CC BY
12
УДК: 616.37 - 002 - 036.11 - 036.17 - 089
Сипливий В.О., Робак В.1., Грнченко С.В., Доценко В.В., Конь К.В. Д1АГНОСТИЧН1 КРИТЕРП УРАЖЕННЯ ЗАОЧЕРЕВИННОÏ КЛ1ТКОВИНИ ПРИ ВАЖКИХ ФОРМАХ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ
Харшський нацiональний медичний уыверситет Кафедра загально!' xipypriï №2, м. Харш
Метою роботи було визначення ôiaaHocmu4Hux критернв характеру ураження п/дшлунково/ залози та заочеревинно/ кл/тковини, а також розробка /ндив/'дуал/'зованого прогнозу переб/гу захворювання. Встановлено, що при розвитку важких форм гострого панкреатиту глибина патоф/'зюлог/'чних зм/н залежить в/д характеру ураження п/дшлунковоï залози i наявностi ураження заочеревинноï кл/тковини. Доведено, що шкала оц/нки важ-костi стану хворих з гострим сепсисом i запропонований нами гематолог/чний /ндекс - показник штоксикацИ' -об'ективно в/дображають стан хворого з важкою формою гострого панкреатиту. На п/дставi отриманих результат/в розробленi способи прогнозування переб/гу важкоï форми гострого панкреатиту в пюляоперацЮному пер/одi.
Ключов1 слова: важк1 форми гострого панкреатиту, ураження заочеревинно!' кглтковини, оц1нка важкост стану хворого, критерп
прогнозу переб1гу гострого панкреатиту Актуальнють теми
Важк форми гострого панкреатиту (ГП) залиша-ються одним 1з найскладнших захворювань як в д1аг-ностичнш, так i в лкувальнш тактицг Протягом остан-шх роюв результати лкування ГП дещо покращилися, але загальна летальнють при його деструктивних формах та ураженн заочеревинно'1' кл1тковини й на сьо-годн1 складае в1д 30 до 70% [1, 4-7].
Згщно з сучасними уявленнями, переб1г та прогноз ГП залежить як вщ ураження безпосередньо пщшлун-ково! залози, так i вщ екстрапанкреатичних усклад-нень - ураження заочеревинно! кл1тковини (ЗК) та пе-ритон1ту. Заочеревинна кл1тковина, уражена ще в асептичн1й фаз1, е джерелом ендогенно! 1нтоксикац1!, субстратом для подальшого 1нф1кування та вогнищем розвитку сепсису [1,4,6].
Оптим1зац1я лкувально! тактики при важких формах ГП пов'язана з проблемами своечасного визначення ступеня та характеру ураження заочеревинно! кл1тковини, об'ективно! оцшки тяжкост1 стану хворого та оцшення р1вня ендогенно! 1нтоксикац1! [3-9].
Мета i завдання роботи
Визначення д1агностичних критерпв характеру ураження пщшлунково! залози i заочеревинно! кл1тко-вини, а також розробка шдивщуал1зованого прогнозу переб1гу захворювання.
Матерiали та методи дослщження
Робота базуеться на анал1з1 результат1в х1рурпч-ного л1кування 125 хворих на важк форми ГП. Чоловь к1в було 80 (64%), жшок - 45 (36%). В1к хворих коли-вався в1д 19 до 90 роюв. Середн1й в1к складав 54,13+2,63 рок1в.
Критер1ем залучення до дослщження була наяв-нють у хворого гострого некротичного панкреатиту з недостатнютю орган1в та ускладненнями з боку чере-вно! порожнини. Згщно з класиф|кац1ею гострого панкреатиту Атланта (2007) [8], шфкований ПН д1агнос-товано у 80 (64,0%) хворих, стерильний ПН з ферме-нтативним перитоытом та гострими асептичними пе-рипанкреатичними р1динними скупченнями та недостатнютю оргашв - у 45 (36,0%) хворих.
Показаннями до операцп були: ускладнення панкреатиту - парапанкреатит та перитошт - у 117 (93,6%) хворих; арозивна кровотеча з судин у д1лянц1 некроз1в та секвестр1в - у 4 (3,2%) хворих; наростання жовтяниц1 - у 4 (3,2%) хворих.
Ураження заочеревинно! кл1тковини виявлено у 80 (64%) хворих. Згщно з класиф1кац1ею А.Д. Толстого
(1999) [1], зливну некротичну флегмону виявлено у 25 (31,2%) хворих; зливну некротичну флегмону та один заток - у 19 (23,8) хворих; ураження дектькох областей заочеревинно! кл1тковини - у 14 (17,5%) хворих, множинн абсцеси парапанкреатично! кл1тковини - у 2 (2,5%) хворих. Набряк ЗК, який за думкою ряду автор1в е заочеревинною флегмоною у стади шфтьтраци, виявлено у 20 (25,0%) хворих.
Оперативн втручання з використанням р1зних ла-паротомних та мшщоступ1в виконано 119 (95,2%) хво-рим, лапароскотчну санацю та дренування чепцево! сумки та черевно! порожнини - 6 (4,8%) хворим.
У пюляоперацшний перюд померло 34 (27,2%) хворих. Причиною смерт1 26 (76,5%) хворих була пол1органна недостатн1сть, 8 (23,5%) хворих - серце-ва недостатнють.
Для визначення д1агностичних критерив характеру ураження п1дшлунково! залози та ЗК пац1енти були розпод1лен1 на дв1 групи. Перша група складалася з 80 (64,0%) хворих на шфкований ПН, друга - з 45 (36,0%) хворих на стерильний ПН. У кожнш груп1 вщо-кремлено п1дгрупи з ураженням i без ураження заочеревинно! кл1тковини. У першш груп1 ураження ЗК виявлено у 60 (75,0%) хворих, у другш - у 20 (44,4%) хворих.
При надходженн до стацюнару та в динамЩ1 ран-нього п1сляоперац1йного пер1оду у пац1ент1в дослщже-но реакц1ю периферично! кров1 та на п1дстав1 отриманих даних визначено наступи гематолопчш 1ндекси 1нтоксикац1!: гематолог1чний показник штоксикаци за В.С. Васильевим (ГП1); гематолопчний показник шток-сикац1! за В.С. Васильевим з доповненнями П.1. По-тейка (ГП1 ВП); 1ндекс алерпзаци (1А); 1ндекс Гаркав1 (1Г); шдекс 1мунореактивност1 (IIP); 1ндекс сп1ввщно-шення лейкоцит1в i ШОЕ (1ЛШОЕ); шдекс резистент-ност1 орган1зму (IPO); шдекс зсуву лейкоцилв (1ЗЛ); 1ндекс стввщношення л1мфоцит1в i моноцит1в (1СЛМ); шдекс стввщношення агранулоцит1в i ШОЕ (1СЛМ-шОе); 1ндекс сп1вв1дношення л1мфоцит1в i еозинофь л1в (1СЛЕ); 1ндекс стввщношення нейтрофт1в i моно-цит1в (1СНМ); 1ндекс сп1вв1дношення еозиноф1л1в i ль мфоцит1в (|СЕЛ); л1мфоцитарно-гранулоцитарний ш-декс (ЛГ1); лейкоцитарний 1ндекс 1нтоксикац1! Я.Я. Кальф-Кал1фа (Л11) та його модифкацп - Б.А. Рейса (Л11 Рейса); А.Я. Ф1щенка та С.Д. Х1м1ча (Л11 ФХ); С.Д. Х1м1ча та А.Л. Костюченка (Л11 ХК); нейтрофтьно-л1мфоцитарний коеф1ц1ент (НЛК); загальний 1ндекс (З1); реактивна в1дпов1дь нейтроф1л1в (РВН); ядерний шдекс зсуву (Я1З); ядерний шдекс ступеню ендотокси-коза (Я1СЕ).
Актуальт проблеми сучасно'1 медицини
KpiM того, у хворих на важк форми ГП було визна-чено показник штоксикацп (П1), запропонований нами, який дозволяе виявити наявнiсть гострого запального процесу [2].
Об'ективне оцiнення стану хворих в динамiцi лку-вання проведено за шкалою оцшювання тяжкост стану хворих на гострий сепсис (ASSES) [4].
Статистичне опрацювання даних проводилося з використанням стандартного офюного пакету «Microsoft Office XP», статистичних програм «Biostatistics», прикладних програм «Stadia-6». Для визначення кри-тичних значень використано метод CART. Статистичне опрацювання даних полягало в обчисленн серед-нього арифметичного значення (М) та його похибки (m). Параметричн та непараметричнi дан подавали як M+m. Порiвняння ознак проведено з використанням U-тесту Манна-УТ'тнк Оцiнювання статистичноТ значущостi показнигав здiйснювали при рiвнi р<0,05.
Результати до^джень
При аналiзi показникiв периферичноТ кровi вияв-лено, що для хворих на шфкований ПН, у порiвняннi з хворими на стерильний ПН, характеры бтьш високий лейкоцитоз (12,68±0,68 проти 10,77±0,57х109/л, р<0,05) та еозинопенiя (0,94±0,20 проти 1,68±0,29%, р<0,05). При ураженнi ЗК у хворих на стерильний ПН виявлено статистично бтьш високий рiвень паличко-ядерних нейтрофтьних гранулоцитiв (9,06±1,53% проти 5,0±0,86%, р<0,05) та бiльш низький - моноци-тiв (4,24±0,42 % проти 9,60±1,94%, р<0,05). Для хворих на шфкований ПН з ураженням та без ураження ЗК була характерна майже однакова нейтрофтьно-еозинопешчна гемограма з моноцитопешею, що свщ-чить про розвиток системноТ запальноТ реакцiТ на тлi iмуносупресiТ.
Аналiз гематологiчних iндексiв виявив бiльш висок значення ГП1, ГПI ВП, 1РО, 1СЛШОЕ, 1СЕЛ, Л11, Л11 ФХ, РВН та показника штоксикацп у хворих на шфкований ПН, у порiвняннi з хворими на стерильний ПН (р<0,05).
Показник штоксикацп достг^рно вщдзеркалюе характер ураження пщшлунковоТ залози i ЗК: значення П1 складали 1,53±0,32 у хворих на шфкований та 1, 15±0,66 у хворих на стерильний ПН (р<0,05).
У хворих на стерильний ПН з ураженням ЗК спо-стер^ались вищi значення 1СНМ та нижчi - 1СЛМ-ШОЕ, нiж у хворих без ураження ЗК, що свщчить про бтьш виражен прояви SIRS у хворих з ураженням Зк (р<0,05). У хворих на шфкований ПН з ураженням i без ураження ЗК в значеннях гематолопчних iндексiв вщмшностей не виявлено.
При вивченнi реакцп периферичноТ кровi виявлено, що для померлих були характерними прогресуюча анемiя як наслiдок вторинноТ гемодепреси на тлi штоксикацп; метамiелоцитоз, еозинопенiя, лiмфоцитопе-нiя та нейтрофтьоз як свiдчення субкомпенсаци iмун-ноТ системи (р<0,05).
Аналiз значень гематолопчних шдешв показав, що з 1-2 доби пюляоперацшного перiоду у померлих вщзначалося наростання iмуносупресiТ та гемодепре-сп, що вiдобразилось у бтьш високих значеннях Л11, РВН, ГП1, 1ЗЛ, НЛК, показника iнтоксикацiТ та в бтьш низьких - IPO, IA, 1СЛМШОЕ, ЛГ1 (р<0,05).
У передоперацшний перiод тяжкiсть стану хворих на шфкований ПН, за шкалою ASSES, оцшено в
15,16±0,78 балiв. Стан хворих на стерильний ПН за шкалою ASSES оцшено в 10,36±1,03 (р<0,05. При ш-фкованому та при стерильному ПН у хворих з ураженням ЗК бальна оцшка була дещо вищою, однак без статистичноТ рiзницi.
У пюляоперацшний перiод за шкалою ASSES тяж-кiсть стану хворих на шфкований ПН на 1-2 добу пюляоперацшного перюду оцiнена в 15,89±0,74 бала; хворих на стерильний ПН - у 12,03±0,48 бала. Надалi в обох групах вiдмiчено поступове зниження балiв: у першiй - до 10,73±1,69, у другiй - до 7,64±0,92 (р<0,05).
Тяжкють стану хворих на стерильний ПН з ураженням ЗК на 1-2 добу пюляоперацшного перюду оцшена в 12,04±0,62 бала з поступовим зниженням балiв до 9,2±1,6 на 8-10 добу пюляоперацшного перюду. У хворих без ураження ЗК на 1-2 добу тяжкють стану оцшена в 11,87±0,81 бала з поступовим зниженням балiв до 6,78±0,72 на 10 добу (р<0,05).
У хворих на шфкований ПН з ураженням ЗК тяжкють стану на 1-2 добу пюляоперацшного перюду оцшена в 16,02±0,78 бала з подальшим зниженням до 10,86±1,01 балiв на 10 добу. У хворих без ураження ЗК на 1-2 добу пюляоперацшного перюду сума балiв складала 15,33±0,57 та до 10-Т доби знизилась до 10,2±1,32 бала (р<0,05).
У передоперацшний перюд стан хворих, що вижи-ли, за шкалою ASSES оцшено в 11,74±0,77 бала, померлих - 15,05±1,04 бала (р<0,05). На 1-2 добу пюляоперацшного перюду у хворих обох груп сума балiв збтьшилась до 12,6±0,52 у хворих, що вижили, та до 17,92±0,78 - у померлих (р<0,05). З 3-4 до 8-10 доби пюляоперацшного перюду у хворих, що вижили, сума балiв знизилася до 8,71±0,82, а у померлих - до 12,83±1,7 (р<0,05).
В пiсляоперацiйний перiод померло 34 (27,2%) хворих. З них у 30 (88,2%) виявлено шфкований ПН; у 26 (76,5%) померлих на тгп некрозу пщшлунковоТ залози виявлено ураження заочеревинноТ штковини. З 80 хворих на шфкований ПН померло 30 (37,5%); а з 80 хворих, у яких було дiагностовано ураження заочеревинноТ штковини, - 26 (32,5%). Таким чином, наявнють у хворого шфкованого ПН збтьшуе летальнють у 4,2 раза, а ураження заочеревинноТ кль тковини - ще в 1,8 раза.
Для бтьш точного прогнозування переб^у важкоТ форми ГП нами було розроблено споаб прогнозування переб^ захворювання в пюляоперацшний перюд за допомогою показника штоксикацп: у передоперацшний та раннш пюляоперацшний перюди у пацiента розраховуеться П1. При збiльшеннi П1 на 2 добу пюляоперацшного перюду, порiвняно з передоперацшним значенням, менше шж на 2,1 та ктькост паличкояде-рних лейкоцитiв на 2 добу менше 25,5% прогнозуеть-ся сприятливий переб^ гострого панкреатиту, при кь лькостi паличкоядерних лейкоцитiв бтьше 25,5% про-гнозуеться несприятливий переб^, а при збiльшеннi П1 бтьше, ыж на 2,1, прогнозуеться украй несприятливий переб^ захворювання [3].
У зв'язку з тим, що при оцiненнi тяжкостi стану хворих, за шкалою ASSES, в ус перюди спостереження виявлено статистичн вщмшносп мiж показниками хворих, що вижили, i померлими; методом CART було визначе-но ктькють балiв, що найбiльш точно розподтяють хворих на групи з низькою та високою вiрогiднiстю леталь-
Том 13, Випуск 1(41) 161
ного наслщку: 13 балiв - в передоперацшний, та 16 - у раннш пюляоперацшний перiоди.
З метою бтьш точного прогнозування ймовiрностi несприятливого nepe6iry важкоТ форми ГП у раннш ni-сляоперацiйний перюд нами було розроблено рiвнян-ня прогнозу летальности засноване на оцшенш тяж-костi стану хворих за шкалою ASSES:
p =-1-x100%
1+e(-(°,37x ASSES~ 6,24)) , де р - ймовiрнiсть летального наслщку (у %); ASSES - сума балiв за шкалою ASSES.
Для даного рiвняння загальна точнiсть складае 86,24%, чутливють - 80%, специфiчнiсть - 88,1%.
Висновки
1. При розвитку важких форм гострого панкреатиту виникають глибок змiни показникiв гомеостазу, що е проявами полюрганноТ недостатностi. Глибина пато-фiзiологiчних змiн залежить вщ характеру ураження пiдшлyнковоТ залози та наявност ураження заочере-винноТ штковини. Порушення гомеостазу найбiльш виражено у хворих на шфкований панкреонекроз з ураженням заочеревинноТ клiтковини.
2. Застосування шкали оцiнювання тяжкостi стану хворих на гострий сепсис дозволяе об'ективно оцшити тяжкють стану хворих на гострий панкреатит та про-гнозувати динамку переб^у захворювання.
3. Визначення показника штоксикацп дозволяе ви-явити наявнють гострого запального процесу, оцшити рiвень ендогенноТ iнтоксикацiТ та стан iмyнореактив-
HOCTi оргашзму у хворих на важк форми гострого панкреатиту. Запропонований споаб прогнозу переб^у гострого панкреатиту надае можливiсть iндивщyалiзy-вати лiкyвальнy тактику в раннш пюляоперацшний перiод.
Лiтература
1. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. / [А.Д. Толстой, В.П. Панов, В.Б. Краснорогов и др..]. - СПб., 2003. - 256 с.
2. Патент № 43305 УкраТна, МПК (2009) G01N 33/92 / СпоЫб д1аг-ностики наявност1 гострого запального процесу / В.О. Сипли-вий, К.В. Конь,, В.1.Робак, Д.В. Евтушенко. - заявл. 24.03.2009, опубл. 10.08.2009, Бюл. № 15.
3. Патент № 43304 УкраТна, МПК (2009) G01N 33/92 / СпоЫб прогнозування переб1гу перитошту в шсляоперацшному перюд1 / В.О.Сипливий, К.В. Конь, Д.В. Евтушенко, В.1. Робак. - заявл. 24.03.2009, опубл. 10.08.2009, Бюл. № 15.
4. Сипливый В. А. Шкала оценки тяжести состояния больных с острым сепсисом / В. А. Сипливый, С. В. Гринченко, А. В. Бере-снев [и др.] // Кл1н1чна х1рурпя. - 2005. - № 3. - С.46-49.
5. Frossard J. L. New serum markers for the detection of severe acute pancreatitis in humans / J. L. Frossard, A. Hadengue, C. Pastor // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - V.164. - № 1. - P.162-170.
6. Rau B. Laboratory markers of severe acute pancreatitis / B. Rau, M.K. Schilling, H.G. Beger [et al.] // Dig. Dis. - 2004. - V.22. - P. 247-257.
7.
Papachristou G. I. Inflammatory markers of disease severity in acute pancreatitis / G. I. Papachristou, D. C. Whitcomb // Clin. Lab. Med. - 2005. - V.25. - P.17-37.
Revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis / Acute Pancreatitis Classification Working Group // Documents Atlanta Classification.doc. April 9, 2008.
Tenner S. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: a meta-analysis / S. Tenner, H. Dubner, W. Steinberg // Am. J. Gastroenterol. - 1994. - V.89. - P.1863-1866.
Реферат
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОРАЖЕНИЯ ЗАБРЮШИННОИ КЛЕТЧАТКИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Сипливий В.А., Робак В.И., Гринченко С.В., Доценко В.В., Конь К.В.
Ключевые слова: тяжелые формы острого панкреатита, поражение забрюшинной клетчатки, оценка тяжести состояния больного, критерии прогноза течения острого панкреатита
Целью работы было определение диагностических критериев характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, а также разработка индивидуализированного прогноза течения заболевания.
Установлено, что при развитии тяжелых форм острого панкреатита глубина патофизиологических изменений зависит от характера поражения поджелудочной железы и наличия поражения забрюшинной клетчатки. Доказано, что шкала оценки тяжести состояния больных с острым сепсисом и предложенный нами гематологический индекс - показатель интоксикации - объективно отражают состояние больного с тяжелой формой острого панкреатита. На основании полученных результатов разработаны способы прогнозирования течения тяжелой формы острого панкреатита в послеоперационном периоде.
Summary
CRITERIA FOR DETECTING AFFECTIONS OF RETROPERITONEAL FATTY TISSUE IN SEVERE ACUTE PANCREATITIS Siplivy V.A., Robak V.I., Grinchenko S. V., Dotsenko V. V., Kon K.V.
Key words: severe acute pancreatitis, affection of parapancreatic fatty tissues, estimation of patient's severity, prognostic criteria for the course of acute pancreatitis
This research was aimed to determine the diagnostic criteria for affection of pancreas and parapancreatic fatty tissues as well as to work out patient-centered prognosis for the course of the disease. The research is based on results of treatment of 125 patients with severe acute pancreatitis. It was established the intensity of pathophysiological changes in cases of severe acute pancreatitis depended on the character of pancreatic affection and the involvement of retroperitoneal fatty tissue into the affection. It was proven the Acute Sepsis Severity Evaluation Score and hematologic index we suggested fairly reflected the patient's severity in acute pancreatitis in early postoperative period. On the base of results obtained we developed the methods for prognosis of the course of severe acute pancreatitis in postoperative period.
8
9
