CC BY
31
Результаты исследований
Характеристика преморбидных состояний, выявленных у лиц из разных групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С
^ М.К. Мамедов1, А.Э. Дадашева2, М.И. Михайлов3
1 Hациональный центp онкологии Министерства здравоохранения
Азербайджанской Республики, Баку 2 Республиканский центp по боpьбе со СПИДом Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, Баку 3 Институт полиомиелита и вкусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМ^ Москва
Статья содержит данные о наличии у большинства лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С особых преморбидных состояний. Основными патогенетическими компонентами таких преморбидных состояний являются иммунокомпрометация большинства лиц и наличие у части из них субклинической дисфункции печени. Характер изменений клинических характеристик гепатитов В и С у таких лиц предопределяется соотношением выраженности указанных компонентов. Ключевые слова: вирус гепатита В, вирус гепатита С, преморбидное состояние, высокий риск парентерального инфицирования.
Инфекции, вызванные вирусом гепатита В (ИВУ) и вирусом гепатита С (ЫСУ), характеризуются общей эпидемиологической особенностью: в эпидемические процессы чаще всего вовлекаются лица, принадлежащие к нескольким сходным по составу социально-поведенческим группам населения, которые называют "группами с высоким риском инфицирования" [1]. Взяв за основу способность ИВУ и ЫСУ передаваться посредством контактного и парентерального (гемоконтактного, транс-фузионного) механизмов и преимущественную реализацию каждого из них, мы условно выделили два типа таких групп [1].
Хотя контактный механизм, обеспечивающий заражение естественными путями (половым, интранатальным и галактоген-
Контактная информация: Дадашева Айбениз Эль-маровна, [email protected]
ным), сохранил свое эпидемиологическое значение, на сегодняшний день наиболее важным в распространении ИВУ и ЫСУ стал парентеральный механизм. Последнее обусловлено двумя важнейшими причинами. Во-первых, современная медицина характеризуется широким использованием инвазивных лечебно-диагностических методов. Во-вторых, потребление инъекционных наркотиков получило глобальное распространение [2]. Именно поэтому ведущим механизмом распространения ИВУ и ЫСУ, обеспечивающим непрерывность вызванных ими эпидемических процессов, в настоящее время считается парентеральный механизм, лежащий в основе всех возможных артифициальных путей заражения [3].
Соответственно, важнейшее эпидемиологическое значение приобрели гpуппы с высоким pиском парентерального инфи-ци|ювания (ГВРПИ) ИВУ и ЫСУ, играющие
Вирусные гепатиты и преморбидные состояния
роль основных коллективных резервуаров сохранения этих вирусов. Из резервуаров вирусы регулярно "выносятся" в общую популяцию населения, поддерживая эпидемические процессы в тех масштабах, которые характерны для начала XXI века. Представление об эпидемиологическом значении ГВРПИ можно составить, если принять во внимание то число лиц, которые относятся только к важнейшим группам этого типа. Таковыми являются более 100 млн. больных туберкулезом, около 60 млн. больных злокачественными опухолями и лейкозами, порядка 30 млн. лиц, инфицированных вкусом иммунодефицита человека (ВИЧ), потpебители инъекционных наpкотиков (ПИН), которых в мире не менее 20 млн. человек, а также несколько миллионов больных хpонической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на гемодиализе, уже не говоря о пациентах с гемофилиями и некоторыми гематологическими заболеваниями, также нуждающихся в регулярных переливаниях крови [1].
Вместе с тем надо отметить, что обособление и объединение разных ГВРПИ в общий тип целесообразно не только с эпидемиологической, но и с клинической точки зрения в силу как минимум двух обстоятельств. Во-первых, лица из ГВРПИ, будучи подвержены высокому риску инфицирования, часто заболевают вирусным гепатитом В (ВГВ) и вирусным гепатитом С (ВГС), составляя значительную часть этого контингента больных [4]. Во-вторых, у этих лиц ВГВ и ВГС могут приобретать определенные клинико-патогенетические особенности [5].
Рассматривая возможные причины своеобразия течения ВГВ и ВГС и их клинического патоморфоза у лиц из разных ГВРПИ, мы обратили внимание на то, что их объединяет одна общая особенность: еще до инфицирования НБУ или НСУ у них имеются различные, в том числе указанные выше, хронические заболевания. Именно их наличие предопределяет включение этих лиц в состав групп риска. Этот факт прямо указывает на то, что в случае заражения ге-
патотропными вирусами инфекции будут протекать на фоне таких заболеваний, которые, отличаясь хроническим течением, неизбежно приводят к сдвигам гомеостаза. Это в итоге ведет к формированию в организме своеобразного преморбидного состояния, наличие которого может стать причиной изменений клинических характеристик ВГВ или ВГС и их патоморфоза.
Результаты анализа соответствующей литературы позволили нам прийти к заключению о том, что упомянутые хронические заболевания сближают две общие особенности. Во-первых, развитие этих заболеваний обычно сопровождается формированием вторичной иммунологической недостаточности. Хорошо известно, что она характерна для ВИЧ-инфицированных лиц, онкологических больных, больных туберкулезом, больных ХПН, находящихся на гемодиализе, и даже для части ПИН [6—9]. Во-вторых, у больных с такими заболеваниями нередко отмечается субклиническая дисфункция печени (СДП), обусловленная либо патологическими процессами, ассоциированными с этими заболеваниями, либо токсическим действием на печень применяемых препаратов или наркотических средств [10]. Таким образом, патогенетическую основу упоминавшихся преморбидных состояний, отмечаемых у лиц из разных ГВРПИ, составляют иммунологические нарушения и дисфункция печени [11].
На важное клиническое значение такого преморбидного состояния у этих лиц априори указывают два обстоятельства, имеющие прямое отношение к патогенезу ВГВ и ВГС [12]. Известно, что повреждение гепа-тоцитов при ВГВ и ВГС носит иммуноза-висимый характер. Поэтому иммуно-депрессия может привести к развитию вялотекущих форм и менее тяжелых вариантов течения гепатитов. Вместе с тем снижение интенсивности развития имму-нообусловленных реакций против инфицированных гепатоцитов может повысить вероятность хронизации инфекций. Однако поскольку репродукция НВУ и НСУ
Результаты исследований
происходит преимущественно в гепатоци-тах, наличие у лиц из ГВРПИ предшествующей инфицированию СДП может усилить цитопатический процесс. Это означает, что наличие у больных ВГВ или ВГС преморбидной патологии печени даже в случае ее субклинического течения может выступить в роли фактора, усугубляющего ее повреждение и, соответственно, отягощающего течение инфекции.
Очевидно, что, допуская наличие у лиц из ГВРПИ двух упомянутых патогенетических факторов, потенциально способных оказывать на течение ВГВ и ВГС разнонаправленное влияние, прогнозировать характер клинических проявлений, развития и тяжести течения ВГВ и ВГС достаточно трудно. Скорее всего, они будут зависеть от баланса между этими амбивалентно действующими факторами. С учетом последнего соображения мы полагаем, что соотношение между этими факторами у лиц из разных ГВРПИ может быть различным. Это предположение побудило нас специально изучить данный вопрос путем иммунологического и биохимического исследования образцов крови лиц из нескольких различных ГВРПИ, у которых специфические маркеры инфицирования ВГВ и ВГС отсутствовали.
С целью оценки состояния врожденного иммунитета как базисной составляющей иммунологической реактивности мы им-мунологически исследовали образцы крови 38 лиц с субклинической ВИЧ-инфекцией, 60 больных туберкулезом легких (ТЛ), 40 больных хpоническими лейкозами (ХЛ), 32 больных талассемией, 70 больных ХПН, находящихся на гемодиализе от 6 до 12 мес, а также 60 ПИН со стажем наркомании не более 3 лет.
Судя по полученным результатам, у значительной части этих лиц из указанных ГВРПИ были выявлены отчетливые лабораторные признаки депрессии врожденного иммунитета в форме снижения фагоцитарно-метаболической активности нейтрофилов, цитотоксической активности естественных киллерных клеток в отноше-
нии аллогенных клеток-мишеней, а также активности аденозиндезаминазы в пуле им-муноцитов. При этом выраженность снижения последних двух показателей врожденного иммунитета возрастала в ряду: ПИН-больные ХПН-лица с ВИЧ-инфек-цией-больные ТЛ-больные талассеми-ей-больные ХЛ [13].
Хотя выраженность этих признаков у лиц из разных ГВРПИ была неодинаковой, их наличие позволило нам признать этих лиц как минимум умеренно иммунокомпроме-тированными, а их иммунокомпрометацию считать особенностью, характерной для представителей большинства ГВРПИ.
Оценивая функциональное состояние печени у лиц из разных ГВРПИ, мы определили активность аланинаминотpансфеpазы (АлАТ) в сыворотке крови и концентрацию восстановленного глутатиона в эритроцитах у 94 больных ХЛ, у 32 больных талассе-мией, у 80 лиц с субклинической ВИЧ-инфекцией, у 60 больных ТЛ, у 60 больных ХПН и у 60 ПИН. Основными лабораторными признаками СДП считали повышение активности АлАТ более чем на 20% от верхней границы нормы и снижение концентрации глутатиона более чем на 20% от нижней границы нормы.
У части лиц из всех ГВРПИ обнаружено повышение активности АлАТ, которое, однако, у лиц из разных ГВРПИ отмечалось с различной частотой. Последняя оказалась минимальной у ВИЧ-инфицированных (7,5%) и максимальной — у ПИН (13,3%). У лиц из остальных ГВРПИ частота выявления гиперферментемии возрастала в ряду больные ХПН-больные ХЛ-больные ТЛ-больные талассемией. Частота выявления сниженной концентрации глутатиона в крови у лиц из разных ГВРПИ также оказалась различной: она возрастала в ряду ВИЧ-инфицированные-больные ХПН-больные талассеми-ей—больные ХЛ—больные ТЛ—ПИН [14].
Взяв за критерий частоту выявления этих биохимических признаков СДП среди лиц из разных ГВРПИ, мы выделили два типа групп, различающихся по частоте вы-
Вирусные гепатиты и преморбидные состояния
явления этих признаков. К группам, в которых эти признаки отмечались реже, мы отнесли ВИЧ-инфицированных лиц и больных ХПЫ, находящихся на гемодиализе; к группам с более высокой частотой регистрации признаков СДП — больных та-лассемией, ХЛ, ТЛ, а также ПИИ [15].
Принимая во внимание результаты биохимического исследования, мы полагаем, что наличие СДП также может считаться особенностью лиц из ГВРПИ. Ыо поскольку среди лиц из разных ГВРПИ СДП выявлялась с различной частотой, ее следует рассматривать лишь как второстепенную по отношению к иммунокомпрометации этих лиц. С учетом последнего положения лиц из ГВРПИ ИВУ или ЫСУ следует рассматривать как в той или иной степени им-мунокомпрометированных пациентов, у части из которых уже имеется субклиническая гепатоцеллюлярная дисфункция.
В заключение отметим, что обоснованность выводов, сделанных нами на основании данных, представленных выше, косвенно подтверждена результатами проведенного нами наблюдения, в котором среди лиц из разных ГВРПИ, инфицированных ЫВУ и ЫСУ, было определено соотношение основных патогенетических вариантов течения соответствующих инфекций. В частности, нами было установлено, что инап-паратные формы этих инфекций, протекавшие без повышения активности сывороточных аминотрансфераз, значительно чаще регистрировались у лиц с субклинической ВИЧ-инфекцией и у больных ХПЫ, находившихся на гемодиализе, т.е. у пациентов из тех ГВРПИ, в которых СДП отмечалась
наиболее редко, а на первый план выходили признаки иммунокомпрометации. В то же время варианты течения этих инфекций, сопровождавшиеся гиперферментемией, чаще регистрировались у ПИИ, больных ТЛ и больных ХЛ, т.е. у пациентов из тех ГВРПИ, для которых были характерны более высокая частота СДП и менее выраженные признаки иммунокомпрометации.
Таким образом, большинство лиц из ГВРПИ, инфицированных ИВУ и ЫСУ, отличаются от инфицированных этими же вирусами лиц, не относящихся к этим группам риска, наличием у них особого преморбидного состояния. Патогенетической основой такого состояния является изначальная иммунокомпрометация большинства указанных категорий лиц и наличие у части из них СДП, выявляемой лабораторными методами.
Судя по результатам охарактеризованных выше наблюдений, наличие такого преморбидного состояния у лиц из ГВРПИ может стать причиной клинического пато-морфоза ВГВ и ВГС, а характер и направленность изменений у таких лиц могут зависеть от соотношения патогенетических компонентов преморбидного состояния. Вместе с тем мы считаем, что представленные выше данные носят лишь предварительный характер, а вопрос о характере взаимосвязи особенностей клинического течения ВГВ и ВГС и преморбидного состояния у лиц из ГВРПИ нуждается в дальнейшем исследовании.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Premorbid Conditions in Patients with High Risk of Parenteral Transmission of Hepatitis B Virus and Hepatitis C Virus M.K. Mamedov, A.E. Dadasheva, and M.I. Mikhailov
Most patients with high risk of parental transmission of hepatitis B virus and hepatitis C virus have special premorbid conditions. The majority of patients are immunocompromised and some of them have subclinical liver dysfunction. Clinical features of hepatitis B and hepatitis C in such patients depend on degree of immunodeficiency and liver dysfunction.
Key words: hepatitis B virus, hepatitis C virus, premorbid condition, high risk of parenteral transmission.
