CC BY
36
abdominal wall by the "double crown". Group II was operated on by using meshes with a nitinol frame. The meshes were fixed to the anterior abdominal wall using only 3-4 transfascial seams. Results. Mean duration of laparoscopic hernioplasty in the group I was 119 minutes, and 65 minutes in the group II (p <0.05). Postoperative pain after 24 and 48 hours was significantly lower in patients of the group II (visual analog score of group I - 3.82 and group II - 2.74, p <0.01). More fewer postoperative complications were registered in patients of group II (group 1 - 37%, group 2 7,5%, p <0.01). Median follow-up of patients was 42 months, recurrent hernia was diagnosed in 4 patients of group I. There were no relapses after laparoscopic surgery when meshes with nitinol frame were used. Conclusion. Meshes of new generation with nitinol frame can significantly improve the results of laparoscopic hernioplasty of postoperative ventral hernias. No shrinkage of meshes in the postoperative period minimizes the risk of hernia recurrence. This allows us to suggest these meshes considerably contribute to laparoscopic ventral hernioplasty.
УДК 616.346.2-002-071-089.168-08 Капустянський Д.В.
Д1АГНОСТИЧНО-Л1КУВАЛЬНИЙ АЛГОРИТМ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ ТА ЙОГО УСКЛАДНЕННЯ
ВДНЗУ «Украшська медична стоматолопчна акаде1^я», м. Полтава
Метою досл{дження була розробка ефективного та водночас зручного у застосуванн в умовах бшьшост{ лтувальних заклад{в х{рург{чного профшю д{агностично-лжувального алгоритму у хворих на гострий апендицит. Проведено кл{тчне досл{дження 437 хворих. У результат1 досл{-дження були визначен1 прогностичн критерИ, яК базувалися на стандартних показниках ССЗВ та розробленог авторами шкали, що забезпечило д{агностичний етап алгоритму у хворих гз сумнгвним дгагнозом. В основу лжувального етапу алгоритму було покладено спос{б диферен-цшованог обробки культ1 червопод{бного в{дростка залежно в{д клтто-морфолог{чног форми го-строго апендициту (отримано патент Украгни на корисну модель) в поеднанн з запропонова-ною схемою антиб{отикотератг. Використання лжувально-д{агностичного алгоритму дало можлив1сть значно знизити кшькгсть тсляоперацшних ускладнень, тим самим тдвищивши ефективнсть лтування хворих з гострим апендицитом та полегшивши д{агностичний етап лтування у хворих з сумнгвним дгагнозом.
Ключов1 слова: апендицит, кукса вщростка, SIRS, демукозац1я, Октенюепт, д1агностика, лкування.
Тема роботи е фрагментом науково-дослщноТ роботи ВДНЗУ «УМСА» «Х1рурпчн1 захворювання в сучасних умовах: особли-вост1 етюлогм, патогенезу, кгпычного переб1гу; удосконалення д1агностичноТ та л1кувальноТ тактики. Прогнозування ускладнень та оц1нка ефективност1 лкування.» (№ держреестрацп 0105V007074).
Гострий апендицит (ГА) - це одне з найбтьш поширених хiрургiчних захворювань оргашв че-ревноТ порожнини [2,4,9].
Незважаючи на задовтьы результати лтування хворих на гострий апендицит (летальнють вщ якого складае 0,07 - 0,1%), нин збер^аеться значна ктькють ускладнень, як перш за все пов'язан з шзньою госпiталiзацiею хворих [1,3,4,5,9]. Складнють, а школи неможтивють впливу на скорочення термов госпiталiзацiТ хворих в хiрургiчний стацюнар потребуе покра-щення дiагностики гострого апендициту, що е одшею з найбтьш важливих проблем невщкла-дноТ хiрургiТ [4,5,8].
Метою даноТ роботи е покращення результа-^в дiагностики i хiрургiчного лкування хворих на гострий апендицит i його ускладнення шляхом
розробки та впровадження в кл^чну практику лкувально^агностичного алгоритму.
Для досягнення поставлено! мети нами об-стежено 437 хворих, як оперован в хiрургiчному вщдтены 1 мюькоТ кл^чноТ лкарш м. Полтава з приводу рiзних клшко-морфолопчних форм гострого апендициту.
Ус хворi госпiталiзованi в кшнку в ургентно-му порядку.
Вковий дiапазон хворих коливався в межах 16-80 рош (середнш вк хворих склав -30,7±12,9). Оаб працездатного вку було 393 (89,9%).
Ус хворi проопероваш. З урахуванням патоп-столопчних дослщжень простий апендицит ви-явлено у 202 (46,2%) хворих, гострий флегмоно-зний - у 150 (34,3%), гострий гангренозний - у
Актуальт проблеми сучасно! медицини
85 (19,5%).
Дослщження реакци-вщпов^д на запалення (ССЗВ) у хворих на гострий простий апендицит проведет у 125 (46,3%) па^етчв. При цьому лише у 6 (4,8%) хворих реак^я-вщповщь на запалення мала системний характер.
Дослщження характеру змш реакци-вщпов^ на запалення проведет у 145 (53,7%) хворих з деструктивним апендицитом та його ускладнен-нями. Так, ССЗВ виявлений у 136 (93,8%) хворих на гострий деструктивний апендицит i лише у 9 (6,2%) хворих реак^я-вщповщь на запалення не мала системного характеру.
Це свщчить про можливють прогнозування деструктивних форм гострого апендициту шляхом визначення ознак ССЗВ, що сприяе своеча-сному виконанню оперативного втручання та здшсненню мошторингу переб^у пюляоперацш-ного перюду.
З метою визначення дiагностичноТ цшносп та шформативносп клшко-лабораторних критерпв ССЗВ нами проведено Т'хнш аналiз з урахуван-ням факторiв можливого впливу на них (стать, вк, супутня патологiя, клiнiко-морфологiчна форма захворювання). Аналiз основних критерпв ССЗВ свщчить про високу шформативнють лейкоцитозу, що пояснюеться його специфiчнiстю та чутливiстю, яка вiдповiдно складае 53% та 84% i корелюе з наявнiстю деструктивних змiн в чер-воподiбному вiдростку (г = 0,6171).
Значно рщшою складовою ССЗВ е гшертер-мiя (26,6 - 27,8%), що, вiрогiдно, пояснюеться ТТ низькою чутливiстю та високою специфiчнiстю, якi вiдповiдно складають 26% та 83% i мае пря-мий кореляцшний зв'язок середньоТ сили з на-явнiстю деструктивних змiн червоподiбного вщ-ростка у хворих на ГА (г = 0,6003).
Тахiкардiя та тахшное, незважаючи на значну частоту в структурi ССЗВ, е менш шформатив-ними критерiями, особливо при Тх поеднаннi, що пояснюеться супутньою патологiею та вiком хворих. З цих позицш бтьш iнформативними крите-рiями ССЗВ, з урахуванням Тх специфiчностi та чутливосп, е лейкоцитоз та гiпертермiя.
З урахуванням шформативносп кпшко-лабораторних критерпв ССЗВ нами видтена група хворих пщвищеного ризику його розвитку, до якоТ ми вiдносили хворих з гншним осередком або пiдозрою на нього на пiдставi навiть одного клшко-лабораторного критерiю (лейкоцитозу або гшертермп), параметри яких вiдповiдають або наближаються до стандартних.
Такий пщхщ скорочуе термiни виявлення хворих пщвищеного ризику розвитку ССЗВ, що в
цтому забезпечуе його випереджаючу дiагнос-тику.
На 1 - 2 добу шсля оперативного втручання збер^аються ознаки ССЗВ у 37,1% хворих, опе-рованих з приводу гострого деструктивного апе-ндициту, що, вiрогiдно, пояснюеться операцш-ною травмою. Однак здшснення мошторингу пе-ребiгу ССЗВ у цих хворих на 3 - 4, 5 - 6 добу ш-сля оперативного втручання свщчить про його регресування в бшьшосп хворих до рiвня фiзiо-лопчноТ запальноТ вiдповiдi за вiдсутностi ускла-днень.
В обстежених хворих на гострий деструктивний апендицит спостер^алося достовiрне (Р<0,05) пiдвищення Л11 та 1А вiдносно таких по-казниш при гострому простому апендицитi. Аналопчна динамiка спостерiгаеться пiд час дослщження ШОЕ. При цьому встановлена залеж-нiсть ШОЕ вiд вку. Зокрема, максимальне пщ-вищення кшькосп хворих з високим рiвнем ШОЕ спостер^алось у вiцi 40 - 60 рош. Важливе зна-чення надаемо оцшц тяжкостi стану хворих, розпочинаючи з початкових стадш розвитку ССЗВ, яка у хворих на гострий деструктивний апендицит була достовiрно вищою (11,66±0,24; Р<0,05) вiдносно показника при гострому простому апендицитк
Розширення шкали реакцiТ-вiдповiдi органiзму на запалення потребуе визначення ТТ критерiТв, серед яких, на наш погляд, шформативним е ШОЕ, пiдвищення якоТ бтьше 20 мм/год дозво-ляе використовувати ТТ як одну з кшнко-лабораторних ознак ССЗВ поряд з лейкоцитозом (г = 0,6195). З урахуванням результат про-ведених нами дослщжень вважаемо за можливе визначення прогресування ССЗВ шляхом вико-ристання Л11, який не ттьки свiдчить про тяж-кiсть штоксикацшного синдрому, але i е вщнос-ним показником iмунологiчноТ резистентностi та реактивност органiзму, рiвень прогресування якого складае 2,0 ум. од. (г = 0,4933). Подальше прогресування ССЗВ, пов'язане з пщвищенням тяжкост штоксикацшного синдрому, ми визнача-емо за допомогою 1А, граничний рiвень якого складае 9,0 ум. од. (г = 0,4801).
На пiдставi проведених дослщжень нами розроблений дiагностичний алгоритм визначення пщвищеного ризику розвитку ССЗВ у хворих на гострий апендицит або пщозрою на нього (мал. 1).
Структура алгоритму включае кл^чну дiагно-стику ССЗВ шляхом визначення ппер-ппотермп, тахкардп, тахшное з оцшкою Тх шформативносп та урахуванням факторiв можливого впливу на
них (вк, супутня патолопя).
Другим етапом алгоритму дiагностики ССЗВ е оцшка реакцп лейкоцитiв та лейкоформули. За ТхньоТ невiдповiдностi стандартним параметрам (частiше у хворих iз супутньою патолопею, по-хилого та старечого вку) в його ознаки вводимо ШОЕ за умов ТТ пщвищення бiльше 20 мм/год.
Структура обох етатв дiагностики ССЗВ пе-редбачае можливють визначення хворих пщви-щеного ризику розвитку ССЗВ за рахунок най-бтьш iнформативних його клшко-лабораторних критерiТв (лейкоцитоз, гiпертермiя) у хворих на-вiть за умови наявност одного з наведених по-казниш, який наближаеться, але не перевищуе Тх стандартних параметрiв.
Важливим етапом е верифка^я ССЗВ та визначення можливого його прогресування шляхом дослщження Л11, 1А та тяжкост стану хворих за шкалою В.О. Сипливого та ствав., 2004.
Одыею з найбiльш важливих рис розробле-ного нами алгоритму е не ттьки рання дiагнос-тика ССЗВ, а реальна можливiсть проведення мошторингу його прогресування та регресуван-ня.
Нашi клiнiчнi спостереження свщчать, що ефективнiсть ознак ССЗВ у прогнозуванн де-структивних форм гострого апендициту за умов наявностi клiнiчних проявiв захворювання скла-дае близько 90%.
Щодо лiкувальноТ тактики хворих на гострий апендицит, в зв'язку з наявнютю пюляоперацш-них ускладнень, бтьшють з яких - запальноТ етюлогп i спостерiгалася переважно у хворих з деструктивними формами даноТ патологи, то ви-никла необхiднiсть в ТТ переглядi [3,4,6,7,8, 10].
З ^ею метою у 63 (14,4% - серед загальноТ кшькосп та 26,8% - серед па^етчв з деструкти-вними формами захворювання) хворих на гост-рий апендицит проведено обробку культ черво-подiбного вiдростка за запропонованою та запа-тентованою нами методикою.
Для досягнення бтьш ефективноТ антисепти-чноТ дiТ та попередження розвитку запальних змш у культ обробку ТТ виконують залежно вщ клiнiко-морфологiчноТ форми захворювання. А саме, у хворих з деструктивними формами гост-рого апендициту виконують демукозацш кукси вщростка з подальшою обробкою ТТ розчином «Октенюепт».
З використанням запропонованого способу диференцшно'Т обробки культ червоподiбного вiдростка виконано 63 апендектомп з позитив-ним результатом. У жодному випадку не вияв-лено шяких ускладнень у пiсляоперацiйному пе-
рiодi, на вiдмiну вiд контрольно! групи, де спо-стерiгалось 17 (5,2%) випадюв пiсляоперацiйних ускладнень (р<0,001).
Враховуючи, що головний патогенетичний чинник гострого апендициту - шфекцшний, дуже важливим е проведення антибактерiальноТ те-рап^ в цiеТ категор^ хворих, що попереджуе ге-нералiзацiю шфекцп [2,3,4,7,10]. Тому було роз-роблено алгоритм антибютикотерапп хворих на гострий апендицит. Тобто в передоперацшний перюд за 30 - 40 хвилин до оперативного втру-чання вам хворим проводили антибютико-профiлактику (застосовували антибютики цефа-лоспоринового ряду I - II поколшь) з наступним уведенням антибютика протягом 3 дiб хворим з гострим простим апендицитом та повним курсом антибiотикотерапiТ у хворих з деструктивними формами захворювання 5, 7 i 10 дiб залежно вщ показань.
Порiвнюючи групи хворих з передоперацш-ною антибiотикопрофiлактикою i наступною ан-тибiотикотерапiею, виключно з шсляоперацшним введенням антибiотикiв, встановлено, що в пе-ршiй групi спостерiгалося зменшення пюляопе-рацiйних ускладнень у 5 разiв (р<0,01). Отож комплексне використання передоперацшноТ ан-тибiотикопрофiлактики та шсляоперацшного введення антибiотикiв бiльш ефективне.
На основi приведених вище дослiджень нами розроблено та використано лкувально-дiагностичний алгоритм у клiнiчнiй практицi (мал. 1). За яким було проведено лкування ос-новноТ групи хворих (108 оаб, 24,7%). Контрольна група (329 оаб, 75,3%) лкувалася за загаль-ноприйнятою методикою. Порiвнюванi групи мо-жуть бути ствставлеы за клiнiчними формами захворювання, вком, статтю та супутньою пато-лопею. Запальних ускладнень у пiсляоперацiй-ному пер^ в основнiй групi було 0,9%. У контрольна грут запальнi ускладнення виявлено у 16 (4,9%) хворих, що в п'ять разiв бтьше, нiж у першш групi, що складае статистичну достовiр-нiсть при пiдрахунку критерiю t (>2,5) з вiрогiднi-стю > 0,99 та рiвнем значущостi р<0,01.
Таким чином комплексне застосування за-пропонованих методик у хворих з гострим апен-дицитом, згщно з дiагностично-лiкувальним алгоритмом, дозволило знизити ктькють пiсляопе-рацiйних ускладнень у 5 разiв з 4,9% до 0,9% (р<0,01). Слiд зауважити, що при окремому пщ-рахунку середнього лiжко-дня для основноТ та контрольноТ групи хворих отримали 7,1±0,7 i 8,1±0,6 доби вiдповiдно, що менше на 1 добу та склало статистично достовiрну рiзницю (р<0,05).
Актуальт проблемы сучасно!* медицины
Мал. 1 Д'агностично-лкувальний алгоритм у хворих на гострий апендицит.
Л1тература
Акжигитов Г. Острый аппендицит [Електронний ресурс] / Г. Акжигитов, И. Белов // Медицинская газета. - 2004. - Режим доступу до газети :
http://medgazeta.rusmedserv.com/2004/73/article_1108.html. Бареев Т. М. К дискуссии о простом аппендиците / Т. М. Бареев // Хирургия. - 2000. - № 4. - С. 19-21.
Белов С. Г. Дискуссионные вопросы лечения острого аппендицита / С. Г. Белов, А. П. Захарчук, С. Б. Кутепов // Харювська xi-рурпчна школа. - 2002. - № 2. - С. 72-73. Бойко В. В. Острый аппендицит и его осложнения / В. В. Бойко, М. П. Брусницына, Л. Г. Яновская // Харювська xiрургiчна школа. - 2002. - № 2.- С. 70.
Брайцев В. Р. Острый апендицит / В. Р.Брайцев. - М. : Медгиз, 1986. - 82 с.
10.
Власов А. П. Новые технологии в хирургической терапии аппендицита / А. П. Власов, В. В. Сараев // Экспериментальная и клиническая медицина. - 2004. - № 3. - С. 223-225. Власов А. П. Профилактика послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците и тифлите / А. П. Власов, В. В. Сараев, Н. А. Окунев // Вестник хирургии. - 2004. - Т. 163, № 5. - С. 60-64.
Кириченко Б. Б. Из опыта оптимизации хирургической тактики при остром аппендиците / Б. Б. Кириченко, А. А. Ольшанецкий // Харювська xiрургiчна школа. - 2002. - № 2. - С. 73-74. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита / Коле-сов В. И. - Л. : Медицина, Ленинградское отделение, 1972. -343 с.
Михайлович В. В. Лкування гншних ускладнень гострого апендициту / В. В. Михайлович // Кл^чна xiрургiя. - 2008. - № 1112. - С. 54-57.
6
1.
7
2.
8
3
9
4.
Реферат
ДИАГНОСТИКО-ЛЕЧЕБНЫЙ АЛГОРИТМ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯМИ. Капустянский Д.В.
Ключевые слова: аппендицит, культя отростка, SIRS, демукозация, Октенисепт, диагностика, лечение.
Целью исследования была разработка эффективного и одновременно удобного в применении в условиях большинства лечебных учреждений хирургического профиля диагностического-лечебного алгоритма у больных с острым аппендицитом. Проведено клиническое исследование 437 больных. В результате исследования были определены прогностические критерии, которые базировались на стандартных показателях ССВО и разработанной авторами шкалы, что обеспечило диагностический этап алгоритма у больных с сомнительным диагнозом. В основу лечебного этапа алгоритма было положено способ дифференцированной обработки культи червеобразного отростка в зависимости от клинико-морфологической формы острого аппендицита (получен патент Украины) в сочетании с предложенной схемой антибиотикотерапии. Использование лечебно-диагностического алгоритма позволило значительно снизить количество послеоперационных осложнений, тем самым повысив эффективность лечения больных с острым аппендицитом и облегчив диагностический этап лечения у больных с сомнительным диагнозом.
Summary
ALGORITHM FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE APPENDICITIS AND ITS COMPLICATIONS. Kapustyansky D.V.
Keywords: appendicitis, appendiceal stump, SIRS, demucosation, Octenisept, diagnosis, treatment.
The aim of the study was to develop an efficient and easy-to-use algorithm for diagnosis and treatment in patients with acute appendicitis. Clinical trial was carried out on 437 patients. The study identified prognostic criteria, which were based on standard indicators of SIRS and developed by the authors of the scale, that provided diagnostic phase of the algorithm in patients with doubtful diagnosis. The therapeutic stage of the algorithm included differentiated treatment of the stump of the appendix, depending on the clinical and morphological forms of acute appendicitis (the patent of Ukraine) in combination with the scheme of antibiotics we suggested. The implementation of the algorithm into medical practice significantly reduced the number of postoperative complications, thereby increased the effectiveness of the treatment of patients with acute appendicitis and promoted diagnostic phase of treatment in patients with doubtful diagnosis.
УДК: 616.37-002:616.94-08
Коритна Г.Ю., Муравйов П.Т., Шарапов 1.В., Шевченко В.Г., Колодш В.В. КОРЕКЦ1Я СИНДРОМУ ЕНДОГЕННО1 ШТОКСИКАЦП В ТЕРАПП ГОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТУ
Одеський нацюнальний медичний уыверситет
Одеський обласний центр хiрургiТ печЫки та лщшлунковоТ залози
Гострий панкреатит (ГП) - актуальна проблема нев{дкладног х{рурги. . Зростае кшькгсть по-ширених форм панкреонекрозу, що супроводжуються розвитком панкреатогенного шоку, гнш-них ускладнень. Проведено анал{з комплексного лтування 141 хворого на гострий деструктив-ний панкреатит, що отримали лтування в обласному центр{ гепатопанкреатологп за пергод з 2006 по 2011 роки, з них 52 ж1нки та 87 чоловт{в, втом в{д 18 до 80 ротв. Основну групу спо-стереження (68 (48,2%) хворих) склали хвор{, яким одночасно з тфузшною тератею та опера-тивними методами лтування проводився мембранний плазмаферез. В контрольнш грут (73 (51,8%) хворих) корекцгя синдрому ендогенног {нтоксикацп проводилась без застосування екст-ракорпоральног детоксикацИ. Застосування мембранного плазмаферезу в комплексному хгрург{-чному лтувант гострого деструктивного панкреатиту дозволяе суттево зменшити прояви синдрому ендогенног ттоксикаци, гострог нирковог недостатност{, досягти бшьш швидкого зменшення больового синдрому. У хворих гз використанням метод{в екстракорпоральног деток-сикацИ в комплекснш терапИ ГДП спостеркаеться «обрив» захворювання на рантх стад{ях розвитку {, як насл{док, зниження кшькост{ гншно-некротичних ускладнень з 32,8% до 13,2% г загальног летальност{ з 27,3% до 11,7%.
Ключов1 слова: гострий деструктивний панкреатит, детоксикац1я,
Гострий панкреатит (ГП) - актуальна проблема невщкладноТ хiрургiТ. . Зростае кшьмсть по-ширених форм панкреонекрозу, що супроводжуються розвитком панкреатогенного шоку, гншних ускладнень. [6,7]. Не дивлячись на вдос-коналення методiв сучасноТ дiагностики та лтування загальна летальнють коливаеться вщ
плазмаферез, х1рурпчне лтування, комплексна терап1я.
4,5% до 15%, при деструктивних формах скла-дае 24-60%, а пюляоперацшна сягае 70% та не мае тенденцп до зниження [2,7]. Серед причин високоТ летальност одне з провщних мюць за-ймае ендотоксичний шок, прогресуюча полю-рганна недостатнють на фон абдомшального сепсису та шзня дiагностика септичних парапан-
