CC BY
33
Summary
CORRECTION OF ENDOGENOUS INTOXICATION IN THERAPY OF ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS.
Korytnaya A.Y., Muravyov P.T., Sharapov I.V., Shevchenko V.G., Kolodiy V.V.
Key words: acute destructive pancreatitis, detoxification, plasmapheresis, surgery, complex therapy.
Acute pancreatitis (AP) is an actual problem of emergency surgery. A number of prevalent forms of pancreatic necrosis is constantly growing, resulting in pancreatic shock and septic complications. The analysis of complex treatment was carried out on 141 patients with acute destructive pancreatitis who took the treatment course at the Regional Center of Hepato-Pancreatology from 2006 to 2011, including 52 women and 87 men aged 18-80. The main test group (68 (48.2%) patients) involved patients who subjected to infusion therapy and surgeries as well as membrane plasmopheresis. In the control group (73 (51.8%) patients) correction of endogenous intoxication syndrome did not include extracorporeal detoxification. The application of membrane plasmapheresis in the complex surgical treatment of acute destructive pancreatitis can significantly reduce the manifestations of endogenous intoxication, acute renal failure, and helps reach more rapid relief of pain syndrome. Patients who were treated by applying extracorporeal detoxification methods showed break of the disease in its early stages and, as a consequence, there was a reduction in a number of necrotic complications from 32.8% to 13.2% and total mortality from 27.3% to 11.7%.
УДК: 616.37-001-089
Криворучко I.A., Тесленко С.М., Сикал М.О., Тесленко М.М., Тонкоглас О.А.
ТРАВМАТИЧН1 ПОШКОДЖЕННЯ П1ДШЛУНКОВО1 ЗАЛОЗИ ТА Х1РУРГ1ЧНА ТАКТИКА
Харшський нацюнальний медичний ушверситет
У cmammi проведено аналгз 230 хворих, як були проопероваш з 1985-2012 рр.. з приводу травми тдшлунковот залози. Показано, що тактика оперативного лтування при пошкодженнях тдшлунковот залози залежить як вгд ступеня вираженостг TT травматизацй, так i тяжкостг стану потертлого, вгдсутностг або наявностг супуттх ушкоджень анатомо-функцюнальних областей. У сумтвних дгагностичних ситуащях слгд ширше користуватися вгдеолапароскотею, яка дозволяе уникнути непотргбних лапаротомш i супроводжуеться низь-кими цифрами ускладнень i летальностг. Запропонований тдивгдуалгзованиий дгагностичний i лгкувально-тактичний пiдхiд надання допомоги хворим з травмами тдшлунковот залози, дозволив в 1,8 рази знизити летальтсть у перший перюд травматичнот хвороби та на 32,7% - вiд гншно-септичних ускладнень, що розвинулись.
Ключов1 слова: гостра травма, глдшлункова залоза, тактика, л1кування.
Вступ
Пошкодження пщшлунковоТ' залози е досить рщкюним видом травми i складають 1-4% вщ за-гального числа пошкоджень оргашв черевноТ порожнини. Пщшлункова залоза (ПЗ) пошкоджуеться часпше при закритш травмi [5:1] (Русш В.В.).
Вщносна рщкють ушкоджень ПЗ пояснюеться топографо-анатомiчним положенням ТТ в черевнш порожниш: залоза захищена шшими органами, хребтом i потужними м'язами спини. В останш роки в^^чаеться збтьшення частоти ушкоджень ПЗ, що пов'язано зi значним зро-станням числа постраждалих iз множинною i поеднаною травмою. Також наголошуеться пе-реважання закритих ушкоджень ПЗ над вщкритими i поеднаш пошкодження над iзольованими(2,5).
При поеднаноТ травми, крiм ПЗ, з оргашв живота найбтьш часто ушкоджуються печшка, селезшка, нирки, тонка кишка та ТТ брижа. Характерною для поеднаних ушкоджень е значна частота внутршньочеревних кровотеч i заочере-винних крововиливiв (2,5).
Характер i обсяг мехашчних пошкоджень ПЗ залежать насамперед вщ виду травми. При
вщкритш травмi переважае колото^заш ушкод-ження, а останшм часом все часпше стали з'являтися вогнепальш пошкодження; а при закритш травмi - крововиливи i удари. Звичайно, можливi й непом^ш оку дрiбнi крововиливи i струси тканини залози.Незважаючи на досяг-нення сучасно'Т хiрургiТ, травма оргашв панкреатодуоденально'Г зони залишаеться актуальною проблемою, що пов'язано з тяжкютю стану постраждалих, труднощами в розшзнаванш травми та ТТ лкування.
В даний час частота травматичних ушкоджень ПЗ становить 1-3% при закритих i 6% при вщкритих травмах черевноТ порожнини [4].
Об'ект i методи дослвдження
Проведений аналiз хiрургiчного лкування 230 постраждалих обох статей з травмою ПЗ з 1980 по 2012рр.
Постраждалих з ушкодженнями ПЗ I ст. було 130 (55,8%), II ст. - 38 (16,8%), III ст. - 34 (15,1%) i IV ст. - 28 (12,3%). Найчаспше ушкодження локалiзувалися: в т^ ПЗ - 102 (44,7%), хвост -42 (18,1%), голiвцi - 34 (14,4%), перешийку - 12 (4,9%). Полiфокальне пошкодження ПЗ мало мюце у 40 (17,7%) постраждалих.
У постраждалих дiагностична програма
HidП¡К ВДНЗУ «Украгнсъка медична стоматологгчна академ1я»
включала: загальнокл^чш аналiзи KpoBi i ce4i, 6ioxiMi4Hi та бактерiологiчнi дослiдження, за унiфiкованими методиками, визначення маркерiв ендотоксикозу, а також iмунологiчнi, iмуноферментнi дослiдження, морфологiчнi та iнструментальнi дослщження.
Результати дослiдження
Закритi пошкодження ПЗ виявляли при ретельнш ревiзiТ черевноТ порожнини з обов'язковим розкриттям сальниковоТ сумки та вiзуальноТ ревiзieю органу i забрюшиноТ клiтковини. На пошкодження ПЗ вказували таю операцшш знахщки як заочеревинна i колопан-реатична гематоми, крововиливи в Сальникову сумку, крововиливи в ПЗ, ТТ поранення тш чи шшш мiрi тяжкост i локалiзацiТ (головка, тiло, хвют i Тх поеднання). При оглядi ПЗ було характерно: наявнють гематом з порушенням або без порушення цiлiсностi очеревини, що покривае ПЗ, розрив паренхiми рiзноТ глибини, аж до пов-них, дтянки розтрощення паренхiми залози, «бляшки» стеатонекрозiв. До непрямих ознак пошкодження залози, вщносили: гематоми в областi малого чепця i мезоколон, шлунково-ободовоТ зв'язцi i заочеревинному просторi, наявнють геморапчного випоту.
При I ступеш тяжкостi ушкоджень i стабiльному стаж потершлого операцiя допов-нювалася рiзними варiантами гемостазу (електрокоагуляцiя, використання гемостатиче-ских матерiалiв типу «Тахокомб», шви на очере-вину, що покривае ПЗ) з дренуванням сальниковоТ сумки, а при виконанш операцп в бтьш пiзнi термiни - дренуванням парапанкреа^ческой клiтковини у 80 постражда-лих. При цьому видалялися нежиттездатш фрагменти тканини залози, за необхщнютю про-водилася трансназальна iнтубацiя тонкоТ кишки, дренування i санацiя черевноТ порожнини. Лапароскошю i вiдеолапароскопiю виконували тод^ коли мала мiсце вказiвка на специфiчний механiзм травми, були присутш сумнiвнi перитонеальнi симптоми, хворий був неадекват-ний, а результати нешвазивних методiв дослiджень не дозволяли з повною упевненiстю виключити ушкодження шдшлунковоТ залози у 24 потершлих.
При внутрiшньочеревному тиску бiльше 2,45 kPa i наявностi органноТ дисфункци, зумовленоТ внутрiшньочеревною кровотечею i шоком, у 3 постраждалих з I ступенем тяжкост ушкодження ПЗ використана тактика "damage control surgery" через наявнють множинних пошкоджень оргашв черевноТ порожнини, зокрема - важкого пошкодження печшки та шших оргашв, з розвитком де-копенсованого вазодтятаторного шоку i коагу-лопатiТ.
Питання про вибiр способу хiрургiчного лку-вання постраждалих з II ступенем тяжкост ушкоджень ПЗ вирiшувався в кожному конкретному випадку шдивщуально i залежав вiд харак-
теру виявлених пошкоджень i тяжкостi стану хворого на момент операцп. Використовували дренуючi i резекцiйнi оперативнi втручання з проточним дренуванням сальниковоТ сумки i дренуванням черевноТ порожнини.
Пошкодження вiрсунгова протока
спостерiгали у 6 (33,3%) постраждалих. У вах з них на операцп були достовiрнi ознаки ушкодження вiрсунгова протока: розрив, розтрощення i поранення ПЗ бтьш шж на 1/2 дiаметра, що локалiзувалися в тiлi ПЗ. В умовах набряку, шфтьтрацп, просочування тканин кров'ю i без спе^альних знань топографiТ вiрсунгова протока, завдання оцшити цiлiснiсть головного пан-креатичного протоку стае важко здшсненним, навiть у гемодинамiчно стабiльних постражда-лих.
У 14 постраждалих з II ступенем тяжкост ушкодження Пз дистальна трансек^я органу дiагностована до операци, у решти - шд час лапаротомiТ: 6 з них виконана дистальна резек^я ПЗ з селезшкою, 2 - зi збереженням селезшки.
Таким чином, з 12 постраждалих з II ступенем тяжкост ПЗ, оперованих у I кл. груш, в рiзнi термiни пюля операцiТ померли 11 (91,7%), у II кл. груш - 4 (28,6%).
З 133 потершлих з I i II ступенем тяжкост ушкодження ПЗ, у 71 (53,4%) проводилася хiрургiчна корек^я шших супутшх ушкоджень.
При III ступеш тяжкост ушкодження ПЗ лапаротомiю, ушивання головки ПЗ, тампонада i наскрiзне дренування сальниковоТ сумки. 9 по-страждалим була виконана лапаротомiя, ушивання головки ПЗ, тампонада i наскрiзне дренування сальниковоТ сумки з формуванням омен-тобурсостоми.
Панкреатодуоденальна резек^я виконана 1 потершлому. Лапаротомiя, ушивання 12-палоТ кишки, холецистостомiя, наскрiзне дренування сальниковоТ сумки виконаш 9 постраждалим з IV ступенем пошкодження ПЗ. Екстрену панкреа-тодуоденальну резекцiю виконали в 2 постраждалим з IV ступенем пошкодження ПЗ в поед-нанш зi значним ушкодженням як головки ПЗ, так i навколишнiх органiв i структур.
Проникаючi пошкодження ПЗ виявляли при ретельнш ревiзiТ черевноТ порожнини з обов'язковим розкриттям сальниковоТ сумки та вiзуаль-ноТ ревiзiею органу i забрюшиноТ клiтковини. На пошкодження ПЗ вказували наступш данi - заочеревинна i колопанреатична гематома, крово-виливи в чепцеву сумку, крововиливи в ПЗ, ТТ поранення тiй чи iншiй мiрi тяжкостi i локалiзацiТ (головка, тто, хвiст i Тх поеднання).
На операцп прямi ознаки пошкодження ПЗ вщзначеш у 18 (29%) постраждалих, непрямi - у 41 (66,1%), ознаки не виявлеш у 3 (4,9%) по-страждалих.
При оглядi ПЗ було характерно наявнють гематом з порушенням або без порушення цтюносп очеревини, що покривае ПЗ, розрив
napeHxiMM pi3H0i глибини, аж до повних, дтянки розтрощення пapeнxiми залози, «бляшки» CTeaT0HeKp03iB. До непрямих ознак пошкоджен-ня залози при колото^заних пораненнях стави-лися: нaскpiзнi поранення шлунка, ободовоТ кишки, 12-ти палоТ кишки, шлунково-ободовоТ зв'язки, а при зaкpитiй тpaвмi - гематоми в облaстi малого чепця i мезоколон, шлунково-ободовоТ зв'язщ i заочеревинному пpостоpi, наявнють гeмоpaгiчного випоту.
Слiд зазначити, що з б6 постраждалих I ступшь тяжкостi ушкоджень ПЗ була виявлена у 19 з iзольовaними ушкодженнями та у 6 - з мно-жинними пошкодженнями оpгaнiв черевноТ по-рожнини.
Проводився або коагуляцшний гемостаз (3) або з використанням мюцевих гeмостaтiков типу «Тахокомб» (6) з дренуванням сальниковоТ сумки. Лише в 1 спостереженн був проведений гемостаз шляхом накладання швiв.
У 2 постраждалих з I ступенем тяжкост уш-кодження Пз використана тактика "damage control surgery" через наявнють множинних пош-коджень оргашв черевноТ порожнини, з розвит-ком декопенарованного вазодилататорного шоку i коaгулопaтiТ.
У постраждалих з II ступенем тяжкост ушкоджень ПЗ виршувалося в кожному конкретному випадку шдивщуально i залежав вiд характеру виявлених пошкоджень i тяжкостi стану хворого на момент операцп. Використовувалися дренуючи i peзeкцiйнi опepaтивнi втручання з проточним дренуванням сальниковоТ сумки i дренуванням черевноТ порожнини. У перший перюд переважали дренуючи операцп (5) з тампонадою сальниковоТ сумки i корек^ею поеднаних ушкоджень. У другш пepiод дослiджeння вам 6 постраждалим виконана дистальна резек^я ПЗ.
Лaпapотомiю, ушивання головки ПЗ, тампонаду i нaскpiзнe дренування сальниковоТ сумки виконували ттьки в перший перюд дослщження у постраждалих з III ступенем тяжкостк з 6 постраждалих в ранш термши померло 2, у зв'язку з розвитком гншно-септичних ускладнень - ще 2 постраждалих. 6 постраждалим була виконана лaпapотомiя, гемостаз, тампонада i нaскpiзнe дренування сальниковоТ сумки з формуванням оментобурсостоми. У ранш термши помер 1 по-страждалий, ще 1 - в бтьш шзш тepмiни вiд роз-вившихся гншно-септичних ускладнень.
При внутршньочеревном тиск бiльшe 2,45 kPa i наявност органноТ дисфункцiТ, зумовленоТ внутpiшньочepeвною кровотечею i шоком, у 2 постраждалих з III ступенем тяжкост ушкоджен-ня ПЗ використана тактика "damage control surgery" через нaявнiсть множинних пошкоджень оргашв черевноТ порожнини.
Таким чином, з 14 постраждалих з III ступенем тяжкост ПЗ в ранш термши пюля операцп померли 5 (83,3%) в I кл. груш, в другш - 2 (25%). У 14 постраждалих розвився гострий посттрав-матичний панкреатит, у 4 з них вш з'явився без-посередньою причиною смерт у зв'язку з роз-витком септичноТ фази захворювання.
Тактика "damage control surgery" була використана у 5 постраждалих з IV ступенем тяжкост ушкодження. Попередне ршення про необхщнють застосування принцишв DC у цих хворих приймалося в наступних ситуа^ях:
1. Пpоникaючi колото^заш поранення живота на ™i систолiчного apтepiaльного тиску мен-ше 80 мм рт.ст. (3)
2. Вогнепальш i вибуxовi ушкодження (1). Остаточне ршення про нeобxiднiсть надання
медичноТ допомоги по протоколу DC ^еТ кaтeгоpiТ хворих, були наступними:
1. Гiпотeнзiя при piвнi систолiчного apтepiaльного тиску менше 8о мм рт. ст у зв'язку з пошкодженням великих кровоносних судин черевноТ порожнини, пapeнxiмaтозниx оргашв i масивноТ крововтрати на ™i проведеноТ шфузшноТ тepaпiТ та iнотpопноТ пiдтpимки (4)
2. Гiпотepмiя (35оС i менше) i коaгулопaтiя (1). Лaпapотомiя, ушивання 12-палоТ кишки,
xолeцистостомiя, нaскpiзнe дренування сальниковоТ сумки виконаш 13 потершлим з IV ступенем пошкодження ПЗ.
Висновки:
1. Застосування розробленоТ xipуpгiчноТ тактики лiкувaння постраждалих дозволило мiнiмiзувaти i виключити можливють розвитку пiсляопepaцiйниx ускладнень, а також провести реашмацшш опepaцiТ у 3,8%, стpоковi - у 77,3% i вiдстpочeнi - у 18,9% постраждалих.
2. Впровадження iндiвiдуaлiзовaного комплексного лкування постраждалих з травмою ПЗ, дозволило в 1,8 рази знизити летальнють у перший перюд травматичноТ хвороби i на 32,7% - вщ гнiйно-сeптичниx ускладнень, якi розвину-лись.
Литература
1. Бойко В.В. Политравма. Руководство для врачей. Том III /
B.В.Бойко, П.Н.Замятин. - Харьков-Черновцы, 2009. - 371 с.
2. Вашетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы / Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой, A.A. Курыгин. - СПб. : Питер, 2000. - 320 с.
3. Криворучко И.А. Использование тактики damage control в комплексе лечения повреждения органов брюшной полости и панкреатита, осложненных тяжелым кровотечением и вазо-дилататорным шоком / И.А.Криворучко, В.В.Бойко,
C.Н.Тесленко [ и др.] // Клтчна xipуpгiя. - 2008. - №2. - С. 2428.
4. Тесленко С.Н. Закрытые травмы поджелудочной железы / С.Н.Тесленко // Харьковская хирургическая школа. -№4.1(36) - 2009. - С.295-298.
5. Шеянов С.Д. Повреждения поджелудочной железы / С.Д.Шеянов, Г.Н.Цыбуляк // Вестник Санкт-Петербургской хирургии. - 2006. - №11. - С. 66-78.
В1СНПК ВДНЗУ «Украгнсъка медична стоматологгчна академ1я»
Реферат
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Криворучко И.А., Тесленко С.Н., Сыкал Н.А., Тесленко Н.Н., Тонкоглас А.А. Ключевые слова: острая травма, поджелудочная железа, тактика, лечение.
В статье проведен анализ 230 больных, которые были прооперированы с 1985-2012 гг. по поводу травмы поджелудочной железы. Показано, что тактика оперативного лечения при повреждениях поджелудочной железы зависит как от степени выраженности ее травматизации, так и тяжести состояния пострадавшего, отсутствия или наличия сопутствующих повреждений анатомо-функциональных областей. В сомнительных диагностических ситуациях следует шире пользоваться видеолапароскопией, которая позволяет избежать ненужных лапаротомий и сопровождается низкими цифрами осложнений и летальности. Предложенный индивидуализированный диагностический и лечебно-тактический подход оказания помощи больным с травмами поджелудочной железы позволил в 1,8 раза снизить летальность в первый период травматической болезни и на 32,7% - от развившихся гнойно-септических осложнений.
Summary
TRAUMATIC INJURIES OF PANCREAS AND SURGICAL APPROACHES Kryvoruchko I.A., Teslenko S.N., Sykal N.A., Teslenko N.N., Tonkoglas A.A. Key words: acute trauma, pancreas, approach, treatment.
The article is devoted to the analysis of 230 cases when patients were operated on for the trauma of the pancreas from 1985 to 2012. It has been shown the approach of surgical treatment of pancreatic injuries depends on the severity of trauma and the severity of victim's condition, the absence or presence of concomitant injuries of anatomical and functional areas. In cases of doubtful diagnosis the videolaparoscopy might be more widely used as this enables to avoid unnecessary laparotomy and is accompanied by low rate of complications and mortality. The individualized diagnostic and treatment approach we suggest has helped to reach 1.8-fold decrease of mortality in the first period of traumatic disease and by 32.7% because of the occurrence of septic complications
УДК 611-013.85: [618.33+616-053.31
КузьмЫа 1.Ю., ГубЫа-Вакулик Г.1., КузьмЫа О.А.
ВПЛИВ ЕКСТРАГЕН1ТАЛЬНО1 ТА АКУШЕРСЬКО1 ПАТОЛОГИ НА МОРФОЛОГ1ЧН1 ОСОБЛИВОСТ1
ПЛАЦЕНТИ ТА РОЗВИТОК ФЕТОПЛАЦЕНТАРНО1 НЕДОСТАТНОСТ1
Харшський нацюнальний медичний утверситет
Досл{джений морфофункцшний стан плаценти у 42 жток, nid час вагтност{ в яких диагност-вана фетоплацентарна недостаттсть (ФПН), яка викликана акушерською або екстрагетталь-ною nатологieю. Описан основн nатоморфологiчнi особливостi ФПН при анеми, серцево-судиннш патологи, iмунологiчному конфлiктi, тзньому гестозi й тшог патологи. Отриман дан морфофункцшного стану плаценти, у з^тавленн i3 кл^чними даними, дозволять розi-братися в етиоnатогенезi ФПН i виробити iндивiдуальний niдхiд до терапи щег патологи.
Ключов1 слова: плацента, ФПН, морфофункцшний стан, патолопя. Вступ
Ступшь патолопчних змш у плацент пов'яза-ний з наявтстю акушерсько'Т чи екстрагетталь-но'Т патологи у ваптно'Т [4]. При захворюваннях матерi в плацент розвиваеться комплекс змш, одт з яких можна розглядати як компенсаторно-пристосувальт, iншi - як патолопчт [5]. Внаслн док цього виникають циркуляторт, метаболiчнi розлади, що поеднуються з деструктивно-шволютивними процесами в рiзних вщдтах плацентарно'Т тканини [2]. Серед причин перинатально' захворюваносл й смертност одне iз провщних мюць займае недостаттсть плаценти [7]. Плацентарна недостаттсть приводить до внутршньоутробно'Т ппокси й ппотрофп плода i е одтею з основних причин перинатально' захво-рюваност й смертност [6].
Незважаючи на велику ктькють роб^, при-
свячених дослщженню стану фетоплацентарно-го комплексу, не вивчений мехатзм виникнення патолопчних змш у плаценту що впливають на стан плода й немовляти [1].
Мета дослвдження
Вивчення морфолопчт особливост плаценти при акушерськш та екстрагеттальнш патологи, що спричинили розвиток фетоплацентарноТ не-достатност (ФПН).
Матерiали та методи дослвдження
Для морфолопчного дослщження використа-ли плаценти 42 жшок, упродовж ваптносп яких дiагностовано (ФПН). Кл^чними критерiями дiа-гностики Ф1Ш вважали:
1.Стан плода шляхом вивчення його руховоТ активност й серцевоТ дiяльностi.
2. Ультразвукову оцшку стану плаценти.
3. Магттно-резонансну томографш плаценти.
