CC BY
15
HidП¡К ВДНЗУ «Украгнсъка медична стоматологгчна академ1я»
Реферат
ДИАГНОСТИКО-ЛЕЧЕБНЫЙ АЛГОРИТМ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯМИ. Капустянский Д.В.
Ключевые слова: аппендицит, культя отростка, SIRS, демукозация, Октенисепт, диагностика, лечение.
Целью исследования была разработка эффективного и одновременно удобного в применении в условиях большинства лечебных учреждений хирургического профиля диагностического-лечебного алгоритма у больных с острым аппендицитом. Проведено клиническое исследование 437 больных. В результате исследования были определены прогностические критерии, которые базировались на стандартных показателях ССВО и разработанной авторами шкалы, что обеспечило диагностический этап алгоритма у больных с сомнительным диагнозом. В основу лечебного этапа алгоритма было положено способ дифференцированной обработки культи червеобразного отростка в зависимости от клинико-морфологической формы острого аппендицита (получен патент Украины) в сочетании с предложенной схемой антибиотикотерапии. Использование лечебно-диагностического алгоритма позволило значительно снизить количество послеоперационных осложнений, тем самым повысив эффективность лечения больных с острым аппендицитом и облегчив диагностический этап лечения у больных с сомнительным диагнозом.
Summary
ALGORITHM FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE APPENDICITIS AND ITS COMPLICATIONS. Kapustyansky D.V.
Keywords: appendicitis, appendiceal stump, SIRS, demucosation, Octenisept, diagnosis, treatment.
The aim of the study was to develop an efficient and easy-to-use algorithm for diagnosis and treatment in patients with acute appendicitis. Clinical trial was carried out on 437 patients. The study identified prognostic criteria, which were based on standard indicators of SIRS and developed by the authors of the scale, that provided diagnostic phase of the algorithm in patients with doubtful diagnosis. The therapeutic stage of the algorithm included differentiated treatment of the stump of the appendix, depending on the clinical and morphological forms of acute appendicitis (the patent of Ukraine) in combination with the scheme of antibiotics we suggested. The implementation of the algorithm into medical practice significantly reduced the number of postoperative complications, thereby increased the effectiveness of the treatment of patients with acute appendicitis and promoted diagnostic phase of treatment in patients with doubtful diagnosis.
УДК: 616.37-002:616.94-08
Коритна Г.Ю., Муравйов П.Т., Шарапов 1.В., Шевченко В.Г., Колодш В.В. КОРЕКЦ1Я СИНДРОМУ ЕНДОГЕННО1 ШТОКСИКАЦП В ТЕРАПП ГОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТУ
Одеський нацюнальний медичний уыверситет
Одеський обласний центр хiрургN печЫки та пщшлунковоТ залози
Гострий панкреатит (ГП) - актуальна проблема нев{дкладног х{рурги. . Зростае кшьтсть по-ширених форм панкреонекрозу, що супроводжуються розвитком панкреатогенного шоку, гнш-них ускладнень. Проведено анал{з комплексного лтування 141 хворого на гострий деструктив-ний панкреатит, що отримали лтування в обласному центр{ гепатопанкреатологп за пергод з 2006 по 2011 роки, з них 52 ж1нки та 87 чоловт{в, втом в{д 18 до 80 ротв. Основну групу спо-стереження (68 (48,2%) хворих) склали хвор{, яким одночасно з тфузшною тератею та опера-тивними методами лтування проводився мембранний плазмаферез. В контрольнш грут (73 (51,8%) хворих) корекцгя синдрому ендогенног {нтоксикацп проводилась без застосування екст-ракорпоральног детоксикацИ. Застосування мембранного плазмаферезу в комплексному хгрург{-чному лтувант гострого деструктивного панкреатиту дозволяе суттево зменшити прояви синдрому ендогенног ттоксикаци, гострог нирковог недостатност{, досягти бшьш швидкого зменшення больового синдрому. У хворих гз використанням метод{в екстракорпоральног деток-сикацИ в комплекснш терапИ ГДП спостеркаеться «обрив» захворювання на рантх стад{ях розвитку як насл{док, зниження кшькост{ гншно-некротичних ускладнень з 32,8% до 13,2% г загальног летальност{ з 27,3% до 11,7%.
Ключов1 слова: гострий деструктивний панкреатит, детоксикац1я,
Гострий панкреатит (ГП) - актуальна проблема невщкладноТ хiрургiT. . Зростае ктькють по-ширених форм панкреонекрозу, що супроводжуються розвитком панкреатогенного шоку, гншних ускладнень. [6,7]. Не дивлячись на вдос-коналення методiв сучасноТ дiагностики та лтування загальна летальнють коливаеться вщ
плазмаферез, х1рурпчне лтування, комплексна терап1я.
4,5% до 15%, при деструктивних формах скла-дае 24-60%, а пюляоперацшна сягае 70% та не мае тенденцп до зниження [2,7]. Серед причин високоТ летальност одне з провщних мюць за-ймае ендотоксичний шок, прогресуюча полю-рганна недостатнють на фон абдомшального сепсису та шзня дiагностика септичних парапан-
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
креатичних ускладнень [4].
Наслщком аутолiзу пщшлунково' залози е на-копичення токсичних метаболтв в органiзмi, та порушення функци' природних детоксикуючих систем, ïx виснаження та розвиток синдрому ен-догенно''' штоксикаци' (СЕ1) [5]. В переб^у захво-рювання можна видiлити два пки ендотоксикозу, що мають ктычне значення: перша хвиля - фе-рментативна iнтоксикацiя в однойменнiй фазi гострого деструктивного панкреатиту (ГДП), i друга хвиля - при розвитку гншних ускладнень. Важкий ендотоксикоз може призвести до розвитку полюрганно' недостатност та смертi хворого [1,3], тому боротьба з ним мае велике значення в комплекснш терапп гострого деструктивного панкреатиту.
Мета дослвдження
Полтшення результатiв комплексного лку-вання хворих з гострим деструктивним панкреатитом, шляхом «обриву» захворювання на ран-нix етапах його розвитку.
Матерiал i методи
Проведено аналiз комплексного лкування 141 хворого на гострий деструктивний панкреатит, що отримали лкування в обласному центрi гепатопанкреатологп за перiод з 2006 по 2011 роки, з них 52 жшки та 87 чоловтв, вком вiд 18 до 80 рош. Основну групу спостереження (68 (48,2%) хворих) склали xворi, яким одночасно з шфузшною терапiею та оперативними методами лкування проводився мембранний плазмафе-рез. В контрольнiй групi (73 (51,8%) хворих) ко-рекцiя синдрому ендогенно' штоксикаци проводилась без застосування екстракорпорально' детоксикацп. В першш групi легку форму ГДП дь агностовано в 34 (50%) хворих, середньо' тяж-костi - 21 (30,8%) хворих, тяжкий деструктивний панкреатит - у 13 (19,2%) хворих. Легку форму ГДП дiагностовано в 37 (50,6%) хворих друго'' групи, у 22 (30,1%) хворих зареестровано панкреатит середньо' тяжкосп, тяжким деструктивним панкреатитом страждало 14 (19,3%) хворих.
Верифка^я дiагнозу здшснювалась на пщ-ставi даних ключного обстеження, лаборатор-них показникiв (гiперамiлаземiя, гiперамiлазурiя, рiвнi лiпази, еластази, штерлейюыв 2 , 6, каль-цш), iнструментальниx методiв дослiдження (оглядово' рентгенографИ органiв грудно' та че-ревно' порожнини, УЗД, ФЕГДС, КТ). У рядi випадкiв, при неяснiй кл^чнш картинi, викону-валася дiагностична лапароскотя, при проведеннi яко' виявляли набряк кореня брижi поперечно' ободово' кишки, склоподiбний набряк гепато-дуоденально' зв'язки, наявнють прозорого випоту з високою ферментативною активнiстю, стеатонекрози.
Ступiнь важкост ендогенного ендотоксикозу визначали на пiдставi рiвнiв сечовини, креатиш-ну, трансамшаз, лейкоцитарного iндексу штоксикаци, загального б^рубшу та його фракцiй, мо-
лекул середньоТ маси.
Обмежений (^бновогнищевий - до 30% па-ренхiми органу) панкреонекроз був виявлений у 50 (35,5%) хворих, поширений (середньо- та крупно вогнищевий - вщ 30 до 50%) - у 78 (55,4%) хворих, субтотальний - у 9 (6,3%) хворих i тотальний - у 4 (2,8%) хворих. 1зольоване ураження паранефральноТ кл^ковини праворуч виявлено у 15 (10,6%) хворих, лiворуч - у 19 (13,4%) хворих, ураження параколярноТ та паранефральноТ кл^ковини лiворуч - у 39 (27,6%) хворих, праворуч - у 17 (12%) хворих i у 9 (6,3%) хворих - з обох бош.
У 73 (51,8%) хворих дiагностовано асептич-ний панкреонекроз, постнекротичн псевдокюти виявленi у 11 (7,8%) хворих, постнекротичний парапанкреатичний шфтьтрат (ПП1) - у 20 (14,2%), iнфiкований панкреонекроз - у 37 (26,2%) па^етчв. Результатом ПП1 була регре-сiя iнфiльтрата - 4 хвор^ асептична секвестра-цiя - 9 хворих i септична секвестра^я - 7 хво-рих.
З метою оцшки тяжкостi та визначення прогнозу захворювання користувались шкалою Ranson. Консервативна терапiя включала застосування мютропних спазмолiтикiв, нестероТдних протизапальних засобiв, з метою знеболення, у вах хворих. lнгiбiтори протеаз, аналоги сомато-статину призначались у першi три доби вiд початку захворювання. Для декомпреси шлунка i кишечника застосовували назогастральну або назоштестшальну iнтубацiю. Пригнiчення
секреторноТ активност ПЗ досягалось також вве-денням 5 фторурацилу. Також хворим проводи-лися антиц^окшова, антиоксидантна терапiТ.
Уам хворим призначали багатокомпонентну внутрiшньовенну та внутрiшньоартерiальну iнфузiйну терапiю, спрямовану на корекцш вод-но-електролiтних, кислотно-основних порушень, детоксикацiю. Бiльшостi хворим проводилась ранне ентеральне (зондове) харчування.
Мембранний плазмаферез здшснювали, в бь льшостi випадюв, в фазi ферментноТ токсемiТ, за допомогою апарату «Гемофешкс», використо-вуючи плазмафiльтри ПФМ-01-ТТ, згiдно з роз-робленою в клiнiцi методикою (патент УкраТни № 62538 «Споаб комплексного лкування гострого деструктивного панкреатиту»). Антикоагулянтна тактика - комбшоване застосування гепарину 1000 ОД до початку сеансу внутршньовенно та 150 мл розчину глюрициру фракцшно, крапель-но в екстракорпоральний контур шд час сеансу. Юлькють сеансiв залежала вiд ступеню важкостi ГП. При важкому переб^у кiлькiсть сеансiв досягала 4 - 5.
Результати та 1х обговорення
У переважноТ бтьшосп хворих спостер^а-лось значне пщвищення рiвнiв амiлази, АЛТ, АСТ, сечовини, креатиншу, лейкоцитарного ш-дексу штоксикаци, молекул середньоТ маси, бтн рубшу.
В1СНПК ВДНЗУ «Украгнсъка медична стоматологгчна академ1я»
В основнш груш спостер^алось бтьш швидке зменшення больового синдрому, покращення загального стану. Рiвень амiлази зменшився на 53% до кiнця другоТ доби. При застосуваннi мембранного плазмаферезу, на другш добi лку-вання, спостер^алось зниження рiвнiв сечовини та креатиншу на 62% та 56% в порiвняннi з вихн дними значеннями. В контрольнш групi значноТ динамiки рiвнiв амiлази, сечовини, креатиншу на протязi 48 годин не спостер^алось.
Санацiя i дренування черевноТ порожнини та чепцевоТ сумки, при асептичному панкреонекро-зi, виконано у 71 (49,6%) хворого, дренування параколярних просторiв у 29 (20,5%) хворих. При наявност б^арно'Т гiпертензiТ та деструктивного холециститу лапароскошчна холецистек-томiя виконана 29 (20,5%) хворим, ендоскошчна папiлосфiнктеротомiя - 19 (13,4%) хворим.
При асептичнш секвестрацп ПП1 виконува-лись мiнiасистованi мiнiiнвазивнi хiрургiчнi втру-чання у виглядi зовшшнього дренування за «на-шввщкритим» типом. У разi гнiйно-септичноТ' секвестрацп ПП1 проводились мiнiасистованi мн нiiнвазивнi програмован некректомп та дренування заочеревинного простору. Хворим з гнш-ним панкреатитом i за очеревинною флегмоною застосовувались «вщкритЬ оперативнi втручан-ня.
Спостер^алось зниження кiлькостi гншно-некротичних ускладнень в основнш груш 13,2% (9 хворих), порiвняно з контрольною групою -32,8% (24 хворих).
В основнш груш померло 8 хворих - 3 вщ ферментативного шоку та ресшраторного дис-трес-синдрому, 2 вщ гостроТ серцево-судинноТ недостатност та 3 - вiд гншно-септичного шоку з полiорганною недостатнiстю. Летальнють в ос-новнiй групi склала 11,7%. В контрольнш груш основними причинами смерт були прогресую-
Реферат
КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В ТЕРАПИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА. Корытная Г.Ю., Муравьев П.Т., Шарапов И.В.,Шевченко В.Г., Колодий В.В.
Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, детоксикация, плазмаферез, хирургическое лечение, комплексная терапия.
Острый панкреатит (ОП) - актуальная проблема неотложной хирургии. Растет количество распространенных форм панкреонекроза, сопровождающихся развитием панкреатогенного шока, гнойных осложнений. Проведен анализ комплексного лечения 141 больного острым деструктивным панкреатитом, получивших лечение в областном центре гепатопанкреатологии за период с 2006 по 2011 годы, из них 52 женщины и 87 мужчин в возрасте от 18 до 80 лет. Основную группу наблюдения (68 (48,2%) больных) составили больные, которым одновременно с инфузионной терапией и оперативными методами лечения проводился мембранный плазмаферез. В контрольной группе (73 (51,8%) больных) коррекция синдрома эндогенной интоксикации проводилась без применения экстракорпоральной де-токсикации. Применение мембранного плазмафереза в комплексном хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита позволяет существенно уменьшить проявления синдрома эндогенной интоксикации, ОПН, достичь более быстрого уменьшения болевого синдрома. У больных с использованием методов экстракорпоральной детоксикации в комплексной терапии ОДП наблюдаелся «обрыв» заболевания на ранних стадиях развития и, как следствие, снижение количества гнойно-некротических осложнений с 32,8% до 13,2% и общей летальности с 27,3% до 11,7%.
чий септичний стан, арозивж кровотеч^ полю-рганна та гостра серцева недостатнють. Летальнють склала 27,3% (20 хворих).
Висновки
1.Застосування мембранного плазмаферезу в комплексному хiрургiчному лкуваны гострого деструктивного панкреатиту дозволяе суттево зменшити прояви синдрому ендогенно'Т штокси-кацп, гостроТ нирковоТ недостатносп, досягти бтьш швидкого зменшення больового синдрому.
2. У хворих iз використанням методiв екстра-корпоральноТ детоксикацп в комплекснш терапп ГДП спостер^аеться «обрив» захворювання на раншх стадiях розвитку i, як наслщок, зниження кшькосп гншно-некротичних ускладнень з 32,8% до 13,2% i загальноТ летальност з 27,3% до 11,7%.
Л^ература
1. Багненко С.Ф. Возможности использования плазмафереза при остром деструктивном панкреатите / С.Ф.Багненко, К В.Б.расногоров, В.Р.Гольцов // Анналы хирургической гепато-логии. - 2007. - Т. 12, № 1. - С. 15-22.
2. Бебурушвили А.Г. «Технологическая» классификация минии-нвазившх операцш / А.Г. Бебурушвили, С.И.Панин, П.А.Пироженко // Хирургия. - 2009. - № 7. - С. 29-32.
3. Запорожченко Б.С. Аспекти комплексно'' терапп гострого деструктивного панкреатиту / Б.С.Запорожченко, О.Б.Зубков,
A.Ю.Коритна, П.Т.Муравйов // Харювська хiрургiчна школа -2011. - №3(48). - С. 14-16.
4. Самарцев В.А. Использование метаболической терапии и методов гемокоррекции в интенсивной терапии острого панкреатита / В.А. Самарцев [и др.] / «Русский медицинский журнал» Хирургия. - 2009. - Т. 17, № 14. - С. 892-893.
5. Костенко В.С. Современные медицинские технологи в комплексной терапии синдрома эндогенной интоксикации /
B.С.Костенко // УкраТ'нський журнал хiрургiТ'. - 2008. - № 2. - С. 109-110.
6. Сыромятникова Е.Д. Оценка детоксикации организма при остром панкреатите / Е.Д. Сыромятникова [и др.] // Клинич. лабо-рат. диагностика. - 2002. - №9. - С. 47-49.
7. Пугаев A.B. Острый панкреатит / A.B. Пугаев, Е.Е. Ачкасов. -М., 2007. - 216 с.
Актуальт проблеми сучасно! медицини
Summary
CORRECTION OF ENDOGENOUS INTOXICATION IN THERAPY OF ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS.
Korytnaya A.Y., Muravyov P.T., Sharapov I.V., Shevchenko V.G., Kolodiy V.V.
Key words: acute destructive pancreatitis, detoxification, plasmapheresis, surgery, complex therapy.
Acute pancreatitis (AP) is an actual problem of emergency surgery. A number of prevalent forms of pancreatic necrosis is constantly growing, resulting in pancreatic shock and septic complications. The analysis of complex treatment was carried out on 141 patients with acute destructive pancreatitis who took the treatment course at the Regional Center of Hepato-Pancreatology from 2006 to 2011, including 52 women and 87 men aged 18-80. The main test group (68 (48.2%) patients) involved patients who subjected to infusion therapy and surgeries as well as membrane plasmopheresis. In the control group (73 (51.8%) patients) correction of endogenous intoxication syndrome did not include extracorporeal detoxification. The application of membrane plasmapheresis in the complex surgical treatment of acute destructive pancreatitis can significantly reduce the manifestations of endogenous intoxication, acute renal failure, and helps reach more rapid relief of pain syndrome. Patients who were treated by applying extracorporeal detoxification methods showed break of the disease in its early stages and, as a consequence, there was a reduction in a number of necrotic complications from 32.8% to 13.2% and total mortality from 27.3% to 11.7%.
УДК: 616.37-001-089
Криворучко I.A., Тесленко С.М., Сикал М.О., Тесленко М.М., Тонкоглас О.А.
ТРАВМАТИЧН1 ПОШКОДЖЕННЯ П1ДШЛУНКОВО1 ЗАЛОЗИ ТА Х1РУРГ1ЧНА ТАКТИКА
Харшський нацюнальний медичний ушверситет
У cmammi проведено аналгз 230 хворих, як були проопероваш з 1985-2012 рр.. з приводу травми тдшлунковот залози. Показано, що тактика оперативного лтування при пошкодженнях тдшлунковот залози залежить як вгд ступеня вираженостг TT травматизацй, так i тяжкостг стану потертлого, вгдсутностг або наявностг супуттх ушкоджень анатомо-функцюнальних областей. У сумтвних дгагностичних ситуащях слгд ширше користуватися вгдеолапароскотею, яка дозволяе уникнути непотргбних лапаротомш i супроводжуеться низь-кими цифрами ускладнень i летальностг. Запропонований тдивгдуал1зованиий дгагностичний i лтувально-тактичний пiдхiд надання допомоги хворим з травмами тдшлунковот залози, дозволив в 1,8 рази знизити летальтсть у перший перюд травматичнот хвороби та на 32,7% - вiд гншно-септичних ускладнень, що розвинулись.
Ключов1 слова: гостра травма, глдшлункова залоза, тактика, лтування.
Вступ
Пошкодження пщшлунковоТ' залози е досить рщкюним видом травми i складають 1-4% вщ за-гального числа пошкоджень оргашв черевноТ порожнини. Пщшлункова залоза (ПЗ) пошкоджуеться часпше при закритш травмi [5:1] (Русш В.В.).
Вщносна рщкють ушкоджень ПЗ пояснюеться топографо-анатомiчним положенням ТТ в черевнш порожниш: залоза захищена шшими органами, хребтом i потужними м'язами спини. В останш роки в^^чаеться збтьшення частоти ушкоджень ПЗ, що пов'язано зi значним зро-станням числа постраждалих iз множинною i поеднаною травмою. Також наголошуеться пе-реважання закритих ушкоджень ПЗ над вщкритими i поеднаш пошкодження над iзольованими(2,5).
При поеднаноТ травми, крiм ПЗ, з оргашв живота найбтьш часто ушкоджуються печшка, селезшка, нирки, тонка кишка та ТТ брижа. Характерною для поеднаних ушкоджень е значна частота внутршньочеревних кровотеч i заочере-винних крововиливiв (2,5).
Характер i обсяг мехашчних пошкоджень ПЗ залежать насамперед вщ виду травми. При
вщкритш травмi переважае колото^заш ушкод-ження, а останшм часом все часпше стали з'являтися вогнепальш пошкодження; а при закритш травмi - крововиливи i удари. Звичайно, можливi й непом^ш оку дрiбнi крововиливи i струси тканини залози.Незважаючи на досяг-нення сучасно'Т хiрургiТ, травма оргашв панкреатодуоденально'Г зони залишаеться актуальною проблемою, що пов'язано з тяжкютю стану постраждалих, труднощами в розшзнаванш травми та ТТ лкування.
В даний час частота травматичних ушкоджень ПЗ становить 1-3% при закритих i 6% при вщкритих травмах черевноТ порожнини [4].
Об'ект i методи дослвдження
Проведений аналiз хiрургiчного лкування 230 постраждалих обох статей з травмою ПЗ з 1980 по 2012рр.
Постраждалих з ушкодженнями ПЗ I ст. було 130 (55,8%), II ст. - 38 (16,8%), III ст. - 34 (15,1%) i IV ст. - 28 (12,3%). Найчаспше ушкодження локалiзувалися: в т^ ПЗ - 102 (44,7%), хвост -42 (18,1%), голiвцi - 34 (14,4%), перешийку - 12 (4,9%). Полiфокальне пошкодження ПЗ мало мюце у 40 (17,7%) постраждалих.
У постраждалих дiагностична програма
