CC BY
11
АктуальН проблеми сучасно! медицины
concentration of blood plasma I-FABP in the examined patients was investigated, depending on the severity of the syndrome and the tactics of intensive care. It was established that the I-FABP concentration in 95% of cases was higher than the physiological value. This marker was significantly increased in newborns with clinically significant gastrointestinal insufficiency syndrome and decreased with lowering manifestations of this syndrome and under modified therapy with succinic acid and lactobacillus probiotics. Thus, an increase in the I-FABP concentration in newborns receiving an intensive care in 95% of cases points out the presence of gastrointestinal insufficiency syndrome that confirms a high sensitivity of the indicator. This marker can be used as a criterion for evaluating dynamics and stages of gastrointestinal insufficiency syndrome, accompanied by organic disorders, as well as a criterion for measuring the therapeutic efficacy for this syndrome.
DOI 10.31718/2077-1096.19.2. 99
УДК: 616.37-002-06:616-002.3:616-07:577.1
Черкун О.Ю., Шейко В.Д., CumHiKД.А., Крижановський О.А. ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ Б1ОХ1М1ЧНИХ МАРКЕР1В ПРИ ГН1ЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕННЯХ ГОСТРОГО ТЯЖКОГО ПАНКРЕАТИТУ
Украшська медична стоматолопчна акаде1^я, м. Полтава
Одн/ею з найб/льш актуальних проблем нев'/дкладно)' абдом'/нально)' х/рургп е гострий панкреатит. Частота панкреатиту щороку зб/льшуеться на 2,5 - 3,1%, становить в/д 15 до 70 на 100 000 на-селення в кранах Свропи та П/вн/чноУ Америки. Близько 40% хворих помирають протягом перших 7 д/б п/сля госп'/тал'/зацИ, б/льш/сть - у першi 3 доби. Пац/енти з ГТП, як переживають першу хвилю хвороби, високий ризик вторинного /нф/кування вогнищ панкреонекрозу, що е показанням до оперативного втручання. Проанал/'зовано результати л/кування 22 хворих iз гострим тяжким панкреатитом. Термiн госп'тал'зацИ до стацюнару - 2-7 доба в/д початку захворювання. Чолов/к/в було 7 (31,8%), ж/нок-15 (68,2%). В/к хворих в/д 22 до 79 рок/в (46,9±1,5 року). Гн/йно-септичн/ ускладнення розвинулись у 22 (100,0%) пац/ент/в, наявн/сть секвестр/в виявлено у 9 з них (40,9%). Середн/й л/ж-ко-день у дан/й груп/ пац/ент/в склав 48,3±4,4 дн/в, летальн/сть 27,3% (6 хворих). Анал/зуючи результати досл/дження б/ох/м/чних маркер/в можемо стверджувати, що п/двищення р/вня прокаль-цитон/ну та С-реактивного б/лку св/дчить про розвиток гн/йно-септичних ускладнень у пац/ент/в з гострим тяжким панкреатитом, а зниження концентрацИ в/льного Т3 при нормальних показниках Т4 та ТТГ у 6 (27,3%) пац/ент/в, св/дчить про розвиток у них синдрому lowT3, що в свою чергу пе-редбачае несприятливий переб/г захворювання.
Ключов1 слова: гострий панкреатит, прокальцитонш, С-реактивний бток, синдром lowT3.
вищеним ще протягом дектькох дыв пюля хiрур-пчноТ санацп при ГТП, що не дае змогу адекватно оцшити правильнють хiрургiчного прийому. Рiвень прокальцитоншу вище 1,8 нг/мл при ГТП вказуе на розвиток шфекцшних ускладнень. Проте пщвищення рiвня даного гормону може спостер^атися при ваптносп, вiрусних шфекцн ях, злоякюних новоутвореннях i може нерщко бути хибнопозитивним.
На сучасному етап предиктором синдрому полюрганноТ недостатност та несприятливого переб^у соматичноТ патологи вважають синдром низького трийодтироншу (lowT3-syndrome). Да-ний синдром добре вивчений при терапевтичних захворюваннях (1ХС, позалкарняна пневмоыя, захворюваннях печшки). [4,5] При гншно-септичних ускладненнях ГТП даний синдром не вивчався.
Мета дослщження
Визначити дiагностичну значимють бiохiмiч-них маркерiв у прогнозуванн летальност при гншно-септичних ускладненнях гострого тяжкого панкреатиту.
Одыею з найбтьш актуальних проблем не-вщкладноТ абдомшальноТ хiрурriT е гострий панкреатит (ГП). Частота ГП щороку збтьшуеться на 2,5 - 3,1%, становить вщ 15 до 70 на 100 000 насепення в краТнах Свропи та ^вшчноТ Америки [1,2]. Близько 40% хворих помирають протягом перших 7 дiб пюля госпiтапiзацiT, бтьшють -у першi 3 доби. Па^енти з гострим тяжким панкреатитом (ГТП), як переживають першу хвилю хвороби, високий ризик вторинного шфкування вогнищ панкреонекрозу, що е показанням до оперативного втручання. [6] Сучасн принципи та пщходи до лкування ГТП з гншно-септичними ускладненнями (ГСУ) дали змогу дещо зменши-ти летальнють, проте вона залишаеться знач-ною. [3] Незважаючи на те, що бтьше третини хворих iз ГТП помирае через розвиток ГСУ, лку-вальна тактика ^еТ категорп па^етчв, а саме оптимальн термши для оперативного втручання, залишаеться ч^ко не визначеною.
Останшм часом для дiагностики ГСУ викори-стовують визначення серолопчних маркерiв за-палення: прокальцитоншу, С-реактивного бтку. Проте рiвень останнього може залишатися пщ-
В1СНИК Украгнська медична стоматологгчна академхя
Матерiали i методи дослщження
Проаналiзовано результати лкування 22 хворих Í3 гострим тяжким панкреатитом, як зна-ходилися на лкуванш у хiрургiчному вщдтенш Полтавсько' обласно' кл^чно' лiкарнi у перюд з 2016 по 2018 роки. Термш госпiталiзацN до ста-цiонару - 2-7 доба вщ початку захворювання. Чоловiкiв було 7 (31,8%), жшок -15 (68,2%). Вк хворих вiд 22 до 79 рош (46,9±1,5 року).
Тяжкють стану пацieнтiв визначали за шкалою BISAP (Bedside index of severity in acute pancreatitis), наявнють полюрганно' недостатно-стi (ПОН) констатували за шкалою Marshal (мо-дифка^я 2012 р). Пацieнти були обстежен згщ-но наказу МОЗ УкраТни № 297 вiд 2 штня 2010 року.
Всiм пацieнтам для дiагностики локальних та гнiйно-септичних ускладнень використовувався метод ультразвуковоТ дiагностики (УЗД), комп'ютерноТ томографп (КТ) та тонкоголково'Т пункци рiдинних скупчень. Для зручностi аналiзу поширеностi локальних парапанкреатичних ускладнень, заочеревинний проспр умовно був роздiлений на 8 дтянок: 1 - парапанкреатична клiтковина, сальникова сумка; 2 - дтянка селе-зiнкового кута ободово'Т кишки; 3 - клiтковина панкреато-дуоденально'Т зони; 4 - лiва п^вдаф-рагмальна дiлянка; 5 - права ретроколярна дн лянка; 6 - лiва ретроколярна дiлянка; 7 - коршь брижi тонко' кишки та мiжпетельнi скупчення; 8 -кл^ковина малого тазу.
Рiвень трийодтиронiну, тетрайодтироншу, ти-реотропного гормону, прокальцитонiну, втьного трийодтиронiту, С-реактивного бiлку визначали методом iмуноферментного аналiзу з вщповщ-ними наборами реаген^в ТОВ «ХЕМА» за добу до оперативного втручання, та пюля операцп через 4-5 дыв. Критерieм синдрому «низького трийодтироншу» (lowT3) був рiвень вiльного Т3 (Тзвшьн.) < 2,5 пмоль/л, при нормальному рiвнi ТТГ та Т4, пщвищення рiвня прокальцитонiну вище 1,8 нг/мл розцшювали як розвиток шфек-цшних ускладнень, пiдвищення рiвня С-реактивного бтка вище 5,0 мг/л - як маркер розвитку ГСУ при гострому тяжкому панкреатитк Статистична обробка даних, отриманих в ходi дослщження, проводилася iз застосуванням програми Microsoft Office Excel 2010 на базi MS Windows 10. Для порiвняння та оцшки достовiр-ностi отриманих результат використовували
Рiвень прокальцитонiну за добу до оперативного втручання у данш груш па^етчв в серед-ньому становив 4,35±0,72 нг/мл. При цьому по-казники вище рiвня 1,8 нг/мл вiдмiчено у 15
розрахунок критерш достовiрностi Ст'юдента (t-тест).
Результати та обговорення
Тяжкють стану при госпiталiзацiТ за шкалою BISAP складала вщ 2 до 5 балiв (в середньому 2,7±0,33 бали), кiлькiсть балiв за шкалою Marshall бтьше 2, в однш чи декiлькох систем i3 трьох, спостерiгалося у 17 па^енпв (77,2%). Ре-грес ПОН через 48 годин спостеркався у 7 пацн eнтiв, ознаки персистуючоТ ПОН зберкалося у 10 пацieнтiв (45,5%). За даними КТ з внутршньо-венним контрастуванням визначалася шфтьт-ра^я парапанкреатичноТ клiтковини, яка поши-рювалася на 1 анатомiчну дiлянку у 31,8% випа-дках, на 2 анатомiчнi дiлянки - у 22,7% випад-ках, 3 i бтьше - 45,5% випадках.
На фот консервативного лкування на 7 добу ознаки ПОН (2 i бтьше бали, в однш чи декть-кох систем iз трьох по шкалi Marshall) зберкали-ся у 3 хворих (13,6%). Тяжкють стану по BISAP -2,5±0,31 бали. Проведет шструментальн об-стеження виявили наявнють шфтьтрату без рь динного компоненту у 8 па^ен^в (36,4%): поши-ренiсть на 1 анатомiчну зону - 4 (18,1%) випадках, 2 анатомiчнi зони - 1 (4,5%), 3 бтьше - 2 (9,1%). 1нфтьтрацш парапанкреатичноТ кл^ко-вини з несформованими рщинними скупченнями виявлено у 14 па^ен^в (63,6%) : 1 анатомiчна зона - 3 (13,6%), 2 анатомiчнi зони - 4 (18,1%), 3 i бтьше - 8 (36,4%). Даним патентам виконува-лася тонкоголкова пунк^я з метою дiагностики наявностi шфкування парапанкреатичного рь динного скупчення, а також з метою декомпреси.
У па^ен^в на 12-14 добу вщ початку захворювання, тяжкiсть стану за шкалою BISAP складала 2,6±0,32 бали. Ознаки другоТ хвилi полю-рганноТ недостатностi виявлено у 4 хворих (18,1%). Персистуюча органна недостатнють спостерiгалася у 2 па^етчв (9,1%). За даними УЗД/КТ парапанкреатичн рiдиннi скупчення дiа-гностовано у вах пацiентiв, постнекротичнi у 19 (86,4%). Локалiзацiя останнiх у однш анатомiчнiй зонi визначалася у 7 (31,8%) па^ен^в, у двох анатомiчних зонах - 4 (18,2%), трьох i бiльше -11 (50,0%) па^ен^в. ГСУ розвинулись у 22 (100,0%) па^ен^в, наявнiсть секвестрiв виявлено у 9 з них (40,9%). Середнш лiжко-день у данш груш па^ен^в склав 48,3±4,4 дыв, летальнiсть 27,3% (6 хворих). (таблиця 1)
Таблиця 1
Динамка тяжкост'1 стану в у na^eHmiB з ГТП.
(68,2%) па^ен^в. Рiвень С-реактивного бтка також визначався перед хiрургiчним втручанням i в середньому складав 9,42±1,08 мг/л. При цьому слщ вщзначити, що показника менше рiвня 5,0
Група хворих з ГТП
Госпiталiзацiя 7 доба 10-14 доба
BISAP 2,7±0,33 2,5±0,31 2,6±0,32
Marshall (>2балiв у однiй чи дектькох системах is трьох) 17 (77,2%) 3 (13,6%) 6 (27,2%)
АктуальН проблеми сучасно!' медицины
мг/л не спостеркалося в жодному випадку. По-казники тиреотропного гормону та тетрайодти-роншу знаходилися в межах норми i в серед-ньому складали вщповщно 2,81±0,24 мМЕ/л та 134,48±14,26 нмоль/л. Рiвень вiльного трийод-
тироншу в середньому вiдмiчено на позначц 3,91±0,25 пмоль/л, при цьому показник остан-нього менше 2,5 пмоль/л в^^чали у 6 пацieнтiв (27,3%). (таблиця 2)
Таблиця 2
Анал'з р'вня гормоне у na^eHmie з ГСУ при ГТП.
' -—-^Рвень гормону Показник ' — Знижений Норма Пщвищений
Т3вшьний 6 (27,3%) 16 (72,7%) -
Т4 - 22 (100%) -
ТТГ - 22 (100%) -
проСа - 7 (31,8%) 15 (68,2%)
СРБ - - 22 (100%)
Аналiзуючи результати дослщження бiохiмiч-них маркерiв можемо стверджувати, що пщви-щення рiвня прокальцитонiну та С-реактивного бiлку свщчить про розвиток гнiйно-септичних ускладнень у па^енпв з гострим тяжким панкреатитом, а зниження концентрацп втьного Т3 при нормальних показниках Т4 та ТТГ у 6 (27,3%) па^енпв, свiдчить про розвиток у них синдрому ^Т3, що в свою чергу передбачае несприятли-вий перебк захворювання.
Висновки
1. Пщвищення рiвня прокальцитонiну вище 1,8 нг/мл у 72,7% та С-реактивного бтка вище 5,0 мг/л у 100% випадмв на 14 добу захворювання свщчило про розвиток гншно-септичних ускладнень у па^ен^в з ГТП.
2. Розвиток синдрому ^Т3 у вах пацiентiв з полiорганною недостатнютю на 14 добу захворювання, визначае його як предиктора несприя-тливого перебку ГСУ при гострому тяжкому пан-
.niTepaTypa
Malyk SV, Bezruchko MV, Lysenko RB, Osipov AS, Drabovskiy VS. Zastosuvannia miniinvazyvnoho drenuvannia obmezhenykh patolohichnykh ridynnykh skupchen cherevnoi porozhnyny pry hostrii khirurhichnii patolohii [Application of minimally invasive drainage of limited pathological fluid accumulations of abdominal cavity in acute surgical pathology]. Klinichna anatomiia ta operatyvna khirurhiia. 2017; 16: 158-160. (Ukrainian). Oganezyan AG, Sheyko VD. Otsinka involiutsii obmezhenykh pankreatohennykh skupchen ridyny v zalezhnosti vid zrilosti yikh stinky [Estimation of involution of limited pancreatogenic accumulations of liquid, depending on their wall maturity]. Klinichna khirurhiia. 2016; 11: 19-21. (Ukrainian). Sheyko VD, Panasenko SI, Dolzhkovyi SV. Analiz letalnosti pry hostromu tiazhkomu pankreatyti z pozytsii obiektyvizatsii tiazhkosti stanu patsiientiv ta stupenia poliorhannoi dysfunktsii [Lethality analysis in acute severe pankreatitis from the point of view of objectivization of the severity of patients and degree of multiple organ dysfunction]. Klinichna khirurhiia. 2011; 7: 25-27. (Ukrainian).
lervasi, G. et al. Low-T3 syndrome: a strong prognostic predictor of death in patients with heart disease. Circulation. 2003; 107: 708-13.
Liu, J. et al. Low T3 syndrome is a strong predictor of poor outcomes in patients with community-acquired pneumonia. Sci. Rep. 2016; 6: 22271. doi: 10.1038/srep22271. Working group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013; 13: 1-15.
креатит1.
Реферат
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ОСТРОГО ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА
Черкун А.Ю., Шейко В.Д., Сытник Д.А., Крыжановский А.А.
Ключевые слова: острый панкреатит, прокальцитонин, С-реактивный белок, синдром lowT3.
Одной из наиболее актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии является острый панкреатит. Частота панкреатита ежегодно увеличивается на 2,5 - 3,1%, составляет от 15 до 70 на 100 000 населения в странах Европы и Северной Америки. Около 40% больных умирают в течение первых 7 дней после госпитализации, большинство - в первые 3 суток. Пациенты с оТп, которые переживают первую волну болезни, высокий риск вторичного инфицирования очагов панкреонекроза, что является показанием к оперативному вмешательству. Проанализированы результаты лечения 22 больных с острым тяжелым панкреатитом. Срок госпитализации в стационар - 2-7 сутки от начала заболевания. Мужчин было 7 (31,8%), женщин -15 (68,2%). Возраст больных от 22 до 79 лет (46,9 ± 1,5 года). Гнойно-септические осложнения развились у 22 (100,0%) пациентов, наличие секвестров выявлено у 9 из них (40,9%). Средний койко-день в данной группе пациентов составил 48,3±4,4 дней, летальность 27,3% (6 больных). Анализируя результаты исследования биохимических маркеров, можем утверждать, что повышение уровня прокальцитонина и С-реактивного белка свидетельствует о развитии гнойно-септических осложнений у пациентов с острым тяжелым панкреатитом, а снижение концентрации свободного Т3 при нормальных показателях Т4 и ТТГ у 6 (27,3%) пациентов, свидетельствует о развитии у них синдрома lowT3, что в свою очередь предполагает неблагоприятное течение заболевания.
2
3
4
5
6
BICHHK yKpaiHCbKa MeduHHa cmoM.amon.ozw.Ha aKodeMin.
Summary
PROGNOSTIC VALUE OF BIOCHEMICAL MARKERS IN PURULENT-CEPTIC COMPLICATIONS OF ACUTE SEVERE PANCREATITIS
Cherkun O.Yu., Sheyko V.D., Sytnik D.A., Kryzhanovsky O.A.
Key words: acute pancreatitis, procalcitonin, C-reactive protein, lowT3 syndrome.
One of the most pressing issues of urgent abdominal surgery is acute pancreatitis. The incidence of pancreatitis increases annually by 2.5 - 3.1%, ranging from 15 to 70 cases per 100,000 population in Europe and North America. About 40% of patients die within the first 7 days after hospitalization, most in the first 3 days. Patients with acute severe pancreatitis who are experiencing the first wave of the disease have a high risk of secondary infection of the pancreatic necrosis foci that is an indication for surgical intervention. This article presents the analysis of the treatment results in 22 patients with acute severe pancreatitis, 7 (31.8%) men and 15 (68.2%) women. Age of patients ranged from 22 to 79 years (46,9 ± 1,5 years). 2-7 days was the time from the onset of the disease to hospital admission. Purulent-septic complications developed in 22 (100.0%) patients, the presence of sequestrate was detected in 9 of them (40.9%). The average period of hospital staying for this group of patients was 48.3 ± 4.4 days; the mortality rate was 27.3% (6 patients). Having analyzing the biochemical markers obtained, we can state that the increase in the level of procalcitonin and C-reactive protein indicates the development of purulent-septic complications in patients with acute severe pancreatitis, while the decrease in the free T3 concentration at normal T4 and TSH levels in 6 (27.3%) of patients, suggests the development of their lowT3 syndrome that in turn suggests an unfavourable course of the disease.
