CC BY
70
УДК 616.61
О.А. Нагибович1, Д.А. Шипилова1, Н.А. Щукина1
ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ1, Санкт-Петербург, Россия, olegnagibovich@mail.ru
Резюме.
Проведено поперечное исследование 74 стационарных больных сахарным диабетом (СД) 2 типа (41 мужчина и 33 женщин) в возрасте от 43 до 71 года, которые были распределены на две группы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (выше или ниже 60 мл/мин/1,73м2). Пациенты, включенные в исследование, были сопоставимы по основным антропометрическим, лабораторным, инструментальным показателям и не имели инфекцию мочевыводящих путей. Ультразвуковое исследование почек выполняли с использованием датчика С 5-2 МГц в В-режиме и в режиме дуплексного допплеровского сканирования с цветным картированием и допплерографией сосудов почек по общепринятой методике. Установлено, что скоростные показатели кровотока в сегментарной артерии правой почки существенно не отличались в обследованных группах. Индекс периферического сопротивления у больных хронической болезнью почек (ХБП) был выше, чем у пациентов без признаков диабетической нефропатии (ДН). Таким образом, у больных СД 2 типа увеличение индекса резистивности является гемодинамическим критерием развития ХБП С3 и более продвинутых стадий. Внутрипочечный кровоток при развитии ДН взаимосвязан с состоянием углеводного обмена и не зависит от показателей центральной гемодинамики и липидного обмена.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, хроническая болезнь почек, скорость клубочковой фильтрации, ультразвуковое исследование.
Abstract.
O.A. Nagibovich, D.A. Shipilova, N.A. Shchukina Renal circulatory characteristics at diabetes mellitus and chronic kidney disease
Diabetes mellitus and chronic kidney disease influence and modify renal circulatory characteristics. 74 patients participated in cross-sectional study. All subjects had diabetes type 2 (41 men and 33 woman), aged from 43 to 71 years and were divided into two groups. First group had glomerular filtration rate (GFR) above 60 ml/min/1,73 m2. Second group had GFR below this one. All subjects had comparable clinical and laboratory data and didn't have urinary tract infections. We used 5-2 Mhz ultrasound, B-mode and color Doppler mode with standart protocol to examine renal circulation. Flow characteristics in right renal segmental arteries had no differences in studied groups. Periferial resistence index was higher in patients with kidney disease that in patients without diabetes nephropathy. In this way the resistance index increasing in patients with diabetes mellitus type 2 is hemodinamics criterion of chronic kidney injury stade 3 and more heavier stages development. Renal circulation in diabetes nephropathy conditions interdepended with carbohydrates metabolism and not depend from central hemodynamics settings and lipid metabolism.
Keywords: diabetes mellitus type 2, chronic kidney disease, glomerular filtration rate, ultrasound.
Введение. Одним из тяжелых последствий сахарного диабета (СД) является развитие хронической болезни почек (ХБП), которая должна диагностироваться на ранних стадиях [1]. Поражение почек развивается без выраженной клинической симптоматики и у 5-10% пациентов с СД 2 типа заканчивается ХБП С5 [2]. Показатель смертности населения от СД 2 типа в РФ в 2016 г. составил 60,29 на 10 тыс. населения [3,4]. Смертность от ХБП С5 при СД 2 типа в нашей стране составляет 1,5% [5]. Выявление маркеров ранней стадии диабетической нефропатии представляется важным, одним из подходов в этой связи является изучение состояния внутрипочечной гемодинамики [6,7]. Широкое внедрение в практику ультразвукового сканирования с цветным допплеровским картированием потока сделало реальным изучение спектров кровотока на уровне внутрипочечных артерий, что расширило наши возможности в диагностике сосудистых нарушений. Целью исследования явилось определение особенностей внутрипочечной гемодинамики в зависимости от наличия ХБП и выявление факторов, связанных с ее изменением.
Материалы и методы. Обследовано 74 стационарных пациента в возрасте от 43
353
до 71 года, которые были распределены на две группы. В 1-ю - вошло 50 больных (31 мужчина и 19 женщин) в возрасте 64 [61;66] лет с продолжительностью СД 10 [5;15] лет, у которых определялась скорость клубочковой фильтрации (СКФ) выше или равная 60 мл/мин/1,73м2. 2-ю группу составили 24 пациента (10 мужчин и 14 женщин) в возрасте 62,5 [58;66] лет с продолжительностью СД 11,5 [7,25;15] года, у которых определялась СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2. Пациенты, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела, состоянию углеводного обмена и не имели инфекции мочевыводящих путей. Краткая клинико-лабораторная характеристика обследованных групп представлена в таблице 1. Диагноз ХБП устанавливали на основании определения СКФ по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) и определения экскреции альбумина в первой утренней порции мочи. Ультразвуковое исследование почек выполняли на ультразвуковом аппарате SONOLINE OMNIA (SIEMENS, Германия) с датчиком С 5-2 МГц в В-режиме и в режиме дуплексного допплеровского сканирования (ДДС) с цветным картированием и допплерографией сосудов почек по общепринятой методике [8,9]. При ДДС проводилась локация внутрипочечного сосуда - одной из сегментарных артерий правой почки. Определяли максимальную скорость кровотока в систолу (Vmax), минимальную (конечную диастолическую) скорость кровотока (Vmin), среднюю скорость кровотока по времени (TAMX). Рассчитывали индекс периферического сопротивления (RI) по формуле: RI= (Vmax - Vmax) /Vmax; индекс пульсационности (PI), PI = (Vmax -Vmax) / TAMX. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ Excel, STATGRAPHICS и включала методы вариационной статистики и корреляционный анализ. Применяли непараметрические критерии (Манна-Уитни, ро-Спирмена). Был принят уровень значимости а=0,05 [10].
Результаты. Скоростные показатели кровотока в сегментарной артерии правой почки в обследованных группах существенно не отличались. Индекс периферического сопротивления у больных с ХБП превышал таковой у лиц без поражения почек (0,75 vs 0,71, соответственно, р=0,018). В 1-й группе установлена взаимосвязь между систолическим артериальным давлением (САД) и Vmin (р=-0,38, р=0,012), TAMX (р=-0,33, р=0,003) и RI (р=0,30, р=0,0005), между уровнем холестерина и PI (р=-0,42, р=0,0005), между уровнем триглицеридов и PI (р=-0,32, р=0,003), между значением экскреции альбумина и TAMX (р=-0,38, р=0,001), PI (р=0,37, р=0,003). Во 2-й группе установлена
354
взаимосвязь только между гликемией натощак и ТАМХ (р= -0,68, р=0,003).
Таблица 1
Сравнительная характеристика групп пациентов СД типа 2 по значениям исследуемых показателей (критерий Манна-Уитни)
Описательные статистики показателя
Me[x шт; xmax]
Показатель СКФ>60 (П = 50) 59<СКФ (П = 24) р
Клинические показатели
Возраст, лет 64 [61; 66] 62,5 [58; 66] 0,995
Длительность СД, лет 10 [5; 15] 11,5 [7,25; 15] 0,247
ИМТ, кг/м2 29,8 [28,2; 35] 30,5 [28,3; 33,4] 0,965
АД(С), мм рт. ст. 145 [140; 160] 150 [140; 160] 0,570
АД(Д), мм рт. ст. 90 [80; 100] 85 [75; 100] 0,968
ЧСС, ударов/мин 72 [68; 78] 74 [66; 81] 0,642
Лабораторные показатели
HbA1, % 8,9 [8,2; 9,5] 11,65 [8,43; 13] 0,586
Гликемия натощак, 7,6 [6,5; 9,6] 8,35 [6,18; 10,08] 0,132
ммоль/л
Холестерин, ммоль/л 5,8 [5,6; 6,1] 6,61 [5,92; 7,6] 0,034*
Триглицериды, ммоль/л 1,2 [1; 2,3] 1,69 [1,32; 2,2] 0,795
Альбуминурия, мг/л 15 [5; 35] 8 [3,5; 15] 0,259
Скоростные показатели кровотока и в сегментарной артерии правой
почки
Vmax, м/с 0,42 [0,42; 0,51] 0,45 [0,38; 0,55] 0,396
Vmm, м/с 0,14 [0,11; 0,16] 0,11 [0,08; 0,13] 0,122
TAMX, м/с 0,23 [0,18; 0,26] 0,22 [0,17; 0,25] 1,000
Показатели внутрипочечного сопротивления
Ш 0,71 [0,65; 0,73] 0,75 [0,74; 0,79] 0,043*
PI 1,43 [1,33; 1,59] 1,56 [1,38; 1,82] 0,355
Примечания: п - объем выборки;
Me - медиана (центральное значение); [х^; xmax] - интерквартильный размах;
р - уровень доверия к нулевой гипотезе;
* - признак статистической значимости различия на уровне значимости а = 0,05.
Обсуждение. По мнению некоторых авторов RI считается чувствительным гемодинамическим показателем и его значение более 0,80 является важным маркером необратимого повреждения у пациентов с ХБП [11,12]. Наши данные свидетельствуют, что при развитии ХБП у больных СД 2 типа происходит нарушение ренальной гемодинамики, характеризующееся увеличением индекса RI, который не зависит у них от уровня артериального давления, показателей углеводного и липидного обмена. Повышение САД, гипергликемия и высокая альбуминурия снижают скоростные показатели внутрипочечного кровотока у больных СД, что соответствует литературным данным [13,14] и подтверждает роль этих модифицируемых факторов в прогрессировании диабетической нефропатии. У пациентов без признаков ХБП нами выявлено увеличение внутрипочечного сосудистого сопротивления при повышении САД, что, вероятно, свидетельствует о нарушении у них регуляции в системе центральная гемодинамика - внутрипочечная гемодинамика. Полученные нами абсолютные значения показателей внутрипочечного сопротивления у больных СД 2 типа сопоставимы с данными других авторов [15,16].
Выводы. У больных сахарным диабетом 2 типа увеличение индекса резистивности является гемодинамическим критерием развития хронической болезни почек третьей и более продвинутых стадий. Внутрипочечный кровоток при развитии диабетической нефропатии взаимосвязан с состоянием углеводного обмена и не зависит от показателей центральной гемодинамики и липидного обмена.
Литература
1 Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.- 8-й выпуск. - М.: УП ПРИНТ.- 2017.- 183 с.
2 Mogensen C.E., Damsgaard E.M., Froland A. et al. Microalbuminuria in non-
insulin-dependent diabetes// Clin. Nephrol.- 1992.- Vol.38, suppl.1.- P.528-539.
3 Дедов, И.И. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION)/ И.И. Дедов, М.В. Шестакова, Г.Р. Галстян// Сахарный диабет.- 2016.- Т.19, №2.- С.104-112.
4 Дедов, И.И. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета/ И.И. Дедов, М.В. Шестакова, О.К. Викулова// Сахарный диабет.-2017.- Т.20, №1.- С.13-41.
5 Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., Дедов И.И. Диабетическая нефропатия: Состояние проблемы в мире и в России// Сахарный диабет.- 2001.- Т.3, №12. - С.2-6.
6 Показатели внутрипочечной гемодинамики у больных с гипертонической болезнью/ М.Н. Буланов, Е.Я. Конечная, М.Л. Нанчикеева и др.// Тер. архив.- 2004.- №9.- С.29-34.
7 Шустов С.Б., Нагибович О.А. Особенности внутрипочечной гемодинамики у больных сахарным диабетом типа 2 и диабетической нефропатией// Вестн. Рос. воен.-мед. акад.- 2003.- Т.10, №.2.- С.11.
8 Строкова Л.А., Евтюхина А.Н. Методические аспекты комплексной нефросонографии: Учеб. пособие.- СПб.: СПбМАПО, 1999.- 19с.
9 Strandness D.E. The renal arteries// In: Dupplex Scanning in vascular disorders.- New York: Raven press.- 1993.- 197p.
10 Трухачева Н.В. Математическая статистика в медико-биологических исследованиях с применением пакета Statistica.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 384 с.
11 Granata A. et al. Resistive intrarenal index: myth or reality? //The British journal of radiology.- 2014.- Т.87,№.1038.- Р.20140004.
12 Spatola L., Andrulli S. Doppler ultrasound in kidney diseases: a key parameter in clinical long-term follow-up//Journal of ultrasound.- 2016.- Т.19, №4.-Р.243-250.
13 Hamano K. et al. Associations of renal vascular resistance with albuminuria and other macroangiopathy in type 2 diabetic patients// Diabetes care.- 2008. - Т. 31.- №9.- Р.1853-1857.
14 Viazzi F. et al. Ultrasound Doppler renal resistive index: a useful tool for the management of the hypertensive patient// Journal of hypertension.- 2014.- Т.32, №1.- Р.149.
15 Boddi M. Renal Ultrasound (and Doppler Sonography) in Hypertension: An Update// Hypertension: from basic research to clinical practice.- Springer, Cham.- 2016.- Р.191-208.
16 Насруллаев М.Н., Вагапова Г.Р., Баязитова Л.И. Значение ультразвукового метода исследования в оценке почечного кровотока у больных с артериальной гипертензией// Фундаментальные исследования. - 2011.-№9-1.- С.104-106.
УДК 616.831-009.83
Одинцова Г. В., Чугунова А.А.
СКРИНИНГОВАЯ ДИАГНОСТИКА РЕПРОДУКТИВНЫХ ЭНДОКРИННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ЖЕНСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ4
ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, epipik@ya.ru
Резюме. Проведено проспективное наблюдательное неконтролируемое исследование по изучению побочных эффектов антиэпилептических препаратов на репродуктивное здоровье женщин при эпилепсии. В исследование включено 155 женщин репродуктивного возраста. Разработан и апробирован клинико-диагностический комплекс скринингового обследования на неврологическом приеме для диагностики репродуктивных эндокринных нарушений при антиэпилептической терапии женской эпилепсии. Сделан вывод, что репродуктивные эндокринные нарушения являются частым побочным эффектов антиэпилептических препаратов при женской эпилепсии. Первичная оценка состояния репродуктивного здоровья при эпилепсии должна проводиться на неврологическом приеме. Для скриниговой диагностики репродуктивных эндокринных нарушений в алгоритм обследований безопасности при лечении антиэпилептическими препаратами необходимо включать мониторинг состояния репродуктивного здоровья, заключающийся в сборе гинекологического анамнеза и клиническом обследовании.
4 Публикация подготовлена в рамках поддержанного РГНФ научного проекта №18-013-00222.
