тяжести (табл. 1).
Как следует из полученных материалов, хронический профессиональный бронхит у значительного числа пациентов сопровождался изменениями показателей липидного обмена, выражающимися в увеличении общего ХС, ЛПНП-ХС, ТГ и снижении уровня ЛПВП-ХС. У мужчин дисли-попротеинемия наблюдалась более чем у половины обследуемых. У женщин нарушения показателей липидного обмена выявлялись в 1,5—2 раза чаще, чем у мужчин (р < 0,02). Исключение составила фракция триглицеридов, которая с одинаковой частотой была повышена у лиц обоего пола.
При хроническом бронхите, ассоциированным с СД наблюдалось увеличение числа лиц с измененными величинами липидов и липопротеи-нов — на 30—50 % для отдельных показателей относительно их частоты в группах сравнения (р < 0,02). Достоверных различий в частоте изменений показателей липидного обмена между группами мужчин и женщин, больных СД, — не было выявлено.
,0 45,10
■
I 36,90 36,00 )
■ I328
I
16,40 1 14,90 1
1 11,50
1 1,90 3,30
095 0,00 ■ а25И 0,00 0,00
А?
f
/ л?
//
Ф.
г? 6
■У i> //
// //
//
: .. >
I Хронический бронхит Хронический бронхит с ассоциированным сахарным диабетом
35% 30 25 20 15 10 5 0
yV
<
° «ST ° cF ° JF °
О* с/ о^
I Хронический бронхит Хронический бронхит с ассоциированным сахарным диабетом
Рис. 1. Показатели массы тела у мужчин с профессиональным хроническим бронхитом и бронхитом, ассоциированным с СД
Рис. 2. Показатели массы тела у женщин с профессиональным хроническим бронхитом и бронхитом, ассоциированным с СД
Т а б л и ц а 1
Частота нарушений показателей липидного обмена у больных хроническим бронхитом без СД и бронхитом, ассоциированным с СД
Пол Группа обследованных Определяемые показатели (М ± m, %)
ХС более 5,2 ммоль/л ЛПВП-ХС менее 1,4 ммоль/л ЛПНП-ХС более 3,4 ммоль/л ТГ более 1,8 ммоль/л
Мужчины ХБ без СД (100) 42,0 ± 4,9** 65,0 ± 4,7** 38,0 ± 4,8** 20,0 ± 4,0
ХБ с СД легкого течения (21) 90,5 ± 6,2* 81,0 ± 8,5 66,7 ± 10,2* 57,2 ± 10,8*
ХБ с СД среднетяжелого течения (23) 69,6 ± 9,5* 96,0 ± 4,0* 52,1 ± 10,4 29,3 ± 9,5
Женщины ХБ без СД (91) 90,0 ± 3,1** 83,5 ± 3,9** 57,0 ± 5,2** 18,7 ± 4,0
ХБ с СД легкого течения (27) 85,0 ± 6,8 100,0* 89,2 ± 5,9* 51,9 ± 9,6*
ХБ с СД среднетяжелого течения (49) 63,3 ± 6,8* 89,8 ± 4,2 73,5 ± 6,3 36,7 ± 6,8*
Референтные значения 3,9—5,17 ммоль/л Более 1,40 ммоль/л Менее 3,37 ммоль/л 0,15—1,71 ммоль/л
* Изменения достоверны относительно групп сравнения (р < 0,02); ** изменения достоверны между группами сравнения мужчин и женщин (р < 0,02).
Средние показатели липидного обмена и уровня глюкозы у пациентов с ХБ, ассоциированным с СД и без него, представлены в табл. 2 и 3.
У пациентов с ХБ без СД (мужчин и женщин) преобладала слабо и умеренно выраженная гиперхолестеринемия — со средним значением ХС 5,3 ± 1,2 ммоль/л, что превышало его уровень в сыворотке здоровых лиц — 4,6 ± 0,36 ммоль/л (р = 0,001). Снижение фракции ЛПВП-ХС было умеренным и выраженным, не зависело от пола и по своим средним значениям достоверно отличалось от показателя у здоровых лиц (р = 0,0001). У женщин в 45 % случаев был отмечен очень высокий уровень ЛПНП-ХС, превышающий 4,14 ммоль/л. Подобный уровень ЛПНП-ХС наблюдался только у 18 % мужчин (р = 0,01).
При ХБ, ассоциированным с СД наблюдались более выраженные изменения показателей липидного обмена. Умеренная и тяжелая гиперхолестеринемия (от 6,2 и более 7,5 ммоль/л) была выявлена у 28,5 ± 6,6 % мужчин и 60,6 ± 5,7 % женщин против 22,0 ± 4,2 % и 15,7 ± 3,8 % в группах сравнения (р = 0,01, р = 0,002). В 2 раза чаще наблюдалось при ХБ, ассоциированным с СД, выраженное снижение ЛПВП-ХС (менее 1,0 ммоль/л) — у 37,1 ± 5,7 % женщин и 28,0 ± 6,8 % мужчин против 15,7 ± 5,0 % и 16 ± 3,8 % в группах сравнения (р < 0,05). У 85,3 ± 4,3 % женщин и 39,2 ± 7,8 % мужчин с ассоциированным СД наблюдался очень высокий уровень ЛПНП-ХС (более 4,14 ммоль/л). Почти у 50 % обследованных не зависимо от пола были
Т а б л и ц а 2
Показатели липидного и углеводного обмена у женщин с хроническим бронхитом и бронхитом, ассоциированным с СД
Группа обследуемых Определяемый показатель, M ± 5
ХС ммоль/л ЛПВП-ХС ммоль/л ЛПНП-ХС ммоль/л ТГ ммоль/л Глюкоза ммоль/л
Больные без СД (91) 5,3 ± 0,9* 1,3 ± 0,34* 3,4 ± 0,87* 1,4 ± 0,7* 5,2 ± 0,47*
Больные с СД легкого течения (27) 6,7 ± 1,2** 1,0 ± 0,28** 4,8 ± 1,3** 2,0 ± 0,98** 7,2 ± 1,59**
Больные с СД течения средней тяжести (49) 5,8 ± 1,4** 1,1 ± 0,32** 3,8 ± 1,35** 1,8 ± 1,22** 9,0 ± 3,3**
Здоровые лица (90) 4,6 ± 0,36 1,8 ± 0,26 2,2 ± 0,45 1,2 ± 0,36 4,7 ± 0,51
* Изменения достоверны относительно группы здоровых лиц (р < 0,02); ** изменения достоверны относительно
группы сравнения (р < 0,05).
* Изменения достоверны относительно группы здоровых лиц (р < 0,05); ** изменения достоверны относительно группы сравнения (р < 0,05).
Т а б л и ц а 3
Показатели липидного и углеводного обмена у мужчин с хроническим бронхитом и бронхитом, ассоциированным с СД
Группа обследуемых Определяемый показатель, M ± 5
ХС ммоль/л ХС-ЛПВП ммоль/л ХС-ЛПНП ммоль/л ТГ ммоль/л Глюкоза ммоль/л
Больные без СД (100) 5,2 ± 1,03* 1,3 ± 0,46* 3,2 ± 1,1* 1,26 ± 0,7 4,9 ± 0,65
Больные с СД легкого течения (21) 6,4 ± 1,26** 1,22 ± 0,39 4,2 ± 1,33** 1,87 ± 0,72** 7,7 ± 2,5**
Больные с СД течения средней тяжести (23) 5,7 ± 1,0** 1,1 ± 0,29** 3,7 ± 1,12** 1,72 ± 0,81** 8,4 ± 3,18**
Здоровые лица (90) 4,6 ± 0,36 1,8 ± 0,26 2,2 ± 0,45 1,20 ± 0,36 4,7 ± 0,51
выявлены высокие и очень высокие значения триглицеридов.
Средние значения показателей липидного обмена у больных с ассоциированным сахарным диабетом достоверно отличались от их значений в сравнительных группах. При присоединении к легочному заболеванию СД значительно увеличивался холестериновый коэффициент ате-рогенности (Кхс) — до 4,16 ± 0,8 у мужчин и до 5,54 ± 1,2 у женщин. В группах сравнения данный показатель находился в пределах референтных значений: у мужчин — 2,85 ± 0,67, у женщин — 3,1 ± 1,1. Сходные изменения величин показателей липидного обмена у легочных больных с ассоциированным СД приведены в работе голландских исследователей [12].
Обращает на себя внимание тенденция к снижению степени выраженности дислипопротеине-мии при СД среднетяжелого течения. При этом уменьшалась как частота изменений выявленных показателей, так и их средние величины. Однако достоверные различия в изменении показателей липидного обмена были отмечены только для ХС у женщин (р < 0,05).
Выявленная тенденция к некоторому улучшению показателей липидного обмена по мере утяжеления СД возможно обусловлена регулярным применением у данных больных антидиабетических препаратов, чаще всего бигуанидов, оказывающих положительный эффект не только на углеводный, но и на жировой обмен. Систематический прием бигуанидов по данным ряда авторов способствует снижению уровня триглицеридов на 17—45 % [19, 20]. Бигуаниды способствуют вторичному подавлению инсули-норезистентности и гиперинсулинемии [6, 18]. В результате улучшается утилизация глюкозы и происходит снижение ее уровня в крови.
Вторым, возможно, не менее эффективным механизмом понижения уровня липидов при утяжелении СД может быть ухудшающаяся по мере прогрессирования заболевания утилизация тканями глюкозы, важнейшего биологического энергоносителя. В условиях значительного затруднения усвоения глюкозы организм переходит на использование жиров, как энергоносителей второго ряда, что приводит к снижению уровня липидов у легочных больных с ассоциированным среднетяжелым СД.
Следует отметить, что у больных СД средней тяжести наблюдается не только тенденция к уменьшению концентрации липидов в сыворотке крови, но и некоторое снижение массы тела. Данный феномен обусловлен, по-видимому, усиленным «сгоранием жиров» и периодически возникающей у больных глюкозурией.
В ы в о д ы. 1. Проведенные исследования показали, что профессиональный хронический бронхит сопровождается нарушениями липидного обмена, проявляющимися увеличением массы тела, ожирением и дислипопро-теинемией. С большей частотой выявленные нарушения липидного обмена наблюдались у женщин. 2. Присоединение к хроническому бронхиту сахарного диабета 2 типа приводило к усилению нарушений в обмене липопротеи-нов, что сопровождалось увеличением числа пациентов с ожирением и дислипопротеине-мией и более выраженным отклонением показателей липидного обмена от рекомендуемых значений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Балаболкин М.И. // Диабетология. М.:Медицина,
2000. С. 178—190.
2. Березина Н.А., Страхова Л.А., Блинова Т.В. и др. // Материалы Х Всерос. конгресса «Профессия и здоровье». М., 2011. С. 58—59.
3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких.
М., 2009.
4. Группа экспертов Европейского общества по изучению атеросклероза // Диагностика и лечение гиперлипи-демии у взрослых: рекомендации европейского общества по изучению атеросклероза: Пер. с англ. Merk Sharp Dohme-Chibret AG. 1996.
5. Дедов И.И., Балаболкин М.И. // Новая классификация, новые диагностические критерии и современные подходы к медикаментозной терапии сахарного диабета
типа 2. М., 2001,
6. Дедов И.И., Демидова И.Ю. // Бигуаниды в современной практике лечения сахарного диабета 2 типа.
М., 2001. С. 40.
7. Доклад экспертной группы по лабораторной стандартизации Национальной образовательной программы по холестерину: Пер. с англ. Merk Sharp Dohme-Chibret
AG. 1996.
8. Кобылянский В.И., Бабаджанова Г.Ю., Сум-цов Г.Н. и др. // Сб. трудов XVII нац. конгресса по болезням органов дыхания. Казань, 2007. С. 59.
9. Кузьмина О.Ю. //. Сб. трудов XVIII нац. конгресса по болезням органов дыхания. Екатеринбург, 2008. С. 15.
10. Ливерко И.В. //. Там же. С. 27.
11. Макаров И.А., Середнева Л.Р., Чуранова Л.Н., Силантьев ЮА. // Мед. труда. 2010. № 5. С. 28—30.
12. Рит Е., Альссема М., Нижпелс Д., Деккер Г. // Диабетология. 2009. № 52 (1). С. 11—12.
13. Скороходкина О.В., Салеева Л.Е. // Сб. трудов XIX нац. конгресса по болезням органов дыхания. М.,
2009. С. 13—14.
14. Титов ВН. // Клин. лаб. диагн. 2008. № 8. С. 3—12.
15. Титова Е.А. // Пульмонология, 2003. № 3. С.101—104.
16. Филатова Г.А. Клинико-иммунологические особенности течения обструктивной болезни легких у больных сахарным диабетом: автореф. дис. на соиск.учен. степень канд. мед. наук. М., 2006.
17. Чучалин А.Г. // Пульмонология. 2008. № 2. С. 5—14.
18. Giugliano D, De Rosa N, Di Maro G. et al. // Metformin improves glucose, lipid metabolism, and reduces blood pressure in hypertensive, obese women. Diabetes Care,
1993, Oct.; 16. Р. 1387—1390.
19. Krueger S., Marre R., Richter K. et al. // Abstr. 17th ERS Annual Congress. Р. 482.
20. Okayama M., Sakuma E., Kamamura T. // Ibid. Р. 579.
Поступила 18.01.12
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Страхова Лариса Анатольевна,
мл. научн. сотрудник клинического отдела. E-mail: ipz@ sandy.ru Макаров Игорь Аркадьевич,
ст. научн. сотрудник клинического отдела, канд. мед. наук. E-mail: [email protected] Блинова Татьяна Владимировна,
ст. научн. сотрудник клинического отдела, докт. мед. наук. E-mail: [email protected] Березина Наталья Александровна,
мл. научн. сотрудник клинического отдела. E-mail: ipz@ sandy.ru
УДК 616-003.662 : 312.2
О.А. Морозова
ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ПРИЧИН СМЕРТИ И ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ СИЛИКОЗОМ
ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Новокузнецк
Проведен анализ структуры причин смерти и выживаемости 284 больных силикозом за 14-летний период. Установлено, что структура смертности женщин, больных силикозом, отличается от структуры смертности мужчин. В обеих сравниваемых группах первое место среди причин смерти занимают болезни сердечно-сосудистой системы. Женщины, страдающие силикозом, чаще умирали от патологии бронхолегочной системы, чем мужчины изученной группы. Однако выживаемость женщин за период наблюдения превышала таковую у мужчин.
Ключевые слова: силикоз, силикотуберкулез, рак легкого, выживаемость, гендерные различия, черная металлургия.
