CC BY
148
Туберкулез и бронхиальная астма как осложнения силикоза
В.А. Луняков, Е.Г. Чунтыжева, О.М. Урясьев, А.В. Шаханов
ГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России
В статье рассматриваются осложнения силикоза, занимающего значительное место в общей структуре профессиональной заболеваемости. Представлены клинические случаи таких редких осложнений заболевания, как туберкулез и бронхиальная астма.
Ключевые слова: силикоз, осложнения силикоза, силикотуберкулез, бронхиальная астма.
Tuberculosis and bronchial asthma as complications of silicosis in clinical practice
Y.G. Chuntyzheva, V.A. Lunyakov, O.M. Uryasev, A.V. Shahanov
The article discusses the complications of silicosis, which occupies a significant place in the total structure of occupational morbidity. Presented clinical cases of rare complications of the disease, such as bronchial asthma and tuberculosis.
Keywords: silicosis, complications of silicosis, silicotuberculosis, bronchial asthma.
Силикоз относится к наиболее распространенным и тяжело протекающим видам пневмокониозов [6, 11, 13]. Силикоз развивается у рабочих литейных цехов машиностроительной промышленности (обрубщики, пескоструйщики, стерженщики и др.), в производстве огнеупорных и керамических материалов, в горнорудной промышленности при проходке тоннелей, обработке гранита, кварца, размоле песка [7]. Период от начала воздействия пыли до развития заболевания в среднем составляет 10—15 лет, при неблагоприятных условиях труда может сократиться до 6 лет. Заболеваемость силикозом находится в прямой зависимости от концентрации вдыхаемой пыли и содержания в ней диоксида кремния ^Ю2).
Клинически больные предъявляют жалобы на кашель, одышку (часто является единственным симптомом), колющие боли в грудной клетке, обусловленные вовлечением в процесс плевры. По мере прогрессирования пневмофиброза или после присоединения бронхообструктивного синдрома у 10—25 % больных при осмотре обнаруживаются пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол». Перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком, коробочный или мозаичный звук. Аускультативно
в начальных стадиях силикоза в легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, позднее жесткое, над полями фиброза — бронхиальное. У 25—33 % больных выслушиваются непостоянные сухие хрипы, в нижнебоковых отделах — хрипы, обусловленные плевральными спайками.
Течение заболевания зависит от условий труда, формы фиброза и наличия осложнений. Агрессивность пылевого фактора, зависящая от концентрации и дисперсности пыли, содержащей SiO2, является ведущей в клинике силикоза. Заболевание отличается неблагоприятным течением у лиц, начавших работать в молодом возрасте. Для силикоза характерны значительная вариабельность клинических форм, темпов прогрессирования, осложнений, что свидетельствует о значимости индивидуальной предрасположенности к заболеванию. Он чаще развивается и быстрее прогрессирует в семьях, в которых наблюдались муковисцидоз и дефицит а1-антитрипсина. По характеру течения выделяют медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий, острый и поздний силикоз. При медленно прогрессирующем варианте заболевания, характерном для большинства пациентов, переход из одной стадии в другую (чаще из I во II) занимает 10 и более лет, при интерстициальной форме
иногда признаков прогрессирования не наблюдается. При быстропрогрессирующем силикозе, обусловленном наличием признаков аутоиммунной агрессии, переход из одной стадии в другую происходит через 5—7 лет. Поздний силикоз обнаруживается через 10—20 лет, а иногда и позднее после прекращения работы с относительно непродолжительной (4—5 лет) экспозицией больших концентраций кварцсодержащей пыли. Провоцирующими моментами его развития могут быть тяжелая пневмония, туберкулез.
Узелковый силикоз характеризуется длительным периодом формирования процесса, прогрессированием в течение 10 лет у 71,0 % лиц. Его прогрессирование включает увеличение числа и величины узелков с их последующим уплотнением и обызвествлением, а также увеличение и обызвествление внутригрудных лимфатических узлов. Прогрессирование силикотического фиброза проявляется слиянием узелков в крупные узлы и переходом в узловую форму заболевания. Формирование узлов при силикозе возможно и в результате фиброзирования легочной ткани на участках ателектазов и воспаления. При дальнейшем прогрессировании происходит распространение и увеличение объема отдельных уплотнений, цирроза и эмфиземы легких. Постепенно усугубляется дыхательная недостаточность, способствующая развитию легочного сердца и его декомпенсации, которая является наиболее частой причиной летального исхода.
Тяжесть течения силикоза усугубляется при присоединении осложнений. Основными осложнениями силикоза являются: туберкулез, ХОБЛ, рак легкого, аутоиммунные заболевания, бронхиальная астма. Из осложнений особую опасность представляет туберкулез легких. Давно известно особое предрасположение больных силикозом к туберкулезу [1, 2]. Патогенетически хроническое асептическое воспаление при силикозе от воздействия высо-кофиброгенной пыли имеет иммунный характер с выраженным аутоиммунным, гистамин- и комплемент-зависимыми компонентами, которые поддерживают его рецидивирующее течение и обусловливают снижение антиинфекционного иммунитета, что является причиной осложнения силико-тического процесса инфекцией, в частности туберкулезом. Изменения иммунного гомеостаза при пылевой патологии легких являются определяющими для развития инфекционных осложнений [5]. Предрасположенность к развитию профессиональных заболеваний легких (пылевой бронхит, силикотуберкулез) ассоциируется с антигенами Rh-, HLA-антигенами А3, А10, BW4, В22 [6, 12]. Установлено, что развитие силикотуберкулеза ассоциируется с наличием антигенов А(2) и ЯЬ, НЬЛ-Ду В22 [3, 10].
Частота осложнения силикоза туберкулезом различна и зависит от агрессивности пыли, а также выраженности и типа фиброза. Особенно часто туберкулез осложняет узелковую и узловую формы болезни. Сили-
котуберкулез чаще развивается у рабочих огнеупорного производства, цеха ремонта металлургических печей, коксохимического производства, где концентрация SiO2 в воздухе рабочей зоны превышает ПДК более чем в 10 раз. По данным исследований, при тяжелом узелковом силикозе (силикоз III стадии) туберкулез осложняет течение болезни в 60—70 % случаев и более. При I стадии узелкового силикоза туберкулез обнаруживают у 15—20 %; при II стадии — у 25—30 % больных и даже чаще. При интерсти-циальной форме силикоза туберкулез наблюдается реже — у 5—10 % больных.
Различают следующие варианты силикотуберкулеза: диссеминированный, мелкоузловой, крупноузловой, массивный силикотуберкулез и силикотуберкулезный бронхоаденит. Для его характеристики пользуются классификацией силикоза с учетом клинико-рентгенологической формы туберкулеза легких. При каждой форме силикотуберкулеза имеются общие черты, отличающие их от туберкулеза легких, при этом отсутствует острое начало туберкулеза. Выделяют два периода силикотуберкулеза: первый — торпидный с малой симптоматикой, клинически не отличающийся от силикоза, при котором длительное время отсутствуют клинические и лабораторные признаки активности процесса; во втором периоде, соответствующем обострению туберкулеза, заболевание неуклонно прогрессирует. Силикотуберкулез характеризуется прогрессированием процесса в течение 10 лет у 87,6 % больных преимущественно за счет туберкулезного процесса: инфильтрации — 24,6 %, образования дочерних силикотуберкулем — 4,4 %, каверн и распада — 11,4 %, проявляясь полиморфизмом крупных узелковых теней с тенденцией к их слиянию — 93,0 % и внутригрудной лимфаденопатией — 90,4 %.
В отличие от туберкулеза, при котором возможно клиническое излечение, при силикотуберкулезе наблюдается лишь временная стабилизация, его течение чаще неблагоприятное, а прогноз зависит от прогрессирования кониотического фиброза и активности туберкулеза.
Смешанный характер промышленных пылей и, в частности, наличие в их составе примесей металлов-сенсибилизаторов послужили основанием для определения у больных пневмокониозом общего IgE. Повышенный уровень общего IgE выявляется у 30 % больных силикозом, при пневмокониозе от слабофиброгенных пылей и при силикотуберкулезе — у 40 % больных. Активация IgE-зависимых аллергических реакций вносит существенный вклад как в формирование силикотических макрофагальных гранулем, так и в деструктивные тканевые процессы: при силикотуберкулезе уровень общего IgE достигает крайне высоких значений (1500 МЕ/мл). Увеличение концентрации общих IgE, фиксирующихся на тучных клетках и базофилах, способствует выделению медиаторов, обладающих бронхоспастическим и вазоактивным эффектом и
определяющих развитие обструктивных изменений бронхов, наблюдающихся в настоящее время при пневмокониозах. Связь повышенного уровня общего ^Е с аллергенными компонентами пылей доказывают результаты определения специфических к аллергенам ^Е [4, 14]. Часто имеющий место статус поливалентной сенсибилизации к аллергенным компонентам пылей истощает защитные иммунные механизмы за счет ограничения синтеза иммуноглобулинов других классов. Именно поэтому поливалентная сенсибилизация доминирует при пневмо-кониозах, осложненных хронической неспецифической и/или туберкулезной инфекцией. Следствием указанных иммунологических механизмов является развитие такого редкого осложнения силикоза, как бронхиальная астма [8, 9]. Данное осложнение может развиваться как на стадии формирования кониотического процесса, так и присоединиться позже.
I/ « «
Клиническии случаи
Больной Д., 1960 года рождения, наблюдается в отделении профпатологии областной клинической больницы с 1994 г. по настоящее время. С 1985 по 1993 г. (8 лет) пациент работал чистильщиком литья на металлургическом предприятии Рязани. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда подвергался воздействию промышленного аэрозоля с содержанием свободного диоксида кремния более 10 %.
В 1993 г. (возраст пациента 33 года) при прохождении периодического медицинского осмотра при флюорографическом обследовании выявлены диссеминированные изменения в легких. Д. был направлен в 1993 г. на стационарное обследование в областной клинический противотуберкулезный диспансер, затем в отделение профпатологии. В 1994 г. больному был установлен диа-
гноз «силикотуберкулез: силикоз II ст., узелковая форма, ограниченно-диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения, эмфизема легких».
Раннее развитие силикоза и прогрессирующее течение заболевания связаны с высокой агрессивностью пыли и молодым возрастом пациента.
С 2002 г. пациент стал отмечать ухудшение состояния, связанное с усилением одышки, присоединением сухого кашля. В процессе обследования при рентгенологическом исследовании легких на фоне интерстициальных и мелкоузелковых изменений по периферии легочных полей выявлена отрицательная динамика (рис. 1). Динамика рентгенологических изменений в легких изложена в таблице. На спирограмме: резкие нарушения ФВД смешанного типа. ЖЕЛ резко снижена. С 2002 г. больному установлен диагноз «силикотуберкулез II—III стадии: узелковая форма, медленно-прогрессирующее течение, очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения. ДН II ст.».
Рис. 1. Рентгенограмма больного Д. (2002)
Таблица
Динамика рентгенологических изменений в легких больного Д.
1994 2002 2008
Множественные, плотные очаговые тени 0,2—0,3 см по всем легочным полям, в верхушках достигают размеров 0,3—0,4 см. Легочный рисунок ячеисто перестроен. Корни расширены, фиброзно уплотнены, содержат перитфикаты. Заключение: силикотуберкулез: силикоз II стадии, узелковая форма, ограниченно-диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения, эмфизема легких Множественные, плотные, очаговые тени размером до 0,5 см, сливающиеся между собой в верхних отделах. Явления перинодулярной эмфиземы. Корни расширены, тяжисты, содержат увеличенные лимфоузлы. Заключение: силикотуберкулез: силикоз II—III стадии, узелковая форма (г), очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения, эмфизема легких (рис. 1) В динамике за 2002—2008 гг. количество очаговых теней увеличилось. Множественные, плотные, очаговые тени размером до 0,5—0,6 см, сливающиеся между собой. В верхушках плотные тени с кальцинатами. Корни расширены, тяжисты, содержат увеличенные лимфоузлы, кальцинаты. Левый корень подтянут вверх. Диафрагма деформирована спайками. Заключение: силикотуберкулез: силикоз III стадии, узелковая форма (q,r), ax, pq, cn,cl,hi, очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения, эмфизема легких (em) (рис. 2)
С 2008 г. у пациента отмечается нарастание одышки экспираторного характера, приступообразного сухого кашля, присоединение приступов удушья, свиста в грудной клетке при дыхании. При обследовании выявлена отрицательная динамика на рентгенограмме грудной клетки (рис. 2), об-структивные изменения на спирограмме, установлен диагноз «силикотуберкулез: силикоз III ст., узелковая форма (r), медленно прогрессирующее течение, очаговый туберкулез легких с обеих сторон в фазе уплотнения, осложнившийся бронхиальной астмой, смешанная форма, средней степени тяжести, приступный период. Эмфизема легких. ДН III ст.».
Данный клинический пример демонстрирует позднее присоединение бронхиальной астмы на фоне силикотиче-ского процесса.
Рис. 2. Рентгенограмма больного Д. (2002)
По данным таблицы отчетливо видно прогрессирование силикотического процесса. Ухудшение рентгенологической картины идет параллельно с утяжелением степени дыхательной недостаточности и обструктивных изменений при исследовании функции внешнего дыхания.
Пациент наблюдается в профцентре Рязани по настоящее время. Выраженной динамики на рентгенограмме легких за последние годы не выявлено. Течение бронхиальной астмы на фоне базисной и бронхолитической терапии контролируемое.
Литература
1. Дуева Л.А. Иммунологические аспекты клиники профессиональных бронхолегочных заболеваний // Медицина труда и промышленная экология. — 2003. — № 6. — С. 5-10.
2. Дуева Л.А., Цидильковская Э.С. Иммунные механизмы формирования бронхолегочных заболеваний органов дыхания. — СПб.: Нордмед-издат,
1998. — 185 с.
3. Еловская Л.Т. О дальнейшем совершенствовании санитарного законодательства в области профилактики профессиональных заболеваний // Медицина труда и промышленная экология. — 2010. —
№ 5. — С. 41-45.
4. Хабусова Л.В., Дуева Л.А., Бурмистрова Т.Б. Клинико-иммунологические аспекты вариантов профессионального гиперчувствительного пневмо-нита // Медицина труда и промышленная экология. — 2006. — № 7. — С. 9-16.
5. Михеев А.В., Баскевич М.А. Роль матриксных металлопротеиназ в развитии заболеваний легких // Наука молодых — Eruditio Juvenium. — 2015. — № 1. — C 106-113.
6. Профессиональные заболевания органов дыхания: национальное руководство / под ред. Н.Ф. Из-мерова, А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 792 с.
7. Профессиональная патология : национальное руководство / под ред. Н.Ф. Измерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 784 с.
8. Урясьев О.М., Коновалов О.Е., Кича Д.И. Медицинская активность пациентов с бронхиальной астмой // Российский медико-биологический вестник имени акад. И.П. Павлова. — 2013. — № 3. — С. 98-100.
9. Урясьев О.М., Рогачиков А.И. Роль оксида азота в регуляции дыхательной системы // Наука молодых — Eruditio Juvenium. — 2014. — № 2. — C. 133-140.
10. Цидильковская Э.С., Дуева Л.А., Измерова Н.И. Иммунологические методы исследования в медицине труда: автоматизированные тест-системы: методическое пособие. — М., 2004. — 120 с.
11. Чирков В.А., Бреусов А.В. Состояние здоровья социально уязвимых групп населения // Российский медико-биологический вестник имени акад.
И.П. Павлова. — 2013. — № 3. — С. 87-91.
12. Laney A.S. Comparison of storage phosphor computed radiography with conventional film-screen radiography in the recognition of pneumoconiosis // A.S. Laney [et al] // Eur Respir J. — 2010. — Vol. 36 (1). — Р. 122-127.
13. Langley R.J. Fibrogenic and Redox-Related but not Proinflammatory Genes are Upregulated in Lewis Rat Model of Chronic Silicosis / R.J. Langley [et al] // J Toxicol Environ Health. — 2011. — Vol. 74 (19). — Р. 1261-1279.
14. Zhang J. Recent advances in asthma genetics / J. Zhang, P. Pare , A. Sandford // Respir. Res. — 2008. — Vol. 15, № 9 — P. 11-42.
Сведения об авторах
Урясьев Олег Михайлович — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. [email protected]. +79209536981.
Чунтыжева Евгения Геннадьевна — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии с курсами эндо-
кринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. [email protected]. +79209770444.
Луняков Вадим Анатольевич — канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. [email protected]. +79106226880.
Шаханов Антон Валерьевич — ассистент кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, ГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. shakhanovav@gmail. сот.+79106359575.
