CC BY
20
ОБЗОРЫ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
Оценка потенциальной эпидемиологической опасности различных групп с высоким риском инфицирования вирусами гепатитов В и С
М.К.Мамедов, А.Э.Дадашева
Национальный центр онкологии, Республиканский центр по борьбе со СПИДом, г.Баку
Одна из существенных особенностей, сближающих инфекции, вызванные вирусами гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС) в эпидемиологическом отношении, состоит в том, что в обусловленные этими вирусами эпидемические процессы чаще всего вовлекаются лица, принадлежащие к нескольким, одним и тем же и сходным по составу, социально-профессиональным и поведенческим группам населения, условно называемым "группами, отличающимися высоким риском инфицирования" или "группами с высоким риском инфицирования"; часто используется и сокращенное название - "группы высокого риска" (ГВР).
Каждую из таких групп формируют лица, выделяемые из общей популяции населения именно по общему признаку - резко повышенной вероятности инфицирования ВИЧ или ВГВ в силу более частых, более длительных или более тесных контактов с потенциальными источниками этих инфекции или факторами их передачи. Вместе с тем, формальная принадлежность лица к той или иной ГВР отнюдь не означает, что это лицо обязательно инфицировано - она лишь указывает на то, что данное лицо подвержено существенно большему риску инфицирования, нежели другие лица, не относящиеся ни к одной из ГВР [1].
Последнее выражается в том, что при серологическом или молекулярном исследовании лишь достаточно большого числа лиц из ГВР, частота обнаружения специфических маркеров инфицирования указанными вирусами заметно превосходит частоту выявления этих же маркеров при обследовании сопоставимой по численности и возрасту
группы здоровых лиц, не относящихся к какой-либо ГВР [2].
В то время, следует заметить, что будучи инфицированы ВГВ и ВГС и в силу отмеченной выше способности ВГВ и ВГС на протяжении многих лет, а порой и всей жизни, персистировать в организме, лица из ГВР в совокупности формируют своеобразные "коллективные" резервуары длительного сохранения ВГВ и ВГС, из которых последние регулярно проникают в общую популяцию населения, поддерживая эпидемические процессы в обществе в целом [3].
Реальную роль каждой из ГВР в качестве коллективных "резервуаров и распространителей" ВГВ- и ВГС-инфекций, а значит и степень потенциальной эпидемиологической опасности этой группы можно оценить, исходя из двух показателей.
Первый показатель - это общая численность лиц, относящихся к данной ГВР в составе конкретной популяции населения. Второй показатель - степень инфицирован-ности этой ГВР, отражающая интенсивность циркуляции вирусов среди лиц из данной ГВР. Этот показатель, определяемый по частоте выявления специфических маркеров инфицирования ВГВ или/и ВГС среди лиц, относящихся к данной ГВР, отражает процентную долю лиц из этой группы, инфицированных этими вирусами, а значит, способных играть роль их источников [4].
Очевидно, что располагая информацией об этих показателях, можно составить общее суждение о степени потенциальной эпидемиологической опасности каждой из ГВР в каждом конкретном регионе. А поскольку в раз-
личных pегионах степень потенциальной эпидемиологической опасности pазных ГВР может оказаться неpавноценной, оценка pегионального эпидемиологического значения pазных ГВР пpиобpетает немалое ^ак-тическое значение.
Соответственно, инфоpмация о шиpоте pаспpостpанения ВГВ- и ВГС-инфекций сpеди pазных ГВР может стать ценным дополнением к данным, позволяющим не только повысить объективность оценки эпидемиологической ситуации в отношении этих инфекций в pегионе в целом, но и опpеделить pациональные объем и интенсивность доводимых в нем пpофилактических меpопpия-тий [5].
Именно последнее обстоятельство побудило нас ^атко охаpактеpизовать существующие общие пpедставления об эпидемиологической опасности pазличных ГВР и ^едс-тавить матеpиалы, отpажающие эпидемиологическое значение важнейших ГВР в условиях Азеpбайджана.
Учитывая, что ВГВ и ВГС способны pаспpостpаняться посpедством 2 механизмов инфиц^ования - pеализуемого в естественных условиях контактного механизма и, по сути атнpопуpгического, паpентеpального механизма, pанее, взяв за основу ^еимуще-ственно pеализуемый механизм инфиц^ова-ния, мы выделили 2 типа ГВР: 1) группы с высоким pиском контактного инфиц^ова-ния и 2) фуппы с высоким pиском паpен-теpального инфициpования [6, 7].
^ед^^вш^и ГВР 1-го типа инфи-циpуются посpедством контактного механизма пеpедачи виpусов, котоpый обеспечивает их ^оникновение в оpганизм одним из тpех естественных путей: половым, пеpинаталь-ным или галактогенным. Поэтому к их числу относятся: 1) новоpожденные дети, pодив-шиеся у инфициpованных матеpей; 2) дети, вскаpмливаемые гpудным молоком инфи-циpованных матеpей; 3) лица, ведущие свеpхактивную половую жизнь; 4) лица, вовлеченные в пpоституцию и 5) лица, вовлеченные в ^а^ику гомосексуальных отношений.
К ^уппам 2-го типа относят те категоpии
лиц, котоpые инфициpуются посpедством паpентеpального (гемоконтактного) механизма пеpедачи виpусов, котоpый обеспечивает их ^оникновение в оpганизм всеми известными аpтифициальными путями пеpедачи ВГВ и ВГС, pеализация котоpых всегда, так или иначе, обусловлена активной деятельностью человека. Такими лицами считаются: 1) потpебители инъекционных наpкотиков; 2) нетт^ые категоpии медицинских pаботни-ков; 3) лица, подвеpгающиеся частым ге-мотpансфузиям; 4) больные хpоническими заболеваниями, длительно ^ебывающие в клинических учpеждениях и 5) лица, под-веpгающиеся экстpакоpпоpальной обpаботке кpови и, в пеpвую очеpедь, гемодиализу.
И хотя обособление этих двух типов ГВР носит условный хаpактеp, оно целесообpазно не только с эпидемиологической, но с теоpетико-дидактической точки зpения, поскольку оно показывает как в ^оцессе pазви-тия общества изменилось значение механизмов инфициpования, pасшиpилось число втоpичных фактоpов пеpедачи инфекций и возpосло число аpтифициальных путей заpажения [8].
Так, если возникновение ГВР 1-го типа обусловлено "чисто" биологическими ^минами, то фоpмиpование ГВР 2-го типа является следствием ашропогенных ^ичин и, в частности, выходом на эпидемиологическую "аpену" фуппы антpопуpгических фактоpов, пpямо обусловленных научно-технологическим пpогpессом в медицине и способствующих pаспpостpанению указанных инфекций
[9].
Очевидно, что ^оцесс фоpмиpования ГВР 1-го типа, пpедставители котоpых инфи-циpуются посpедством контактного механизма, начался паpаллельно с фоpмиpованием этих инфекций, как антpопонозов и их pаспpостpанением сpеди людей. И именно инфиц^ованные лица из этих фупп, у ко-тоpых pазвивались субклинические или тоpпидно текущие ВГВ- и ВГС-инфекции выступали в pоли элементов, фоpмиpующих пеpвые, по вpемени появления, "коллективные" pезеpвуаpы сохpанения и дальнейшего pаспpостpанения этих инфекций.
Надо отметить, что поскольку значение контактного механизма инфицирования при ВГВ- и ВГС-инфекциях не равноценно, упомянутая роль разных ГВР 1-го типа также не была равнозначной. Так, если ВГВ устойчиво передается как интранатальным и галакто-генным, так и половым путями, можно полагать, что в сохранении и распространении ВГВ-инфекции все ГВР 1-го типа играли примерно равноценную роль. Поскольку ВГС довольно редко передается половым и, скорее всего, галактогенным путями, то основную роль в его распространении, по-видимому, играл лишь интранатальный путь передачи.
Формирование ГВР 2-го типа стало возможным лишь во второй половине XIX в и по времени совпало с началом "инъекционной эры", создавшей объективные условия для массовой реализации парентерального механизма инфицирования. Последняя же обусловила дополнительное вовлечение в соответствующие эпидемические процессы значительных по численности категорий населения [10].
Первая из таких групп, по-видимому, сформировалась из лиц, вовлеченных в практику инъекционной наркомании, а первые упоминание о широком распространении такой наркомании датированы 1880 г, т.е. примерно за 40 лет до начала широкого внедрения в клиническую медицину переливания крови [11].
Вторую по времени формирования ГВР 2-го типа составили те медицинские работники, которые в связи со своей профессиональной деятельностью имели регулярный и тесный контакт с кровью. Таковыми были стоматологи, хирурги, гинекологи, а также процедурные медицинские сестры и др. В начале ХХ в, в период внедрения в медицину анализов крови, к ним "присоединились" проводящие такие анализы сотрудники диагностических лабораторий.
Когда, после 1-й мировой войны практика переливания крови в терапевтических целях обрела широкие масштабы, началось формирование и других ГВР 2-го типа, в числе которых оказались все лица, которые час-
то подвергались гемотрансфузиям.
Среди них наиболее многочисленными были больные, нуждающиеся в регулярных гемотрансфузиях (больные гемофилиями и гемоглобинопатиями), а также больные другими хронически протекающими соматическими или даже инфекционными заболеваниями, которым переливания крови проводились с лечебными целями.
И, наконец, уже во второй половине ХХ в, когда для лечения почечной недостаточности стал использоваться гемодиализ, еще одну ГВР 2-го типа составили больные, периодически подвергавшиеся этой процедуре.
Изложенное выше демонстрирует, что расширение сферы применения инвазивных методов диагностики и лечения сопровождалось увеличением численности существовавших ГВР 2-го типа, а внедрение в практику новых методов нередко приводило к появлению новых ГВР 2-го типа [8].
ЗНАЧЕНИЕ ГРУПП С ВЫСОКИМ РИСКОМ КОНТАКТНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ. Из дефиниции этого типа ГВР следует, что реализация контактного механизма инфицирования предопределяет возможность проникновения вирусов в организм в процессе родов или грудного вскармливания новорожденных инфицированными матерями, или же при половых контактах как в гетеро-, так и в гомосексуальных вариантах.
Это означает, что вирусы при таком механизме инфицирования могут передаваться только при прямом непосредственном контакте организмов посредством лишь первичных (основных) факторов передачи инфекции, каковыми являются кровь и ее компоненты или контаминированные ими дериваты плазмы крови (влагалищная или ректальная слизь, околоплодные воды и т.д.). Очевидно, что такое инфицирование не требует участия каких-либо вторичных (дополнительных) факторов передачи инфекции.
В силу этого ГВР именно этого типа на протяжении всего многовекового периода, предшествовавшего "инъекционной эре", играя роль долгосрочных резервуаров ВГВ и ВГС, обеспечили их сохранение в природе, как биологических видов.
Вместе с тем, эпидемический ^оцесс, поддеpживаемый за счет лишь интpанатально-го, галактогенного и полового путей, дотекал на минимальном уpовне, огpаниченном, главным обpазом, высокой общей детской смеpтностью - большая часть пеpинатально (и галактогенно) инфициpованных детей не успевала дожить до pепpодуктивного возpаста, в котоpом могли бы pеализоваться указанные пути пеpедачи этих виpусов.
Hа совpеменном этапе pазвития медицины, когда показатели детской смеpтности снизились в десятки pаз по сpавнению с таковыми даже в сpедние века, значение ГВР заметно повысилось. Этому частично способствовали успехи в лечении больных хpони-ческими гепатитами, поскольку оставаясь инфиц^ованными, но сохpаняя благодаpя пpоводимому лечению, ^иемлемый уpовень качества жизни, мужчины ^одолжают вести половую жизнь, а женщины, с^емясь pеали-зовать свою pепpодуктивную функцию, pожают детей, подвеpгая их высокому pиску инфициpования ВГВ и ВГС.
З^ЧЕЖЕ ГРУПП С ВЫСОКИМ РИСКОМ ПАРЕHТЕРАЛЬHОГО ИHФИЦИРО-ВАИИЯ. В отличии от ГВР 1-го типа, в состав ГВР 2-го типа включаются лица, заpажа-ющиеся всеми даже теоpетически возможными аpтифициальными путями, pеализация котоpых пpоисходит без непосpедственного контакта с источниками инфекции.
Для паpентеpального инфициpования достаточно контакта лишь с пеpвичными (кpовь или ее компоненты или деpиваты) или втоpичными фактоpами пеpедачи инфекции. Пpи этом функцию втоpичных фактоpов пеpедачи инфекции могут выполнить те или иные объекты внешней сpеды, контами-н^ованные ВГВ или ВГС, пpи условии если такой контакт со^овождался механическим повpеждением целостности наpужных кож-но-слизистых покpовов тела.
Hадо особо подчеpкнуть, что на ^отяже-нии ХХ в ^оизошло заметное изменение эпидемиологической значимости механизмов инфиц^ования ВГВ и ВГС, кот^ое было связано с двумя дичинами.
Во-пеpвых, совpеменная медицина отличается ш^оким использованием инвазивных
лечебно-диагностических методов, ^имене-ние котоpых сопpяжено с повышенным pис-ком инфициpования пациентов ВГВ и ВГС pазличными аpтифициальными путями.
Во-втоpых, потpебление инъекционных наpкотиков ныне получило глобальное pаспpостpанение, что также ^ивело к pас-шиpению масштабов pаспpостpанения этих инфекций аpтифициальными путями.
В итоге, хотя контактный механизм ин-фиц^ования и ныне полностью сохpаняет свое пpежнее эпидемиологическое значение и ^одолжает участвовать в pаспpостpане-нии этих инфекций естественными путями, он уступил ведущую pоль в этом ^оцессе паpентеpальному механизму инфициpования ВГВ и ВГС.
Соответственно, важнейшее эпидемиологическое значение пpиобpели ГВР 2-го типа. В этом не тpудно убедиться, ^иняв во внимание, с одной стоpоны, высокий эпидемиологический потенциал паpентеpального механизма инфициpования, а с дpугой стоpоны, то число лиц, котоpые относятся только лишь к наиболее многочисленным и потому важнейшим ^уппам этого типа.
Таковыми следует ^изнать пpедставите-лей нескольких ГВР: 1) больные тубеpкуле-зом (ТБК), количество котоpых в миpе в настоящее вpемя считается pавным не менее 100 млн человек; 2) больные злокачественными опухолями и лейкозами, количество котоpых в м^е уже сегодня пpевышает 60 млн человек и ежегодно увеличивается на 5-7 млн; 3) ВИЧ-инфициpованные лица, число котоpых в м^е в 2010 г составляло около 30 млн человек; 4) потpебители инъекционных наpко-тиков, число котоpых в м^е, лишь по официальным сводкам медунаpодных оpганиза-ций, составляет не менее 20 млн человек, а в pеальности может быть значительно больше; 5) находящиеся на гемодиализе больные хpонической почечной недостаточностью, число котоpых в м^е составляет около 10 млн человек и ^одолжает увеличиваться по меpе pасшиpения масштабов ^именения гемодиализа [7].
Заметим, что в этот пеpечень не включены ^ед^^вш^и менее многочисленных ГВР 2-го типа и, в частности, больные гемо-
филиями и некоторыми гематологическими заболеваниями, нуждающиеся в регулярных переливаниях крови, уже не говоря о многомиллионном контингенте медицинских работников, также подверженных высокому риску инфицирования ВГВ и ВГС.
Большая численность ГВР 2-го типа, вместе с высокой частотой течения ВГВ- и ВГС-инфекций в хронических формах, предопределили роль этих групп риска в качестве важнейших коллективных резервуаров ВГВ и ВГС.
Будучи инфицированы ВГВ и ВГС, все эти лица становятся источниками инфекций и "распространителями" этих вирусов. Заметим, что лица из ГВР 2-го типа, инфицируясь артифициальными путями, сами могут распространять эти инфекции и, в том числе, половым путем, в своем близком окружении, что также способствует выносу вирусов в общую популяцию населения.
Поэтому считается, что существование именно ГВР 2-го типа обеспечивает не только поддержание высокой интенсивности соответствующих эпидемических процессов, но и, в ряде стран, ускорение темпов распространения этих инфекций.
Итак, изложенное выше демонстрирует то, что сегодня именно ГВР 2-го типа играют ведущую роль в поддержании эпидемических процессов в тех масштабах, которые характерны для начала XXI в.
Данный факт должен приниматься во внимание в процессе осуществления эпидемиологического надзора за гепатитами В и С, поскольку профилактические и противоэпидемические мероприятия по предотвращению дальнейшего распространения этих инфекций должны сосредоточиться, в первую очередь, не только на контроле за возможными источниками инфекций среди представителей ГВР 2-го типа, но и на локализации и максимально возможном снижении эпидемиологической опасности факторов передачи инфекции, опосредующих парентеральный механизм инфицирования ВГВ и ВГС.
ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ОПАСНОСТИ ГВР. Отсутствие существенного различия частоты инфицирования мужчин и женщин позволяет
количественно, хотя и весьма приблизительно, оценить значение ГВР 1-го типа, представители которых заражаются интранатально и, частично, галактогенно.
Для этого достаточно допустить, что среди всех живущих в мире лиц, инфицированных ВГВ и ВГС (как известно, их число ныне достигает 700 млн человек) женщины в репродуктивном возрасте с ежегодным уровнем фертильности в 2% составляют лишь 30%. Это означает, что число ежегодно рождаемых ими детей может достигнуть 4,2 млн, причем немалая их часть может оказаться интранатально инфицированной этими вирусами [12].
Оценить эпидемиологическое значение ГВР, в пределах которой инфицирование детерминируется галактогенным путем, можно было бы исходя из среднего уроня риска реализации этого пути и приведенного выше расчетного числа младенцев, рожденных инфицированными матерями, которые в большинстве случаев становятся и грудными кормилицами этих новрожденных детей. Однако этот подход применим лишь к ВГВ-ин-фекции, поскольку окончательный ответ на вопрос о степени риска инфицирования при грудном вскармливании при ВГС-инфекции все еще не получен.
Количественно оценить эпидемиологическое значение ГВР 1-го типа, представ ите-ли которых инфицируются половым путем достаточно сложно, поскольку реализация этого пути связана с такими трудно контролируемыми со стороны общества явлениями, как проституция и гомосексуализм, масштабы которых в мире, как и во многих странах, где распространенность этих явлений, по крайней мере, официально не регистрируется, могут быть оценены лишь весьма и весьма приблизительно.
В то же время, судя по косвенным признакам, эти ГВР по численности, а значит и по эпидемиологическому значению, скорее всего, уступают рассмотренным выше ГВР 1-го типа. Кроме того, эти ГВР имеют существенное значение как потенциальные резервуары лишь в отношении ВГВ-инфекции, поскольку, как известно, инфицирование ВГС половым путем происходит казуистически редко.
Исходя из результатов обследования лиц из разных ГВР 2-го типа, проведенных в разных странах, можно утверждать, что частота выявления среди них маркеров инфицирования ВГВ и ВГС зависит от интенсивности циркуляции этих вирусов среди общей популяции населения этих стран. Поэтому в регионах с более интенсивной циркуляцией этих вирусов среди населения средняя частота выявления специфических маркеров инфицирования среди лиц из разных ГВР, как правило, выше, нежели в регионах с меньшим распространением соответствующих инфекций.
Учитывая же, что региональные особенности распространения этих инфекций оказывают ощутимое влияние и на показатели инфицированности лиц из ГВР, сравнительное значение эпидемиологического значения разных ГВР 2-го типа должно оцениваться с учетом региональной эпидемиологической обстановки, а также степени распространения в этих регионах тех видов патологии, которые предопределяют численность различных ГВР этого типа.
Так, к примеру, в экономически слабо развитых странах наиболее многочисленными являются такие ГВР 2-го типа, как потребители инъекционных наркотиков, больные туберкулезом, а также реципиенты множественных переливаний крови. Это обусловлено дефицитом в этих странах сил и материальных ресурсов для борьбы с наркоманией, организации эффективного эпиде-
миологического надзора и действенного вирусологического контроля за переливаемой кровью.
В развитых странах, в которых усилиями общественного здравоохранения минимизирована роль артифициальных путей инфицирования, опосредованных медицинскими манипуляциями, наибольшее эпидемиологическое значение отводится такой ГВР 2-го типа, как потребители инъекционных наркотиков; в некоторых из этих стран эпидемиологическая опасность инъекционной наркомании намного превосходит все вместе взятые медицинские процедуры.
Исходя из этих соображений, не трудно прийти к выводу о том, что эпидемиологическое значение разных ГВР 2-го типа имеет реальный смысл сравнивать лишь в пределах каждого конкретного региона с известной широтой распространения субклинических ВГВ- и ВГС-инфекций среди основной массы здорового населения.
Приняв во внимание этот вывод, ниже мы, в качестве удобного примера, остановимся на результатах, которые были получены в ходе проведенного с нашим участием на протяжении 2004-2009 гг в г.Баку цикла серологических обследований контингентов лиц, принадлежащих к нескольким ГВР 2-го типа. Эти результаты представлены в таблице.
Приведенные в этой таблице цифровые показатели позволяют оценить соответствующие ГВР 2-го типа в качестве потенциальных коллективных резервуаров ВГВ и ВГС и
Таблица. Частота изолиpованного и сочетанного выявления HBsAg и anti-HCV в сывоpотках крови лиц, относившихся к pазличным ГВР 2-го типа и у здоровых
взpослых жителей г.Баку
Контингенты лиц, представлявших разные ГВР Число лиц в группе Выявлен только HBsAg Выявлены только апИ-Н^ Выявлены HBsAg и anti-HCV Выявлено всех маркеров
ВИЧ-инфицированные 1320 1,3% 49,0% 8,9% 59,2%
Больные ТБК легких 850 8,4% 12,9% 2,5% 23,8%
Больные ГБ 440 10,7% 19,8% 2,0% 32,5%
Больные СЗО 400 7,5% 12,0% 1,3% 20,8%
Больные ХПН (на ГД) 434 9,9% 19,4% 3,5% 32,7%
Потребители ИН 425 2,8% 51,1% 7,1% 60,0%
Больные талассемией 404 0,7% 87,6% 0,3% 88,6%
Здоровые лица 1541 2,9% 4,0% 0,6% 7,5%
Аббревиатуры: ТБК - туберкулез; ГБ - гемобластозы; СЗО - солидные злокачественные опухоли; ХПН - хроническая почечная недостаточность; ГД - гемодиализ; ИН - инъекционные наркотики
их распространение в общей популяции населения.
Учитывая, что эпидемиологическая характеристика ГВР 2-го типа, перечисленных в таблице, ранее нами была представлена в ряде уже опубликованных работ [13, 14, 15, 16], ниже мы кратко остановимся на такой ГВР 2-го типа, как медицинские работники, а затем укажем на общие закономерности распространения ВГВ- и ВГС-инфекций среди различных ГВР этого типа и оценим степень потенциальной эпидемиологической опасности этих ГВР.
На современном этапе эта ГВР 2-го типа сформирована двумя основными категориями медицинских работников.
Первую категорию составляют сотрудники лабораторий, проводящие различные (клинические, биохимические, серологические и др.) анализы крови, а также сотрудники клинических (диагностических и лечебных) подразделений, непосредственно осуществляющие взятие крови у обследованных лиц и, в первую очередь, процедурные медицинские сестры. Хотя случаи "внутрила-бораторного" инфицирования ВГВ и ВГС неоднократно документированы, в последние годы они встречаются относительно редко и, как правило, являются результатом несоблюдения сотрудниками правил личной безопасности.
Вторую, наиболее важную и многочисленную категорию медицинских работников, подверженных высокому риску инфицирования ВГВ и ВГС, формирует медицинский персонал, непосредственно участвующий в проведении разнообразных инвазивных лечебных и диагностических процедур. Это, прежде всего, врачи со специальностями хирургического профиля: стоматологи, хирурги и акушеры-гинекологи, а также врачи и средние медицинские работники отделений экстракорпоральной обработки крови (гемодиализа, плазмафереза и др.).
Для врачей этих специальностей гепатиты В и С считаются самими частыми профессиональными заболеваниями. В литературе имеются указания о том, что показатели заболеваемости гепатитами В и С среди врачей этих специальностей могут превышать ана-
логичные показатели среди общей популяции населения от 2 до 8 раз [17, 18].
В конце прошлого века риск заражения этих медицинских работников ВГВ формально принимался равным 30%, а ВГС - около 5% (для сравнения отметим, что риск их инфицирования ВИЧ оценивался в 0,3%). В настоящее время благодаря расширению масштабов вакцинации против гепатита В среди медицинских работников риск их инфицирования ВГВ снизился в несколько раз.
Следует иметь ввиду, что показатели заболеваемости гепатитом В и С среди медицинских работников, как и частота выявления у них специфических маркеров инфицирования ВГВ и ВГС, во многом зависят от широты распространения этих инфекций среди населения региона, поскольку они инфицируются кровью пациентов, живущих в соответствующем регионе [2].
Так, в частности, в г.Баку за последнее десятилетие было серологически обследовано более тысячи медицинских работников. Согласно полученным при этом результатам, частоты выявления у них HBsAg и anti-HCV превышали аналогичные показатели у безвозмездных доноров, в среднем, в 1,7 и 1,8 раз, соответственно. Вместе с тем, в многочисленных наблюдениях и, в том числе, проведенных в г.Баку, было показано, что эти показатели прямо зависели от продолжительности работы в данном учреждении (или учреждениях сходного профиля) и заметно увеличивались по мере увеличения профессионального стажа работы.
И наконец, отметим, что согласно имеющимся в литературе данным, существует реальный риск заражения больных от инфицированных ВГВ и ВГС врачей хирургических специальностей. Величина этого риска варьирует, а по некоторым сообщениям достигает 5-6%.
Итак, приняв во внимание опубликованные ранее и изложенные выше характеристики описанных ГВР 2-го типа, можно указать на основные моменты, сближающие эти группы в эпидемиологическом отношении.
Во-первых, частоты как изолированного, так и сочетанного выявления HBsAg и апй-
HCV у представителей всех этих ГВР в несколько раз превышали аналогичные показатели у группы здоровых жителей того же региона.
Во-вторых, среди всех ГВР 2-го типа частота выявления anti-HCV отчетливо превалировала над частотой выявления у них HBsAg. Данный факт, по всей вероятности, явился локальным проявлением отмеченной за последнее десятилетие во всем мире тенденции относительного снижения интенсивности циркуляции ВГВ, причины которой уже были рассмотрены выше.
И, наконец, в-третьих, степень инфи-цированности лиц из этих ГВР обоими гепа-тотропными вирусами заметно возрастала с увеличением "стажа" их "пребывания" в составе этих групп.
В то же время, каждая из этих ГВР характеризовалась определенными особенностями в отношении частоты изолированного и соче-танного выявления HBsAg и апй-НСУ
Именно эти особенности не только отражают формальные отличия этих ГВР друг от друга, но и предопределяют их разную по значимости роль в качестве коллективных источников ВГВ и ВГС и, соответственно, степень потенциальной эпидемиологической опасности этих групп для общества в целом.
Оценивая степень эпидемиологической опасности указанных выше ГВР, мы воспользовались интегративным показателем их инфицированности ВГВ и ВГС, определенным как сумма частот выявления HBsAg и/или anti-HCV среди лиц, принадлежащих к этим ГВР - этот показатель приведен в крайнем правом столбце таблицы. При такой оценке было не трудно прийти к следующим выводам.
Наиболее высокая степень инфицирован-ности ВГВ и ВГС была отмечена среди больных талассемией (только за счет циркуляции ВГС), ВИЧ-инфицированных лиц и потребителей инъекционных наркотиков (в основном, за счет циркуляции ВГС). В составе этих ГВР находилось более половины лиц, инфицированных указанными вирусами.
Однако эпидемиологическая опасность первых двух из них не представлялась столь
высокой, поскольку общая численность в г.Баку больных талассемией составляет менее тысячи человек, а численность ВИЧ-инфицированных лиц в городе лишь приближается к 2 тысячам. В то же время, следует иметь ввиду, что при увеличении численности последней ГВР может возрасти и ее эпидемиологическая опасность в качестве группового источника не только ВГС, но и ВИЧ.
В то же время, потребители инъекционных наркотиков, как самостоятельная ГВР, уже сегодня представляет немалую эпидемиологическую опасность, так как согласно имеющимся сведениям число лиц, относящихся к этой ГВР в Азербайджане приближается к 20 тысячам.
Сравнительно меньшая степень инфи-цированности ВГВ и ВГС была отмечена среди больных гемобластозами и находившихся на гемодиализе больных хронической почечной недостаточностью - в этих группах маркеры инфицирования ВГВ или ВГС были обнаружены среди трети лиц, принадлежащих к этим группам.
Учитывая, что количество больных ге-мобластозами в г.Баку исчисляется лишь несколькими сотнями, можно полагать, что эта ГВР также не столь опасна в эпидемиологическом отношении.
Более опасной сегодня представляется вторая ГВР - больные хронической почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе, поскольку этой процедуре ежегодно подвергается несколько тысяч человек, а масштабы ее применения продолжают расширяться.
И, наконец, наименьшая степень инфи-цированности ВГВ и ВГС была отмечена среди больных солидными злокачественными опухолями и больных ТБК легких - среди них серологические маркеры инфицирования ВГВ и ВГС были выявлены менее, чем у четверти обследованных лиц из этих ГВР. Однако несмотря на это, именно эти ГВР отличаются наибольшей потенциальной эпидемиологической опасностью, поскольку сегодня, согласно имеющимся данным, число онкологических больных и больных ТБК в стране составляет примерно 30 тысяч и 20
тысяч, соответственно.
При этом, число онкологических больных в Азербайджане, как и во всем мире, продолжает неуклонно увеличиваться, а больные ТБК, уже сами по себе, представляют важную в эпидемиологическом отношении группу лиц, являющихся распространителями не только микобактерий, но и гепа-тотропных вирусов.
В заключение отметим, что оценивая приведенные выше выкладки и комментарии к результатам обследования контингентов лиц, относящихся к нескольким разным ГВР, можно полагать, что они при необходимости позволят оценить значение этих же ГВР и в других регионах, которые, как и г.Баку, относятся к регионам со средней распространенностью "здорового" носительства ВГВ и с умеренной эндемичностью в отношение ВГС-инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А. Курс эпидемиологии. Элиста: АПП Джангар, 2005, 136 е.;
2. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2003, 349 С.
3. Дадашева А.Э. Эпидемиологическое и клиническое значение групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатита В и С. // Здоровье (Баку), 2010, N.1, с.198-201;
4. Ахундова И.М., Мамедбеков Э.Н., Дадашева А.Э., Кадырова А.А. Сравнительная оценка распространенности субклинических инфекций, вызванных вирусами гепатита В и С среди лиц из разных групп с высоким риском парентерального инфицирования этими вирусами. / Сборник тезисов 5-й международной научно-практической конференции по туберкулезу и болезням легких. Баку, 2011, с. 85;
5. Дадашева А.А. Трансфузионные вирусные инфекции: перспективные направления эпидемиологического надзора и медицинской профилактики. // Биомедицина, 2008, N.3, с.6-12.
6. Мамедов М.К., Дадашева А.Э. Механизм инфицирования как основа классификации групп высокого риска инфицирования вирусами гепатита В и С. // Современные достижения азербайджанской медицины, 2006, N.2, с.42-45;
7. Дадашева А.Э., Мамедов М.К., Михайлов М.И. О двух типах групп с высоким риском инфицирования вирусами гепатитов В и С: эпидемиологическое и клиническое значение.//В мире вирусных гепатитов, 2011, N.1, с.12-14;
8. Ковалева Е.П., Семина Н.А., Храпунова И.А. и др. Артифи-циальный механизм передачи возбудителей вирусных гепатитов. // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2000, N.2, с.40-43;
9. Мамедов М.К., Дадашева А.Э. Глобальное распространение трансфузионных вирусных гепатитов как непредвиденное последствие технологического прогресса в медицине. // Биомеди-
цина, 2008, N.2, c.3-8.
10. Мамедов М.К., Дадашева А.Э. Прогресс в медицине, как фактор, невольно способствовший глобальному распространения вирусов гепатитов В и С. // Медицинские новости (Минск), 2011, N.9,c.45-49;
11. Дадашева А.Э., Мамедов М.К., Кадырова А.А. Роль инъекционной наркомании в распространении трансфузионных вирусных инфекций. // Биомедицина, 2008, N.2, c.9-13.
12. Алиева Ш.Н., Мамедов М.К. Аспекты изучения трансфузионных вирусных гепатитов у беременных. // Здоровье (Баку), 2007,N.10, c. 128-132;
13. Дадашева А.Э., Таги-заде Р.К., Ахундова И.М. и др. Серологические маркеры инфицирования вирусами гепатитов В и С среди живущих в Азербайджане представителей некоторых групп с высоким риском инфицирования этими вирусами. // Здоровье (Баку), 2011, N.1, c.69-74.
14. Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Михайлов М.И. Субклинические инфекции, вызванные вирусами гепатитов В и С среди лиц из разных групп с высоким риском парентерального инфицирования этими вирусами. // Вестник службы крови России, 2011, N.4, c.34-36;
15. Таги-заде Р.К., Азимова А.А., Алифаттахзаде С.А., М.К.Ма-медов М.К. Серологические маркеры инфицирования вирусами гепатитов В и С у живущих в Азербайджане больных бета-та-лассемией. // Азерб. Ж. онкологии и гематологии, 2011, N.1, c.37-40.
16. Мамедов М.К., Рагимов А.А., Зейналов Р.С. и др. Больные солидными злокачественными опухолями, как одна из групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С. // Современные достижения азербайджанской медицины, 2011, N.4, c.43-46.
17. Таги-заде Р.К. Маркеры вирусных гепатитов В и С среди профессиональных групп риска. // Мир вирусных гепатитов, 2006, N.3, c.15-17;
18. Таги-заде Р.К., Асадова Р.А, Керимов А.А., Мамедов М.К. Превалентность антител к вирусу гепатита С среди медицинского персонала многопрофильного стационара и доноров крови. // Биомедицина, 2007, N.2, c.33-34.
SUMMARY
Estimation of potential epidemiological hazard of several groups with high risk contamination with hepatitis B and C viruses M.Mamedov, A.Dadasheva
National Center of Oncology, Republic Center of the struggle against AIDS, Baku
The authors presented summarized data demonstrated epidemiological significance of groups with high risk contamination with hepatitis B and C viruses and described approaches for comparatively estimation of their hazard as a active infection source disseminate among general population in concrete region.
Поступила 21.11.2011
