CC BY
10
В1СНИК Украгнська медична стоматологгчна академхя
D0l:10.31718/2077-1096.18.4.128 УДК 616.37-002-036.11
Кас'ян В.В., Черкун О.Ю., CumHiKД.А., Шейко В.Д.
ПРОГНОСТИЧН1 КРИТЕРИ ТЯЖКОГО ПЕРЕБ1ГУ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ З ОСТАНН1Х ПЕРЕГЛЯД1В КЛАСИФ1КАЦ1ЙНИХ ОЗНАК
Украшська медична стоматологiчна академiя, м. Полтава
Гострий панкреатит в'дносять до найпоширенших захворювань opeaHie травлення, що потребу-ють уреентно)' еосп'тал'зацИ, i '¡снуе глобальна тенден^я до зб'тьшення захворюваностi на цю хворобу. В останнi роки було переелянуто пдходи до класиф'кацИ даноео захворювання. Метою робо-ти був aнaлiз публ'1кац'1й останнх рок'в щодо сучасних пoeлядiв на д'аеностику, визначення та про-енозування тяжкостi еостроео панкреатиту. Проведено пошук та aнaлiз лтератури бази «Medline» за ключовими словами: acute severe pancreatitis, classification. Сучасн погляди на д'аеностику тяжко)'форми еостроео панкреатиту базуються на нових мiжнapoдних клaсифiкaцiях RAC та DBC. Наявнсть ореанно)' недостатностi та ))' тривалсть е ключовим кpитеpiем д'аеностики еостроео тяжкоео панкреатиту. DBC окр'ш ореанно)' недостатност'! рекомендуе використовувати наяв-нсть панкреонекрозу та йоео стерильнсть Лнфковансть, що е бльш актуальним для п'зньо)' фа-зи захворювання. Рання д'аеностика та проенозування полюреанно)' недостатност'1 мають ключо-ве значення для планування та корекц) iнтенсивно)' терапи, д 'аеностика парапанкреатичних ускла-днень - для вибору хipуpeiчнo')' тактики, а о^нка даних клaсифiкaцiйних ознак в динaмiцi дозволить визначитися з об'емом та етапнстю хipуpeiчних втручань. Розробка та обфунтування оптималь-ноео пдходу до лкування еостроео тяжкоео панкреатиту на п'1дстав'1 ключових клaсифiкaцiйних ознак мае сприяти мiнiмiзaцi')' несприятливих насл/'дк/'в. Ключов1 слова: гострий панкреатит, кпасиф1кац1я, д1агностика, прогнозування.
Робота е фраементом НДР "Диференцшована хipуpeiчнa тактика при парапанкреатичних шфекцшно-септичних ускладнен-нях деструктивноео панкреатиту" (№ державно)'реестрацп 0116U005439)
Гострий панкреатит (ГП) вщносять до найпо-ширешших захворювань оргашв травлення, що потребують ургентно'Т госпiталiзацiТ, i юнуе глобальна тенден^я до збтьшення захворюваносп на цю хворобу, зареестрована захворюванють 580 випадш на 100 000 оаб на рк [1,2]. На бвро-пейському континент захворюванють колива-еться вщ 4.6 до 100 випадш на 100 000 насе-лення i продовжуе збтьшуватися повсюдно. Найвищi показники захворюваност в кра'Тнах схщно'Т та твшчно'Т бвропи [3].
В останш роки було переглянуто пщходи до класифкаци даного захворювання. Лкування го-строго тяжкого панкреатиту (ГТП) теж зазнало фундаментальних змш, що засноваш на кращо-му розумшш патофiзiологiТ ГП i даних шшчних дослщжень [4,5].
Проведено пошук та аналiз л^ератури бази «Medline» за ключовими словами: acute severe pancreatitis, classification. Глибина пошуку - пуб-
Опублкований в 2017 роц Choi J.H., et al. [8] ретроспективний аналiз здатност трьох класи-фкацшних систем (RAC, DBC i OAC) стратифн кувати результати ГП i визначати зв'язок мiж рн
лкацп в рецензованих фахових виданнях, що входять до мiжнародних наукометричних баз, за останш 5 рош.
Наприкшц 2012 р. була опублкована нова класифка^я гострого панкреатиту - Revised Atlanta Classification (RAC) - 2012, за результатами прийнятого робочою групою мiжнародного консенсусу [6] та детермшантно-основана класифн ка^я важкост гострого панкреатиту на основi мiжнародних мiжцисциплiнарних консультацш -Determinant-based classification (DBC) - 2012, [7] табл. 1. Детермшантно-основана класифка^я (DBC) заснована на фактичних мюцевих i систе-мних чинниках, що визначають тяжкють, а не опис подiй, якi корелюють з тяжкютю. Усi iншi випадки, як не входять у перелiк цих детермн нант, авторами рекомендуеться розглядати, як ускладнення захворювання, i тому не використовувати для класифкацп тяжкост [7].
Таблиця 1.
Пopiвняльнa характеристика сучасних класифкацш ГП
зними категорiями тяжкост i клiнiчними результатами дозволив зробити наступи висновки. RAC i DBC були порiвнюваними, але кращими, шж OAC в прогнозуванш смертностi, необхщно-
Revised Atlanta Classification - 2012 [6] Determinant-based classification - 2012 [7]
Мюцева детермшанта -(пери)панкреонекроз ПН Системна детермшанта -ОН
Легкий Вщсутня ОН i мiсцевi чи системы ускладнення Вщсутнш ПН Вщсутня ОН
Пс^рно тяжкий Транзиторна ОН (<48год) i/або мiсцевi чи системы ускладнення без персистуючоТ' органноТ' недостатност (>48 год) Стерильний ПН Транзиторна ПОН (<48год)
Тяжкий Персистуюча ОН (>48 год) чи ПОН 1нфкований ПН АБО Персистуюча ОН
Критичний 1нфкований ПН 1 Персистуюча ОН
CTi ведення у вщдтенш штенсивноТ терапп (BIT), i тpивaлостi перебування в стацюнарк DBC кра-ще, нiж RAC i OAC в пpогнозувaннi необхщносп втручання. Показник смepтностi у па^енпв з критичною кaтeгоpieю DBC був вище, шж у пацн енпв з тяжкою кaтeгоpieю rAc. Полюрганна не-достaтнiсть (ПОН) i панкреонекроз (ПН) були не-залежними факторами ризику смертност [8].
Протягом першого тижня захворювання ор-ганна недостатнють оцiнюeться щоденно [6]. Ор-ганна недостатнють визначаеться для трьох систем оргашв (серцево-судинноТ, нирковоТ та ди-хальноТ) на пiдстaвi найпршого показника протягом 24 год. У па^ен^в без попередньо юнуючоТ органноТ дисфункцiТ органна нeдостaтнiсть визначаеться як 2 пункти або бтьше, використо-вуючи шкалу SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) [9], або коли перевищуеться вщпо-вщний пор^:
- Серцево-судинна система: потреба в шот-pопнiй тepaпiТ;
- Ниркова система: креатинш >171 мкмоль/л (>2,0 мг/дл);
- Дихальна система: PaO2/FiO2 <300 мм рт. ст. (<40 кПа).
Стшка органна недостатнють визначаеться у paзi нaявностi докaзiв органноТ нeдостaтностi в однiй i тiй сaмiй систeмi протягом 48 годин або довше. Тимчасова органна недостатнють визначаеться у paзi наявност докaзiв органноТ недо-статност в однiй i тiй самш систeмi тpивaлiстю менше 48 год. "Рання" органна недостатнють пов'язана з вищою смертнютю [10]. Banks P. [11] вважае, що визначення, як використовувалися рашше для "органноТ недостатностГ, були неоп-тимальними i включали в себе синдром системно'! запальноТ вщповд сепсис та кpовотeчi з ложа пiдшлунковоТ залози [11]. Трива-лiсть/обоpотнiсть органноТ нeдостaтностi, неза-лежно вiд часу виникнення полюрганноТ недо-стaтностi, е нaйвaжливiшим аспектом органноТ недостатност [12,13].
Також для встановлення факту органноТ не-достатност рекомендуеться використовувати модифiковaну бальну систему Маршалл [6]. Три системи оргашв потребують оцшки, для конста-тацп органноТ нeдостaтностi: дихальна, серцево-судинна i видiльнa системи. Органна недостатнють визначаеться як 2 бали або бтьше для од-ноТ з цих трьох систем оргашв з використанням модифкованоТ бальноТ системи Маршалл.
Модифкована система пiдpaхунку бaлiв Маршалл краще бальноТ системи SOFA, яка при-значена для па^ен^в в блоцi iнтeнсивноТ терапп та бере до уваги використання шотропноТ i рес-пipaтоpноТ пщтримки. Обидва методи за можли-вост Тх щоденного використання дозволяють стратифкацш тяжкостi органноТ нeдостaтностi, незважаючи на те, що не е частиною новоТ мiж-
народноТ клaсифiкaцiТ [6].
Панкреонекроз, хоча вш сам по собi може мати менший вплив на смертнють, нiж ПОН, так само, як i ПОН рекомендуеться розглядати як ключову дeтepмiнaнту для стpaтифiкaцiТ тяжкос-тi гострого панкреатиту [8]. Дiaгностикa панкрео-некрозу, котрий е ключовою дeтepмiнaнтою DBC вимагае виявлення будь-якоТ неконтрастованоТ зони при контpaстно-пiдсилeнiй комп'ютернш томогpaфiТ. Besselink M.G.H., et al. [14] рекомен-дують розглядати кожне гетерогенне перипанк-реатичне скупчення на комп'ютернш томограмм як перипанкреатичний некроз, доки не доведено протилежне. Пiсля першого тижня захворювання, неконтрастовану площу пapeнхiми пщшлун-ковоТ залози слщ розглядати, як панкреатичний пapeнхiмaтозний некроз [6]. У глобальному опи-туванш 80 % опитаних вважають, що перипанк-peaтичнi скупчення, якi не мютять некрозу, не е детермшантами тяжкостi [15]. Для оцiнки об'ему некротичного ураження пщшлунковоТ залози за даними КТ з контрастуванням застосовуеться класифка^я Бальтазар, що мае чутливють 78% та спeцифiчнiсть 86% у прогнозуванш ймовipно-стi виникнення ускладнень [5,16].
Дiaгноз перипанкреатичного некрозу не зав-жди може бути встановлений завдяки комп'ютернш томографп, особливо на раншх стaдiях гострого панкреатиту [11,17,18]. Попр-шення панкреатичноТ пepфузiТ i ознаки перипанкреатичного некрозу розвиваються протягом де-кiлькох днiв, це пояснюе, чому рання КТ з контрастуванням може недооцшювати можливий стушнь панкреатичного i перипанкреатичного некрозу [6].
Застосування piзних клaсифiкaцiйних систем ускладнюе aнaлiз пepeбiгу захворювання дослн дниками, при цьому, кожна з них мае своТ, як нeдолiки, так i переваги. RAC може краще вщо-бражати тяжкють i передбачати результат ГП, шж Original Atlanta Classification (OAC) опублко-вана в 1992 pоцi [19]. Acevedo-Piedra N. et. al. [20] вважають, що DBC класифка^я не е корис-ною для ктшчних дослiджeнь, RAC же являе собою глобальний опис бтьшосп важливих аспек-тiв гострого панкреатиту.
В той час, як RAC i DBC пропонують значн полiпшeння в поpiвняннi з OAC, то DBC краще вдаеться прогнозувати необхщнють втручання в установах третинного piвня. Кaтeгоpiя помipно важкий ГП визначена за RAC може включати ге-терогенну групу па^етчв з piзним ступенем тяж-костi. Пaцiенти критичноТ категорп мають найбн льший ризик смерт i повиннi лiкувaтися в вщдн лeннi iнтeнсивноТ тepaпiТ (В1Т) та оглядатися вама пpофiльними спeцiaлiстaми [8].
Ршення про те, якi класифкацшш ознаки використовувати, на думку Windsor J.A., et al. [21], повинне бути прийняте на основi ресурав (зага-
В1СНИК Украхнська медична стоматологгчна академхя
льна лкарня чи третинний спецiалiзований центр), цтей (кл^чне ведення чи наукове до-слiдження), i простоти використання (тривалють i затратнiсть) [21]. RAC видаeться бiльш доцть-ною для використання загальними лкарнями, трьохрiвневий розподт може бути достатнiм для них, осктьки прiоритетом e iдентифiкувати пацн eнтiв для раннього переводу. З шшого боку, в спецiалiзованiй лкарш, чотирьохрiвнева стра-тифiкацiя тяжкостi з визначенням характеру ор-ганних дисфункцш та локальних ускладнень, включаючи критичну категорш, може бути бiльш доцтьною, оскiльки точна стратифiкацiя може допомогти у веденнi пацieнтiв. Повиннi бути зроблен спiльнi зусилля, щоб об^днати двi мiж-народнi системи класифкацп тяжкостi для одна-ковоï зв^носп щодо панкреатиту, дизайну кпшь чних випробувань i полтшення комунiкацiï мiж лiкарями [8].
Таким чином, сучасн погляди на дiагностику тяжкоï форми гострого панкреатиту базуються на нових мiжнародних класифка^ях RAC та DBC. Наявнють органноï недостатностi та ïï тривалiсть e ключовим критерieм дiагностики гострого тяжкого панкреатиту. DBC окрiм органноТ' недостатностi рекомендуe використовувати наявнють панкреонекрозу та його стерильнють /шфкованють, що e бтьш актуальним для шз-ньоï фази захворювання. Рання дiагностика та прогнозування полюрганно! недостатностi ма-ють ключове значення для планування та корек-цп iнтенсивноï терапiï, дiагностика парапанкреа-тичних ускладнень - для вибору хiрургiчноï тактики, а оцшка даних класифiкацiйних ознак в ди-намiцi дозволить визначитися з об^мом та ета-пнiстю хiрургiчних втручань.
Розробка та обфунтування оптимального пщходу до лiкування гострого тяжкого панкреатиту на пiдставi ключових класифкацшних ознак маe сприяти мiнiмiзацiï несприятливих наслщш.
References
1. Yadav D, Lowenfels AB. Trends in the Epidemiology of the First Attack of Acute Pancreatitis. Pancreas [1нтернет]. 200б;33(4):323-30. Available at: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingp age&an=00006676-200611000-00003
2. Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: Epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):10-24.
3. Roberts SE, Morrison-Rees S, John A, Williams JG, Brown TH, Samuel DG. The incidence and aetiology of acute pancreatitis across Europe. Pancreatology [iHTepHeT]. 2017;17(2):155-65. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.pan.2017.01.005
4. Wu BU, Banks PA. Clinical management of patients with acute pancreatitis. Gastroenterology. 2013;144(6):1272-81.
5. Cherkun OYu, Kasian VV, Kaliuzhka AS, Sheiko VD. Prohnozuvannia etapnykh khirurhichnykh vtruchan pry infektsiino-septychnykh uskladnenniakh destruktyvnoho pankreatytu (Forecasting of stage surgical interventions at infectious-septic complications of destructive pancreatitis) [Tekst] Aktualni problemy suchasnoi medytsyny: Visnyk Ukrainskoi medychnoi stomatolohichnoi akademii. 2017;17(3):315-318 (Ukrainian).
6. Banks P a., Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Classification of acute pancreatitis--20l2: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2012;102-11.
7. Dellinger EP, Forsmark CE, Layer P, Levy P, Maravi-Poma E, Petrov MS, et al. Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis Severity. Ann Surg [IHTepHeT]. 2012;256(6):875-80. Available at: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingp age&an=00000658-201212000-00001
8. Choi JH, Kim MH, Cho DH, Oh D, Lee HW, Song TJ, et al. Revised Atlanta classification and determinant-based classification: Which one better at stratifying outcomes of patients with acute pancreatitis? Pancreatology [IHTepHeT]. 2017;17(2):194-200. Available at: http://dx.doi.org/10.1016Zj.pan.2017.01.004
9. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendon^a A, Bruining H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996;22(7):707-10.
10. Sharma M, Banerjee D, Garg PK. Characterization of newer subgroups of fulminant and subfulminant pancreatitis associated with a high early mortality. Am J Gastroenterol. 2007;102(12):2688-95.
11. Banks P a. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006;13(10):125-2400.
12. Johnson CD. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut [IHTepHeT]. 2004;53(9): 1340-4. Available at: http://gut.bmj.com/cgi/doi/10.1136/gut.2004.039883
13. R. F. Early Physiological Response to Intensive Care as a Clinically Relevant Approach to Predicting the Outcome in Severe Acute Pancreatitis. Arch Surg [IHTepHeT]. 2004;139(4):438-43. Available at:
http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=eme d9&NEWS=N&AN=38451590
14. Balthazar EJ. Acute Pancreatitis: Assessment of Severity with Clinical and CT Evaluation. Radiology. 2002;223:603-13.
15. Petrov MS, Windsor JA. Conceptual framework for classifying the severity of acute pancreatitis. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2012;36(4):341-4.
16. Besselink MGH, Van Santvoort HC, Bollen TL, Van Leeuwen MS, Lameris JS, Van Der Jagt EJ, et al. Describing Computed Tomography Findings in Acute Necrotizing Pancreatitis With the Atlanta Classification An Interobserver Agreement Study for the Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Pancreas. 2006;33:331-5.
17. Morgan DE. Imaging of Acute Pancreatitis and Its Complications. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(10):1077-85.
18. Arvanitakis M, Delhaye M, De Maertelaere V, Bali M, Winant C, Coppens E, et al. Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging in the Assessment of Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2004;126(3):715-23.
19. Liu J, Li F. Diagnosis, treatment and prognosis of patients with acute pancreatitis. Chinese J Hepatobiliary Surg. 2016;22(10):714-8.
20. Acevedo-Piedra NG, Moya-Hoyo N, Rey-Riveiro M, Gil S, Sempere L, Martinez J, et al. Validation of the Determinant-based Classification and Revision of the Atlanta Classification Systems for Acute Pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;
21. Windsor JA, Johnson CD, Petrov MS, Layer P, Garg PK, Papachristou GI. Classifying the severity of acute pancreatitis: Towards a way forward. Pancreatology [IHTepHeT]. 2015;15(2):101-4. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.pan.2015.01.006
Реферат
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА С ПОСЛЕДНИХ ПЕРЕСМОТРОВ
КЛАССИФИКАЦИОННЫХ ПРИЗНАКОВ.
Касьян В.В., Черкун А.Ю., Сытник Д.А., Шейко В.Д.
Ключевые слова: острый панкреатит, классификация, диагностика, прогнозирование.
Острый панкреатит относят к наиболее распространенным заболеваниям органов пищеварения, требующим ургентной госпитализации. В последние годы были пересмотрены подходы к классификации данного заболевания. Целью работы был анализ публикаций последних лет по современным воззрениям на диагностику, определение и прогнозирование тяжести острого панкреатита. Проведен поиск и анализ литературы базы «Medline». Современные взгляды на диагностику тяжелой формы
острого панкреатита базируются на новых международных классификациях RAC и DBC. Наличие органной недостаточности и ее продолжительность является ключевым критерием диагностики острого тяжелого панкреатита. DBC кроме органной недостаточности рекомендует использовать наличие пан-креонекроза и его стерильность / инфицированность. Ранняя диагностика и прогнозирование полиорганной недостаточности имеют ключевое значение для планирования и коррекции интенсивной терапии, диагностика парапанкреатических осложнений - для выбора хирургической тактики, а оценка данных классификационных признаков в динамике позволит определиться с объемом и этапностью хирургических вмешательств. Разработка и обоснование оптимального подхода к лечению острого панкреатита на основании ключевых классификационных признаков должна способствовать минимизации неблагоприятных исходов.
Summary
PREDICTIVE CRITERIA FOR SEVERE COURSE OF ACUTE PANCREATITIS BASED ON LAST REVIEWS OF ITS CLASSIFICATION SIGNS
Kasian V.V., Cherkun O.Yu., Sytnik D.A., Sheiko V.D.
Key words: acute pancreatitis, classification, diagnosis, prognostication.
Acute pancreatitis (GP) is one of the most common diseases of the digestive system requiring urgent hospitalization, and there is a global tendency to increase the incidence of this disease. In recent years, approaches to the classification of this disease have been revised. The purpose of this work was to analyze recent year publications regarding modern views on the diagnosis, identification and prediction of the severity of acute pancreatitis. The study was based on the search of relevant information in peer-reviewed journals through the "Medline" sources over the past 5 years by key words as acute severe pancreatitis, classification. The data obtained were then carefully analyzed. Modern views on the diagnosis of severe forms of acute pancreatitis are based on the new international classifications of RAC and DBC. The presence of organ failure and its duration is a key criterion for the diagnosis of acute severe pancreatitis. In addition to organ failure, DBC recommends the use of pancreatic necrosis and its sterility / infectivity, which is more relevant for the late phase of the disease. Early diagnosis and prediction of multiple organ failure are of great significance in planning and correction of intensive care, and the diagnosis of parapancreatic complications is exceptionally important for choosing the proper surgical tactics. The correct evaluation of the classification data in the dynamics will determine the extent and staging of surgical interventions. The development and grounding of an optimal approach to the treatment of acute severe pancreatitis based on key classification features is to minimize the adverse effects.
