CC BY
13Т а б л и ц а 5
Структура смертности от злокачественных новообразований в исследованных группах больных силикозом
Злокачественные новообразования Неосложненный силикоз, n (%) Силикотуберкулез, n (%) Критерий Фишера p
Рак легкого 10 (9,4) 1 (5,0) 0,2 0,14
Рак желудка 5 (4,7) 5 (25,0) 0,03 0,02
Рак кишечника 3 (2,8) 1 (5,0) 1,0 0,7
Рак прочих локализаций 6 (5,6) 1(5,0) 0,3 0,2
Всего 24 8
Известно, что развитие рака желудка при контакте с асбестом рассматривается как профессиональное заболевание [2]. Для выяснения роли кварцсодержащей пыли в возникновении злокачественных опухолей желудка у больных силикозом требуется дальнейшее исследование.
Злокачественные новообразования в группе больных неосложненным силикозом выявлены у 24 (13,5 %) (третье место в структуре), а в группе больных силикотуберкулезом у 8 (31,8 %) человек (второе место в структуре) (табл. 5).
Большая продолжительность жизни больных с неосложненным силикозом определила первое место патологии сердечно-сосудистой системы в структуре смертности, так же как и во всей популяции жителей Новокузнецка.
В ы в о д ы. 1. Быстро прогрессирующее течение силикоза является фактором риска развития осложнения пневмокониоза — сили-котуберкулеза. 2. Сочетание силикотуберку-леза и хронического обструктивного бронхита способствует прогрессированию дыхательной недостаточности, снижению качества жизни
больных и существенному сокращению ее продолжительности. 3. Осложнение силикоза туберкулезом не повышает риска развития рака легкого, тогда как злокачественное новообразование желудка чаще наблюдались у этих больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Измеров Н.Ф. // Мед. труда. 2005. № 11. С. 3—9.
2. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентациях допусках к профессии»:
Приказ МЗ РФ № 90 от 14.03.1996 г. М., 1996 (приложение 5).
3. Полякова И.Н. // Мед. труда. 2004. № 7. С. 1—6.
4. Профессиональные заболевания: Руководство для врачей / Под ред. Н.Ф. Измерова. М.: Медицина, 1996. Т. 2. С. 107—130.
5. Mahler D.A., Rosiello R.A., Harver A. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis., 1987, 135. P. 1229—1233.
Поступила 04.05.09
УДК 616.24-003.661
Н.С. Шаповал, П.Г. Фомин, Н.К. Макарова
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФАКТОРЫ РИСКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЫЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ
Ульяновский государственный университет; ГУЗ Областной центр профессиональной патологии, г. Ульяновск
Показано, что в последние годы отмечается рост профессиональных заболеваний легких, обусловленных пылью. На развитие этих заболеваний оказывают влияние различные факторы производственного и непроизводственного характера. Основу профилактических мер в пылевых производствах должны составлять мероприятия не только техногенного плана, но и общемедицинские при участии в данных мероприятиях рабочих.
Ключевые слова: пневмокониозы, пылевые заболевания легких, факторы риска.
N.S. Shapoval, P.G. Fomin, N.K. Makarova. Clinical and epidemiologic features and risk factors of occupational pulmonary diseases related to dust. The authors demonstrated that the recent
years are marked by increase in occupational pulmonary diseases related to dust. These diseases formation is influenced by various occupational and non-occupational factors. Basis of preventive measures in dust-related industries should be formed by not only by technogenic issues, but medical events participated by the workers.
Key words: pneumoconiosis, pulmonary diseases related to dust, risk factors.
Одной из актуальных проблем современной профпатологии являются пылевые заболевания легких, которые часто приводят к временной и стойкой утрате трудоспособности, нанося огромный экономический ущерб государству. Хроническая пылевая патология сокращает продолжительность жизни в среднем на 8 лет, общая смертность от хронических заболеваний легких составляет 24 на 100 тыс. взрослого населения [5]. Однако следует учитывать, что профессиональная патология возникает лишь у малой части работников вредных производств, поэтому в данной ситуации, несомненно, возрастает роль медико-биологической профилактики, то есть мероприятий, нацеленных не на ликвидацию этиологического фактора, а на повышение устойчивости контактирующих с ним континента работников [1, 3, 4]. Выяснение причин, которые делают относительно малую группу людей чувствительной к профессиональным заболеваниям должно стать научной основой этого направления борьбы с профессиональной патологией. Основой предупреждения пылевой патологии легких является первичная профилактика с выявлением факторов риска, проведением оздоровительных мероприятий и диспансеризации практически здоровых. Для принятия мер улучшения профилактики профессиональных заболеваний легких необходима оценка влияния неблагоприятных непроизводственных и производственных факторов на здоровье и работоспособность трудящихся.
Целью данного исследования явилось изучение клинико-эпидемиологических особенностей и медико-социальных факторов риска, влияющих на формирование профессиональной пылевой патологии легких.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Для изучения клинико-эпидемиологических особенностей и медико-социальных факторов риска, влияющих на формирование профессиональной пылевой патологии легких, использовались данные многолетнего наблюдения и лечения больных с различными формами профессиональных пылевых заболеваний легких. Для анализа и изучения клинического статуса целенаправленно обследовали 272 больных с первично установленными профессиональными пылевыми заболеваниями легких за 10-летний период (1999 — 2008 гг.) Все они проходили специальное медицинское
обследование в Ульяновском областном центре профпатологии, проводился социологический опрос больных и выкопировки данных из истории болезни. Факторы риска изучались по специально разработанной карте, которая состояла из 5 разделов: первый включал в себя данные о влиянии социально-гигиенических факторов, второй — производственные условия труда, третий — поведенческие и образ жизни, четвертый — медико-биологические, пятый — клинический раздел. Статистическая обработка полученных данных проводили на ПЭВМ с использованием программы $1аивиса, версия 5.0.
Р е з у л ь т а т ы. В Ульяновской обл. в 1999—2008 гг. первично было установлено 272 случая профессиональной патологии органов дыхания или 22,2 % от всех зарегистрированных профзаболеваний. Распространенность заболеваний органов дыхания в данные годы была неодинаковой (рис. 1).
В структуре заболеваний, вызванных воздействием промышленных аэрозолей, основными заболеваниями являлись пневмокониозы, на их долю приходилось 84,1 % случаев, хронические пылевые бронхиты — 15,9 %. Среди пнев-мокониозов по этиологической характеристики встречались наиболее часто силикоз — 101 человек (55,5 %), пневмокониозы от смешанной пыли — 76 человек (42,2 %), пневмокониозы от органической пыли —4 человека (2,3 %). Профессиональные бронхиты были представ-
0,0 -1-1-1-1-г-
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 200S Годы
■ пылевые заболевания легких
Рис. 1. Доля больных с пылевыми заболеваниями легких от общего числа профессиональных заболеваний в Ульяновской области в 1999—2008 гг, %
лены пылевым (83,7 %) и токсико-пылевым бронхитом (16,3 %).
Наибольшее количество случаев профессиональных заболеваний, вызванных воздействием промышленных аэрозолей, приходилось на мужскую популяцию — 66,5 %, число женщин в этой группе составило 33,5 %.
Представляет интерес структура пневмокони-озов в зависимости от пола и возраста. Пик заболеваемости у мужчин приходился на возрастную группу 50—59 лет — 40,1 %, у женщин — на возрастную группу 60—69 лет — 33,9 %. Как у мужчин, так и у женщин количество заболеваний резко увеличивалось с 30-летнего возраста до 40 лет в среднем у мужчин в 6 раз, у женщин в 16 раз. Однако у мужчин амплитуда заболеваемости пневмокониозом была весьма значительна, увеличиваясь к 50—59 годам в 1,5 раза, к 60—69 годам число случаев заболеваемости возвращалась по количеству случаев заболеваемости к возрастной группе 40 — 49 лет — 24,0 %. Затем происходило значительное снижение к 70 годам до 7,7 % случаев. Наибольшее количество случаев пневмокониозов было зарегистрировано в возрастных группах 40—49 лет, 50—59 лет, 60—69 лет.
Большинство случаев хронических пылевых бронхитов приходилось на возрастные группы 40—49, 50—59 лет (около 60,0 %). Чаще это заболевание регистрировалось в женской популяции, в 55,3 % случаев.
В женской популяции в возрастных группах 20—29, 30—39 лет и 70 лет и старше не наблюдалось случаев заболеваний хронического пылевого бронхита. Пик заболеваемости хронического пылевого бронхита приходился на возраст 40—49 лет — 52,3 %, незначительно снижаясь к возрасту 50—59 лет и заметно снижаясь к возрасту 60—69 лет — 4,8 %. У мужчин же идет постепенное нарастание случаев заболеваемости хроническим пылевым бронхитом, пик заболеваемости которого приходился на возраст 50—59 лет, заметно снижаясь в 9 раз к возрасту 60 лет и вновь увеличиваясь к 70-летнему возрасту до 11,8 %.
Среди изученных факторов риска, которыми подвергаются больные с пылевыми заболеваниями легких, важное место занимает воздействие неблагоприятных условий труда и факторов трудового процесса [2]. Анализ связи стажа работы в пылевом производстве с развитием профессиональных пылевых заболеваний легких показал, что эти заболевания возникали в основном у рабочих при стаже 16—20 лет — 61,2 % (рис. 2). С нарастанием пылевого стажа происходит
повышение риска развития пылевой патологии легких, а после достижения 20 лет он начинает снижаться. Причина этого кроется в естественном отборе лиц, наиболее устойчивых к действию промышленных аэрозолей. Кроме стажа работы в запыленном производстве на развитие пылевой патологии легких определенное влияние имел возраст начала пылевой экспозиции. Наибольшее число заболеваний наблюдалось как у мужчин, так и у женщин в группе лиц, поступивших на пылевое производство в возрасте до 25 лет — 69,3 ± 2,8 %. Изучение стажа работы в условиях запыленности в зависимости от пола выявил, что пик заболеваемости пылевой патологии легких у женщин приходился на группу со стажем 11 —15 лет — 62,5 ± 5,1 %, а у мужчин со стажем 16—20 лет — 75,1 ± 3,2 %. Из этого следует, что организм женщин оказался более чувствительным к возникновению пылевых заболеваний легких, чем мужчин.
Такие производственные факторы, как частые переохлаждения на работе, высокая степень физической нагрузки на производстве, работа в сверхурочное время, отсутствие систематического отдыха в работе также влияли на развитие профессиональной пылевой патологии легких. Среди наблюдаемых больных 189 чел ( 69,4 ± 2,8 %) отметили длительное переохлаждение на производстве, что явилось, по их мнению, одним из факторов развития профессиональной патологии легких. У больных, имеющих частые переохлаждения на работе, в 3,5 раза чаще возникали пылевые заболевания легких, чем у лиц, у которых отсутствовал этот фактор (69,4 ± 2,8 % и 30,6 ± 2,8 % соответственно, р < 0,001). Пылевые заболевания легких достоверно чаще наблюдались у лиц, имеющих высокую степень физической нагрузки на рабочем месте. Так, 41,1 % больных отметили наличие высокой степени физической нагрузки на работе,
■ до5 ЛС1 «6-10ЛС1 иП-^лет =16-20лС1 21иболее
Рис. 2. Распространенность пылевых заболеваний легких в зависимости от стажа работы в запыленном производстве, %
48,9% — среднюю степень, 9,9 % — низкую. Тяжелая работа способствует усилению фи-брозирующего процесса в легких, что связано с нарастанием максимального объема дыхания при физической нагрузке и соответственно пы-леотложению в легких [5]. Нервно-психическое напряжение на производстве имели 50,7 % больных и 59,6 % лиц контрольной группы (р > 0,02). Этот фактор не имел существенного влияния на развитие профессиональной патологии легких. Отсутствие систематического отдыха в работе отметили 33,8 % больных с пылевыми заболеваниями легких, существенно чаще пылевая патология легких развивалась у лиц, которые продолжали работать в запыленном производстве в сверхурочное время (56,6 ± 3,0 и 43,4 ± 3,0 % соответственно, р < 0,02). Применение средств защиты рабочими на рабочих местах имело существенное значение на возникновение пылевой патологии легких. Только 37,5 % больных отметили, что они постоянно пользовались индивидуальными средствами защиты, 51,2 % больных использовали их периодически, считая их недостаточно эффективными и неудобными при работе, 11,3 % больных не использовали индивидуальные средства защиты. Что касается коллективных средств защиты, то на большинстве промышленных предприятиях они либо отсутствовали, либо не работали вследствие неисправности оборудования (57,3 % обследованных). Так, только 7,8 % больных отметили эффективность коллективных средств защиты, которые использовались на предприятиях.
Среди многочисленных факторов, предрасполагающих к развитию пылевых заболеваний легких, немаловажное значение имеет курение и злоупотребление алкоголем. Эти вредные привычки повышают риск развития пылевой патологии. Установлено, что доля курильщиков значительно выше в группе больных с пылевыми заболеваниями легких, чем среди оставшихся здоровыми 65,8 ± 2,9 и 36,4 ± 3,0 % соответственно (р < 0,001).
В исследовании было установлено, что в группе курящих с пылевыми заболеваниями легких пылевой стаж до момента заболевания был намного короче, чем у тех, кто не курил. Так, при пылевом стаже 6—10 лет до момента заболевания заболели патологией легких 85,7 % курильщиков и только 14,3 % некурящих, при стаже 11 —15 лет — 65,9 и 34,1 % соответственно (р < 0,001). Легочная патология несколько чаще встречалась также у лиц, злоупотребляющих алкоголем 21,0 ± 2,5 и 12,8 ± 2,1 % соответственно (р < 0,02).
Результаты исследования позволили установить влияние ряда социально-бытовых факторов на развитие профессиональной легочной патологии легких. Так, нерегулярное питание отметили 60,7 % больных, из них 15,9 ± 1,7 % несвоевременно завтракали (все эти лица работали в ночную смену), 54,8 ± 2,3 % несвоевременно обедали, 29,3 ± 2,1 % несвоевременно ужинали из-за позднего возвращения домой, среди контрольной группы этот показатель составил 26,8 ± 2,8 % (р < 0,001). Кроме регулярности питания большое значение в возникновении пылевых заболеваний легких имеет сбалансированная диета с достаточным содержанием овощей, фруктов, мясомолочного белка. В отечественной и зарубежной литературе имеются данные о том, что минеральные вещества, содержащиеся в овощах и фруктах, участвуют в водно-солевом обмене у больных, страдающих пылевой патологией легких [5]. Больные с данной патологией имели недостаточное потребление в суточном рационе фруктов и овощей — 77,2 % больных, в группе здоровых лиц редкое употребление фруктов и овощей отметили 58,4 % лиц (р < 0,02). В человеческом организме должно находиться сбалансированное количество белков и жиров, в том числе животного происхождения (молоко и мясо), а также углеводов и минеральных веществ. Постоянно употребляли мясомолочные продукты 34,9 % больных с пылевыми заболеваниями легких и 43,4 % лиц контрольной группы (р < 0,02). Проведя группировку изучаемого контингента по признаку «семейное положение», мы установили, что существенных различий в группе лиц с пылевой патологией и в группе здоровых не обнаружено — 24,3 и 15,2 % (р > 0,05). На возникновение изучаемой патологии оказывала влияние работа пациентов на свежем воздухе за городом: в приусадебных участках и садах. Так, 60,7 ± 3,0 % больных с профессиональной патологией легких работали на приусадебных участках, в контрольной группе этот показатель составил 76,8 ± 2,7 % (р < 0,02). Для больных с пылевыми заболеваниями легких характерна недостаточная двигательная активность, не занимались физкультурой 32,7 ± 2,8 % больных и 14,8 ± 2,2 % лиц контрольной группы (р < 0,001), регулярное занятие физкультурой отметили только 12,5 ± 2,0 % больных и 39,6 ± 3,1 % здоровых лиц (р < 0,001). Среди пациентов низкую физическую активность имели лица в возрасте старше 50 лет, страдающие различными хроническими сопутствующими заболеваниями.
Проведен анализ клинических проявлений пылевых заболеваний легких. Большинство
больных до установления профессионального пылевого заболевания легких страдали хроническим бронхитом 48,9 ± 3,0 %, у 18,8 ± 2,3 % больных в анамнезе имелся факт перенесенной пневмонии. Пылевая патология легких почти у всех больных 96,6 % начиналась постепенно с медленным развитием дыхательной недостаточности и частым присоединением неспецифической инфекции. Все больные предъявляли жалобы на кашель. Сухой кашель беспокоил 60,5 % больных, кашель с выделением мокроты — 39,5 % больных, отметили небольшое выделение мокроты слизистого характера — 64,7 % больных и только у 35,3 % была обильная слизисто-гнойная мокрота, одышка наблюдалась у 95,3 % больных, тяжесть которой зависела от тяжести заболевания. Так, на одышку в покое жаловалось 4,7 % больных, одышку при незначительной физической нагрузке— 69,8 %, и при значительной физической нагрузке 20,9 % больных. На боли в грудной клетке различной интенсивности предъявляли жалобы 41,9 % больных, на повышенную утомляемость 16,3 % больных, повышение температуры тела наблюдалось у 4,7 % больных, приступы удушья зарегистрированы у 9,3 %. Объективное обследование больных выявило следующие изменения: коробочный оттенок при перкуссии легких наблюдался у 51,2 % больных, мозаичность — у 27,5 % больных, при аускультации легких жесткое дыхание выявлено у 56,0 % больных, ослабленное дыхание у 47,2 % больных, у 48,8 % выслушивались хрипы, из них у 95,3 % человек — единичные сухие хрипы, у 4,8 % больных влажные хрипы при обострении заболевания. В анализах крови наиболее часто отмечалось повышение СОЭ (60,5 %), умеренный лейкоцитоз (32,6 %), моноцитоз (39,5 %). В общем анализе мокроты у 36,6 % больных отмечалось увеличение количества лейкоцитов. Рентгенологическая картина легких при профессиональных пылевых заболеваниях легких характеризовалась диффузным пневмосклерозом (86,0 %), эмфиземой легких
(62,8 %), мелкосетчатым фиброзом (64,5 %), линейно-сетчатым фиброзом (22,5 %), наличием единичных узелковых образований, чаще в средних и нижних отделах легких (48,7 %). Спирографическое исследование показало снижение основных объемных показателей у 93,0 % больных. Обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания выявлен у 62,8 % больных, рестриктивный тип — у 27,9 % больных, смешанный тип у — 9,3 % больных. Изменение на эхокардиографии в виде гипертрофии правого желудочка выявлено у 30,2 % больных и повышение давления в легочной артерии — у 13,9 % больных.
Таким образом, проведенное исследование показало, что профессиональные пылевые заболевания легких являются широко распространенной формой профпатологии и в последние годы наблюдается рост ее показателей. Клинико-эпидемиологическая картина профессиональных пылевых заболеваний легких характеризуется наличием большого числа разнообразных факторов риска, что обусловливает необходимость своевременной диагностики не только начальных проявлений болезни, но и донозологических состояний, когда наиболее эффективно проведение лечебно-оздоровительных мероприятий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ахметов В.М. // Материалы 4 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М.: Дельта, 2005. Вып. 2. С.116—119.
2. Бойко И.В., Наумова Т.М., Герасимова Л.Б. // Мед. труда. 2000. № 1. С. 30— 33.
3. Дьякович М.П., Панков В.А. // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М.: Златограф, 2002. С. 290—291.
4. Ретнев В.М., Шляхецкий Н.С., Бойко И.В. и др. // Мед. труда. 2001. № 10. С. 33—36.
5. Рушкевич О.П., Борисенкова Р.В. // Там же.
1996. № 7. С. 24—29.
Поступила 11.03.09
