CC BY
19
долларов в год). Такие ЭР, приближаясь по цене к альтернативным, искусственным кровезаменителям-переносчикам кислорода (липосомы, эмульсии и др.), имеют преимущество в иммунологическом плане, т.к. организм в этом случае не будет подвержен массированной атаке большого количества чужеродных компонентов.
В заключении хотелось бы подчеркнуть, что эпоха ПК началась менее ста лет назад и за это время переливание ДК позволило спасти миллионы человеческих жизней. Однако изложненые выше факты указывают на то, что сегодня усилия врачей следует направить на уменьшение числа ПК в лечебной практике. Во всех случаях, когда возможно, необходимо использовать методы альтернативные ПК, а на ПК решаться лишь по
жизненным показаниям после тщательной оценки степени риска. Безусловно, эпоха переливания ДК лишь тогда подойдет к концу, когда будет найдена реальная альтернатива переливанию крови.
SUMMARY
The blood transfusion - is there the alternative? A.Kerimov
The paper is dedicated to problem of blood transfusions role in the modern medicine and contains necessary information demonstrated real possibility in some cases to replace the blood transfusions with other means and methods of treatment.
Поступила 25.05.2004
Трансфузионные вирусные гепатиты: традиционные и нетрадиционные аспекты медико-социального значения
М. К. Мамедов, М. И. Михайлов, А. Э. Дадашева
Международная Экоэнергетическая Академия; НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи РАМН, г.Москва
Рассматривая проблему "трансфузионных инфекций", в первую очередь отметим, что препозитив "трансфузионный" семантически восходит к термину "гемотрансфузия", который уже на протяжении десятилетий широко используется в литературе для обозначения переливания крови. И надо признать, что само понятие "трансфузионные инфекции" (анг.: transfusional-ly-transmited infections) сформировалось лишь после того, как в процессе многолетней мировой клинической практики переливаний крови и ее отдельных компонентов выяснилось, что эти процедуры могут обеспечивать реализацию особого, артифициального механизма передачи ряда патогенных возбудителей.
Возможность передачи возбудителей инфекционных заболеваний с переливаемой кровью была доказана еще в 1874 г. Г.Н.Минхом и О.О.Мочутковским в опытах по самозаражению возвратным тифом, а в 1900 г. случай транс-фузионного заражения добровольца желтой лихорадкой был документирован и в экспедиции Уолтера Рида на Кубе. Более того, метод транс-фузионного инфицирования даже нашел применение в практике: в 1927 г. Ю.Вагнер-Яурегг
удостоился Нобелевской премии за разработку метода пиротерапии больных прогрессивным параличом, которым переливали кровь больных малярией, взятую у них на высоте приступа (10).
Формально к числу трансфузионных можно было бы отнести все те инфекции, возбудители которых в принципе могут передаваться от больного здоровым при гемотрансфузии. Однако известно, что в процессе развития десятков инфекций их возбудители в течение определенного, пусть даже очень короткого промежутка времени присутствуют в крови, которая, будучи взята у больного в этом промежутке времени и перелита здоровому, может вызвать его заражение. Поэтому сегодня в соответствие со сложившейся традицией к трансфузионным не относят инфекции, преимущественно передающиеся иным путем (например, респираторные и даже трансмиссивные инфекции). В настоящее время трансфузионными считаются те инфекции, которые в основном передаются парентеральным путем, за счет которого эпидемиологический процесс постоянно поддерживается на более или менее постоянном уровне. Поэтому в дефиницию трансфузионных инфек-
ций (ТИ) ныне включают ряд их важнейших особенностей.
Во-первых, для основной части ТИ характерна передача соответствующих возбудителей при: 1) переливании крови и ее препаратов; 2) проведении различных диагностических, лечебно-профилактических манипуляций, сопряженных с риском повреждения целостности кожи и слизистых оболочек при использовании инструментов или оборудования, контами-нированных соответствующими возбудителями; 3) осуществлении процедур, связанных с экстракорпоральной обработкой крови (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез и др.) и 4) пересадке органов и тканей (6).
Во-вторых, возбудители ТИ, независимо от места основного пребывания в организме, длительный период находятся в крови и соответственно в лимфе и тканевой жидкости, причем их персистенция в крови становится реально значимой при: 1) высокой частоте развития хронических форм инфекций и 2) несостоятельности иммунной защиты организма ("нестерильный" иммунитет).
В-третьих, несмотря на продолжительное пребывание в крови возбудителей в концентрациях, достаточных для обеспечения ин-фекционности ее малых и сверхмалых объемов, большинство ТИ в эпидемиологическом отношении не относятся к "кровяным" инфекциям (4).
Как известно, условия для артифициальной реализации в широких мастшабах парентеральной передачи возбудителей инфекций существуют менее 200 лет (первый шприц был изготовлен не ранее 1835 г.), а широкое использование переливания крови началось лишь после 1-й мировой войны. Поэтому парентеральный механизм передачи инфекций не может быть признан ведущим в поддержании циркуляции их возбудителей в человеческой популяции в естественных условиях, так как есть весомые основания полагать, что возбудители большинства ТИ существуют в природе уже не одно тысячелетие. Это объясняет и то, что развитие крупных вспышек ТИ в период до широкого внедрения в медицину инъекционного метода введения крови и лекарственных препаратов было маловероятным.
В то же время, возбудители ТИ могут из крови проникать во многие биожидкости (секреты, экскреты и др.) и в естественных условиях передаваться иными (не парентеральными) путями, за счет которых эпидемический процесс продолжается на том минимальном уровне, который обеспечивает сохранение возбудителей в природе как самостоятельных биологических видов.
Таковыми, скорее всего, были реализуемые в естественных условиях половой и вертикаль-
ный пути передачи, а упоминаемые в качестве таковых некоторыми авторами ритуальные скарификации и повреждения кожных покровов (например, при инициации и др.) с использованием контаминированных возбудителями колющих и режущих инструментов, играли лишь второстепенную роль в поддержании эпидемического процесса.
Действительно, практически все ТИ в естественных условиях могут распространяться так же, как и возбудители болезней, передающихся половым путем - sexuаlly transmitted diseases (STD), а лица, наиболее часто инфицируемые возбудителями STD (группы риска), одновременно относятся к группам высокого риска инфицирования возбудителями ТИ. Перинатальный (нередко именуемый "вертикальным") путь инфицирования плода от больной матери также значим для всех ТИ и реализуется посредством преформированного парентерального механизма инокуляции в момент прохождения плода по родовым путям (рег vias naturalis) (10).
Из изложенного выше ясно, что указанным критериальным особенностям ТИ соответствуют лишь немногие вирусные инфекции, среди которых наиболее важное медико-социальное значение имеют ВИЧ-инфекция и группа вирусных гепатитов, преимущественно передающихся посредством парентерального механизма.
Предпосылки к формированию представлений о ТИ как таковых и их важном значении как субъектов разработки и внедрения специальных методов и средств профилактики были непосредственно связаны с инфекциями, вызванными, как теперь ясно, вирусом гепатита В (ВГВ) и в меньшей степени - вирусом гепатита С (ВГС), причем основы этих представлений были заложены задолго до идентификации этих вирусов.
Сегодня уже трудно точно определить, когда и где в естественных условиях был документирован первый случай развития у человека гепатита В (или гепатита С) после парентеральной манипуляции. Можно лишь вспомнить о наблюдениях И.Люрмана и Ф.Йена, которые еще в 1885 г. в Германии независимо друг от друга описали вспышки желтухи среди лиц, привитых против оспы вакциной, содержащей, как выяснилось, лимфу одной и той же группы доноров (11).
Позднее, уже в 20-гг. прошлого века, было отмечено заметное учащение случаев желтух, развившихся после введения больным сифилисом сальварсана, и среди больных диабетом, получавших инъекции инсулина. Надо заметить, что еще в то время было высказано мнение, что эти случаи были обусловлены вирусной инфекцией, переданной загрязненным шприцем, а в литературе появился термин "шприцевая желтуха". За последующие годы был накоплен материал, однозначно указывающий на реаль-
ность переноса гепатитной вирусной инфекции не только при инъекционном введении лечебных средств, но и, особенно, после переливания крови, ее компонентов и приготовленных на их основе лекарственных препаратов.
Тем не менее, необходимость разработки эффективных мер профилактики ТИ впервые была реально поставлена на повестку дня на уровне здравоохранения отдельных стран, а позднее - и в международном масштабе лишь в середине XX века и именно в связи с "сывороточным гепатитом", с 1947 г. именуемым "вирусным гепатитом В" (ГВ).
Появление на мировой эпидемиологической арене ГВ, однако, еще не в полном объеме высветило актуальность проблемы ТИ, хотя и поставило задачу по обеспечению эффективной стерилизации медицинских инструментов, в первую очередь - инъекционных игл и шприцев. Идентификация ВГВ и создание доступных методов его диагностики, а также установление факта глобального распространения этой инфекции, часто протекающей в субклинической форме, привело к осознанию не только значимости этой проблемы, но и сложности задачи по предотвращению трансфузионной передачи ВГВ (11).
Сложившаяся ситуация осложнялась и тем, что уже в самом начале 70-х гг прошлого века стали появляться отдельные сообщения о случаях повторного заболевания людей гепатитами, при которых, несмотря на высокую чувствительность использованных методов лабораторной диагностики, не удавалось выявить специфических маркеров, характерных для ГВ. Это указывало на существование, по крайней мере, еще одной разновидности вирусного гепатита, возбудитель которого также передавался трансфу-зионным путем. Это привело к тому, что для обозначения таких инфекций стал использоваться термин "посттрансфузионные вирусные гепатиты".
Актуальность проблемы ТИ и социальной значимости их профилактики еще более рельефно высветились в 70-е гг. XX в. Во-первых, этот период ознаменовался появлением новых методов диагностики и лечения целого ряда заболеваний. Стремительный характер приобрело развитие трансплантологии, расширились масштабы использования эндоскопии, появились ин-вазивные методы диагностики (лапароскопия, торакоскопия, артроскопия и др.) и все шире стали использоваться методы экстракорпоральной обработки крови.
Между тем, становилось все очевиднее, что параллельно с расширением сферы применения названных выше и других новых методов и средств диагностики и лечения, зачастую отмечалось ощутимое повышение риска инфи-
цирования пациентов ВГВ и возбудителями других ТИ за счет появившихся "новых" факторов для реализации парентерального механизма их передачи. Складывалась парадоксальная ситуация, когда в странах с хорошо развитой системой здравоохранения стало возрастать эпидемиологическое значение путей передачи ВГВ, обусловленных лечебно-диагностическими манипуляциями, и в распространении этой инфекции ведущую роль стали играть ятрогенные пути инфицирования (в связи с этим в тот период ГВ образно назвали орргорпит medicorum, т.е. "позором медиков").
Осознание социальной опасности распространения ГВ привело к пониманию того, что для его предотвращения необходимо безотлагательно принять все возможные профилактические и противоэпидемические мероприятия и осуществлять дальнейший поиск эффективных способов контроля и борьбы с этой инфекцией. Заметим, что именно в тот период начался процесс отказа от использования стеклянных шприцев и некоторых других медицинских инструментов и постепенный повсеместный переход на инструменты одноразового использования.
В середине 80-х гг. группа ТИ пополнилась ВИЧ-инфекцией, которая по важнейшим эпидемиологическим особенностям весьма походила на инфекцию, вызванную ВГВ. Информация о быстром распространении в мире нового заболевания - СПИД вызвала серьезную обеспокоенность мирового сообщества, результатом чего стала консолидация усилий по совершенствованию системы профилактики, эффективной не только в отношении ВИЧ-инфекции, но и ГВ. Эти же обстоятельства побудили правительства многих стран принять законодательные акты по ужесточению существующих систем контроля переливаемой крови (9). В этот же период стало все чаще высказываться мнение о том, что проблема профилактики ТИ существенно шире, чем проблемы СПИД или ГВ в отдельности.
В 1989 г. был идентифицирован ВГС, а спустя еще 5 лет и вирус гепатита G (rG). Таким образом, группа ТИ, помимо ВИЧ-инфекции и ГВ, пополнилась ГС и rG, а позднее - и сравнительно малоизученной инфекцией, вызываемой вирусом TTV (transfusion-transmissible virus) (8).
В то же время, касаясь значения ТИ в целом, необходимо особо подчеркнуть, что наиболее важными не только с медицинской, но и социально-экономической точки зрения сегодня, как и в недавнем прошлом, остаются инфекции, вызванные ВГВ и ВГС. Ниже мы, будучи ограничены рамками даже достаточно большого обзора, попытаемся кратко показать обоснованность этого положения.
Исключительно важное значение этих ин-
фекций прежде всего наиболее ярко демонстрируется их глобальным распространением. Не приводя здесь широко представленных во многих литературных источниках цифровых показателей, демонстрирующих широту распространения этих инфекций, лишь отметим, что число лиц, вовлеченных в эпидемический процесс, обусловленный ВГВ и ВГС, в мире исчисляется сотнями миллионов (по данным ВОЗ в обусловленный ими инфекционный процесс в мире вовлечено не менее 700 млн человек), а по некоторым оценкам - даже превышает миллиард (для сравнения отметим, что согласно официальным данным сегодня число ВИЧ-инфицированных в мире едва достигает 100 млн человек).
В силу этого и целого ряда причин трансфу-зионные вирусные гепатиты (ТВГ) и их осложнения признаются одной из самых серьезных проблем современной медицинской науки и общественного здравоохранения, причем наносимый ими обществу ежегодный экономический ущерб в мировом масштабе по самым скромным подсчетам исчисляется сотнями миллиардов долларов (2, 13).
Не удивительно, что подобная ситуация стимулировала интенсивно проводимые уже много десятилетий научные изыскания в области диагностики, лечения и профилактики этих инфекций, в результате которых учение о вирусных гепатитах ныне обрело статус междисциплинарной области медицинской науки, последовательное и всестороннее развитие которой осуществляется усилиями тысяч исследователей многих стран мира, работающих не только в области вирусологии, эпидемиологии, иммунологии и клиники инфекционных болезней, но и генетики, молекулярной биологии и ряда других отраслей современной медицины (15).
Именно обширность этой проблемы, вместе с исключительно важной ролью печени в жизнедеятельности организма, стала той основой, на которой за последние тридцать лет из гастроэнтерологии выделилась и сформировалась самостоятельная научно-клиническая отрасль медицины - гепатология. И надо признать, что сегодня основную ее часть составляет широкий круг вопросов, охватывающих диагностику и лечение ТВГ и их осложнений.
В настоящее время ГВ и ГС стабильно сохраняют одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека, причем в силу высокой частоты хронизации этих инфекций наибольшее медико-социальное значение имеют их хронические формы и осложнения, представляющие собой одну из серьезных проблем современной клинической медицины и важнейший объект интереса гепатологов.
В общем балансе заболеваемости ГВ
острый гепатит составляет менее трети, а доля острого ГС - менее одной двадцатой части всех случаев заболевания. Если больные острыми ТВГ традиционно лечатся в стационарах инфекционного профиля, то обеспечение лечебно-консультативной помощью больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) сопряжено с определенными трудностями для общественного здравоохранения.
Так, больные ХВГ не могут много месяцев находится в инфекционных стационарах, изначально предназначенных для больных острыми инфекциями. Во многих странах они рассматриваются как соматические и потому лечатся и наблюдаются в гастроэнтерологических и даже терапевтических отделениях. Ныне широко распространена и практика их лечения в амбулаторных условиях, в процессе которого тем не менее требуется периодическое клинико-ла-бораторное обследование пациентов и регулярный контроль за их состоянием, а при необходимости - и коррекция тактики проводимой терапии.
В подобной ситуации больные ХВГ оказываются перед дилеммой - в учреждениях какого профиля они могут получить консультацию специ-алиста-гепатолога, и зачастую, не имея четкой информации, обращаются за помощью к инфекционистам, гастроэнтерологам и терапевтам общего профиля. Между тем, интенсивное развитие гепатологии, и в частности, учения о вирусных гепатитах, вывело их за границы инфекционной патологии и гастроэнтерологии, и сегодня не каждый инфекционист, гастроэнтеролог и, тем более, терапевт общего профиля может дать правильную интерпретацию результатов многочисленных лабораторных анализов, обеспечить точную диагностику этих заболеваний и объективную оценку формы болезни и состояния пациента, а также выбрать оптимальную тактику лечения конкретного больного. Корректное обследование и проведение терапии этого весьма непростого контингента больных требует достаточной квалификации врача в этой области и глубоких специальных знаний не только патологии, но и всестороннего представления о современных средствах этиопатогенетического лечения этих заболеваний. Изложенное позволяет понять, что значительная часть больных ХВГ оказывается лишенной возможности получить специализированную помощь в рамках существующих систем здравоохранения, поскольку профилизированные учреждения или отделения гепатологического профиля имеются далеко не везде.
Это ставит на повестку дня как минимум два не до конца решенных вопроса о том, специалисты какого профиля должны лечить пациентов с ХВГ и учреждения какого профиля должны зани-
маться этой проблемой? Нам представляется, что наилучшим вариантом решения этих вопросов является организация, по крайней мере в региональных центрах и крупных городах, самостоятельной структуры или подразделения, занятого наблюдением за больными ХВГ и обеспечением их лечебно-консультативной помощью.
Очевидно, что функцию таких структур могли бы выполнять специализированные гепатологи-ческие центры. Опыт деятельности таких центров в отдельных странах показывает их способность решать основные задачи, связанные с диагностикой и лечением ХВГ и диспансеризацией данного контингента больных, и одновременно играть роль научно-методического центра, координирующего и контролирующего организацию и проведение всего комплекса профилактических мероприятий по обеспечению максимально возможного в конкретных условиях контроля за ТВГ. Однако вопрос об организации таких или каких-либо иных структур все еще не получил однозначного решения.
Говоря о лечении этого контингента больных, надо подчеркнуть, что оно при ГВ и, особенно, ГС сегодня остается весьма непростой терапевтической задачей: даже применение современных лекарственных препаратов (интерфероны, противовирусные аналоги нуклеозидов и др.) в многомесячных программах лечения не позволяет добиться полного выздоровления у определенной части больных.
Рассчитывать же на появление в скором времени более эффективных лекарств не приходится, и потому в ближайшие годы ситуация с лечением ХВГ вряд ли кардинально улучшится.
Кроме того, возможности проведения такой терапии существенно ограничиваются не только противопоказаниями к их применению и побочными эффектами лечения, но и высокой стоимостью самих препаратов. Последнее нередко становится непреодолимым препятствием, особенно для жителей развивающихся стран с низкими доходами, не позволяющими оплачивать расходы на лечение. В то же время, отказ от противовирусной терапии у больных ХВГ и, особенно, ГС закономерно приводит к трансформации заболеваний в цирроз печени, возможности эффективной консервативной терапии которого еще более ограничены, а трансплантация печени пока не стала рутинным и общедоступным хирургическим вмешательством. Иными словами, противовирусная терапия, даже в случае расширения масштабов ее применения, вряд ли позволит в ближайшем будущем ощутимо повлиять на исход борьбы с ГВ и ГС, по крайней мере - в большинстве стран.
Не менее важное значение ГВ и ГС сегодня сохраняют в качестве весьма сложных объектов
не только медицинской, но и социальной профилактики. Как показывает опыт последних двадцати пяти лет, повсеместный переход на одноразовые шприцы и иглы, как и обеспечение строгого контроля за переливаемой кровью и ее препаратами, действительно позволили снизить заболеваемость ГВ и ГС в определенных группах, однако не оказали ощутимого влияния на выявляемую во многих регионах мира ее тенденцию к росту (12).
Во всех развитых и в целом ряде развивающихся стран приняты и финансируются Национальные программы борьбы с вирусными гепатитами, и в первую очередь - с ТВГ, обеспечивающие проведение комплекса необходимых профилактических мероприятий по предотвращению их распространения. Приняты и уже реализуются и международные программы аналогичной направленности. Однако, даже в случае успешной реализации этих программ в обозримом будущем удастся добиться лишь снижения частоты новых случаев заболеваний. Но это не решит проблему в целом, по крайней мере - на протяжении жизни одного-двух поколений жителей земного шара. Это, в первую очередь, касается вопросов, связанных с многомиллионной "армией" больных хроническими формами ТВГ (включая пациентов с торпидно текущими формами ГС, плохо поддающимися противовирусной терапии) и сотнями миллионов "здоровых" носителей ВГВ.
Необходимо особо подчеркнуть, что недостаточно высокая эффективность профилактических мероприятий преопределяется целым рядом объективных обстоятельств. Прежде всего, потенциальная эффективность этих мероприятий значительно снижается из-за способности ВГС и, особенно, ВГВ распространяться несколькими путями.
Так, трансфузионный путь передачи "привязывает" эти инфекции не только к некоторым кон-тингентам больных, подвергающимся больщому числу парентеральных вмешательств, и медицинским работникам, но и к "инъекционным" наркоманам, а возможность передачи половым путем - к группам лиц, вовлеченным в промискуитет и практику гомосексуальных отношений. Очевидно, что, будучи связаны с частью населения с рискованным поведением, эти инфекции оказываются своеобразными сателлитами определенных неблагополучных социальных групп, что накладывает на них отчетливую печать серьезной социальной проблемы. И, надо отметить, что эта проблема отличается наибольшей остротой, прежде всего, в развитых странах, с либерально-лояльной в отношение проксентеиз-ма, политикой государства.
Способность ВГВ и ВГС передаваться перинатальным путем создает немалые пробле-
мы при обеспечении профилактики врожденных форм заболеваний, поскольку до сих пор не разработаны подходы, позволяющие надежно предотвратить передачу инфекции от инфицированной матери новорожденному даже при хирургическом родоразрешении. Кроме того, остается опасность внутрибольничного распространения ТВГ в учреждениях службы родовспоможения, а практика выделения из потока рожениц инфицированных женщин не исключает такую опасность и обеспечивает решение противоэпидемических вопросов лишь частично.
Весьма важное значение ТВГ имеют в качестве инфекций, при которых дезинфекция и стерилизация все еще недостаточно эффективны, а возможности их рационального применения ограничены. В силу этого, ТВГ нередко обретают нозокомиальное распространение, и в первую очередь - в стационарах гематологического и онкологического профиля. Отметим также, что недостаточно высокая эффективность стерилизации и дезинфекции ГВ связаны и с необычайно высокой устойчивостью ВГВ к физическим и химическим факторам, которая существенно затрудняет эффективную стерилизацию медицинского оборудования, особенно -оборудования для гемодиализа, гемосорбции. Распространенная ныне практика использования для инфицированных пациентов отдельного оборудования приемлема лишь для крупных центров и отделений, оснащенных большим числом соответствующих аппаратов. Именно поэтому контингенты больных, регулярно подвергающихся таким процедурам, все еще остаются в числе групп высокого риска инфицирования возбудителями ТВГ.
Не до конца решена и проблема обеспечения эпидемиологической безопасности переливаемой крови, поскольку, как выяснилось, обязательный ее скрининг на наличие маркеров инфицирования ВГВ и ВГС даже с помощью высокочувствительных (в том числе, молекулярных) методов не гарантирует необходимый уровень эффективности выбраковки контаминированной вирусами крови. Полный же отказ от использования крови случайных доноров сегодня едва ли возможен, поскольку повсеместная организация банков аутологической крови является вопросом отдаленного будущего.
И наконец, вопрос об эффективных средствах индивидуальной профилактики пока решен только для ГВ (и гепатита D), поскольку ныне существуют вакцины только против этой инфекции; аналогичные препараты для профилактики ГС пока находятся на стадии научных разработок. Опыт более, чем 20-ти летнего применения вакцин против ГВ показывает, что рационально проведенная вакцинация заметно снижает заболеваемость ГВ и позволяет с не-
большими оговорками отнести ГВ к числу контролируемых инфекций. Однако не трудно понять, что включение сегодня вакцинации против ГВ в календари плановых прививок (как это уже сделано более, чем в 100 странах) в уже в обозримом будущем позволит существенно снизить частоту новых случаев инфицирования, но вряд ли сможет полностью решить проблему ГВ в целом. Аналогичный вопрос в отношении ГС, решение которого будет во многом зависеть от свойств будущей вакцины, стоит обсуждать лишь после появления такой вакцины.
В заключение отметим, что принадлежность ГВ и ГС к антропонозам иногда берется за основу для надежды на возможность их полного искоренения на планете, как это произошло двадцать пять лет назад с натуральной оспой. Однако при детальном анализе изложенных выше фактов и реалистичной оценке эпидемиологической ситуации в мире становится совершенно очевидным, что современный уровень развития медицины пока не дает оснований расчитывать на такую возможность, по крайней мере -в XXI веке. Эти инфекции, по-видимому, сохранят место среди важнейших проблем, стоящих перед мировым здравоохранением, во всяком случае - на протяжении ближайших десятилетий.
Кратко охарактеризовав традиционные аспекты трансфузионных вирусных гепатитов как инфекционных заболеваний, во второй части данного обзора мы позволим себе указать на важные, но пока известные лишь специалистам научно-клинические аспекты этих инфекций, выводящие ТВГ за рамки классической инфекционной патологии. В этой связи отметим, что достаточно глубоко и широко изученные с позиций вирусологии, эпидемиологии и клиники инфекционных болезней ТВГ за последние годы стали объектом пристального внимания специалистов из других отраслей медицины, что, разумеется, не является случайным и имеет под собой серьезные основания (3).
В первую очередь, это касается, так называемых, "внепеченочных проявлений" (ех1га1пер-atic manifestations) ГВ м ГС, хорошо известных гепатологам.
С середины 70-х гг. XX в. после широкого внедрения в клиническую практику методов индикации бессимптомно протекающих форм ГВ стал накапливаться клинический материал, с одной стороны - позволяющий усомниться в обоснованности традиционного взгляда на паренхиматозный гепатит, как на единственный и основной патогенетический субстрат ГВ, а с другой стороны - указывающий на вероятную роль этой инфекции в развитии некоторых других заболеваний, не имеющих прямого отношения к поражению печени.
Эти заболевания уже с 1974 г. стали рас-
сматриваться под общей рубрикой "внепече-ночные проявления" (ВПП) инфекции, вызванной ВГВ. В настоящее время существование связи ВПП и ВГВ-инфекции окончательно доказано, хотя их патогенетические механизмы, которых мы коснемся ниже, ясны не до конца. Более того, вскоре после идентификации ВГС выяснилось, что развитие ВПП еще в большей степени характерно для ВГС-инфекции: если у лиц, инфицированных ВГВ, они отмечаются примерно в 15% случаев, то при вызванной ВГС инфекции частота их регистрации достигает почти 40%. Иначе говоря, ВПП являются спутником не столько ГВ, сколько ГС.
Учитывая отмеченное клиническое разнообразие ВПП (сегодня среди ВПП насчитывается более 30 самостоятельных нозологических форм и синдромов), очень трудно представить себе существование единого патогенетического механизма, который был бы способен обеспечить развитие такого широкого спектра проявлений этих двух, имеющих существенные различия в патогенезе инфекций, возбудителям которых к тому же традиционно приписывался об-лигатный гепатотропизм. Тем не менее, в этой связи уместно вспомнить три основные концепции трактовки патогенеза ВПП.
Первая из них состоит в признании возможной связи ВПП с вирусным повреждением внепе-ченочных клеток. Однако, такая возможность выглядит реальной только в отношении ВГВ, поскольку уже доказана способность ВГВ инфицировать целый ряд клеток непеченочного гистогенеза. Кроме того, ВГВ, обладая способностью вызывать интегративную инфекцию, может выступать как биологический мутаген, поскольку после интеграции вирусной ДНК в клеточном геноме появляются различные по характеру изменения его структуры, некоторые из которых сопровождаются изменением функциональной активности близлежащих клеточных генов и, соответственно, изменениями фенотипа инфицированной клетки. Но поскольку указанные выше свойства ВГВ не характерны для ВГС, эти рассуждения не дают объяснения причинам ВПП при ГС. Поэтому данную концепцию нельзя принять в качестве единственной основы для трактовки причин развития столь широкого спектра ВПП при ГВ и ГС.
Вторая концепция, в основе которой лежит признание связи ВПП с развитием инициированных вирусными инфекциями иммунопатологических реакций, косвенно подтверждается тем, что поражение гепатоцитов при ГВ и, частично - при ГС является иммуноопосредованным, и в своей основе имеет аутоиммуноагрессивную природу. Поэтому не исключено, что "мишенями" для атаки аутоиммунных факторов могут становиться и клетки непеченочного типа. Характер и лока-
лизация развивающихся при этом ВПП, связанных с ВГВ или ВГС, будут определяться гистогенезом и органно-тканевой локализацией аутоим-мунноповрежденных клеток.
Третья концепция отводит определяющую роль в патогенезе ВПП метаболическим нарушениям, ассоциированным с патологией печени, в случаях сочетания ВПП с вирусиндуцированным поражением гепатоцитов. Имея разнообразный характер, эти нарушения способны так или иначе создавать предпосылки для развития различных патологических процессов. В данном контексте упоминания заслуживают развивающиеся на фоне гепатопатии эндокринные нарушения, некоторые из которых (в том числе, дисбаланс кортикостероидов), как известно, способны инициировать возникновение целого ряда системных заболеваний.
Изложенные соображения, не раскрывая точных причин развития ассоциированных с ГВ и ГС ВПП, тем не менее облегчают понимание вероятных патогенетических механизмов развития большей части ВПП. Во всяком случае, приведенные данные демонстрируют существование при этих инфекциях политропного внепеченочно-го субстрата патологии и ставят вопрос о целесообразности отказа от традиционного взгляда на ВГВ и ВГС как на облигатно гепатотропные и признании их способными вызывать системные заболевания. Это, в свою очередь, позволяет дополнить, расширить и даже в определенной степени изменить существующие представления о патогенезе не только ВПП, но и ВГВ- и ВГС-инфек-ций в целом.
В основе еще одного нетрадиционного и весьма широкого по содержанию аспекта, демонстрирующего важное значение этих инфекций для медицины в целом, лежит то, что к числу групп высокого риска инфицирования их возбудителями принадлежат больные такими широко распространенными хроническими заболеваниями, как сахарный диабет, хронические системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит и др.) и туберкулез. Не касаясь причин широкого распространения ТВГ среди указанных контингентов больных, детально обсужденных в литературе, отметим, что это обстоятельство ставит на повестку дня, по крайней мере, два вопроса.
Первый, весьма важный в научном отношении вопрос касается особенностей патогенетических взаимоотношений указанных заболеваний и хронических ВГВ- и ВГС-инфекций и их прямых последствий. Обоснованность его постановки вытекает из того, что развитие ТВГ, как правило, закономерно сопровождается формированием в организме иммунопатологического фона и, зачастую, иммунологической недостаточности, а обусловленная ими гепатоцеллю-
лярная дисфункция становится причиной разнообразных метаболических, эндокринных и иных нарушений. В силу этих обстоятельств школа академика Е.М.Тареева, поддерживаемая и рядом других авторов, многие годы развивает представление о хронических ТВГ как о системных заболеваниях, в основе которого лежит взгляд на них как на результат политропного патогенного действия этих инфекций на организм в целом (14). С другой стороны, названные выше и другие системные соматические заболевания и туберкулез также сопровождаются разнообразными иммуно-метаболическими сдвигами. Очевидно, что при сочетании этих заболеваний и хронических ТВГ логично ожидать, что отмеченные сдвиги, влияя друг на друга, могут так или иначе изменять естественную эволюцию как этих заболеваний, так и ТВГ.
Второй, тесно связанный с первым вопрос носит более утилитарный характер и рассматривает клинические последствия ассоциации названных выше заболеваний и хронических инфекций, вызванных ВГВ и ВГС. Его решение предполагает необходимость изучения как самой возможности, так и особенностей и границ клинического патоморфоза этих заболеваний и ХВГ.
Итак, тот факт, что эти вопросы уже стоят на повестке дня, демонстрирует еще один аспект медико-социальной значимости ТВГ. Успешное же решение этих вопросов вряд ли возможно силами только профильных специалистов без активного участия гепатологов. Это вновь подтверждает междисциплинарный характер проблемы ТВГ.
Необходимо упомянуть и о существовании еще одного нетрадиционного и немаловажного аспекта этих инфекций, а именно - проблемы их патогенетических и клинических взаимоотношений с онкологическими заболеваниями. Однако мы отказались от отдельного его рассмотрения в данном обзоре, поскольку важнейшие стороны этой проблемы, в том числе - изучавшиеся в наших собственных исследованиях, ранее уже неоднократно обсуждались нами в литературе (1, 5, 7).
Таким образом, все изложенное выше поз-
воляет увидеть, что ТВГ сегодня действительно представляют собой весьма серьезную и многогранную проблему не только для здравоохранения и медицинской науки, но и для современного общества в целом. Накопленный мировой опыт борьбы с этими инфекциями показывает, что реальные успехи в последовательном решении этой проблемы достижимы лишь при условии консолидации усилий медиков и только на основе постоянной и всесторонней поддержки мирового сообщества.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев Д.А., Мамедов М.К., Гудратов H.O. Онкологические аспекты вирусного гепатита В. Баку: Билик, 1993; 2. Балаян М.С., Михайлов М.И. Вирусные гепатиты: энциклопедический словарь. М.: Амипресс, 1999;. 3. Гиясбейли С.Р.- Vita Med.J., 2000, v.1, с.15-21; 4. Голосова Т.В., Туполева Т.А. - Новое в трансфузиологии. М., 1997, вып.20, с.41-50; 5. Дадашева А.Э. -Биомедицина, 2004, N.1, c.10-17; 6. Ковалева Е.П., Семина Н.А., Храпунова И.А. и др. - Эпидемиология и инфекционные болезни, 2000, N.2, c.40-43 ; 7. Мамедов М.К. - Мир вирусных гепатитов, 2000, N.5, c.3-5; 8. Мамедов М.К., Мамедова С.М. - Биомедицина, 2004, N.1, c.36-41; 9. Мамедов М.К., Гаибов Н.Т., Рустамов Р.Ш. Синдром приобретенного иммунодефицита. Баку: Ишыг, 1991; 10. Мамедов М.К., Гиясбейли С.Р., Рагимов А.А. и др. - Здоровье (Баку), 1999, N.6, c.57-59; 11. Михайлов М.И., Мамедов М.К. -Ж. микробиологии (Москва), 2004, N.5, c.125-128; 12. Михайлов М.И., Семененко Т.А. - В кн.: Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тез-сы 5-й Российск. конференц. М., 2003, с. 192-194; 13. Серов В.В., Апросина З.Г., Игнатова Т.М. - Врач, 2002, N.10, c.3-4; 14. Хронический вирусный гепатит. Под ред. В.В.Серова и З.Г.Апросиной. М.:Медицина, 2002; 15. Шляхтенко Л.И. - В кн.: Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. М., 2003, с.346-347.
SUMMARY
Transfusion viral hepatitis: traditional and non-traditional aspects of the medico-social significance M.Mamedov, M.Mikhailov, A.Dadasheva
The authors reviewed main traditional aspects of transfusionally-transmitted viral hepatitis (hepatitis B, C etc.) including diagnostics, treatment and prophylactics and demonstrated that these aspects do not exhausted the problem. They indicated main non-traditional aspects mainly connected with existing different extrahepatic manifestations of these infections.
Поступила 19.06.2004
