CC BY
64
13) Матвеева Л.В., Капкаева Р.Х., Мосина Л.М., Курсин В.М. Изменения пристеночной микробиоты желудка в зависимости от стадии атрофии слизистой оболочки на фоне активного воспалительного процесса// Медицинский альманах.2016. № 1 (41). С 44-47.
14) Воропаев Е.В. Молекуклярно-генетические факторы реализации патогенного потенциала Helicobacter pylori: персонифицированные технологии оценки проявлений, лараторной диагностики и прогноза.2018. № 1 (55). С 15-20.
15) Канькова Н.Ю., Жукова Е.А., Широкова Н.Ю., Видманова Т.А. Особенности поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с хроническим гастродуоденитом при различном составе микрофлоры. Вестник Российской академии медицинских наук.2014. Т.69. № 9-10. С. 51-56.
16) Матвеева Л.В. Выявляемость маркеров герпесвирусных инфекций при заболеваниях желудка у жителей Республики Мордовия. Вопросы вирусологии. 2013. Т.58. № 3. С. 46-48.
17) Зубрицкий М.В., Недзыведь М.К., Ляликов С.А. Ассоциация Helicobacter pylori, вирусов папилломы человека, герпеса 1-го, 2-го, 4-го, 5-го типов с язвенной болезнью желудка. Здравоохранение. 2012. № 9. С. 4-8.
18) Ермак С.Ю., Ляликов С.А., Зубрицкий М.Г. Морфологические особенности хронических вирусассоциированных гастритов и дуоденитов. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. Т.27. № 2. С. 19-26.
УДК 616.61-004.6
Г.П. Нагибович1, О.А. Нагибович1
ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН У БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ3
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ1, Санкт-Петербург, Россия, galinanagibovich@mail. ru
Резюме.
Проведено проспективное исследование 27 амбулаторных (4 женщины и 23 мужчины) пациентов с сахарным диабетом 2 типа осложненном хронической болезнью почек 2 и 3 стадии с уровнем альбуминурии А2 и А3. Установлено, что
33 Metabolism of lipid in patients with diabetic nephropathy.
346
у больных c диабетической нефропатией нарушение липидного обмена сохраняется длительное время при отсутствии регулярного гиполипидемического лечения, что ассоциировано с повышенной экскрецией альбумина с мочой и неблагоприятным воздействием на почки. Описан механизм нефротоксичного действия дислипидемии. Нарушение липидного обмена должно корректироваться при лечении диабетической нефропатии наряду с контролем гипергликемии.
Ключевые слова: Гиперлипидемия, дислипидемия, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, диабетическая нефропатия.
Summary.
Nagibovitch G.P., Nagibovich O.A. Metabolism of lipid in patients with diabetic nephropathy.
Prospective study included 27 patients (4 woman and 23 men) with diabetes mellitus type 2 complicated by chronic kidney disease stage 2-3 and A2 - A3 albuminuria levels. We established that subjects with diabetes mellitus and without regular lipid-lowering treatment had long-term disturbance of lipid metabolism. This one pathological condition assosiated with an increased excretion of urine albumine and an adverse effect of disease on the kidneys. The mechanism of dyslipidemia nephrotoxic effect was described. Lipid metabolism disruption should be corrected in the treatment of diabetic nephropathy with hyperglycemia level follow-up.
Key words: Hyperlipidemia, dyslipidemia, diabetes mellitus, chronic kidney disease, diabetic nephropathy.
Введение. Успехи в ведении пациентов с сахарным диабетом (СД) в последние
годы не снижают риск хронической болезни почек (ХБП), но дают отсрочку в ее
развитии [1]. Ожирение и связанное с ним нарушение липидного обмена
является фактором прогрессирования любого заболевания почек, в том числе и
диабетической нефропатии (ДН) [2]. Наряду с повреждением мезангиальных и
парамезангиальных областей клубочка, липиды, профильтровавшиеся в
первичную мочу, могут вызывать и повреждение клеток почечных канальцев [3].
Установлено, что относительный риск прогрессирования микроальбуминурии до
протеинурии при СД 2 типа и общем холестерине (ОХ) более 4,8 ммоль/л
составляет 2,8 [4]. Факторный анализ, проведенный после обследования 491
пациента с СД 2 типа, показал, что вклад в поражение почек гипергликемии,
гипертензии и гиперлипидемии различен и может меняться в зависимости от
347
стадии ДН. Так, у больных с нормальной или незначительно повышенной альбуминурией (А1) значение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) определялось в первую очередь липидным, а затем углеводным и гемодинамическим фактором. При умеренно повышенной альбуминурии (А2) -гемодинамическим, липидным, углеводным, а при значительно повышенной альбуминурии (А3) рейтинг факторов был иной - липидный, гемодинамический и углеводный [5]. Клиническое исследование RENAAL, включавшее пациентов с СД 2 типа и ХБП 3-4 стадией, показало, что уровень общего холестерина (ОХ) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) являются независимыми предикторами развития ХБП 5 стадии (терминальной почечной недостаточности). Одним из основных направлений нефропротективной терапии до настоящего времени является контроль гиперлипидемии статинами [6]. Однако в реальной клинической практике этому направлению уделяется недостаточное внимание. Целью данной работы стало изучение динамики липидемии у больных СД 2 типа с ХБП и ее взаимосвязь с маркерами ДН. Материалы и методы. Проведено проспективное исследование 27 амбулаторных (4 женщины и 23 мужчины) пациентов с СД 2 типа осложненном ХБП 2 и 3 стадии с уровнем альбуминурии А2 и А3. У больных исходно и через год постоянной сахароснижающей и нерегулярной гиполипидемической терапии в сыворотке крови определяли содержание ОХ, холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ЛПНП и триглицеридов (ТГ). Возраст пациентов на момент начала исследования составил 64 [62; 68] года, гликированный гемоглобин - (НЬА1с) 7,5 [6,8; 8,6] %, расчетная СКФмDRD - 59 [43; 76] мл/мин/1,73 м2, экскреция альбумина с мочой - 147 [73; 458] мг/г креатинина. Вид распределения признака проводили по критерию Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения данные представлялись в виде М+з, где М - средняя величина изучаемого параметра, s - среднее квадратическое отклонение, в ином случае в виде медианы и межквартильных интервалов - Ме [НК; ВК]. Для сравнения межгрупповых различий в зависимых выборках использовался ^ критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Для выявления взаимосвязи между параметрами применяли коэффициент корреляции Спирмена Статистическую мощность (чувствительность)
исследований рассчитывали по формулам и номограмме [7]. Обработка полученных результатов проводилась с использованием программных пакетов прикладных программ «^айэйса 10.0» фирмы Statsoft 1пс (США). Результаты. Исходно и через 12 месяцев наблюдения значения показателей
348
липидограммы продолжали оставаться выше целевых уровней у большинства обследованных. Так, уровень ОХ (5,15+1,28 ммоль/л) не различался с исходным значением (5,21+1,10 ммоль/л, р=0,77). Подобная закономерность обнаружена для ЛПВП (1,04+0,22 vs 1,11+0,29 ммоль/л, р=0,08) и для ЛПНП (2,87+1,13 vs 3,0+0,93 ммоль/л, р=0,43). При этом чувствительность критерия Стьюдента, способного обнаружить 20% различие от верхней границы нормы изученных показателей составила 96%, 97% и 67%, соответственно. Не было выявлено и статистически значимых изменений и по уровню ТГ - 2,15 [1,49;3,21] vs 2,11[1,49;3,14]. Проведенный корреляционный анализ показал прямую взаимосвязь альбуминурии с ОХ ^=0,40, р<0,05) и ЛПНП ^=0,63, р<0,05). Не было установлено какой-либо зависимости СКФ с изученными показателями липидного обмена.
Обсуждение. Нарушение липидного обмена, как правило, характеризует СД 2 типа. Присоединение патологии почек усугубляет дислипидемический профиль таких больных. Известна теория J.F. Moorhead (1991) о нефротоксическом действии атерогенного липидного спектра сыворотки крови [8], согласно которой механизм развития гломерулосклероза отражает те же этапы, которые проходит формирование атеросклеротической бляшки сосудистой стенки, что подтверждено и другими работами [9-11]. Этому способствует структурное сходство мезангиальных клеток клубочков с гладкомышечными клетками артерий. Оба процесса базируются на клеточной пролиферации и разрастании соединительнотканных структур. Как и гладкомышечные клетки, мезангиальные клетки клубочков имеют на своей поверхности рецепторы к ЛПНП и в условиях гиперлипидемии способны захватывать и накапливать ЛПНП. Мезангиальные клетки также имеют рецепторы к окисленной форме ЛПНП. Наличие окисленных ЛПНП вызывает инфильтрацию мезангия мононуклеарами и макрофагами, продуцирующими цитокины и ростовые факторы. Окисленные ЛПНП, ростовые факторы и цитокины вызывают увеличение синтеза компонентов мезангиального матрикса и вещества БМК (базальная мембрана клубочка), ускоряя склерозирование гломерул. Атеросклероз и гломерулосклероз сопровождаются накоплением липидов с образованием как внеклеточных, так и внутриклеточных липидных депозитов. При атеросклерозе липиды накапливаются как в интиме артерий, так и в самих гладкомышечных клетках. По аналогии при гломерулосклерозе липидные включения обнаруживаются как в парамезангиальных областях, так и в мезангиальных клетках, макрофагах,
инфильтрирующих мезангий и подоцитах. Повреждению последних отводится
349
ведущее значение при развитии и прогрессировании ДН [12]. Отложившиеся в почечной ткани липопротеиды связывают отрицательно заряженные гликозаминогликаны в БМК, тем самым нейтрализуя ее отрицательный заряд и повышая ее проницаемость для белков. Повреждение канальцев почек связывают с интенсивной реабсорбцией и метаболизмом липидов нефроцитами, что ведет к выбросу лизосомальных ферментов, цитотоксическому эффекту и последующему склерозу. В свою очередь протеинурия является одним из наиболее изученных факторов риска прогрессирования почечной патологии [13]. Стратегия и терапевтические цели, в том числе и для показателей липидного обмена у больных СД определены [14]. Алгоритмом установлено более низкое целевое значение ЛПНП при наличии ХБП С3а и более (менее 1,8 ммоль/л), чем при отсутствии ДН (менее 2,5 ммоль/л). Однако существует точка зрения, что разработанная в первую очередь для пациентов с СД нефропротективная стратегия оказалась менее эффективна, чем для больных с недиабетическими нефропатиями [15]. Возможно, причина - отсутствие комплексной коррекции не только факторов гипергликемии и артериальной гипертензии, но и дислипидемии.
Выводы. У пациентов с хронической болезнью почек на фоне СД 2 типа нарушение липидного обмена сохраняется длительное время при отсутствии регулярного гиполипидемического лечения, что ассоциировано с повышенной экскрецией альбумина с мочой, которая оказывает неблагоприятное действие на почки. Гипер- и дислипидемия должны корректироваться при лечении диабетической нефропатии параллельно с контролем гипергликемии.
Литература:
1. Шамхалова М.Ш., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Шестакова М.В., Дедов И.И.. Эпидемиология хронической болезни почек в Российской Федерации по данным федерального регистра взрослых пациентов с сахарным диабетом (2013-2016 гг.)// Сахарный диабет.- 2018.- Т.21, № 3.- С. 160-169.
2. Чаба П. Ковесди, Сьюзан Фурс, Кармин Зоккали Ожирение и заболевания почек: скрытые последствия эпидемии// Нефрология.- 2017.- Т.21, № 2.- С. 1019.
3. Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009.- 482 с.
4. Шестакова М.В., Кошель Л.В., Вагодин В.А., Дедов И.И. Факторы риска
прогрессирования диабетической нефропатии у больных с длительным течением
350
сахарного диабета по данным ретроспективного анализа// Тер. Арх.- 2006.- Т.78, №5.- С.60-65.
5. Нагибович О.А., Халимов Ю. Ш. Современные тенденции в диагностике и лечении диабетической нефропатии при сахарном диабете 2 типа// Эффективная фармакотерапия.- 2010.- №33.- С. 6-13.
6. Земченков А.Ю., Румянцев А.Ш., Смирнов А.В. Оценки эффективности нефропротективной терапии (краткий обзор литературы и данные Санкт-Петербургского регистра// Нефрология.- 2018.- Т.22, № 1.- С. 58-68.
7. Трухачева Н.В. Математическая статистика в медико-биологических исследованиях с применением пакета Statistica.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 384 с.
8. Moorhead J. F. Lipids and the pathogenesis of kidney disease// Am. J. Kidney Dis.- 1991.-Vol. 27, Suppl. 1.- p. 65-70.
9. Scheuer H., Gwinner W., Holbach J. et al. Oxidant stress in hyperlipidemia-induced renal damage// Am. J. Physiol.- 2000.- Vol. 278.- p.F63-F74.
10. Abrass С.К. Cellular lipid metabolism and the role of lipids in progressive renal disease// Am. J. Nephrol.- 2004.- Vol.24.- p.46-53.
11. Thomas M.C., Rosengard-Barlund M.R., Mills V. et al. Serum lipids and the progression of nephropathy in type 1 diabetes// Diab. Care.- 2006.- Vol.29.- p.317-322.
12. Бобкова И.Н., Шестакова М.В., Щукина А.А. Диабетическая нефропатия -фокус на повреждение подоцитов// Нефрология.-2015.- Т.19, № 2.- С.33-44.
13. Батюшин М.М., Пасечник Д.Г. Протеинурия: Вопросы дифференциальной диагностики//Consilium Medicum.- 2013.- Т.15, №7. - С.48-56.
14. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.- 8-й выпуск. - М.: УП ПРИНТ.- 2017.- 183 с.
15. Chan G.C., Tang S.C. Diabetic nephropathy: landmark clinical trials and tribulations// Nephrol. Dial. Transplant.-2016.- Vol.31.- p.359-368.
