CC BY
10
Summary
CORRECTION OF enterogenous Toxemia UNDER SURGICAL PATHOLOGY IN ABDOMINAL SURGERY Honcharuk V.A., Hryvenko S.G.
Key words: endogenous intoxication, enterogenous toxemia, enterosorption.
This article presents the analysis of the results obtained by the clinical use of our own methods designed to correct enterogenous toxemia and to treat endogenous intoxication of enteral insufficiency under surgical pathology in abdominal surgery. The effectiveness of the methods suggested was based on studying 34 patients divided into two clinical groups with peritonitis and intestinal obstruction according to the degree of endogenous intoxication and to the dynamic changes in the level of average molecular oligopeptides, leukocyte intoxication index and C-reactive protein. During the course of treatment the patients were divided into 2 subgroups, which underwent the suggested methods and conventional treatment. During the treatment the decreased endogenous intoxication was observed in all the clinical groups of the patients. However, patients who underwent the standard therapy only, the process of stabilization of these indicators was less pronounced. Implication of intestinal therapy into the complex of therapeutic interventions could substantially reduce the level of endogenous intoxication even at the early stages of treatment. In turn, this circumstance enabled to accelerate the recovery of the patients and reduce the duration of their hospital staying
УДК: 617.55-036.11-085.246.1 Кирик Т. П.
КОРЕКЦ1Я ТОВСТОКИШКОВО1 М1КРОЕКОЛОГП ПРИ ГОСТРОМУ ПАНКРЕАТИТ1
Львiвський нацюнальний медичний уыверситет iM. Данила Галицького
Патолог'чна бактерйна транслокацИ з товстоТ кишки - один з пров'дних фактор'т розвитку гнй-но-септичних ускладнень при гострому панкреатитi. Профлактика та лкування вказаних усклад-нень е актуальною проблемою сучасноТ нев'дкладно'У хiрургiУ Мета досл'дження - полiпшення ре-зультат'в лкування хворих на гострий панкреатит шляхом розпрацювання та використання ко-рекцИ бактершного дисгомеостазу товстоТ кишки. Дослiдженням охоплено 86 осб з гострим панкреатитом, як були рандом'зованi на основну (40 осб) i контрольну групу (46 осб). У б'тьшостi хворих (73,3%) виявили ентеральну недостатнсть. Дисбоз товстоУ кишки при гострому панке-ратитi характеризувався дворазовим зростанням титр'т колон/'зац/Т гемолтичноТ кишковоТ палич-ки (2,2±3,54 vs 0), стафтокоюв (5,1±2,6 vs 2), гемолтичних стафтокоюв (2,4±2,3 vs 0) i грибв роду Candida (5,1±1,6 vs 3), зменшенням частоти колон/'зац/Т лактобактерш (p>0,05) та зниженням кль-костi б'ф'думбактерш (р>0,05). Власна схема корекцТ товстокишкового дисбозу (як компонент комплексного лкування) включала: фуразол1'дон, нстатин, Sacharomyces boulardii, симеткон, про-ботики - Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum № 791. Впровадження схеми в лкувальну програму хворих основноТ групи призвело до зменшення числа гншно-септичних ускладнень та змi-ни Ух структури та, в'дпов'дно, зменшення повторних вимушених опера^й, скоротило тривалсть перебування пацiентiв у стацiонарi.
Ключовi слова: гострий панкреатит, товстокишковий дисбюз, бюфармаколопчна корек^я
НДР кафедри загальноТ х'/рургИ: "Д':агностичн'1 та тактичнi аспекти хiрургiчного лкування нтра- та екстраабдомтальноТ патологи гнiйно-запального та незапального Генезу на пiдставi вивчення ТТ сучасних етiологiчних, патоморфологiчних та клiнiчних особливостей".
Серед загалу хворих, госпiталiзованих у хiру-рпчж стацюнари з приводу абдомшальноТ патологи, близько 5% становлять па^енти з гострим панкреатитом (ГП). Причому за останн десяти-рiччя вщзначають ктькаразове зростання рiвня захворюваност на ГП. На цей час у промислово розвинених краТнах цей показник знаходиться у межах вщ 200 до 800 хворих на ГП на 1 млн. на-селення в рк. Процес шфкування дтянок де-струкцп паренхiми пщшлунковоТ залози та пара-панкреатичних просторiв спостер^аються у 5070% хворих в рiзнi термши захворювання, а час-тка шфекцшних ускладнень серед причин смерт хворих з даною патолопею складае 80%. Видн лення при панкреонекрозi мiкроорганiзмiв, хара-ктерних для вмюту товстоТ кишки, е вагомим до-казом для твердження, що мiкрофлора шлунко-
во-кишкового тракту (ШКТ) в умовах його парезу, при ентеральнш недостатност ^ вщповщно, ушкодженн бар'ерноТ функци, е одним з основ-них джерел шфкування девiталiзованоТ тканини пщшлунковоТ залози [1, 2, 3].
Цтком очевидно, що шфковаш форми ГП, а також гншно-запальы змши парапанкреатичноТ зони е абсолютним показом до операци та при-значення антибактершноТ терапи. Однак своеча-сна та рання дiагностика процеав шфкування е вкрай важкою, саме тому постае питання про проведення корекци мiкрофлори ШКТ, яка б дозволила попередити процеси бактершноТ транс-локацп, профтактувала б розвиток важких шфекцшних ускладнень. Вщомим способом селекти-вноТ деконтамшацп мiкрофлори ШКТ при гншно-запальних ураженнях оргашв панкреато-
Актуальш проблеми сучасноТ медицини
б^арноТ зони е масивна антибактерiйна терапiя яка полягае у введены патенту aнтибaктерiaль-них препаратiв та кишкових антисептиш. Проте, таке лiкування, на фон ентеральноТ недостат-ностi, супроводжуеться розвитком цтоТ низки ймовiрних ускладнень, а саме: сенсиб^за^я органiзму пацiента, порушення балансу кишковоТ мiкрофлори, високою ймовiрнiстю розвитку дис-бактерiозу та дiарейного синдрому, рiзномaнiт-них алергiчних ускладнень та значного зниження iмунiтету хворого, посиленням патолопчноТ бак-терiйноТ транслокаци. Вище наведене свiдчить про вичерпанють резервiв iснуючих методiв лн кування хворих на ГП, що детермшуе необхщ-нiсть розпрацювання нових патогенетичних лку-вальних технологiй [3].
Мета дослщження
Полiпшення результатiв лiкування хворих на гострий панкреатит шляхом розпрацювання та використання корекцп бактершного дисгомеос-тазу товстоТ кишки.
Матерiали i методи дослiдження
Обстеженням охоплено 86 па^ен^в з ГП. Усiх хворих методом випадковоТ рандомiзацiТ подiлено на двi групи. Основна група (40 оаб) стала пiдставою для з'ясування кл^чноТ ефек-тивностi розпрацьованих методiв корекцiТ товс-токишкового дисбiозу; контрольна група (46 оаб) сформована з метою отримання вихщних пара-метрiв ефективностi конвенцiйного лiкування. Фiзикальне обстеження па^етчв полягало у з'я-суванн скарг, анамнезу, традицiйних клiнiчних симптомiв, стандартному об'ективному оглядi пацiента. Обсяг лабораторних i бiохiмiчних до-слщжень вiдповiдав визнаним вимогам. Серед шших допомiжних методiв дiагностики мiкробiо-лопчну оцiнку бiоценозу товстоТ кишки. Останне виконували шляхом визначення обл^атноТ, фа-культативноТ, транзиторноТ i патогенноТ мiкро-флори дистальних вiддiл травного каналу. Ста-тистичне опрацювання результатiв власних до-слiджень виконували з допомогою програми "GraphPad ^аГ.
Результати та 1х обговорення
При аналiзi даних фiзикального, шструмента-льного та лабораторного методiв обстеження у бiльшостi па^етчв (83; 96,5 %) констатували широкий дiапазон моторних розладiв травного тракту. Ентеральну недостатнють (ЕН) стверди-ли у 63 (73,3 %) оаб, iз них функцiонaльнi порушення I ступеня констатували у 32 (50,8 %) хворих, другу стадш ЕН спостерiгaли у 24 (38,1 %) осiб, ознаки найважчого вияву ЕН вiдзнaчили у 7 (11,1 %) хворих. Слiд зауважити, що шшчна мaнiфестaцiя моторно-евaкуaцiйних розлaдiв i ступiнь Тх зaaвaнсовaностi знаходилися у прямш зaлежностi вiд форми ГП, термов госпiтaлiзaцiТ, особливостей переб^у основного пaтологiчного процесу.
Мiкроекологiя товстокишкового вмюту при ГП характеризувалася наступними статистично ic-тотними особливостями (р<0,05): дворазовим зростанням стосовно норми титрiв колошзацп гемолiтичноТ кишковоТ палички (2,2±3,54 vs 0), cтафiлококiв (5,1±2,6 vs 2), гемол^ичних стафн лококiв (2,4±2,3 vs 0) i грибiв роду Candida (5,1 ±1,6 vs 3). Окрiм цього, було констатовано абсолютне зменшення частоти колонiзацiТ лак-тобактерш (p>0,05) та зниження до нижньоТ межi норми кiлькоcтi бiфiдумбактерiй (р>0,05). Водно-час, загальна кiлькicть умовно-патогенноТ флори (протей, цитробактер, клебcieла, ентеробакте-рГТ), не перевищувала максимально допустимого показника. Суттевi розлади моторно-евакуацшних функцiй травноТ системи та вира-жений диcбiоз, створюють пщфунтя для форму-вання диcбiотичних зрушень кишковоТ мiкроеко-логiТ та швидкого розвитку деструкцшних змiн ш-тестинальноТ слизовоТ [4].
Неcпроможнicть слизовоТ оболонки товстоТ кишки, як одыеТ з визначальних ланок антшнфе-кцiйного захисту, провокуе активацiю феномену патолопчноТ бактерiйноТ транслокаци, що слщ трактувати як пусковий мехашзм розвитку гнш-но-септичних ускладнень (ГСУ). Оcтаннi дiагноc-тували у 13 (28,7%) оаб контрольноТ групи - фа-ктично у кожного 4-го патента. Структура ГСУ мютила, окрiм гектичноТ гiпертермiТ (8 хворих; 61,5%), важку двобiчну пневмонiю (5; 38,5%), обмежен нагнiйнi процеси черевноТ порожнини (2; 15,4%), септичний ендокардит (1; 7,7%), сеп-тичний шок (2; 15,4%).
При узагальненн наведених даних ми констатували причинно-наслщковий зв'язок розвитку ентеральноТ недоcтатноcтi i виникнення ГСУ у 91% хворих, що послужило пщфунтям для розпрацювання власноТ схеми, яка передбачала поеднання традицшних методiв лiкування (базо-ва медикаментозна терапiя, оперативне лку-вання, декомпреciя травного тракту та ш.) з бю-фармакологiчною корек^ею еколопчноТ та стру-ктурно-морфологiчноТ ланок товстокишкового дисгомеостазу. Остання фунтувалася на принципах мiкробноТ iнтерферентноТ терапи та екоi-мунного харчування, що передбачае ранне ен-теральне застосування пробютиш (видоспеци-фiчнi лактобактерiТ i бiфiдобактерiТ) та пребюти-кiв (BRAT) [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].
Аналiзуючи результати апробаци вказаноТ ль кувальноТ програми, ми прийшли до висновку про необхщнють введення додаткових заcобiв корекцiйного впливу. Згiдно спостережень до-cлiдникiв значною активнicтю щодо штестиналь-них патогенiв характеризуються похiднi ытрофу-рану, зокрема фуразолiдон (кишковий антисептик локальноТ дiТ, протимiкробний спектр якого охоплюе Грам-позитивнi й Грам-негативн бакте-рiТ без суттевого впливу на анаеробну штести-нальну флору. Враховуючи суттевий рiвень пер-систенцп грибiв роду Candida, актуальним по-стало питання включення в схему антимкотиш.
Найпоширешшим компонентом деконтамщшних схем протягом тривалого часу залишаеться про-тигрибковий антибютик нiстатин. Зазначений препарат характеризуеться низькою токсичнiстю й мiнiмальним ступенем абсорбци з штестина-льного тракту. Потенцшвання елiмiнуючого впливу ксенобiотикiв досягали шляхом впрова-дження в схему люф^зованоТ форми Sacharo-myces boulardii (антагонют кишкових патогенiв, в т.ч. грибiв роду Candida). Вiдомо, що одним з провщних патогенетичних механiзмiв розвитку ентеральноТ недостатностi при ГП е пщвищення внутрiшньочеревного тиску, як результат штра-люмiнального накопичення ^в. Як можливий варiант вирiшення проблеми було запропонова-но використання поверхнево активно' речовини iз газорезорбтивними властивостями - симети-кону [13, 14].
Yd перерахованi препарати окрiм антибюти-кiв використовували в максимально допустимих дозах. Дозування пробютиш (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum) встановлю-вали з урахуванням особливостей системно' ан-тибютикотерапи й експериментально визначе-ним пщвищуючим коефiцiентом.
Таким чином власна схема (як компонент комплексного лкування ГП) передбачала засто-сування наступних середниш: протибактерiйний засiб - фуразолiдон (0,1 г 4 рази на добу), про-тигрибковий антибютик - нютатин (500 000 од. 4 рази на добу); бюлопчний антагонiст -Sacharomyces boulardii (0,5 г 2 рази на добу); по-верхнево-активний, газорезорбтивний зааб -симетiкон (0,08 г 4 рази на добу); пробютики -Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum.
Y хворих, що отримували розпрацьовану схему, при сшвставленш з патентами контрольноТ пiдгрупи, призвело до покращення результа-тiв лкування хворих з ГП. Так, отриман клiнiчнi данi засвiдчили зменшення числа ГСУ у хворих першоТ пщгрупи у порiвняннi з пацiентами контрольноТ групи (7,7 % vs 25,6 %; х2=4,524; р=0,0334). При цьому в па^етчв, що лкувалися iз застосування власноТ схеми не було констато-вано жодних локальних нагншних процесiв че-ревноТ порожнини i ГСУ обмежувалися лише двома випадками нижньодольовоТ пневмони, яка мала сприятливий переб^. Залучення ефектив-жшоТ методики медикаментозноТ профiлактики ГСУ при ГП склала пщфунтя для зменшення вимушених повторних операцiй у порiвняннi з групою конвенцiйного лiкування (р=0,05) i хво-рими, що лкувалися iз застосуванням класичноТ схеми ешмунноТ корекцiТ' (р=0,45). Використання розпрацьованоТ схеми корекци дозволило знизи-ти летальнють у пацiентiв з ГП з 10,5% до 7,7 % в порiвняннi з хворими контрольноТ групи. Вплив корекци зумовив скорочення тривалосл госшта-лiзацiТ' пацiентiв першоТ пщгрупи до 17,7±5,3 до-би, другоТ пiдгрупи - 18,2±9,4, водночас у хворих контролю середнш лiжкодень склав 19,3±8,9.
Висновки
Гострий панкреатит практично у вах пацiентiв супроводжуеться ктычно суттевими моторно-евакуаторними розладами, як у переважноТ кн лькоcтi випадюв (73,3%) входять до структури синдрому ентеральноТ недостатностк У хворих з гострим панкреатитом, за даними бактерюлопч-ного дослщження, в 79,2% випадш виявляють-ся cуттевi змiни товстокишковоТ мiкроекологiТ, якi характеризувалися надмiрним ростом гемол^и-чноТ кишковоТ палички, стафтокош, гемолiтич-них cтафiлококiв i грибiв роду Candida, пригш-ченням колоызаци лактобактерiй i бiфiдумбак-терiй.
Власна схема бюфармаколопчноТ корекцiТ за рахунок впливу на основы фактори розвитку ентеральноТ недостатносп, диференцшоване дозування складових компонент схеми, вщповщ-но до особливостей перебiгу гострого панкреатиту та базовоТ хiрургiчноТ тактики лiкування, мае вищу кл^чну ефективнicть, нiж iзольоване використання конвенцшного лiкування. Це зумо-влюе вищий рiвень нормалiзацiТ товстокишкового мiкробiоценозу, зниження iнцидентноcтi ентеральноТ недостатностк Застосування розпрацьованоТ схеми бюфармаколопчноТ корекци при гострому панкреатин дозволило знизити число гншно-септичних ускладнень з 25,6% до 7,7% (Х2=4,524; р=0,0334) iз суттевою змiною Тх структури та зменшити тривалють стацюнарного лку-вання з 19,3±8,9 до 17,7±5,3 лiжко-дня.
Лтература
1. Banks P.A. Classification of acute pancreatitis - 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus / P.A. Banks, T.L. Bollen, C. Dervenis [et al.] // Gut. -2013. - № 62 (1). - Р. 102-111.
2. Vidarsdottir H. Acute pancreatitis: a prospective study on incidence, etiology, and outcome / H. Vidarsdottir, P.H. Möller, H. Thorarinsdottir [et al.] // European journal of gastroenterology & hepatology. - 2013. - № 25 (9). - Р. 1068-1075.
3. Wang S. Early Severe Acute Pancreatitis: A Subgroup of Critical Acute Pancreatitis / S. Wang, Z. Tong, W. Li [et al.] //Annals of surgery. - 2014. - P. 606-618.
4. Андрющенко В.П. Ранне ентеральне харчування в хiрургiчно-му лкуванш гострого некротичного панкреатиту та його ускладнень: доцтьнють, методики, ефективнють / В.П. Андрющенко, В.В. Куновський, Д.В. Андрющенко // Харювська хн рурпчна школа. - 2013. - № 5 (62). - С. 12-18.
5. Sharma B. Role of probiotics on gut permeability and endotoxemia in patients with acute pancreatitis: a double-blind randomized controlled trial / B. Sharma, S. Srivastava, N. Singh [et al.] // Journal of clinical gastroenterology. - 2011. - № 45 (5).
- Р. 442-448.
6. Deitch E.A. Gut-origin sepsis: evolution of a concept / E.A. Deitch // The Surgeon. - 2012. - № 10 (6). - Р. 350-356.
7. Ntaba D. BRAT Diet: Axiom or Unsubstantiated Myth? / D. Ntaba // Emergency Medicine News. - 2004. - № 26 (13). - Р. 27.
8. Hickson M. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial / M. Hickson, A.L. D'Souza, N. Muthu [et al.] // Bmj. - 2007. - № 335 (7610). - Р. 80.
9. Land M. Lactobacillus sepsis associated with probiotic therapy / M. Land, K. Rouster-Stevens, C. Woods [et al.] // Pediatrics. -2005. - № 115 (1). Р. 178-181.
10. Hickson M. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial / M. Hickson, A. D'Souza, N. Muthu [et al.] // Bmj. - 2007. - № 335 (7610). - Р.80.
11. Toma M. Does probiotic yeast act as antigenotoxin? / M. Toma, J. Raipulis, I. Kalnina [et al.] // Food Technology and Biotechnology.
- 2005. - № 43 (3). - Р. 301-305.
Актуальш проблеми сучасно'1 медицини
12. Toma M.M. Probiotics as functional food: microbiological and medical aspects / M.M. Toma, J. Pokrotnieks // Acta Universitatis Latviensis. - 2006. - № 710. - P. 117-129.
14. Wei W. Purgative bowel cleansing combined with simethicone improves capsule endoscopy imaging. / W. Wei, Z. Ge, H. Lu [et al.] // The American journal of gastroenterology. - 2008. - № 103 (1). - P. 77-82.
13. Giglio M. Oral nystatin prophylaxis in surgical/trauma ICU patients: a randomised clinical trial / M. Giglio, G. Caggiano, L. Dalfino [et al.] // Crit Care. - 2012. - № 16. - R. 57.
Реферат
КОРРЕКЦИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ МИКРОЭКОЛОГИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ Кирик Т. П.
Ключевые слова: острый панкреатит, толстокишечный дисбиоз, биофармакологическая коррекция
Патологическая бактериальная транслокация из толстой кишки - один из ведущих факторов развития гнойно-септических осложнений при остром панкреатите. Профилактика и лечение указанных осложнений является актуальной проблемой современной неотложной хирургии. Цель исследования -улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем разработки и использования коррекции бактериального дисгомеостаза толстой кишки. Исследованием охвачено 86 человек с острым панкреатитом, которые были рандомизированы на основную (40 человек) и контрольную группу (46 человек). У большинства больных (73,3%) обнаружили энтеральную недостаточность. Дисбиоз толстой кишки при остром панкреатите характеризовался двукратным ростом титров колонизации гемолитической кишечной палочки (2,2±3,54 vs 0), стафилококков (5,1±2,6 vs 2), гемолитических стафилококков (2,4±2,3 vs 0) и грибов рода Candida (5,1 ±1,6 vs 3), уменьшением частоты колонизации лак-тобактерий (p>0,05) и снижением количества бифидумбактерий (р>0,05). Собственная схема коррекции толстокишечного дисбиоза (как компонент комплексного лечения) включала: фуразолидон, нистатин, Sacharomyces boulardii, симетикон, пробиотики - Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum № 791. Внедрение схемы в лечебную программу больных основной группы привело к уменьшению числа гнойно-септических осложнений и изменению их структуры, уменьшило число повторных вынужденных операций и сократило продолжительность пребывания пациентов в стационаре.
Key words: acute pancreatitis, intestinal dysbiosis, biopharmacological correction.
Pathological bacterial translocation from the colon is one of the leading factors in the development of septic complications in acute pancreatitis. Prevention and treatment of these complications is an urgent problem of emergency surgery nowadays. The purpose of this research is to improve the results of treatment of patients with acute pancreatitis through the development and implementation of the bacterial colon dyshomeo-stasis correction. The study covered 86 people with acute pancreatitis who were randomized into the test (n=40) and control (n=46) group. Most patients (73.3%) were diagnosed to have enteral insufficiency. Colon dysbiosis in acute pancreatitis is characterized by twofold increase in titres of hemolytic E. coli colonization (2,2 ± 3,54 vs 0), staphylococci (5,1 ± 2,6 vs. 2), hemolytic staphylococci (2,4 ± 2,3 vs. 0) and fungi of the genus Candida (5,1 ± 1,6 vs 3), and by a decrease in the frequency of colonization of lactobacilli (p> 0,05) and in the number of bifida bacteria (p> 0.05). The correction of colonic dysbiosis designed as a component of comprehensive treatment included: furazolidone, nystatin, Sacharomyces boulardi, simethicone, probiotics as Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum № 791. Implementation of this scheme into the treatment program of the patients of the test group led to a decrease in the number of septic complications and changes in their structure, reduced the number of repeated operations and shortened the duration of hospital stay.
Summary
CORRECTION OF COLON MICROBIAL ENVIRONMENT IN ACUTE PANCREATITIS Kirik T.P.
