CC BY
54
д.м.н. Мамедов М.К., к.м.н. Дадашева А.Э.
Шциональный центp онкологии МЗ Азербайджанской Республики
HИИ гематологии и тpансфузиологии им. Б. Эйвазова МЗ Азербайджанской Республики, Баку
Прогресс в медицине как фактор, невольно способствовавший глобальному распространению вирусов гепатитов В и С
Инфекции, вызванные вирусами гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС) в настоящее время широко распространены во всем мире, а обусловленные ими острые и хронические заболевания - вирусные гепатиты В (ГВ) и С (ГС) - занимают одно из ведущих мест во всей инфекционной патологии человека [8, 14].
По данным литературы, к началу 2008 г. в мире проживало около 400 млн лиц, инфицированных ВГВ [12] и не менее 250 млн человек, инфицированных ВГС [13]. Это означает, что общее число инфицированных этими вирусами в наше время достигает почти 10% всего населения земного шара.
Факт существования ГВ как самостоятельного заболевания был доказан лишь в середине 1940-х гг., а термин «гепатит В» впервые появился в литературе лишь в 1947 г. И лишь после доказательства этиологической обособленности ГВ и открытия ВГВ в середине 1960-х гг. стало возможным ретроспективно полагать, что это заболевание ранее регистрировалось под различными названиями («сывороточная желтуха» и др.), а первые документированные описания вспышек ГВ, датированы 1885 г. [7]. Тогда же стало ясным, что все многочисленные описания вспышек «эпидемической желтухи», регистрировавшейся еще в античный период, относились только к гепатиту А [6].
К началу 1980-х гг. благодаря появлению доступных методов специфической диагностики ВГВ-инфекции, позволявших выявлять субклинические ее формы, выяснилось, что инфекция широко распространена во многих странах мира.
Термин «гепатит С» впервые появился лишь в 1974 г. для обозначения случаев посттранфузионного гепатита, этиологически не связанного с ВГВ и прежде называемого гепатитом «ни А, ни В», а вирус, открытый в 1989 г., был назван ВГС. Вскоре было показано, что маркеры этой инфекции выявляются в среднем у 2% населения мира, а сама инфекция в большинстве случаев протекает в субклинических формах [5].
Итак, к этому времени было установлено, что оба гепатотропных виру-
са циркулируют среди населения всех континентов. Данный факт закономерно приводил к вопросу: почему эти инфекции обрели глобальное распространение лишь во второй половине ХХ века?
К началу 1970-х гг. было установлено, что в абсолютном большинстве случаев причиной заболеваний ГВ были переливания крови или приготовленных на ее основе лекарственных препаратов, реже - инъекции лекарств с помощью плохо простерилизованных инструментов. Именно в то время ВГВ-инфекцию аллегорически назвали «позором медиков» - opproprium medicorum.
Однако связывая реализацию основного механизма инфицирования ВГВ с гемотрансфузиями и инъекциями, приходилось связывать распространение инфекции с началом широкого внедрения в медицинскую практику инъекционного метода введения лекарств и переливания крови. Это, в свою очередь, вынуждало признать, что ВГВ как таковой начал циркулировать «не так давно».
Между тем уже в тот период неоднократно высказывалось мнение о том, что трансфузионное инфицирование, будучи антропургичным (т.е. прямо обусловленным деятельностью человека) и потому артифициальным (искусственным), не может являться ведущим в поддержании процесса циркуляции ВГВ в человеческой популяции в естественных условиях, как минимум до появления технических возможностей для реализации упомянутых выше артифициальных путей распространения этой инфекции, в частности, опосредованных инвазивными медицинскими манипуляциями.
Это мнение опиралось на посылку о том, что ВГВ, как и другие вирусы, скорее всего, существует в природе не одно тысячелетие: невозможно себе предста-
вить, что строго антропонозная инфекция могла сохраниться в природе, не имей она естественного пути распространения среди людей, способного обеспечить беспрерывную циркуляцию вируса (а значит его сохранение в природе как биологического вида) на протяжении многих веков.
Обоснованность этих сомнений была доказана уже в начале 1980-х гг., когда было установлено, что в естественных условиях ВГВ передается как половым, так и галактогенным, и «вертикальным» путями. Стало ясным, что распространение инфекции этими путями обеспечивается контактным механизмом инфицирования. Впоследствии способность, хотя и менее выраженная, передаваться посредством контактного механизма была установлена и для ВГС [10].
Детальное изучение эпидемиологии ГВ и ГС к началу 1990-х гг. привело к разработке современной концепции о том, что своеобразие эпидемиологии ГВ и ГС предопределяется двумя особенностями: 1) дуализмом механизмов инфицирования, т.е. способностью ВГВ и ВГС передаваться посредством естественного контактного механизма и артифициального, условно названного трансфузионным механизмом инфицирования; 2) плюрализмом вариантов реализации каждого из этих механизмов, т.е. множественностью путей передачи вирусов, обусловленной разнообразием возможных вторичных факторов их передачи (роль первичного фактора при ГВ и ГС играет кровь).
При этом контактный механизм обеспечивает проникновение вирусов в организм человека одним из трех естественных путей: половым, интранаталь-ным (реализируемым в момент родов) и галактогенным (при грудном вскармливании младенцев инфицированными матерями).
Артифициальные пути проникновения вирусов в организм реализуются только при участии контаминированных кровью
объектов внешней среды, воздействие которых сопровождается механическим повреждением целостности наружных кожно-слизистых покровов; эти объекты выступают в роли вторичных факторов передачи инфекций [3].
Учитывая, что разнообразие этих объектов не позволяло свести артифициаль-ные пути к единому известному механизму инфицирования, первоначально стали говорить об упомянутом выше «транс-фузионном» механизме инфицирования как основе реализации всех возможных артифициальных путей заражения ВГВ и ВГС. Соответственно, ГВ и ГС стали объединять под рубрикой «трансфузион-ных вирусных гепатитов» (тВг). Позднее для обозначения упомянутого механизма стали использовать термины «парентеральный» и более конкретизированный вариант - «гемоконтактный» механизм инфицирования [8].
Упомянутая эпидемиологическая концепция ТВГ позволила ответить на вопрос о причинах наибольшей интенсивности распространения ТВГ именно в ХХ веке.
Вместе с тем пониманию природы этих причин в немалой степени способствовало выяснение общих патогенетических особенностей ТВГ. В частности, было установлено, что обе инфекции отличаются высокой частотой течения в хронических, в том числе субклинических формах. При этом ВГВ и ВГС могут длительно персистировать в организме и на протяжении длительного периода оставаться в крови и лимфе и проникать в различные экскреты организма. Именно эта особенность в итоге и предопределила способность ВГВ и ВГС распространяться несколькими различными путями.
Итак, согласно современным представлениям, ВГВ и ВГС, как и возбудителей других инфекционных заболеваний, человек получил в «наследство» от своих эволюционных предков из высших приматов: эти вирусы в процессе эволюции «поменяли» своих основных хозяев среди животных на человека. Однако строгими антропонозами эти инфекции стали лишь тогда, когда циркуляция этих вирусов только среди людей стала настолько интенсивной, что оказалась способной обеспечить их устойчивое сохранение в природе [10].
На протяжении многовекового периода, предшествовавшего началу «инъекционной» эры, т.е. до появления реальной возможности широкого распространения вирусов парентеральным путем, они могли распространяться лишь естественными путями - половым и перинатальным. Это
указывает на то, что формирование этих инфекций как строгих антропонозов по времени, скорее всего, совпало с периодом объединения древних людей в социально организованные сообщества и появления их крупных поселений, т.е. не ранее чем примерно 10 тыс. лет назад [11].
Однако в условиях ограниченной миграции населения, относительно низкой его плотности в местах поселений и отсутствия достаточно тесных и широких международных связей, характерных для примитивных цивилизаций, расширение масштабов эпидемического процесса посредством только естественных путей передачи вирусов затягивалось на годы.
Вместе с тем не исключено, что распространение этих инфекций эпизодически могло происходить и парентерально - при татуаже, ритуальных скарификациях и обрядах групповой инициации, выполняемых с использованием контаминированных кровью колющих и режущих инструментов. Парентеральным инфицированием ВГВ или ВГС могла сопровождаться и вариоляция (профилактика оспы путем втирания в поврежденную кожу оспенного детрита, взятого у больного), проводимая в Средние века в восточных странах. Однако эти процедуры не могли существенно повысить интенсивность эпидемического процесса, поддерживаемого в основном за счет естественных путей распространения вирусов.
Кроме того, широкому распространению этих инфекций на протяжении многих столетий препятствовала их фактическая конкуренция с «быстрыми» инфекциями, имеющими высокую кон-тагиозность, короткий инкубационный период и высокую летальность (чума, холера и др.), широко распространенными в мире вплоть до XIX в. В этих условиях и на фоне высокой общей детской смертности значительная часть перинатально инфицированных ВГВ и ВГС детей и подростков не успевали дожить до репродуктивного возраста, в котором они могли бы реализовать естественные пути передачи этих вирусов.
В подобной ситуации эпидемический процесс, поддерживаемый за счет только полового и перинатального путей, сохранялся на том минимальном уровне, который обеспечивал лишь непрерывность циркуляции вирусов. Именно по этой причине развитие крупных вспышек ГВ и ГС в период до широкого внедрения в медицину инвазивных манипуляций было маловероятным: число инфицированных лиц могло возрастать лишь в арифмети-
ческой прогрессии, а их доля в общей популяции населения оставалась незначительной [4].
При этом ареалы циркуляции ВГВ и ВГС в силу отсутствия средств для быстрого перемещения людей не выходили за пределы территорий, эндемичных в отношении этих инфекций.
Первые объективные предпосылки для повышения интенсивности распространения ТВГ сложились во второй половине XIX в. Ими, как это ни парадоксально, стали разработка методов получения растворимых форм лекарств, в первую очередь, морфина, а также разработка метода их инъекционного введения [9].
Считается, что первый стеклянно-металлический шприц с поршнем был изготовлен еще в 1838 г. по заказу французского венеролога Ф. Рикора, который использовал его для уретральных инс-тилляций. Но в действительности появление доступной практическим врачам модификации шприца связано с именем чешского врача К. Праваца, по чертежу которого впервые в 1853 г. началось изготовление шприцев для инъекций. Одновременно было налажено промышленное изготовление полых металлических инъекционных игл.
В 1855 г. шотландский врач А. Вуд показал, что обезболивающий эффект морфина многократно возрастает при его подкожном введении. Это открытие считают первым толчком к расширению сферы применения инъекций в клинической медицине.
Хотя эти разработки ознаменовали начало инъекционной «эры», почти до конца XIX в. парентерально вводились лишь морфин и масляный раствор камфоры. Сфера применения инъекционного метода расширилась после разработки метода стерилизации инъекционных растворов и создания в 1886 г. технологии изготовления ампул.
Расширению масштабов применения инъекционного метода в начале ХХ в. способствовало появление анальгетиков, парентерально вводимых при местной анестезии, разработка в 1910 г. метода терапии сифилиса сальварсаном, действующим только при парентеральном введении, а позднее - метода инсулино-терапии сахарного диабета. Благодаря этим и некоторым другим методическим новшествам инъекционный метод занял ведущее место во всех областях клинической и профилактической медицины, а производство лекарств для парентерального введения стало самостоятельной
46 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№9 • 2011
отраслью фармацевтической промышленности.
В ХХ в. практика инъекционного введения лекарств с помощью шприцев и игл многоразового использования обрела повсеместный характер, хотя их стерилизация (кипячение) далеко не всегда гарантировала предотвращение случаев «инъекционного» заражения (строгая регламентация режимов стерилизации шприцев и игл даже в развитых странах начала внедряться лишь в конце 1950-х гг.).
На протяжении первой половины ХХ в. важнейшую роль в первоначальном распространении ТВГ по миру сыграла практика переливания донорской крови, применявшаяся с начала Первой мировой войны и значительно расширившаяся после разработки метода стабилизации донорской крови цитратом натрия, позволившего не только консервировать, но и заготовлять впрок большие количества крови.
Учитывая, что тестирование крови на инфицированность ВГВ было внедрено в 1970-х гг., а на инфицированность ВГС - лишь в начале 1990-х гг., а за эти годы кровь получили сотни миллионов реципиентов, нетрудно представить себе значение последствий этой процедуры в качестве «распространителя» ТВГ.
Определенный вклад в распространение ТВГ внесли и другие широко распространенные медицинские процедуры. Так, в прошлом в этом процесе определенную роль сыграли оспопрививание, порой проводимое плохо простерили-зованными скарификаторами, и даже процедура взятия крови из пальца с помощью популярной в то время автоматической иглы Франка, стилет которой не поддавался эффективной стерилизации.
Еще большее значение в этом же контексте имело начавшееся в XX в. массовое применение в стоматологии ин-вазивных методов лечения, в частности, процедуры депульпирования и связанные с ней манипуляции, прежде проводившиеся с использованием инструментов, не подвергающихся должной стерилизаци-онной обработке.
Начавшееся в 1960-х гг. использование гибких фиброэндоскопов, пластиковая оболочка которых не подлежала «жестким» методам дезинфекции, также внесло свой вклад в распространение ТВГ.
Важное значение в этом же отношении имело и внедрение в клиническую медицину методов экстракорпоральной обработки крови (в первую очередь гемодиализа). Первые специализированные центры и отделения гемодиализа появи-
лись в США и странах Европы в начале 1960-х гг. И сегодня применение гемодиализа, несмотря на все предпринимаемые меры продосторожности, продолжает оставаться причиной инфицирования все новых пациентов. Распространению ТВГ в какой-то степени способствовало интенсивное развитие трансплантологии и даже внедрение в практику метода экстракорпорального оплодотворения.
Исключительный вклад в распространение ТВГ на протяжении ХХ в. сыграло такое социально значимое явление, как потребление инъекционных наркотиков и прежде всего морфина, который в XIX в. широко использовался в медицине в качестве универсального анальгетика. Поэтому появление инъекционной наркомании также следует расценивать как непредвиденную издержку прогресса в медицине [1].
Первоначальное распространение морфиновой наркомании (морфинизма) связывается с военными кампаниями. Массовое формирование морфинизма было впервые отмечено в период после Гражданской войны в США (18641865 гг.) и после франко-прусской войны в Европе (1870-1871 гг.). Уже в 1880 г. на одной из международных конференций было заявлено о появлении новой болезни - «наркомании».
Однако если возникновение инъекционной наркомании связывают с морфином, то ее всемирное распространение связано с героином, синтезированым в 1898 г. Героин почти 15 лет применялся как противокашлевое средство и за это время, будучи по наркотической активности и быстроте привыкания во много раз сильнее морфина, вскоре вытеснил морфин из среды наркоманов.
Особую роль в расширении сферы применения инъекционных наркотиков сыграла Вторая мировая война. В участвовавших в ней странах объемы легального производства наркотических препаратов возросли в сотни раз, а доступ к ним в условиях военного времени значительно расширился, в результате после окончания войны количество наркоманов в мире увеличилось в десятки раз и стало исчисляться десятками миллионов. Эта группа населения и сегодня остается важнейшим источником распространения ВГВ и особенно ВГС [1].
Таким образом, резкое увеличение показателей инцифированности жителей планеты ВГВ и ВГС и роста заболеваемости ГВ и ГС, отмеченное на протяжении минувшего века, явилось свобразной «платой» цивилизации за технологичес-
кий прогресс в медицине. Внедрение всех названных выше технологий, обеспечивающих повышение эффективности диагностики и результативности лечения, невольно способствовало распространению ВГВ и ВГС. Иначе говоря, по мере внедрения в практику все новых и новых инвазивных методов диагностики и лечения происходило расширение возможностей распространения ТВГ развитие эпидемического процесса обретало все более быстрые темпы, а число инфицированных возрастало уже не в арифметической, а в геометрической прогрессии [4].
Это привело к тому, что эпидемиология ГВ и ГС на современном этапе развития общества приобрела ряд существенных особенностей.
Во-первых, все естественные пути распространения ВГВ и ВГС и сегодня не утратили своего эпидемиологического значения - вирусы, как и прежде, продолжают распространяться «вертикальным» и половым путями.
Во-вторых, прогресс в медицине не-волько привел к формированию дополнительных артифициальных путей передачи вирусов, реализуемых на основе парентерального механизма инфицирования. Поэтому в современном обществе с хорошо развитой системой здравоохранения продолжающий функционировать контактный механизм уступил ведущую роль парентеральному механизму инфицирования этими вирусами.
В-третьих, в результате возрастания роли парентерального механизма при сохранении прежнего эпидемиологического значения контактного механизма инфицирования ВГВ и ВГС сложились объективные предпосылки для необычайно интенсивного, эксплозивного распространения этих гепатотропных инфекций. Характеризуя эти предпосылки, надо указать на различное эпидемиологическое значение двух ранее условно выделенных нами типов групп с высоким риском инфицирования ВГВ и ВГС [2].
Формирование групп первого типа, обусловленное реализацией контактного механизма инфицирования этими вирусами, предопределяет преимущественное вовлечение в эпидемиологический процесс лишь детей, рожденных инфицированными матерями, и лиц, отличающихся повышенной сексуальной активностью.
Формирование групп второго типа стало результатом реализации парентерального механизма инфицирования, «благодаря» которому в эпидемический процесс был дополнительно вовлечен целый ряд значительных по численности
категорий населения: медицинские работники, имеющие регулярный контакт с кровью, лица, получающие частые гемотрансфузии или подвергающиеся гемодиализу, а также больные хроническими заболеваниями и наркоманы.
Большая численность групп второго типа наряду с высокой частотой течения ВГВ- и ВГС-инфекций в хронических формах предопределили роль этих групп риска как важнейших «коллективных резервуаров» ВГВ и ВГС, из которых эти вирусы регулярно «выносятся» в общую популяцию населения. Лица из этих групп, инфицируясь артифициальными путями, сами могут распространять инфекции в своем близком окружении, в том числе половым путем, что также способствует выносу вирусов в общую популяцию населения. Таким образом, существование групп второго типа обусловливает не только поддержание высокой интенсивности соответствующих эпидемических процессов, но и ускорение темпов распространения этих инфекций.
Отметим еще два факта, демонстрирующих, как прогресс в медицине косвенно способствовал распространению ТВГ. Так, снижение детской смертности привело к тому, что большинство перинатально инфицированных детей доживают до репродуктивного возраста и становятся потенциальными распространителями вирусов половым путем. С другой стороны, повышение эффективности лечения ГВ и ГС привело к снижению смертности больных, часть из которых, оставаясь инфицированными, могут распространять инфекции в своем близком окружении.
Вместе с тем было бы ошибочным считать, что распространение ТВГ стало издержкой прогресса лишь в медицине. Немалую лепту в этот процесс
пСшгушшшда-
внес и общий технический прогресс цивилизации.
Так, массовая и разнонаправленная миграция населения и появление средств скоростного транспорта привели к повышению частоты «вывоза» ВГВ и ВГС из эндемичных в отношении этих инфекций регионов в регионы с изначально низким их распространением. С другой стороны, развитие транспорта и широкое использование в производстве различного технического оборудования невольно повышает риск травматизма и, соответственно, увеличивает частоту ургент-ных переливаний крови пострадавшим, зачастую при отсутствии возможности быстрого и качественного тестирования крови на контаминированность возбудителями ТВГ.
Свой вклад в этот процесс внесли и определенные социальные явления: наркомания, которая сегодня обрела статус важной социально-политической проблемы, а также либерализация взглядов на гомосексуализм и проституцию и произошедший в ряде стран сдвиг государственной политики в сторону проксентеизма в форме лояльности принимаемых законов, прямо или косвенно регулирующих взаимоотношения людей в сексуальной сфере.
Все отмеченные выше процессы в условиях расширения международных связей закономерно привели к быстрому увеличению в общей популяции числа инфицированных пациентов и, соответственно, резко повысили риск их контакта со здоровыми лицами. В итоге распространение ТВГ приняло те значительные масштабы, с которыми мы имеем дело сегодня.
Таким образом, можно говорить о том, что человечество вошло в XXI век уже осознавая, что его сопровождают
опасные «попутчики», которые в процессе активного развития медицины и общего прогресса цивилизации расширяют ареал своего существования.
И если благодаря созданию и рациональному применению вакцины уже удалось добиться последовательного сокращения ареала ВГВ-инфекции, то эффективные средства для контроля ВГС-инфекции, способные принципиально изменить к лучшему эпидемиологическую ситуацию в отношении ГС и ощутимо снизить интенсивность циркуляции этого вируса, все еще не созданы, и многие вопросы этой проблемы все еще ждут своего решения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Дадашева А.Э., Мамедов М.К., Кадыpова А.А. // Биомедицина. - 2008. - № 2. - C. 9-13.
2. Дадашева А.Э., Мамедов М.К., Михайлов М .И. // В мире вирусных гепатитов. - 2011. - № 1. -
C. 12-14.
3. Ковалева Е.П., Семина H.A., Храпунова И.А. и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2000. - № 2. - C. 40-43.
4. Мамедов М.К., Дадашева А.Э. // Биомедицина. -2008. - № 2. - C. 3-8.
5. Мамедов М.К., Михайлов М.И. // Журн. микробиологии. - 2010. - № 5. - C. 120-124.
6. Михайлов М.И., Мамедов М.К. // Вирусные гепатиты. - 2004. - № 1. - С. 3-7.
7. Михайлов М.И., Мамедов М.К. // Журн. микробиологии. - 2004. - № 5. - C. 119-124.
8. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И, Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты. - М., 2003. -383 с.
9. Cambridge illustrated history of medicine / Ed. R. Porter. - Cambridge, 2004. - 400 р.
10. Collier L., Oxford J. Human virology. - New York, 2006. - 303 р.
11. Domingo E. Virus evolution / Fields' Virology;
D. Knipe, P. Howly (eds.). - Philadelphia, 2007. -Vol. 1. - P. 389-421.
12. Hepatitis В virus / C. Lai, S. Locarnini (eds.). - London, 2009. - 350 р.
13. Hepatitis C virus / P. Karayiannis, J. Main, H. Thomas (eds.). - London, 2009. - 210 р.
14. Viral hepatitis / H. Thomas et al. (eds.). - 3th ed. -Malden-Oxford-Victoria, 2005. - 876 p.
Поступила 15.06.2011 г.
«Сайт медицинской организации как инструмент коммуникации с пациентами» - читайте в журнале «Здравоохранение» (Москва). - 2011. - № 7. - С. 42-49.
«Обеспечение качества в медицинских учреждениях США» - читайте в журнале «Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи». - 2011. - № 8. - С. 56-72.
«Синдром выгорания врача лучше всего лечится с помощью повышения зарплаты» - читайте в журнале «Менеджер здравоохранения». - 2011. - № 7. - С. 64-69.
