CC BY
45
Общая и эпидемиологическая характеристики инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С, среди лиц из групп высокого риска парентерального инфицирования этими вирусами
Мамедов М.К.1, Дадашева А.Э.2, Михайлов М.И.3
Национальный центр онкологии, Баку, Азербайджан
2Республиканский центр по борьбе со СПИДом, Баку, Азербайджан
3Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.А. Чумакова РАМН, Москва, Россия
Mamedov M.K.1, Dadasheva A.E.2, Mikhailov M.I.3
'National Cancer Center, Baku, Azerbaijan 2Republican Center for AIDS, Baku, Azerbaijan 3Chumakov Institute of poliomyelttis and viral encephalites, Moscow, Russia
General and epidemiological characteristics of infections caused with hepatitis B and C viruses among persons from groups with high risk of parenteral contamination with these viruses
Резюме. В статье охарактеризованы механизмы инфицирования вирусами гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС) и представлены данные, демонстрирующие, что группы лиц с высоким риском парентерального инфицирования этими вирусами в настоящее время играют роль основного резервуара сохранения ВГВ и ВГС и поддержания высокой интенсивности вызванных ими эпидемиологических процессов. Кроме того, у лиц, относящихся к таким группам риска,, еще до инфицирования этими вирусами выявляется особое преморбидное состояние, влияющее на характер развития обеих инфекций. В то же время это состояние имеет и эпидемиологическое значение, поскольку его наличие повышает эпидемиологическую опасность этих групп для общества.
Ключевые слова: гепатит В, гепатит С, группы высокого риска парентерального инфицирования.
Summary. The paper main mechanisms of contamination with hepatitis B virus (HB V) and hepatitis C virus (HCV) are characterized and it is presented data demonstrated that groups wtth high risk of parenteral contamination wtth these viruses at the present play role of main reservoir of HBV and HCV keeping and supporting high intensivity of its epidemiologic processes. Besides, persons belonged to such risk groups have yet before HBV or HCV contamination it is detected special premorbide condition acting to character of both infections development. In the same time such condition has epidemiologic significance because it's existing increase epidemiologic danger of these groups for society. Keywords: hepatitis B, hepatitis C, groups with high risk of parenteral contamination.
Инфекции, вызванные вирусами гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС), в эпидемиологическом отношении являются строгими антропонозами, а ВГВ и ВГС как биологические виды сохраняются в природе лишь за счет их непрерывной циркуляции среди людей [27].
В то же время наиболее существенной эпидемиологической особенностью этих гепатотропных вирусных инфекций (ГВИ), определяющей их особое место в эпидемиологической классификации инфекционных болезней, признается дуализм механизмов инфицирования и плюрализм путей передачи этих инфекций [16].
«Дуализм» механизмов инфицирования состоит в том, что в зависимости от условий, в которых происходит заражение, как ВГВ, так и ВГС способны передаваться от человека человеку
посредством одного из двух механизмов.
Первый из них - контактный (или поверхностно-контактный) механизм, который реализуется в естественных условиях и без какого-либо участия третьих лиц. Передача вирусов посредством такого механизма происходит вместе с содержащими их кровью или ее дериватами, которые при этом выполняют функцию основных (первичных) факторов передачи этих вирусов.
Второй механизм реализуется лишь при активном участии третьих лиц (или при содействии инфицируемого лица) и не имеет аналогов в природе. Это указывает на то, что данный механизм инфицирования не только артифициален, но и антропургичен, т.е. опосредован деятельностью человека. Инфицирование посредством этого ме-
ханизма происходит лишь при условии локального повреждения кожно-слизи-стых покровов тела, наносимого колющими, режущими или иными объектами внешней среды. Эти объекты, будучи загрязнены вируссодержащей кровью, вместе с последней чисто механически переносят вирус в место повреждения покрова тела, играя таким образом роль вторичных факторов передачи вирусов [11].
«Плюрализм» путей передачи вирусов или путей распространения ГВИ выражается в том, что каждый из двух названных выше механизмов инфицирования может реализоваться посредством более чем одного пути передачи ВГВ и ВГС.
Так, первый механизм инфицирования обеспечивает передачу вирусов (т.е. их проникновение в организм человека) одним из трех естественных путей: по-
№11 • 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |l3
ТаблицаИ Условия заражения, механизмы инфицирования, пути проникновения и факторы передачи вирусов - возбудителей ГВИ
Условия заражения Механизмы инфицирования Пути передачи вируса Пеpвичные и вторичные факторы передачи инфекций
Естественные (не связанные с деятельностью человека) Контактный Половой. Интранатальный. Галактогенный Кровь, секреты половых путей. Кровь, околоплодные воды. Кровь, молоко
Антропургические (сложившиеся в результате активной деятельности человека) Трансфузионный, или парентеральный Гемотрансфузионный. Инфузионный. Манипуляционно-про-цедурный. Трансплантационный. Атипично-травматический Кровь и ее компоненты. Загрязненные кровью растворы. Загрязненные кровью медицинские инструменты и оборудование. Пересаженные органы и ткани. Немедицинские инструменты и иные колюще-режущие объекты
ловым, интранатальным (происходящим в момент родов) и галактогенным (при грудном вскармливании младенцев инфицированными матерями).
Второй механизм лежит в основе целого ряда артифициальных путей передачи вирусов, обусловленных различными вторичными факторами передачи ВГВ и ВГС - загрязненными кровью медицинскими (реже другими) инструментами или парентерально вводимыми в организм плазмозамеща-ющими растворами лекарственных препаратов.
Разнообразие возможных вторичных факторов передачи этих инфекций не позволяет свести артифициальные пути заражения к какому-либо из известных механизмов инфицирования. Единственным общим моментом всех этих путей заражения является то, что роль основного фактора передачи вирусов играет контаминированная ими кровь. Это позволяет все артифициальные пути формально признать модифицированными аналогами заражения, происходящего при переливании крови, т.е. гемотранс-фузионного заражения.
Поэтому для обозначения механизма инфицирования, лежащего в основе артифициальных путей заражения ВГВ в 1970-е гг. стал использоваться термин «трансфузионный», возникший на основе сокращения одного из названий самого заболевания - «посттрансфузионный гепатит» [25]. Значительно позже этот механизм инфицирования стали называть «парентеральным» и использовать его в отношение как гепатита В, так и гепатита С [12, 28].
Своеобразие эпидемиологии ВГВ- и ВГС-инфекции, взаимосвязь условий и механизмов инфицирования этими вирусами, а также возможные пути и факторы их передачи отражены в таблице.
Отмеченное выше своеобразие механизмов инфицирования и путей распространения ГВИ позволяет расширить представление о второй эпидемиологической особенности этих инфекций, состоящей в том, что в вызванные обоими вирусами эпидемические процессы наиболее часто вовлекаются лица, принадлежащие к нескольким во многом сходным по составу социально-профессиональным и поведенческим группам населения, называемым группами с высоким риском инфицирования [12].
Особая важность факта существования таких групп в поддержании обусловленных ВГВ и ВГС эпидемических процессов прямо вытекает из общей патогенетической особенности обеих ГВИ: они характеризуются высокой частотой формирования хронических форм [29].
В силу этой особенности любой человек, однажды инфицированный ВГВ или ВГС, имеет определенные шансы стать «длительно функционирующим» источником соответствующей инфекции.
Однако именно лица из групп высокого риска, которые чаще других категорий населения инфицируются ВГВ и ВГС, чаще всего становятся такими источниками распространения инфекций. Поэтому считается, что инфицированные ими лица из групп высокого риска формируют наиболее устойчивые во времени «коллективные» резервуары этих вирусов, из которых последние, регулярно проникая в общую популяцию населения, постоянно «подпитывают» вирусами эпидемические процессы и поддерживают их интенсивность на уровне, обеспечивающем непрерывность циркуляции среди людей этих вирусов, не имеющих внечеловече-ских резевуаров длительного сохранения.
Вместе с тем анализ значения отдельных групп риска в поддержании обусловленных ими эпидемических процессов
показывает, что оно отнюдь не равноценно для разных групп. Это обстоятельство побудило нас, взяв за основу механизм инфицирования, преимущественно реализуемый в пределах каждой из групп, разделить известные группы риска на два типа: 1) группы с высоким риском контактного инфицирования (ГВРКИ); 2) группы с высоким риском парентерального инфицирования (ГВРПИ) [15]. При этом нам представлялось, что такое разделение целесообразно с нескольких точек зрения [6].
Во-первых, оно оправдано с позиции совершенствования системы эпидемиологического надзора, который по отношению к этим типам групп риска, представители которых инфицируются посредством разных механизмов и при участии разных факторов передачи инфекции, должен проводиться по-разному и с использованием различных подходов к организации профилактических мероприятий [2].
Во-вторых, оно обосновано и с теоретико-дидактической точки зрения, поскольку такое разделение позволяет наглядно проследить процесс изменения эпидемиологической роли и масштабов реализации контактного и парентерального механизмов инфицирования и увеличения числа артифициальных путей заражения по мере развития технологического прогресса в медицине и обществе в целом [13].
Так, если ГВРКИ возникли еще в период формирования ГВИ, как строгих антропонозов, в естественных условиях распространяющихся лишь за счет контактного механизма инфицирования, то появление ГВРПИ началось лишь в середине XIX в., когда сложились объективные условия для массовой реализации парентерального механизма инфицирования.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№11 • 2012
14
Значительному увеличению количества ГВРПИ и их численности на протяжении ХХ века прямо способствовали два обстоятельства - широкое распространение в мире инъекционной наркомании и многократное расширение сферы применения разнообразных инва-зивных лечебно-диагностических методов. В итоге, хотя контактный механизм инфицирования ВГВ и ВГС и ныне полностью сохраняет свою прежнюю эпидемиологическую роль, несравненно большее значение приобрел парентеральный механизм инфицирования этими вирусами [11].
Соответственно, важнейшее эпидемиологическое значение приобрели ГВРПИ, которые сегодня считаются основными резервуарами сохранения ВГВ и ВГС, поддерживающими эпидемические процессы в тех масштабах, которые характерны для начала XXI века.
Эпидемиологическое значение этих групп можно оценить, приняв во внимание то число лиц, которые относятся лишь к наиболее многочисленным группам этого типа. Ими признаются больные туберкулезом (ТБК), злокачественными опухолями и гемобластозами (ГБ), лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИч), потребители инъекционных наркотиков (ПИН), больные хронической почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе (ХПН-ГД), уже не говоря о не столь многочисленных пациентах с гемофилиями и другими заболеваниями крови, нуждающихся в регулярных гемотрансфузиях, а также о многомиллионном контингенте медицинских работников, подверженных профессиональному риску инфицирования ВГВ и ВГС [28].
Оценивая значение этих ГВРПИ, следует отметить, что интенсивность циркуляции вирусов в разных ГВРПИ, определяющая их эпидемиологическую опасность для общества, неодинакова [14].
Так, судя по результатам проведенного нами обследования более 3 тыс. лиц, относившихся к пяти различным ГВРПИ, общая частота изолированного и со-четанного выявления серологических маркеров инфицирования ВГВ и ВГС у этих лиц, составившая 45,4%, в 6 раз превосходила этот же показатель у безвозмездных доноров крови [24]. При этом максимальным этот показатель оказался у ПИН и у ВИЧ-инфицированных лиц: эти маркеры были выявлены примерно у 60% обследованных данной категории [5, 10]. Менее высоким этот показатель был у больных ХПН-ГД и ГБ: в этих группах он составил почти 33% [8, 23]. В то же вре-
мя среди больных ТБК он достигал лишь 23,5% [1].
Надо отметить и то, что эпидемиологическая роль ГВРПИ особенно велика в развивающихся странах, отличающихся эндемичностью в отношение этих инфекций, слабым контролем за переливаемой кровью и дефицитом ресурсов для организации эффективного эпидемиологического надзора, а часто и широким распространением инъекционной наркомании. В развитых странах, в условиях последовательного снижения роли артифициальных путей инфицирования, связанных с медицинскими манипуляциями, роль основных резервуаров ГВИ играют ПИН: в ряде таких стран эпидемиологическое значение этой ГВРПИ намного превосходит все вместе взятые медицинские процедуры [4].
И, наконец, в-третьих, сегрегация и объединение ГВРПИ целесообразны и с клинико-патогенетической точки зрения, поскольку их представители, будучи подвержены высокому риску заражения ВГВ и ВГС, чаще заболевают гепатитами В и С, составляя значительную часть данного контингента больных [6]. При этом, протекая у лиц из ГВРПИ, эти инфекции нередко обретают определенные патогенетические и даже клинические особенности, отличающие их течение у пациентов из числа лиц, не относящихся к ГВРПИ [3].
К примеру, наблюдая за контингентом инфицированных ВГВ и ВГС лиц из разных ГВРПИ, мы обратили внимание на то, что на фоне абсолютного преобладания субклинического течения ГВИ в общей группе этих лиц у представителей разных групп риска отмечалась разная частота развития инаппарантного варианта обеих инфекций, протекавшего без изменения соответствующих биохимических показателей крови [17]. Наиболее часто (более, чем в 70% случаев) этот вариант течения отмечался у ВИЧ-инфицированных лиц и больных ХПН-ГД и наиболее редко - у больных ТБК и ПИН (в среднем в 30% случаев); у пациентов с ГБ такой вариант течения обеих ГВИ был отмечен примерно в половине всех случаев [19].
Патогенетическое своеобразие ГВИ у лиц из ГВРПИ, по всей вероятности, обусловлено общей особенностью, сближающей представителей разных ГВРПИ (исключая медицинских работников): еще до их инфицирования у них имеются упоминавшиеся выше и некоторые другие хронические заболевания, которые становятся причиной проведения инъекционной терапии и/или длительного пребывания на стационарном лечении.
Эти заболевания вместе с воздействием используемых для их лечения методов и средств, инициируют формирование у этих лиц при их заражении особого преморбидного состояния (ПМС), играющего роль патогенетической основы, на которой протекают ГВИ [18].
И хотя механизмы развития и проявления такого ПМС у пациентов, относящихся к разным ГВРПИ различны, такое ПМС формируется из двух неравноценных патогенетических компонентов - комплекса иммунологических нарушений, ведущих к иммунокомпрометации этих лиц и наличия у части из них субклинической дисфункции печени [21].
При этом важнейшим компонентом такого ПМС, по-видимому, следует признать иммунокомпрометацию таких пациентов [20]. Ее признаки у лиц из разных ГВРПИ отмечались в многочисленных сообщениях и были документированы нами при обследовании нескольких десятков неинфицированных ВГВ и ВГС лиц из разных ГВРПИ [26]. Субклиническая дисфункции печени - менее постоянный компонент такого ПМС и выявляется лишь у части неинфицированных лиц из разных ГВРПИ [9].
Важное клиническое значение такого ПМС у пациентов, относящихся к ГВРПИ демонстрируется тремя обстоятельствами.
В частности, оно может обусловить клинический полиморфизм и даже патоморфоз гепатитов В и С у таких больных, направленность которых, скорее всего, будет зависеть от баланса между степенью иммунокомпрометации пациентов и выраженностью у них дисфункции печени. Так, в упоминавшемся выше нашем наблюдении инаппарантный вариант течения обеих инфекций заметно чаще отмечался у пациентов с более выраженной иммунокомпрометацией и ощутимо реже у пациентов, у которых более выраженными были признаки дисфункции печени [19].
Кроме того, наличие ПМС может не только затруднить клиническую и даже лабораторную диагностику гепатитов В и С у таких больных, но и выступить и в качестве фактора, препятствующего проведению противовирусной терапии гепатитов В и С или ограничивающего ее объем [18].
Итак, изложенное выше позволяет полагать, что инфицированные ВГВ или ВГС лица из большинства ГВРПИ могут быть объединены в особый и весьма многочисленный клинический контингент пациентов, у которых развитие ВГВ- и ВГС-инфекции может отличаться измене-
№11 • 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |15
нием характерных клинико-лабораторных признаков, а диагностика и объективный мониторинг состояния таких пациентов, а также этиотропное лечение могут оказаться затрудненными [7].
Вместе с тем патогенетическое своеобразие ГВИ инфекций у лиц из ГВРПИ может приобретать и эпидемиологическое значение. В этом контексте немалое значение приобретает иммунокомпрометация этих лиц, которая способствует повышению частоты развития субклинических форм ГВИ [20]. Лица с такими формами инфекций, будучи невыявленными и сохраняя кажущееся здоровье, в течение длительного периода остаются источниками инфекций, способными распространять их, причем не только половым, но и другими путями заражения [12].
Кроме того, иммунокомпрометация, по-видимому, лежит в основе двух отмеченных нами особенностей ВГС-инфекции у лиц из ГВРПИ, отличающих ее течение от такового у инфицированных ВГС доноров крови: относительно более высокий уровень виремии, а также более низкая частота спонтанной элиминации ВГС и, соответственно, более высокая частота хронизации острой инфекции [22]. Очевидно, что эти особенности отражают более высокую степень эпидемиологической опасности этих лиц, поскольку будучи инфицированы ВГС, они дольше остаются источниками инфекции, а наличие у них более высокой виремии повышает их потенциал, как «распространителей» ВГС [14].
В заключение следует подчеркнуть, что хотя основные закономерности
распространения ВГВ- и ВГС-инфекций среди лиц из большинства ГВРПИ уже известны, вопрос дальнейшего изучения их эпидемиологической роли, в первую очередь в региональном аспекте, все еще сохраняет актуальность. Вместе с тем имеющиеся сегодня сведения о клинико-патогенетических особенностях этих инфекций у лиц из ГВРПИ не могут считаться исчерпывающими. Поэтому последовательное исследование этих аспектов гепатотропных вирусных инфекций может быть признано самостоятельным направлением, имеющим весьма важное научно-практическое значение.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ахундова И.М., Мамедбеков Э.Н., Дадаше-ва А.Э., Мамедов М.К. // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 12. - C. 28-31.
2. Дадашева А.Э. // Биомедицина. - 2008. - № 3. -С. 6-12.
3. Дадашева А.Э. // Укр. мед. альманах. - 2011. -№ 3. - С. 34-37.
4. Дадашева А.Э, Кадырова A.A., Мамедов М.К. // Биомедицина. - 2008. - № 2. - С. 9-13.
5. Дадашева А.Э, Кадырова A.A., Мамедов М.К. // Вопр. наркологии. - 2011. - № 5. - С. 39-45.
6. Дадашева А.Э, Мамедов М.К, Михайлов М.И. // В мире вирусных гепатитов. - 2011. - № 1. - С. 12-14.
7. Дадашева А.Э, Михайлов М.И, Мамедов М.К. // В мире вирусных гепатитов. - 2011. - N 2-3. -С. 6-10.
8. Дадашева А.Э, Исмайлов Х.И., Мамедов М.К, Михайлов М.И. // Инфекция и иммунитет. - 2012. -Т. 2, № 1-2. - С. 438.
9. Дадашева А.Э, Михайлов М.И., Гаджиев А.Б. и др. // Соврем. достижения азербайджан. медицины. - 2011. - № 1. - С. 53-57.
10. Кадырова А.А., Дадашева А.Э, Мамедли Ф.М., Мамедов М.К. // Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика: материалы рос. науч.-практ. конф. - М., 2007. - С. 35-36.
11. Ковалева Е.П., Семина H.A., Храпунова ИЛ. и дp. // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2000. - № 2. - С. 40-43.
12. Мамедов М.К, Дадашева А.Э. // Совpем. достижения азеpбайджан. медицины. - 2006. - № 2. -С. 42-4Б.
13. Мамедов М.К, Дадашева A.Э. // Медицинские новости. - 2011. - № 9. - С. 4Б-49.
14. Мамедов М.К., Дадашева A.Э. // Биомедицина. -
2011. - № 4. - С. 3-11.
1Б. Мамедов М.К, Дадашева А.Э. // Совpем. достижения азеpбайджан. медицины. - 2012. - № 2. - С. 3-12.
16. Мамедов М.К, Дадашева А.Э, Кадырова A.A. // Здоpовье. - 2006. - № 2. - С. 42-4Б.
17. Мамедов М.К., Дадашева А.Э, Михайлов М.И. // Вестн. службы ^ови России. - 2011. -№ 4. - C. 34-36.
18. Мамедов М.К., Дадашева А.Э, Михайлов М.И. // Медицинские новости. - 2011. - № Б. - С. 48-Б0.
19. Мамедов М.К, Дадашева А.Э, Михайлов М.И. // Эпидемиология и вакцинопpофилактика. - 2012. -№ 1. - C. ББ-Б8.
20. Мамедов М.К, Дадашева А.Э., Михайлов М.И. // Жуpн. инфектологии. - 2012. - № 1. - C. 19-22.
21. Мамедов М.К., Михайлов М.И., Дадашева А.Э. // Азеpбайджан. мед. журн. - 2011. - № 2. -С. 126-130.
22. Мамедов М.К, Михайлов М.И, Дадашева А.Э. // Азеpбайджан. журн. онкологии и гематологии. -
2012. - № 1. - С. 119-123.
23. Мамедов М.К, Рагимов A.A., Таги-заде Р.К., Дадашева А.Э. // Сибиp. онкол. жуpн. - 2011. - № 6. -C. 66-69.
24. Мамедов М.К, Дадашева А.Э, Кадырова A.A. и дp. // Эпидемиология и вакцинопpофилактика. -2012. - № 2. - С. Б8-61.
2Б. Михайлов М.И., Мамедов М.К. // Журн. ми^обиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2004. - № Б. - С. 119-124.
26. Михайлов М.И., Дадашева А.Э, Таги-заде Р.К., Мамедов М.К. // Дальневосточ. журн. инфекцион. патологии. - 2011. - № 18. - С. 13-17.
27. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. - М., 2001. - Б60 с.
28. Шахгильдян ИВ, Михайлов М.И, Онищенко Г.Г. Паpентеpальные виpусные гепатиты. - М., 2003. - 383 с.
29. Viral hepatitis / H. Thomas et al. (eds.). - 3th ed. -Maiden; Oxford; Victoria, 200Б. - 876 p.
Поступила 05.07.2012 г.
Мы вместе с вами во имя здоровья людей !
\ дд к Медицинские новости ^^Н^В НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ВРАЧЕЙ Продолжается подписка на 1 полугодие 2013 г. Фрагмент каталога РУП «Белпочта» (стр. 171)
Индекс Наименование издания Стоимость подписки, рублей 1
i юриодичностъ 1 мес Змее 6 мес I
74954 «Медицинские новости» для индивидуальных подписчиков 1 раз в месяц 25 ООО 75 ООО 150 ООО
749542 «Медицинские новости» для предприятий и организаций 1 раз в месяц 52 367 (НДС: 8728) 157 101 (НДС: 26 184) 314 202 (НДС: 52 368)
Вся полезная информация в разделах «Подписка» и «Электронная подписка» - на сайте www.mednovosti.by
