CC BY
28
Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения |мн
Лица из групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С как потенциальные пациенты с особым преморбидным статусом
д.м.н. Мамедов М.К., к.м.н. Дадашева А.Э., д.м.н. Михайлов М.И.
Hациональный центp онкологии, Баку HИИ гематологии и тpансфузиологии, Баку
Институт полиомиелита и виpусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМ.Н, Москва
Существенная эпидемиологическая особенность инфекций, вызываемых вирусами гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС), состоит в том, что эти виpусы чаще всего инфиц^уют лиц, пpинадлежащих к нескольким, одним и тем же и сходным по составу, социально-поведенческим фуппам населения, называемым группами с высоким pиском инфиц^вания (ГВР) [23].
Взяв за основу способность вирусов гепатита В и гепатита С передаваться посредством контактного и парентерального (гемоконтактного, трансфузионного) механизмов и учитывая преимущественный путь реализации этих механизмов инфицирования в пределах различных групп с высоким риском инфицирования, мы условно выделили два типа ГВР [10].
И хотя эти типы ГВР были выделены исходя из эпидемиологических соображений, нами было отмечено, что такое разделение целесообразно и с клинической точки зрения. На это указывало то, что лица, относящиеся к большинству групп с высоким риском парентерального инфицирования (ГВРПИ), отличаются от лиц из других ГВР наличием у них ряда общих особенностей, которые при заражении этих лиц ВГВ или ВГС приобретают существенное патогенетическое и клиническое значение в процессе развития инфекций, вызванных этими вирусами.
В настоящем сообщении мы попытались кратко охарактеризовать общие для лиц из ГВРПИ особенности, которые находят клинико-патогенетические проявления в процессе течения у них инфекций, вызванных ВГВ и ВГС, и позволяют рассматривать этих лиц как особый клинический контингент пациентов.
В первую очередь, до рассмотрения этих особенностей, отметим, что лиц из всех ГВРПИ сближает то, что они зара-жаюся посредством парентерального механизма, обеспечивающего проникновение в организм, как правило, большей "дозы" вирусов, нежели при
контактном инфицировании. Важно и то, что при этом вирусы попадают непосредственно во внутреннюю среду организма, минуя те тканевые, и в том числе лимфоидные, барьеры, которые им пришлось бы преодолеть в случае контактного заражения. Это означает, что при парентеральном заражении эти барьеры «исключаются» из числа факторов, обеспечивающих противовирусную резистентность организма на этапе, когда эти вирусы еще не достигают клеток печени [29].
Из этого следует, что при парентеральном инфицировании вирусы проникают в печень быстрее, чем при контактном заражении, что проявляется в форме известного клиницистам сокращения продолжительности инкубационного периода как гепатита В (ГВ), так и гепатита С (ГС), развивающихся у парентерально инфицированных пациентов [25]. При этом сокращается и тот период, на протяжении которого находящиеся в организме небольшие количества вирусов индуцируют адаптивные иммунологические реакции [24].
Вместе с тем, главная особенность, сближающая лиц из разных ГВРПИ, состоит в том, что к моменту инфицирования у большинства из них уже имеются хронические заболевания: туберкулез; злокачественные опухоли и лейкозы; хроническая почечная недостаточность (ХПН), требующая регулярного проведения гемодиализа; ВИЧ-инфекция; гематологические заболевания, в том числе гемофилии и гемоглобинопатии, лечение которых
предполагает регулярные переливания крови или ее компонентов [8].
В контексте рассматриваемой проблемы все эти заболевания мы условно объединили под названием «фоновые заболевания» (ФЗ). К их числу мы отнесли и инъекционную наркоманию, поскольку болезненное пристрастие к психотропным веществам ныне рассматривается как хроническое заболевание [19].
Очевидно, что именно наличие ФЗ служит основанием для причисления таких лиц к соответствующей ГВРПИ, поскольку эти лица парентерально заражаются ВГВ или ВГС, как правило, в процессе выполнения тех или иных инвазивных диагностических или лечебных вмешательств, проводимых в прямой связи с этими заболеваниями. Исключение в этом отношении составляют лишь медицинские работники, инфицируемые в процессе профессионального контакта с кровью или загрязненными ею объектами [23].
Протекая в хронической форме, ФЗ закономерно сопровождаются комплексом устойчивых или даже прогрессирующих сдвигов в метаболическом гомеостазе. Так, при туберкулезе эти сдвиги обусловлены микобактериальной интоксикацией, к которой при поражении легких присоединяются последствия вентиляционной гипоксии [21]. При онкологических заболеваниях метаболические сдвиги и дистрофические процессы во многих органах вызваны системным действием опухоли [17]. При ВИЧ-инфекции эти сдвиги обусловлены реализацией плейотропного патогенного действия ВИЧ и развитием \ма$Ипд-синдрома [2]. У больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) такие сдвиги обусловлены последствиями дисфункции почек [22]. При заболеваниях крови эти сдвиги обусловлены политропным действием на метаболизм гемической гипоксии,
Проблемы общественного здоровья ^Нщ и реформирование здравоохранения
связанной с анемией [15]. У потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) эти сдвиги индуцируются длительным токсическим действием наркотиков [19].
Будучи обусловлеными ФЗ, сдвиги в метаболическом гомеостазе могут усугубляться под действием средств, используемых для лечения этих ФЗ, например химиотерапией при онкологических заболеваниях или модифицирующим действием гемодиализа на метаболизм.
В итоге на основе комплекса гомеос-татических сдвигов в организме лиц из ГВРПИ формируются особые морфо-функциональные состояния, которые, в случаях их инфицирования ВГВ или ВГС, приобретают существенное клинико-патогенетическое значение в качестве преморбидного фона, на котором у них развиваются соответствующие инфекции. И хотя механизмы формирования и проявления таких преморбидных состояний у лиц из разных ГВРПИ различные, эти состояния включают, как минимум, два важнейших патогенетических компонента [6].
Первый из них состоит в том, что по многочисленным данным литературы у большинства указанных лиц, еще до их заражения ВГВ и ВГС, регулярно обнаруживаются иммунологические нарушения, проявляющиеся в форме иммунологической недостаточности или развития комплекса иммунопатологических процессов. Прямые или косвенные признаки таких нарушений у лиц из нескольких различных ГВРПИ были документированы и в наших наблюдениях [7, 18, 13].
Конкретизируя непосредственные причины развития иммунологических расстройств у лиц из ГВРПИ, следует отметить, что только у ВИЧ-инфицированных лиц они являются следствием реализации иммунотропного действия ВИЧ. У остальных лиц из этих групп общую основу для формирования таких расстройств составляют механизмы так называемой «метаболической иммунодепрессии». Развитие последней обусловлено тем, что все органы и клеточные элементы иммунной системы функционируют на метаболической основе [27]. Поэтому нарушения в метаболическом гомеоста-зе раньше или позже, но закономерно приводят к развитию комплекса иммунологических расстройств [17].
В то же время у лиц из различных ГВРПИ иммунологические нарушения могут усугубляться под воздействием и других факторов. Так, у больных ХПН эти нарушения усиливаются воздействием на иммуноциты «уремических токсинов»
[22], а у больных туберкулезом - выработкой микобактериями иммуносупрес-сивных факторов [21]. У ПИН они являются одним из признаков продолжительной интоксикации [19].
Важна роль в развитии иммунологических нарушений у таких лиц и иммунопатологических реакций, продукты которых оказывают альтерирующее воздействие на иммуноциты. Эта роль особенно велика при ВИЧ-инфекции, а также у онкологических больных и у лиц, которым регулярно переливается кровь. В последнем случае усиление аутоиммунных процессов инициируется постоянным поступлением в организм клеток гетерологической крови [20]. У ПИН активизация аутоиммунных процессов может быть связана с их частым инфицированием различными патогенами [19].
Иммунологические нарушения могут индуцироваться и под воздействием уже упоминавшихся ятрогенных факторов, которые могут не только усиливать дезинтеграцию метаболического гомеоста-за, но и оказывать иммуносупрессивное воздействие.
Итак, общей особенностью, присущей лицам из ГВРПИ является наличие у них комплекса иммунологических нарушений, позволяющее считать их, в большей или меньшей степени, иммунокомпроме-тированными еще до инфицирования ВГВ или ВГС.
Иммунокомпрометация этих лиц имеет весьма важное патогенетическое, а в итоге и клиническое значение [12]. Последнее связано с тем, что как ВГВ, так и ВГС обладают выраженной лимфоимму-нотропностью, а в патогенезе острых и хронических ГВ и ГС определяющую роль играет развитие комплекса иммунопатологических процессов, что и позволяет признать их иммунозависимыми заболеваниями вирусной этиологии [30].
В основе второго компонента пре-морбидного состояния, характерного для лиц из ГВРПИ, лежит тот факт, что имеющиеся у них метаболические сдвиги практически всегда так или иначе затрагивают печень - «метаболический мозг» организма, координирующий и сопрягающий воедино различные типы обмена веществ [28]. Кроме того, лица из ГВРПИ часто получают лекарственные препараты, обладающие гепатотоксичностью [16]. У ПИН печень повреждается обычно в результате длительного использования некондиционных для парентерального введения форм наркотических препаратов, содержащих гепатотоксические примеси [3].
Именно в силу этих причин у значительной части лиц из разных ГВРПИ еще до их инфицирования ВГВ и ВГС обнаруживается гепатоцеллюлярная дисфункция, которая может оставаться субклинической.
Признаки субклинической дисфункции печени были выявлены нами у лиц из нескольких ГВРПИ [1, 11], а также у лиц с гемолитическими анемиями, у которых их развитие мы связывали с «перегрузкой» печени железом, освобождающимся из интенсивно разрушающихся эритроцитов [4].
Клинико-патогенетическое значение дисфункции печени, даже остающейся субклинической, у лиц из ГВРПИ достаточно велико, поскольку в случае их инфицирования ВГВ или ВГС репродукция вирусов будет происходить в клетках уже измененной печени, что может привести к развитию ее более выраженной дисфункции. С другой стороны, дисфункция печени может усугубить уже имеющиеся у них иммунологические нарушения, поскольку участие печени в процессах поддержания иммунологического гомеостаза и формирования защитных реакций не только врожденного, но и приобретенного иммунитета считается уже доказанным [5].
Изложенное выше позволяет заключить, что специфика преморбидных состояний, имеющихся у большинства лиц из ГВРПИ предопределяется их изначальной иммунокомпрометацией и наличием у них еще до инфицирования ВГВ и ВГС субклинической гепатопатии [14].
Учитывая имеющиеся в литературе данные о том, что иммунокомпромета-ция пациентов как таковая обычно играет роль фактора, ослабляющего иммуноза-висимое цитопатическое гепатотропное действие ВГВ и ВГС [30], можно было бы ожидать, что у лиц, относящихся к ГВРПИ, будут преобладать вялотекущие или даже субклинические формы ГВ и ГС. Однако приходится учитывать, что отмеченное выше частое наличие у этих же лиц субклинической гепатопатии при их инфицировании ВГВ или ВГС, напротив, может выступить в роли фактора, усугубляющего повреждение печени и, соответственно, отягощающего течение ГВ или ГС.
При подобной амбивалентности действия на печень с определенностью a priori прогнозировать характер изменений клинических проявлений и течения ГВ и ГС трудно, поскольку эти изменения, скорее всего, будут зависеть от баланса между степенью иммунокомпрометации и выраженностью преморбидной дисфункции печени, а значит, в первую очередь, от ин-
№5 • 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |49
Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения |мн
дивидуальных особенностей организма каждого конкретного пациента.
Поскольку соотношение между этими факторами у лиц из разных ГВРПИ может быть различным, клиническую значимость иммунокомпрометации и субклинической гепатопатии у этих лиц еще предстоит специально исследовать и оценить.
Во всяком случае, иммунокомпро-метация лиц из указанных ГВР может становиться причиной того, что течение как ВГВ- и ВГС-инфекций, так и гепатитов зачастую приобретает клинические отличия от таковых у пациентов, не относящихся к ГВР.
Наличие у части этих же лиц субклинической гепатопатии, которая также способна влиять на течение ГВ и ГС, может еще больше усилить клинический полиморфизм и патоморфоз этих заболеваний.
В подобных ситуациях и диагностика ВГВ- и ВГС-инфекций и динамический контроль за состоянием больных могут оказаться затрудненными, а их проведение может потребовать применения особых подходов. В частности, многие из отмечаемых у таких пациентов клинико-лабораторных проявлений (увеличение печени, желтуха, различные признаки интоксикации, гипер-ферментемия и др.) в равной степени могут быть связаны как с вирусным поражением печени, так и с имеющимся у них преморбидным состоянием и побочными ятрогенными токсическими воздействиями на печень. Это существенно затрудняет разграничение этих проявлений в зависимости от их патогенеза и препятствует выбору и проведению корригирующей терапии.
Кроме того, изначальная иммуно-компрометация таких пациентов может затруднить лабораторную диагностику ГВ и ГС из-за изменений у них обычной динамики серологических показателей. Так, у таких пациентов появление специфических антител может «запаздывать» на недели или даже месяцы, а их содержание редко достигает достаточно высоких титров. Другим примером может послужить тот факт, что при ГВ и, реже, ГС у большинства больных с ХПН, находящихся на гемодиализе, активность аминотрансфераз в крови остается нормальной, что связывается с низкой интенсивностью иммунозависимой деструкции гепатоцитов и лишь частично с «вымыванием» молекул этих ферментов
из крови в процессе проведения гемодиализа [9].
В заключение отметим еще одну особенность больных ГВ и ГС из числа лиц, относящихся к ГВРПИ, связанную с трудностями, нередко возникающими при выборе адекватной стратегии и тактики лечения таких пациентов.
С одной стороны, эти пациенты, как правило, нуждаются в лечении имеющихся у них ФЗ, прогрессирование которых может создать угрозу их жизни. Однако наличие гепатита может лимитировать возможность лечения этих ФЗ. С другой стороны, наличие у них ГВ или ГС может потребовать проведения противовирусной терапии, а отсрочка ее начала сопряжена с риском развития печеночной недостаточности. Между тем, ФЗ могут выступать в роли противопоказаний к такой терапии.
К примеру, препараты интерферонов противопоказаны пациентам с лейкоци-топениями и тромбоцитопениями, а также с признаками иммунодефицита и активации иммунопатологических процессов. А эти состояния часто выявляются у пациентов из ГВРПИ.
Эти препараты не рекомендуется назначать ПИН из-за их сродства к рецепторам эндорфинов. В то же время больным с ХПН, у которых может быть нарушена выработка эритропоэтинов, а также больным с анемиями противопоказано назначение рибавирина [25].
В таких ситуациях приходится решать непростую задачу по применению традиционных средств лечения в условиях наличия у пациентов противопоказаний к их назначению, либо искать альтернативные средства лечения. Таковыми могут быть малотоксичные препараты на основе аналогов нуклеозидов, а также нетоксичный тимозин-альфа-1, использованный нами для лечения ГВ и ГС у пациентов из некоторых ГВРПИ [26].
Таким образом, в основе наиболее существенного отличия лиц из большинства ГВРПИ, как потенциальных больных с ГВ или ГС, лежат характерные для них преморбидные состояния. И несмотря на различные механизмы формирования этих состояний, именно их наличие позволяет объединить лиц из разных ГВРПИ в особый многочисленный клинический контингент пациентов, нуждающихся в повышенном внимании врача.
ЛИТЕРАТУРА
1. Aлиев Д.А., Мамедов М.К. Субклиническая патология печени у онкологических больных. - Баку: Элм, 2008. - 324 с.
2. Барлетт Дж., ГаллантДж., ФамЛ. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. - M.: Р.Валент, 2010. - 496 с.
3. Волчкова Е.В., Лопаткина Т.Е., Сиволан Ю.П., Савченков B.A. Поpажение печени в наpкологичес-кой пpактике. - M.: Aнахаpсис, 2002. - 126 с.
4. Гаджиев А.Б., Таги-заде Р.К., Дадашева A3. // Aзеpб. журн. онкологии и гематологии. - 2010.
- N.2. - С.86-88.
Б. Гамидова H.A., Рзакулиева Д.Н., Мамедов М.К. // Биомедицина. - 2007. - N3. - С.31-32.
6. Дадашева А.Э. // Биомедицина. - 2011.- N1.-С. 3-9.
7. Дадашева А.Э, Мамедов М.К. // M-лы конф. «Совpеменные пpоблемы инфекционной патологии». - Уфа, 2008. - С. 34-35.
8. Дадашева A.Э., Михайлов М.И. // Биомедицина.
- 2005. - N4. - С. 43-45.
9. Дадашева А.Э., Михайлов М.И. // Биомедицина.
- 2010. - N2. - С. 187-190.
10. Дадашева А.Э, Мамедов М.К., Михайлов М.И. // В миpе виpусных гепатитов. - 2011. - N1. - С. 12-14.
11. Дадашева А.Э., Михайлов М.И, Гаджиев А.Б. и дp. // Совpем. достижения азеpбайджанской медицины. - 2011. - N1. - С. 3-6.
12. Дадашева А.Э, Михайлов М.И, Мамедов М.К. // Биомедицина. - 2010. - N1. - С. 16-19.
13. Дадашева А.Э, Михайлов М.И, Мамедов М.К. // Центpально-Aзиатский журн. обществ. здpавоохp.
- 2010. - N4. - С. 24-28.
14. Дадашева А.Э, Михайлов М.И, Мамедов М.К. // В миpе виpусных гепатитов - 2011. - N2. - С.10-14.
15. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Патофизиологические основы гематологии и онкологии. - СПб.: Эл-биСПб, 2002. - 507 c.
16. Ларионова В.Б, Горожанская Э.Г. Гепатоток-сичность ле^ственных пpепаpатов / В кн.: Энциклопедия клинической онкологии / под pед. M^^b^^. - M.: РЛС, 2004. - С. 924-931.
17. Мамедов М.К. // Биомедицина - 2007. - N1.
- С.3-10.
18. Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Михайлов М.И. и дp. // Aзеpбайджанский журн. метаболизма. - 2010.
- N4. - С. 34-38.
19. Наркология. Национальное руководство / под ред. H.H. Иванца, И.П. Анохиной, M.A. Виннико-вой. - M.: ГЕОТАР^едиа, 2008. - 730 с.
20. Рагимов A.A., Дашкова Н.Г. Тpансфузионная иммунология. - M.: ГОУ ВУHMЦ, 2004. - 269 с.
21. Руководство по легочному и внелегочному ту-беpкулезу / под pед. IO.H. Левашева, IO.M. Репина. - СПб.: Элби, 2006. - 515 с.
22. Чупрасов В.Б. Программный гемодиализ. - СПб.: Фолиант, 2004. - 288 с.
23. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И, Онищен-ко ГГ.Паpентеpальные виpусные гепатиты - M.: ГОУ ВУHMЦ, 2003. - 383 с.
24. Bader J. Viral Hepatitis. - Amsterdam: Karger, 2004. - 204 р.
25. Comprehensive clinical hepatology/ eds.B. Bacon et al. - 2nd ed. - Philadelphia: Elsevier ltd, 2006.
- 723 p.
26. Dadasheva A., Mamedov M, Kadyrova A. // Hepatology International (Kyoto). - 2007. - N1, P. 155.
27. Janeway's immunobiology / eds.K. Murphy et al. - 7th ed. - NY- London: Garland Science, 2008.
- 887 p.
28. Kuntz E., Kuntz H. Hepatology. - Berlin: Springer, 2006. - P. 367-416.
29. Pathology of viral hepatitis / eds. R. Goldin, HThomas. - NY: Oxford Univ.Press, 2002. - 207 p.
30. Viral hepatitis / eds. H. Thomas, S .Lemon, A. Zuck-erman. - 3th ed. - Malden-Oxford-Victoria: Blackwell Publ., 2005. - 876 p.
Поступила 23.03.2011 г.
