CC BY
14
Орипнальш дозддження
УДК 616.37-036.1-06:615.451.1
DOI: 10.22141/2224-0586.7.102.2019.180354
Муризна ОЮ1 Устянович О.С.2
1Державний заклад «Днпропетровська медична академя МОЗ Укра'ни», м. Дн1про, Укра'на 2Медичний центр «Х1рург1чна кл/нка Гарв1с», м. Днпро, Укра'на
Визначення ризику ускладненого переб^у гострого панкреатиту за результатами клшчноТ вшповш патента на стартову шфуз№
Резюме. Актуальтсть. Стратегiя piduHHoi ресусцитацИ при гострому naHKpeamumi (ГП) базуеться на своечасному оцтювант вuхiднoгo вoлемiчнoгo статусу пащента й обТрунтовант корекцй piдuннuх порушень, що забезпечуе ефективну системну й органну циркуляцт i тканинну перфузт, усуваючи шемт niдшлункoвoi залози, запобгаючи полюрганнш недoстатнoстi — ви-никненню i матфестаци синдрому систeMmi запальнoi вiдпoвiдi (Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS). Мета: визначити ризики подальшого ускладненого перебку ГП за результатами клirn4mi вiдпoвiдi пацiентiв на стартову piдuнну ресусцитащю. Mamepimu та методи. Подано результати когортного проспективного спостереження, проведеного у 2015—2018 рр. Пpoаналiзoванo клжчт дат 61 пащента з ГП вком 47,1 ±6,4 року; з них 25 (41 %) жток i 36 (59 %) чоловтв; середня маса тла — 79,4 ± 5,1 кг. Вuхiдна а-амшаза — 213 ± 34 Од/л, дiастаза сeчi — 1019 ± 65 Од/л. Вuбipка стратифжована методом випадкового вiдбopу: 1-ша група — алiмeнтаpнuй ГП — 53 пащенти (76,8 %) iз piзнoю тяжтстю перебгу, 2-га група — бiлiаpнuй ГП — 14 пацiентiв (20,3 %). Перебг ГП визначений за класифжащею Atlanta-2012. Не включено пацiентiв у критичному декомпенсованому стат. Результати. При надходжент до вiддiлeння iнтeнсuвнoi терапи у пацiентiв домтувала гiпoвoлeмiя через втрату плазми на фот гoстpoi хipуpгiчнoi дeгiдpатацii II—III ступеня. У подальшому визначено перебг ГПуах ступетв тяжкoстi у 1-й грут: I — n = 12/23 %, II — n = 26/49 %, III — n = 15/28 %. При неускладненому перебку ГП (тдгрупа I) одразу визначено нормототчний тип дeгiдpатацii, при тяжкому перебгу панкреонекрозу (тдгрупа III) — гшертотчний. Клiнiчна вiдпoвiдь на проведену стартову тфузт асоцтвалася з тяжкстю подальшого перебку з вipoгiднuм i ^iтчно значущим (16 ± 2 %; р < 0,01) зменшенням ЧСС i Ht проти вuхiднoгo piвня, водночас перевищуючи верхню межу референтного дiапазoну. При неускладненому перебку ГП (I тдгрупа) органна недостаттсть не формувалася, наприктщ дpугoi доби вiднoвлювалuся спонтанний дiуpeз (до 0,8-1,0 мл/кг/год) i кишкова перистальтика на фот ентерального харчування i зменшення об'ему тфузй. При середньому ступет перебку ГП (II тдгрупа) домтували прояви тpанзuтopнoi гeпатoспланхнiчнoi нeдoстатнoстi з посиленням SIRS, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (АРАСНЕ) II — 5 [5, 6] балiв, Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) — 1 [1; 2], гранично зменшився piвeнь загального бшка. Рeмoбiлiзацiя дeпoнoванoi piдuнu вiдбувалася з затримкою. При тяжкому перебку ГП (III тдгрупа) тсля стаpтoвoiресусцитацИ ЧСС i Ht були бшьшими (до 20 %;р < 0,001), тж у Ii IIтдгрупах; посилювалась органна недостаттсть: АРАСНЕII — 8[7; 10], MODS — 3[2; 4], прогресував SIRS, своечасно не вiднoвлювалась перистальтика, спостергалась затримка спонтанного вiднoвлeння дiуpeзу до 24—32 год, збшьшувалася гiпoпpoтeiнeмiя — 59,7 ± 2,3 г/л, сироватковий креатинт — 149 ± 14 мкмоль/л, сечовина — 9,8 ммоль/л. Шдвищеною виявлялася глюкоза кpoвi (9,1 ммоль/л) за вiдсутнoстi цукрового дiабeту. Тривала персистуюча, переважно гепатоспланхтчна, недостаттсть, формувались секвестроват piдuннi вогнища, не вiдбувалась peмoбiлiзацiя дeпoнoванoi piдuнu, зумовлюючи вторинну гшоволемт, гiпepгiдpатацiю ттерстицтного простору
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Муризша Ольга Юрпвна, асистент кафедри анестезюлоги, штенсивноТ терапи та медицини невщкладних сташв ФПО, ДЗ «Днтропетровська медична академия МОЗ УкраТни», вул. Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, УкраТна; e-mail: muryzinaolga@gmail.com, тел. +38(050) 212-51-80.
For correspondence: Olga Muryzina, Assistant at the Department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine of faculty of postgraduate education, State Institution "Dnipro-petrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: muryzinaolga@ gmail.com; phone +38(050) 212-51-80.
i певну рефрактертсть до консервативного лкування. При бшарному ГП домшували вкцеральт порушення з запаленням жовчних шляхiв i проявами бшарно1 гтертензи та холестазу, зумовле-них переважно холедохол^азом. Висновки. Шсля стартово1 шфузи у ранню фазу ускладнений i тяжкий перебк ГП клшчно прогнозуеться за триваючими системними вторинними рiдинними порушеннями на фот транзиторно1 або персистуючо1, переважно гепатоспланхтчно1, органно1 недостатностiрiзного ступеня тяжкостi на тлi SIRS, тдсилюеться формуванням секвестрова-нихутворень, що унеможливлюе належнуремобшзащю секвестровано1 i депоновано1 рiдини. Ключовi слова: гострий панкреатит; гостра дегiдратацiя; стратифжащя ризику; панкреоне-кроз; бiлiарний панкреатит; рiдинна ресусцитащя
Вступ
Гострий панкреатит (ГП) — одна з найпошире-шших нозологш у хГрурпчнш практищ: вГд 4,5 до 73 оаб на 100 тис населення [1—3]; в Укра!ш — до 67—70 оаб [4]. ГП е клшчною проблемою, тяж-кГсть перебГгу якого посилюеться в усьому свт, незважаючи на удосконалення фундаментальних знань про складт патофiзiологiчнi змiни, що вГд-буваються на рiзних етапах його перебГгу [1—3, 5—7]. В основi патогенезу ГП, як бтарного, так i алкогольного походження, — протокова гшертен-зiя i токсичний ферментативний автолiз тдшлун-ково! залози (ПЗ) [2, 5, 6] з раншм формуванням «трансцелюлярного» абдомiнального басейну [5, 6]. Розлади у рГдинних компартментах оргашзму пацiента iз ГП клжчно виявляються гострою xi-рурпчною дегiдратацiею на фонi панкреатогенно! токсемГ! [1, 2, 5, 8] iз депонуванням або подальшою секвестрацiею рщини [2, 4, 6]. Рання шфузшна терапiя е основою первiсного лГкування i реко-мендуеться повсюдно провщними мГжнародними рекомендацiями [1, 2, 5, 8—10]. Стратепя рщинно! ресусцитацГ! базуеться на своечасному ощнювант виxiдного волемiчного статусу хворого й обГрунто-ванш корекцГ! визначених рiдинниx порушень [1, 2, 9—11], що забезпечуе ефективну системну, органну циркулящю i тканинну перфузш [1, 8—11], усува-ючи iшемiю ПЗ, пiдтримyючи бар'ерну функщю кишечника, запобiгаючи полiорганнiй недостат-носп, виникненню i машфестацГ! синдрому системно! запально! вiдповiдi (Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS) [1, 2, 9, 12, 13].
Рщинна ресусцитацгя при ГП е складним проце-сом i мае ураховувати динамГку секвестрацГ! рiдини на рГзних стадiяx захворювання [2, 4, 8, 11, 12]. Пер-винний болюс вщновлюе внутрГшньосудинний ком-партмент, виснажений первинним патолоичним перерозподiлом i формуванням «третього простору» [2, 6, 8, 13, 14]. Прогнозування рГвня секвестраций рГдини у першi 48 год асощюеться з формуванням панкреонекрозу та ускладненим перебiгом ГП [1, 2, 4, 10, 12, 13]. За сучасними поглядами, некротичне ушкодження ПЗ та у перипанкреатичних тканинах формуеться у першГ три доби захворювання, i на час первинного звернення пащента та його над-ходження до лжарш некроз ПЗ вже необоротний, тому агресивна рiдинна терапiя призведе тГльки до дихально! недостатностi та пГдвищення внутрш-
ньочеревного тиску [11, 13, 16, 17]. Контрольована рщинна ресусцитащя (до 3,0—4,0 л/добу) спрямо-вана на шдтримування ефективно! системно! й ор-ганно! циркуляцИ з продукуванням сеч1 бгльше нгж 0,5—0,8 мл/кг • год i мае вщбуватися шсля болюсно! шфузИ [1, 2, 12—14]. Клтчна вщповщь на проведе-ну стартову iнфузiю у пащента з ГП асощюеться з тяжшстю подальшого перебiгу захворювання i ств-вiдноситься з ушкодженням ПЗ [4, 6, 11, 15, 16], при цьому виражешсть морфолопчних змш не залежить вiд тяжкостi органно! недостатностi [6, 12, 15, 16].
До значущих факторiв ризику розвитку усклад-неного i тяжкого перебпу ГП у пацiентiв, якi на-дiйшли до вщдшень iнтенсивноï терапИ (В1Т), за даними останнiх дослщжень [12, 15—17] iз про-веденим багатофакторним аналiзом лопстич-ro'i регресщ належать: пiдвищений iндекс маси тша (> 25 кг/м2), тяжкiсть за Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) II (> 5), рiвень глюкози в кровi при надходженш (> 11,1 ммоль/л) [18—21], зростання гематокриту й азоту сечови-ни [19, 20, 22]. Доведено про менш тяжкий пере-бп ГП, якщо пацiенти якомога рашше отримували лiкування вiдповiдно до протоколу рiдинноï реаш-мацщ заснованого на показниках життедiяльнос-тi та гематокриту [11, 18—21]. Водночас питання щодо досягнення терапевтичноï мети, типу рщини, оптимальноï швидкостi уведення вимагають уточ-нення [8, 11, 12, 14, 15, 18]. Протягом останнього десятилггтя спостертаеться зниження смертностi, що, iмовiрно, пов'язано з профiлактикою тяжкостi некрозу ПЗ, включаючи пiдтримку мжроцирку-ляцИ рiдинною ресусцитацiею [3, 6, 8, 12, 13, 18]. Прогнозування тяжкост ускладнень ГП, адаптацiя iндивiдуальноï стратег^ лiкування вимагають ба-гатовимiрноï ощнки ризику i ретельного спосте-реження у раннш фазi розвитку ГП [13, 16, 17, 20, 22], що дозволить своечасно вжити дiагностичних i л^вальних заходiв.
Мета дослвдження: визначити ризики подальшого ускладненого перебiгу ГП за результатами клтч-но! вiдповiдi пацiентiв на стартову рщинну ресусци-тацiю.
Mатерiали та методи
В основi проспективного когортного спосте-реження, проведеного на клшчнш базi кафедри у 2015—2018 рр. лежать клжчш данi 69 пащенпв з дь
агностованим ГП. BiK пацieнтiв — 47,1 ± 6,4 року, серед них 22 (31,9 %) жшки i 47 (68,1 %) чоловтв; середня маса тiла — 79,4 ± 5,1 кг. Bихiдна а-амшаза пiдвищена до 213 ± 34 Од/л, дiастаза сечi — до 1019 ± 65 Од/л. Дiагностична i лiкувальна страте-гiя ведення пащента здiйснена згiдно з чинними наказами МОЗ Украши i сучасними свiтовими на-становами, усi лжарсью засоби були призначенi у рекомендованих дозах. Bибiрка стратифiкована методом випадкового вщбору, що забезпечило i"i репрезентатившсть до сукупностi пацiентiв, якi ургентно надходили до хiрургiчного стацiонару i первiсне лiкування отримували у вщдшеннях ш-тенсивно! терапп. Формування груп для аналiзу проведено пiсля регламентовано! стартовое шфу-зшно! терапп збалансованими iзотонiчними со-льовими розчинами. Перебп ГП (легкий, середнiй, тяжкий) було визначено тсля лiкування, вщповщ-но до третього перегляду класифжацп Atlanta-2012 [10, 16].
Представленi групи були розподшеш за еть ологiею ГП: 1-ша група — гострий алiментар-ний панкреатит — 53 пащенти (76,8 %) iз рiз-ною тяжкiстю перебiгу (помiрного — I тдгрупа, середнього — II, тяжкого ступеня — III), 2-га група — гострий бтарний панкреатит — 14 па-цiентiв (20,3 %) iз провiдними ушкоджуючими факторами: бтарна гiпертензiя, зумовлена хо-ледохолiтiазом, холестаз, запалення у жовчних шляхах. Травматичний панкреатит спричинений закритою мехашчною травмою (контузiя) у 2 па-щенпв з тяжким перебiгом панкреонекрозу. Iншi причини: пенетруюча виразка, пухлини гепато-панкреатодуоденально! дiлянки не включенi до поданого аналiзу. Первинний ГП дiагностовано у 37 (53,6 %) пащенлв.
Критерп включення клiнiчного спостережен-ня до аналiзу: пацiенти дорослого вжу, якi пiсля своечасного (до 12 годин) звернення за медичною допомогою надходили до BIT з верифжованим дь агнозом ГП i наявшстю лабораторних ознак тдви-щення рiвня панкреатично! a-амiлази у бiльше н1ж три рази вiд верхньо! межi норми (128 + 64 Од/л). Критерп невключення: декомпенсований критич-ний стан пащента або який розвинувся одразу на першу добу надходження до BIT, онколопчш за-хворювання, запiзнiле звернення за медичною допомогою. Уи пацiенти мали однаковий доступ до лжування. Застосовано загальноприйнят методи клiнiчного, лабораторного й шструментального обстеження. Оцiнку волемiчного статусу пащен-тiв проводили на пiдставi лабораторних та клжч-них показникiв, величини яких наведеш медiаною (Ме), стандартним вщхиленням, м1жквартильним iнтервалом. Ступiнь дисфункцп у системах орга-нiзму визначений за Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) модифжованою (Marshall J. et al., 2012): обраховуються порушення штегральних показникiв ресшраторно'!, нирково'!, серцево-су-динно! систем [6, 10]. Ступiнь гострих порушень
napaMeTpiB гомеостазу ощнювали за АРАСНЕ II (APS; Knaus W.A. et al., 1985). Обробку результа-tíb проведено у середовищi аналiзу даних Statistica (StatSoft, 6.1). Юнцевими точками для оцiнки кль шчно! ефективностi проведеного стартового л1ку-вання були виникнення органно! дисфункцп або недостатносл. У дослiджуваних групах летальних випадюв не сталося, що е закономiрним щодо прогнозовано! летальност i пояснювалося озна-ченими критерiями включення, ретроспективним формуванням представлено! когорти пащенлв iз ГП. Пацiентiв, штучно виключених з аналiзу, не було. Не представлен пацiенти з набряковим ГП, яю одразу проходили лжування у ввддшенш х1рургп, минаючи BIT. Дослвдження вiдповiдае принципам Гельсшсько! декларацп Всесвггньо! асощацп лiкарiв, етичним та морально-правовим вимогам зпдно з наказом МОЗ Укра!ни № 281 вщ 01.11.2000 р.
Результати та обговорення
Анaлiз вибiрки, сформовано! ретроспективно за вищенаведеними критер1ями, визначив гетероген-ну структуру дослщжувано! когорти пaцiентiв iз ГП (табл. 1), яка була подiбною до даних, що наведеш вичизняними та iноземними дослщниками [3, 12, 15, 20].
Анaлiз дослщжувано! когорти виявив, що при надходженш пaцiентiв до BIT у клжчнш кaртинi переважали прояви гостро! хiрургiчноl депдрата-цп в основному II ступеня, при якому нaдaлi ви-значився перебiг ГП усiх ступешв тяжкостi, та III ступеня — при подальшому тяжкому перебiгу панкреонекрозу (табл. 1). Рiвень гематокриту (Ht) перевищував значення референтного дiaпaзону i визначався вiрогiдно меншим при бшарному ГП (перевищення меж1 до 22,5 %; р > 0,01) i бшьшим до 47 % — за тяжкого панкреонекрозу (р > 0,01). У па-щенпв спостерпали спрагу, слaбкiсть, сонливiсть, втрату апетиту за ввдсутносп спонтанного блюван-ня з часу л^вання у BIT, однак при довшьному прийомi рщини блювання вiдбувaлося. Результати пухирцево! проби McClure-Aldrich, яку проводили у модифжацп за П.I. Шелестюком (1978), визначи-ли зниження !"! значень за межу референтного дia-пазону: вщ помiрного — у два рази, проте клшчно значущого для проведення рщинно! ресусцитацп, зменшення при набряковому (I i II тдгрупи) i 6í-лiaрному ГП, до майже трикратного !"! зменшення у III шдгруш при формувaннi тяжкого панкреонекрозу. Клжчш прояви, змiни Ht та пухирцево! проби вщображали клжчно значуще первiсне ви-снаження плазматичного об'ему, що поеднувалось iз пщвищенням (14,5 ± 3,0 %; р < 0,01) рiвня Na+, найбшьше у III пiдгрупi (р < 0,01), вщображуючи особливостi рiдинних розлaдiв, зумовлених вну-трiшнiм пaтологiчним перерозподшом. Отримaнi первiснi «збережеш» значення сироваткого Na+ пояснюються нaявнiстю ол1гурп. При неускладне-ному перебiгу ГП (пщгрупа I) визначився нормото-
нiчний тип депдратацп при патологiчному депону-BaHHi до 4-5 % загально! рiдини оргашзму (2,4—4 л). При тяжкому nepe6iry панкреонекрозу (пiдгрyпа III) одразу формувались волемiчнi розлади за типом гшертошчно! депдратацп, яка е внутршньо-клiтинною, при зменшенш внyтрiшньосyдинного об'ему з одночасним виснаженням, клггинного й iнтерстицiйного позаклiтинного простору через патолопчну рiдиннy «абдомшальну» секвестращю в басейнi спланхнiчного кровообiгy. Прогнозова-ний внyтрiшнiй перерозподiл рiдини становив до 6 % [6, 8] вщ маси тша (6-10 л). Середнш за тяжшс-тю перебп ГП (пiдгрyпа II) вiдбyвався у пащенпв з дiагностованими гострими перипанкреатичними накопиченнями рщини при ускладненому переб^ iнтерстицiйного набрякового панкреатиту та при невеликих стерильних вогнищах панкреатичного i перипанкреатичного некрозу: вихiдна депдрата-цiя клiнiчно оцiнювалася одразу як II—III ступе-ня з граничними порушеннями у рiдинних ком-партментах. Значення загального бшка сироватки первiсно визначились у межах референтного дiа-пазону, що вiдображало збереження онкотичного тиску, проте визначилась неоднорiднiсть (p < 0,05) когорти — бшьших значень при алiментарномy ГП i менших при бiлiарномy.
^т
Прояви гострого порушення гомеостазу (за APACHE II) i формування первинно! органно! дис-функцп (за MODS) визначились меншими (р < 0,01) в групах бшарного i неускладненого набрякового (I) ГП i одразу бшьшими при подальшому ускладненому переб^ ГП (II i III пщгрупи).
Об'ем внутршньовенно! ресусцитащ! при не-ускладненому перебiгy ГП (I пщгрупа) протягом першо! доби лiкyвання становив 2591 ± 961 мл (33,1-36,2 мл/кг), на другу добу зменшувався до 1958 ± 490 мл (25,5-27,8 мл/кг). За першi 12 годин лiкyвання у BIT дiyрез був зниженим до 500 мл i довшьно збшьшувався до 0,8-1,0 мл/кг/год, тшь-ки наприкiнцi друго! доби на фонi продовжувано! внутршньовенно! ресусцитацп. При формyваннi тяжкого некротичного ГП (набрякова стадiя по-еднаного некрозу ПЗ i клiтковини заочеревинного простору — III пщгрупа) об'ем комплексно! вну-тршньовенно! ресусцитащ! дорiвнював 3304 ± ± 310 мл протягом першо! доби лiкyвання (42,645,7 мл/кг), на другу добу зменшувався до 2384 ± ± 309 мл (24,3-28,7 мл/кг) i не зменшувався на тре-тю добу лiкyвання. Bираженiсть початково! ол^рп була бiльшою — за першi 12 годин лiкyвання дiyрез знижений до 250 мл; вщновлення спостерпали через 24-32 год пiсля внутршньовенного уведення 4-6 л
Таблиця 1. КлЫчн показники тяжкост переб'1гу ГП при надходженн пацентв до В1Т
Показники Рефе-рентний iнтервал Алiментарний (включно i алкогольний), n = 53/79 % Б^арний ГП Kruskal-Wallis test1
I II III
n = 15/28 % n = 26/49 % n = 12/23 % n = 14/21 %
Проба на гщрофтьн., хв 45 - 60 25 ± 5 25 ± 5 16 ± 3 30 ± 5 H = 11,7 p < 0,01
ЧСС за 1 хв 60-80 109 ± 15 112 ± 9 114 ± 11 103 ± 5 H = 9,8 p < 0,02
АТсист., мм рт.ст. 110 - 139 119 ± 14 121 ± 16 117 ± 14 125 ± 13 H = 9,3 p = 0,03
Hb, г/л 120 - 140 158 ± 5 158 ± 5 161 ± 6 135 ± 8 H = 10,5 p < 0,02
Ht, %, л/л 36 - 42/ж 40 - 44/ч 54 ± 2 56 ± 3 62 ± 3 48 ± 2 H = 14,7 p = 0,001
Na+, ммоль/л 136 - 145 137,0 ± 2,2 149 ± 2 159,0 ± 3,1 148 ± 4 H = 12,2 p < 0,01
Лейкоцити, х 109/л 4,2 - 6,9 11,9 ± 1,9 14,3 ± 2,1 21,1 ± 2,7 15,9 ± 1,5 H = 13,2 p < 0,01
Нейтрофти паличкояд., % 0 - 6 12,7 ± 2,6 12,9 ± 2,7 13,8 ± 3,5 15 ± 3 H = 4,9 p = 0,07
Креатинш сироватки, мкмоль/л 44 - 80/ж 74 - 106/ч 111 ± 17 126 ± 13 134 ± 12 105 ± 11 H = 7,9 p < 0,05
Заг. бток, г/л, сироватка 63 - 82 77,9 ± 3,1 76,4 ± 3,2 73,9 ± 3,4 67,7 ± 4,3 H = 6,8 p < 0,05
MODS модифiкована - 1 [0; 2] 1 [1; 2] 2 [2; 4] 1 [0; 2] H = 11,5 p = 0,01
АРАСНЕ II/APS, бали - 4 [3; 4] 4 [4; 6] 5 [5; 7] 3 [3; 4] H = 9,5 p = 0,02
Примтка: тут i в табл. 2:1 — множинне пор'1вняння груп.
кристалощв, що дорiвнювало розрахованому секве-строваному об'ему.
Через 48 годин шфузшно! терапп (визначено за Atlanta-2012) змiнювaлaся клiнiчнa тяжкiсть пащен-пв (табл. 2).
При неускладненому перебпу ГП (I тдгру-па) клжчно значуще (16 ± 2 %) зменшувались (t = 3,0; p < 0,001) ЧСС i Ht, водночас переви-щуючи верхню межу референтного дiaпaзону i вiдобpaжaючи триваючу тaхiкapдiю i гшоплаз-мiю. Органна недостатшсть не формувалася, ввд-новлювався спонтанний дiуpeз (> 1 мл/кг/год), адекватна кишкова перистальтика на фош ввд-повiдного ентерального харчування i значного зменшення об'ему шфузп, тдсилено! ремобт-зaцieю депоновано! piдини.
При середньому ступеш пepeбiгу ГП (II шдгру-па) домiнувaли прояви транзиторно! гепатоспланх-шчно! нeдостaтностi у поеднанш з посиленням SIRS (лейкоцитоз iз паличкоядерним зсувом, суб-фебрильна температура, тaхiкapдiя), збepiгaлись порушеними показники гомеостазу APACHE II, гранично зменшився piвeнь загального бiлкa. Ре-мобiлiзaцiя депоновано! рщини i частково секве-строваних патолопчних утворень вiдбувaлaся iз затримкою поpiвняно з пaцiентaми iз легким пере-бiгом ГП.
При тяжкому nepe6iry ГП (III пiдгрупа), незва-жаючи на клтчно значуще зменшення (Z = 3,6; р < 0,001) ЧСС i Ht, щ показники були бшьшими (до 20 %; р < 0,01), шж у I i II пщгрупах; зберiгались порушеними параметри гомеостазу, посилювалася органна недостатнiсть, прогресував SIRS (у Bcix пащ-енпв субфебрильна температура, не змiнювався або збшьшувався (t = 2,8; p < 0,01) лейкоцитоз i палич-коядернi нейтрофiли, але без лiмфопенli), своечас-но не вiдновлювалась перистальтика. Збшьшувала-ся гiпопротеiнемiя — 59,7 ± 2,4 г/л, що вщображало «споживання» бшка секвестрованими утвореннями i розгортання flow-фази метаболiчноi в1дпов1д1. Пд-вищеною виявлялася глюкоза кров1 (9,1 ммоль/л) за вщсутносп у хворого цукрового д!абету. Сечо-вина сироватки — 9,8 ммоль/л. Проведений анал!з за ранговою кореляцiею Спiрмена визначив зв'язок значущого ступеня мж тяжшстю подальшого тяжкого перебiгy ГП i 61льшими значеннями: гема-токриту (rs = 0,58; p = 0,0001), сироваткового кре-атинiнy (rs = 0,54; p = 0,0001), сечовини (rs = 0,63; p = 0,0001) i об'емом шфузп (rs = 0,61; p < 0,0001) на третю добу л!кування, що довели в1рог1дну кл1н1чну прогностичну значyщiсть у визначеннi подальшого ускладненого i тяжкого перебiгy захворювання. Тривала персистуюча, переважно гепатоспланхшч-на, органна недостатшсть р!зного ступеня тяжкосп,
Таблиця 2. Кл'ш'мш показники тяжкост переб'1гу ГП псля стартово! ¡нфуз'йно)' терапн у В1Т
Показники Рефе-рентнии iнтервал Алiментарний (включно i алкогольниИ), n = 53/79 % Б^арний ГП Kruskal-Wallis test1
I II III
n = 15/28 % n = 26/49 % n = 12/23 % n = 14/21 %
ЧСС за 1 хв 60-80 96 ± 10 111 ± 9 125 ± 11 102 ± 5 H = 12,3 p < 0,01
АТсист., мм рт.ст. 110 - 139 116 ± 14 119 ± 16 117 ± 14 125 ± 12 H = 4,4 p = 0,22
Hb, г/л 120 - 140 133 ± 5 150 ± 5 158 ± 7 131 ± 8 H = 4,9 p = 0,07
Ht, % 36 - 44 42 [40, 44] 44 [41, 46] 50 [48, 54] 42 [40,45] H = 12,6 p = 0,01
Лейкоцити, х 109/л 4,2 - 6,9 11,9 ± 1,9 13,9 ± 2,1 18,8 ± 7,5 15,9 ± 1,5 H = 15,8 p = 0,001
Нейтрофти паличкояд., % 0 - 6 12,7 ± 1,6 17,3 ± 2,7 21,1 ± 2,7 15,9 ± 3 H = 4,4 p = 0,08
Креатинш сироватки, мкмоль/л 44 - 106 99 ± 11 113 ± 13 149 ± 14 106 ± 11 H = 14,3 p < 0,001
Заг. бток, г/л, сиро-ватка 63 - 82 64,2 ± 3,1 63,8 ± 3,2 59,7 ± 2,4 66,8 ± 4,3 H = 10,1 p = 0,02
MODS, бали - 0 [0; 1] 1 [1; 2] 3 [2; 4] 0 [0; 1] H = 13,1 p < 0,01
АРАСНЕ II, бали - 2 [1; 2] 5 [5; 6] 8 [7; 9] 2 [2; 5] H = 17,2 p = 0,001
Б^рубЫ заг., мкмоль/л 6,8 - 18,8 24,2 ± 4,1 36,1 ± 2,8 38,4 ± 3,4 59,3 ± 3,1 H1, 2, 3 = 2,6 p = 0,45 H(1, 2, 3)Б = 13 p < 0,01
АлАТ, мkat/л < 0,55 0,7 ± 0,3 1,1 ± 0,1 1,1 ± 0,2 2,3 ± 0,30
формувались ceKBecTpoBaHi рщинш вогнища, не вщбувалась належна ремобiлiзaцiя первинно депо-новано! рiдини, зумовлюючи подальший перебiг системних рщинних порушень — вторинну гшово-лемiю, гiпергiдрaтaцiю iнтерстицiйного простору, визначаючи певну рефрaктернiсть до консервативного л^вання.
При гострому бiлiaрному панкреатин пiсля проведення регламентовано! стартово! шфузп на фонi розлaдiв у рщинних компартментах до-мiнувaли вiсцерaльнi порушення i3 запаленням жовчних шляхiв i проявами бЫарно! гшертензп та холестазу, зумовленими переважно холедохо-лiтiaзом.
За клшчними результатами стартово! рщинно! ресусцитащ! як складово! iнтенсивного лiкувaння пащентш 1з ГП, протягом 48 годин (визначено за Atlanta-2012) окреслено групу ризику ускладненого i тяжкого переб!гу, що збiгaeться з даними сучасних дослiджень [3, 8, 12, 15, 17, 19, 20, 22].
Висновки
Ысля стартово! шфузп у ранню фазу усклад-нений i тяжкий перебп ГП кл1н1чно прогнозу-еться за триваючими системними р1динними порушеннями на Фон1 транзиторно! або персис-туючо!, переважно гепатоспланхшчно!, органно! недостатност р1зного ступеня тяжкост1 i вщбу-ваеться на тл1 SIRS, пщсилюеться формуванням секвестрованих р1динних утворень, що унемож-ливлюе належну ремобiлiзaцiю секвестровано! рщини i пiдтримуе вторинн1 розлади у рщинних компартментах.
Перспективи подальших дослщжень. Перспективою подальшого дослiдження е вивчен-ня особливостей комплексно! регщратащ! при ускладненому перебiгу ГП у ранню фазу захворю-вання.
Подяки. Висловлюемо щиру подяку усьому персоналу ВА1Т «Шоста мiськa лжарня» за проведену роботу, яку ми узагальнили у цш стaттi.
Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщсут-шсть конфл1кту iнтересiв та власно! фшансово! за-цiкaвленостi при п1дготовц1 дано! статп.
Список лiтератури
1. Aggarwal A, Manrai M., Kochhar R. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20, № 48. P. 18092-18103. doi: 10.3748/wjg.v20.i48.18092.
2. Phillip V., Steiner J.M., Algül H. Early phase of acute pancreatitis: Assessment and management. World J. Gastrointest Pathophysiol. 2014. Vol. 5, № 3. P. 158-168. doi: https://dx.doi. org/10.4291/wjgp.v5.i3.158.
3. Krishna S.G., Kamboj A.K., Hart P.A. et al. The changing epidemiology of acute pancreatitis hospitalizations: a decade of trends and the impact of chronic pancreatitis. Pancreas. 2017. Vol. 46,№4. P. 482-488. doi: 10.1097/MPA.0000000000000783.
^m
4. Муризта О.Ю., ycminmem О.С. PiduHHi i волемiчнi порушення у nau,ieHmie i3 pi3HUMU формами гострого панкреатиту тсля проведення стартовог тфузшноЧтерапи. Медицина неотложных состояний. 2018. № 5(92). С. 156161. doi: 10.22141/2224-0586.5.92. 20018.143252.
5. Garber A., Frakes C., Arora Z., Chahal P. Mechanisms and management of acute pancreatitis. Gastroenterol. Res. Pract. 2018. 6218798. doi: 10.1155/2018/6218798.
6. Lankisch P.G., Apte M, Banks P.A. Acute pancreatitis. Lancet. 2015. Vol. 386(9988). P. 85-96. doi: 100.10016/S0140-6736(14)60649-8.
7. Koutroumpakis E, Slivka A, Furlan A. et al. Management and outcomes of acute pancreatitis patients over the last decade: a US tertiary-center experience. Pancreatology. 2017. Vol. 17. P. 32-40.
8. Hamada Sh., Masamune A, Shimosegawa T. Transition of early-phase treatment for acute pancreatitis: An analysis of nationwide epidemiological survey. World J. Gastroenterol. 2017. Vol. 23, № 16. P. 2826-2831. doi: 10.3748/wjg.v23.i16.2826.
9. Crockett S.D, Wani S, Gardner T.B, Falck-Ytter Y, Barkun A.N. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2018. Vol 154, № 4. P. 1096-1101. doi: 10.1053/j. gastro. 2018.01.032
10. Pintado M.C., Trascasa M., Arenillas C., de Zarate Y.O., Pardo A, Blandino O.A, de Pablo R. New Atlanta Classification of acute pancreatitis in intensive care unit: Complications andprognosis. Eur. J. Intern. Med. 2016. Vol. 30. P. 82-87. doi: 10.1016/j.ejim.2016.01.007.
11. Zhao G., Zhang J.G., Wu H.S. et al. Effects of different resuscitation fluid on severe acute pancreatitis. World J. Gastroenterol. 20013. Vol. 19, № 13. P. 2044-2052. doi: 10.3748/wjg. v19.i13.2044.
12. Van Dijk S.M., Hallensleben N.D.L., van Santvoort H.C. et al. Acute pancreatitis: recent advances through randomised trials. Gut. 2017. Vol. 66, № 11. P. 2024-2032. doi: 10.1136/ gutjnl-2016-313595.
13. De-Madaria E., Soler-Sala G., Sanchez-Paya J. et al. Influence of fluid therapy on the prognosis of acute pancreatitis: a prospective cohort study. Am. J. Gastroenterol. 2011. Vol. 106, № 10. P. 1843-1850. doi: 10.1038/ajg.2011.236.
14. Lipinski M., Rydzewska-Rosolowska A, Rydzewski A., Rydzewska G. Fluid resuscitation in acute pancreatitis: Normal saline or lactated Ringer's solution? World J. Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 31. Р. 9367-9372. doi: 10.3748/wjg.v21. i31.9367.
15. Kiat T.T.J., GunasekaranS.K., JunnarkarS.P., Low J.K., Woon W., Shelat V.G. Are traditional scoring systems for severity stratification of acute pancreatitis sufficient? Ann. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2018. Vol. 22, № 2. P. 105-115. doi: 10.14701/ ahbps.2018. 22.2.105.
16. Lee K.J., Kim H.M., Choi J.S., Kim YJ, Kim YS., Cho J.H. Comparison of Predictive Systems in Severe Acute Pancreatitis According to the Revised Atlanta Classification. Pancreas. 2016. Vol. 45, № 1. Р. 46-50. doi: 10.1097/ MPA.0000000000000433.
17. Yang C.J., Chen J., Phillips A.R., Windsor J.A., Petrov M.S. Predictors of severe and critical acute pancreatitis: a systematic review. Dig. Liver Dis. 2014. Vol. 46, № 5. P. 446-451. doi: 10.1016/j.dld.2014.01.158.
■
18. KoutroumpakisE, WuB.U., Bakker O.J. etal. Admission Hematocrit and Rise in Blood Urea Nitrogen at 24h Outperform other Laboratory Markers in Predicting Persistent Organ Failure and Pancreatic Necrosis in Acute Pancreatitis: A Post Hoc Analysis of Three Large Prospective Databases. Am. J. Gastroenterol. 2015. Vol. 110, № 12. P. 1707-1716. doi: 10.1038/ajg.2015.370.
19. Qiu Q., Nian Y.J., Guo Y. et al. Development and validation of three machine-learning models for predicting multiple organ failure in moderately severe and severe acute pancreatitis. BMC Gastroenterol. 2019. Vol. 19, № 1. P. 118. doi: 10.1186/ s12876-019-1016-y.
20. Jin Z., Xu L., Wang X., Yang D. Risk Factors for Worsening of Acute Pancreatitis in Patients Admitted with Mild
Acute Pancreatitis. Med. Sci Monit. 2017. Vol. 23. P. 10261032.
21. Gurusamy K.S., Debray T.P.A., Rompianesi G. Prognostic models for predicting the severity and mortality in people with acute pancreatitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2018. Issue 5. Art. No.: CD013026. doi: 10.1002/14651858.CD013026.
22. Zorniak M., Beyer G., Mayerle J. Risk Stratification and Early Conservative Treatment of Acute Pancreatitis. Visc. Med. 2019. Vol. 35, № 2. P. 82-89. doi: 10.1159/000497290.
OTpuMaHo/Received 13.08.2019 Рецензовано/Revised 23.08.2019 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 29.08.2019 ■
Мурызина ОЮ.1, Устиянович О.С.2
1ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина Медицинский центр «Хирургическая клиника Гарвис», г. Днепр, Украина
Определение риска осложненного течения острого панкреатита по результатам клинического ответа пациента на стартовую инфузию
Резюме. Актуальность. Стратегия жидкостной ресус-цитации при остром панкреатите (ОП) базируется на своевременной оценке исходного волемического статуса пациента и обоснованной коррекции жидкостных нарушений, что обеспечивает эффективную системную и органную циркуляцию и тканевую перфузию, устраняя ишемию поджелудочной железы, предупреждая полиорганную недостаточность — возникновение и манифестацию синдрома системного воспалительного ответа (Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS). Цель: определить риски дальнейшего осложненного течения ОП по результатам клинического ответа пациента на стартовую жидкостную ресусцитацию. Материалы и методы. Представлены результаты когортного проспективного наблюдения, проведенного в 2015—2018 гг. Проанализированы клинические данные 61 пациента с ОП, возраст — 47,1 ± 6,4 года; из них 25 (41 %) женщин и 36 (59 %) мужчин; средняя масса тела — 79,4 ± 5,1 кг. Исходная а-амилаза — 213 ± 34 Ед/л, диастаза мочи — 1019 ± 65 Ед/л. Выборка стратифицирована методом случайного отбора: 1-я группа — алиментарный ОП — 53 пациента (76,8 %) с различной тяжестью течения, 2-я группа — билиарный ОП — 14 пациентов (20,3 %). Тяжесть ОП определена согласно классификации Atlanta-2012. Не включены пациенты в критическом декомпенсированном состоянии. Результаты. При поступлении в отделение интенсивной терапии (ОИТ) у пациентов доминировала гиповоле-мия из-за потери плазмы на фоне острой хирургической дегидратации II—III степени. В дальнейшем определено течение ОП всех степеней тяжести в 1-й группе: I — n = 12/23 %, II — n = 26/49 %, III — n = 15/28 %. При не-осложненном течении ОП (подгруппа I) изначально развивался нормотонический тип дегидратации, при тяжелом течении панкреонекроза (подгруппа III) — гипертонический. Клинический ответ на проводимую стартовую инфузию ассоциирован с тяжестью дальнейшего течения в соответствии с этиологическим фактором ОП и достоверным клинически значимым (16 ± 2 %; р < 0,01) уменьшением ЧСС и Ht относительно исходных значений, в то же время оставаясь за верхней границей референтного диапазона. При неосложненном течении ОП (I подгруппа) органная недостаточность не формировалась, в конце вто-
рых суток восстанавливался спонтанный диурез (до 0,8— 1,0 мл/кг • ч), кишечная перистальтика на фоне энтераль-ного питания и уменьшения объема инфузии. При средней тяжести ОП (II подгруппа) доминировали проявления транзиторной гепатоспланхнической недостаточности с усугублением SIRS, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (АРАСНЕ) II — до 5 [5; 6] баллов, Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) — 1 [1; 2], предельно уменьшался уровень общего белка. Ремобилизация депонированной жидкости проходила отсрочено. При тяжелом течении ОП (III подгруппа) после стартовой ресусцитации ЧСС и Ht превышали (до 20 %; р < 0,001) значения в I и II подгруппе; усугублялась органная недостаточность: АРАСНЕ II — 8 [7; 10] баллов, MODS — 3 [2; 4], прогрессировал SIRS, своевременно не восстанавливалась перистальтика, спонтанный диурез — отсрочено до 24—32 ч, нарастала гипопротеинемия — 59,2 ± 2,3 г/л, креатинин сыворотки — 147 ± 14 мкмоль/л, мочевина — 9,8 ммоль/л. Глюкоза крови повышена (9,1 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета. Персистировала преимущественно гепатоспланхническая недостаточность, формировались очаги секвестрации, не происходила ре-мобилизация депонированной жидкости, обусловливая вторичную гиповолемию, гипергидратацию интерсти-циального пространства и рефрактерность к консервативному лечению. При остром билиарном панкреатите доминировали висцеральные нарушения с воспалением желчных путей, билиарной гипертензией и холеста-зом, обусловленных преимущественно холедохолитиа-зом. Выводы. После стартовой инфузии в раннюю фазу острого панкреатита осложненное и тяжелое течение клинически прогнозируется по вторичным системным нарушениям в жидкостных компартментах на фоне SIRS и транзиторной или персистирующей, преимущественно гепатоспланхнической, органной недостаточности различной тяжести, что усугубляется формированием секвестрированных образований и препятствует надлежащей ремобилизации секвестрированной и депонированной жидкости.
Ключевые слова: острый панкреатит; острая дегидратация; стратификация риска; панкреонекроз; билиарный панкреатит; жидкостная ресусцитация
m
O.Yu. Muryzina1, O.S. Ustiianovych2
1State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine 2MedicalCenter "Surgical Clinic Garvis", Dnipro, Ukraine
Determining the risk of acute pancreatitis complications based on the patient's clinical response to the initial infusion
Abstract. Background. The strategy of fluid resuscitation in acute pancreatitis (AP) is based on a timely assessment of the patient's initial volemic status and justified correction of fluid abnormalities that provides for effective systemic and organ circulation and tissue perfusion, thus eliminating pancreatic ischemia and preventing total organ failure, namely development and manifestation of systemic inflammatory response syndrome (SIRS). The goal of this study is to evaluate the risks of a further complicated development of AP based on the results of the clinical response to initial fluid resuscitation. Materials and methods. The results of a cohort prospective observation conducted in 2015—2018 are presented. The clinical data of 61 patients with AP were analyzed, 25 (41 %) women and 36 (59 %) men with average age of 47.1 ± 6.4 years, and average weight of 79.4 ± 5.1 kg. The baseline a-amylase level is 213 ± 34 U/L, urine diastase — 1019 ± 65 U/L. The sample was stratified by the method of random selection: group 1 (alimentary AP) consisted of 53 patients (76.8 %) with varying severity, group 2 (biliary AP) included 14 patients (20.3 %). The severity of AP was determined according to Atlanta-2012 classification. Critically decompensated patients were excluded. Results. Upon admission to the intensive care unit, patients suffered from dominating hypovolemia caused by loss of plasma resulting from acute surgical dehydration degree 2 and 3. Subsequently, the development of AP was assessed for all degrees of severity in group 1, namely subgroup I/nonsevere AP: n = 12/23 %, subgroup II/ mild AP: n = 26/49 %, subgroup III/severe AP: n = 15/28 %. For noncomplicated course of AP (subgroup I), the normoton-ic type of dehydration initially developed, whereas in case of severe pancreatic necrosis (subgroup III), the hypertonic type was observed. The clinical response to the initial infusion is associated with the severity of the further course in accordance with the etiological factor of AP and clinically significant (16 ± 2 %, p < 0.01) decrease in heart rate and hematocrit compared to the baseline, but still remaining beyond the upper boundary of the reference range. In the uncomplicated course of AP (subgroup
I), organ failure did not develop; moreover, by the end of day 2, both spontaneous diuresis (up to 0.8-1.0 ml/kg/h), and intestinal peristalsis on the background of enteral nutrition and infusion volume decrease were restored. With moderate severity of AP (subgroup II), manifestations of transient hepatosplanch-nic insufficiency dominated with aggravation of SIRS, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) II to 5 points [5; 6], and Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) to 1 point [1; 2], combined with critical reduction of the total protein. Remobilization of the deposited fluid was delayed. In severe AP (subgroup III) after starting resuscitation, heart rate and hematocrit exceeded (up to 20 %, p < 0.001) the corresponding values for subgroups I and II; organ failure was aggravated: APACHE II — up to 8 [7; 10] points, MODS — up to 3 points [2; 4] and progressing SIRS; peristalsis was not restored in a timely manner, there was a delay in the spontaneous recovery of diuresis up to 24-32 hours, hypoproteinemia increased to 59.2 ± 2.3 g/l, serum creatinine — to 149 ± 14 ^mol/l, serum urea — to 9.8 mmol/l. Blood glucose was also elevated to 9.1 mmol/l, even in the absence of diabetes. Mostly hepato-splanchnic insufficiency persisted, foci of sequestration formed, remobilization of the deposited fluid did not occur, causing secondary hypovolemia, hyperhydration of the interstitial space and resistance to conservative treatment. In case of acute biliary pancreatitis, visceral disorders dominated, with inflammation of the biliary tract, biliary hypertension and cholestasis, mainly due to choledocholithiasis. Conclusions. After the initial infusion in the early stage of acute pancreatitis, the complicated and severe course is clinically predicted by secondary systemic abnormalities in the fluid compartments combined with SIRS and transient or persistent, mainly hepatosplanchnic, organ failure of varying severity, which is further aggravated by the formation of sequestered formations preventing proper remobilization of sequestered and deposited fluid.
Keywords: acute pancreatitis; acute dehydration; risk stratification; pancreatic necrosis; biliary pancreatitis; fluid resuscitation
