CC BY
5
DOI 10.31718/2077-1096.19.2. 23 УДК 616.37-002-036.11 -06:616.381-002 Кас'ян В.В.
ОСОБЛИВОСТ1 ПЕРЕБ1ГУ ГОСТРОГО ТЯЖКОГО ПАНКРЕАТИТУ, УСКЛАДНЕНОГО АСЦИТ-ПЕРИТОН1ТОМ
Украшська медична стоматологiчна академiя, м. Полтава
Гострий панкреатит е одним з найпоширенших захворювань оргаыв травлення, що потребують ургентно)' госп'/тал'заци. Асцит-перитошт при гострому тяжкому панкреатит/ е досить частим ускладненням раннього пероду захворювання. Евакуац'я р1дини багато)' на потенц1йно токсичн1 ме-д'атори з черевно)' порожнини пдтримуеться в ряд1 публ'кац'ш, як рацональний зах'д для полег-шення тягаря хвороби у хворих в критичному стан'!. Метою роботи був анал1з впливу ферментативного асцит-перитошту та виконаних дренувальних втручань на переб1г гострого панкреатиту. Проведено анал1з 44 ¡стор1й хвороб хворих на гострий панкреатит ускладнений асцит-перитон1том, що знаходилися на стацонарному лкуванн у х1рург1чному вЮд'тенн Полтавсько)' об-ласно)' кп1'н1'чно)' л1карн1 ¡м. М.В. Скл'фосовського з 2013 по 2017 роки. Хвор/ були розподтеы на дв/ групи: 1-ша - пац1енти, котрим виконувалися оперативн1 втручання з приводу ферментативного асцит-перитошту в ранньому перод/ захворювання, та 2-га - хвор/ у котрих проводилася лише комплексна консервативна терап1я зг/'дно протокол1в лкування гострого панкреатиту. Отриман1 результати пдтверджують, що усунення ферментативного асциту дозволяе уникнути смертно-ст! у ранньому перод/ хвороби в'д наростання явищ органно)' та полорганно)' недостатност/ у хворих з тяжким та вкрай тяжким переб1гом гострого панкреатиту, та в ряд/ випадк'т сприяе ре-гресу захворювання, у випадку ж продовження ураження може певною м1рою провокувати бльш тяжкий переб1г псля операц1йного дренування, внасл'док таких фактор'т, як операцйна травма, та дренаж, як вх'дн/ ворота для ¡нфекци.
Ключов1 слова: гострий панкреатит, асцит-перитонгг, дренування черевноТ порожнини.
Робота е фрагментом НДР "Диференцйована х1рург1чна тактика при парапанкреатичних ¡нфекцшно-септичних ускладнен-нях деструктивного панкреатиту" (№ державно)'реестрацп 011би005439)
Вступ
Гострий панкреатит е одним з найпоширеш-ших захворювань оргашв травлення, що потребують ургентно' госпiталiзацil, i юнуе глобальна тенден^я до збтьшення захворюваносп на цю хворобу, зареестрована захворюванють 5-80 ви-падш на 100 000 оаб на рк [1,2]. На бвропей-ському континент захворюванють коливаеться вщ 4.6 до 100 випадш на 100 000 населення i продовжуе збтьшуватися повсюдно. Найвищi показники захворюваност в краТнах схщноТ та швычноТ бвропи [3].
Асцит-перитошт при гострому тяжкому пан-креатив е досить частим ускладненням раннього перюду захворювання. Рщина, в основному являе собою геморапчний асцит, багата активо-ваними протеол^ичними i лтол^ичними ферментами, вазоактивними речовинами та запаль-ними цитокшами i на початку захворювання асе-птична[4]. Евакуа^я рщини багатоТ на потенцш-но токсичн медiатори з черевноТ порожнини пщ-тримуеться в рядi публiкацiй [5, 6, 7], як рацюнальний захщ для полегшення тягаря хвороби у хворих в критичному стаж.
Для хворих на гострий тяжкий панкреатит характерно два шки летальности в ранньому перн одi захворювання — пов'язана з розвитком ор-ганноТ, полюрганноТ недостатностi внаслiдок ферментативноТ агресп та штоксикацп, i пiзнiй пiк летальност в другому перiодi захворювання (два i бiльше тижнiв вiд початку захворювання) пов'язаний з розвитком шфекцшно-септичних ускладнень [8, 9]. Саме для зменшення раннього
niKy летальностi, шляхом евакуацп потенцiйно токсичних ферментативних ексуда^в з черевноТ порожнини виконуються дренувальн втручання у найбiльш тяжкоТ категорп пацieнтiв.
Мета
Метою роботи був аналiз впливу ферментативного асцит-перитошту та виконаних дренувальних втручань на переб^ гострого панкреатиту.
Матерiали та методи дослiджень
Проведено аналiз 44 iсторiй хвороб хворих на гострий панкреатит, ускладнений асцит-перитоштом, що знаходилися на стацюнарному лiкуваннi у хiрургiчному вiддiленнi ПолтавськоТ обласноТ клiнiчноТ лiкарнi iм. М.В. Сктфосовсь-кого з 2013 по 2017 роки, з них жшок - 7, чоловн мв - 37, в вiцi вщ 21 до 86 рокiв. Хворi були роз-подiленi на двi групи: 1-ша - пацieнти, котрим виконувалися оперативн втручання з приводу ферментативного асцит-перитошту в ранньому пер^ захворювання, та 2-га - хворi у котрих проводилася лише комплексна консервативна терашя згiдно протоколiв лiкування гострого панкреатиту. Групи були спiвставимi за вiком, статтю. Статистично достовiрноТ рiзницi мiж гру-пами за тяжкютю стану за шкалами APACHE II та SOFA на момент госпiталiзацiТ не було (P = 0.39, P = 0.55).
Для усунення ферментативного ексудату з черевноТ порожнини патентам першоТ групи ви-конан рiзноманiтнi хiрургiчнi втручання: у 12 ви-конано лапароцентез та дренування черевноТ
В1СНИК Украгнська медична стоматологгчна академхя
порожнини, 8 оперован на попередньому етап лкування з використанням серединноТ лапаротоми iнтраоперацiйноТ санацiТ та дренування че-ревноТ порожнини, 1 хворий оперований лапа-роскопiчно.
Поряд з ексудатом у черевнш порожнинi, за даними вiзуалiзацiйних методiв обстеження, бу-ло виявлено незначну кiлькiсть ексудату в плев-ральних порожнинах у 18 хворих 1-оТ та 17 хво-рих 2-оТ груп, потреба у дренуванн плевральних порожнин виникла у 2 хворих з об'емом ексудату понад 200 мл.
Статистичний аналiз даних юторш хвороб (t-критерiй Стьюдента) здiйснювався за допомогою пакету статистичних програм STATISTICA 10 for Windows.
Результати дослщжень та обговорення
Показник шкали SOFA на момент госпiталiза-цiТ у хворих першоТ та другоТ групи статистично не в^знявся(Р = 0.55), однак при оцшц в ди-намiцi через 72 год. спостерiгаeться ютотне зни-ження даного показника у па^ен^в другоТ групи (P < 0.05). Отже, евакуа^я токсичного ексудату з черевноТ порожнини дозволяе зменшити тяж-кiсть стану пацiента в першому перiодi захворю-вання.
lнфекцiйнi ускладнення спостерiгалися у 43% хворих першоТ групи, та 17% другоТ, була вияв-лена статистична тенден^я до достовiрностi п-потези, що частота шфекцшних ускладнень ви-ще у групи дренованих хворих ( P = 0.06).
З хворих першоТ групи потребували оперативного втручання в другому перiодi захворювання - 57%, з хворих другоТ групи - 29%. Статистично достовiрноТ рiзницi, що пщтверджувала б ппоте-зу, що потреба в оперативних втручаннях вища у групи дренованих, виявлено не було, але спо-стер^аеться тенден^я до достовiрностi (P = 0.07).
Померло 4 хворих першоТ групи, в другш груп смертност не було, що дало статистично досто-вiрну вищу смертнiсть в груп дренованих па^е-нтiв (P < 0.05). В™, жоден пацiент не помер у ранньому пер^ до 2 тижшв вiд початку захворювання вщ прогресування явищ орган-ноТ/полiорганноТ недостатностi. Смертнiсть була обумовлена саме шфекцшно-септичними ускла-дненнями у другому пер^ хвороби, а не про-гресуванням органних та полюрганних дисфунк-цiй, чого вдалося уникнути, стаб^зувавши стан хворих шляхом проведення комплексноТ консервативно! терапи та забезпечення дренування токсичного ферментативного ексудату з черевноТ порожнини.
Разом з тим, не можна виключити, що саме дренування черевноТ порожнини збтьшувало ймовiрнiсть шфкування, особливо враховуючи той факт, що у 38% дренування виконувалося
шляхом широкоТ верхньо-середньо серединноТ лапаротоми пiсля ревiзiТ та санацiТ черевноТ порожнини. В данш пщгруп першоТ групи шфекцш-нi ускладнення були у 75% хворих, у 50% вста-новлено сепсис.
Висновки
Усунення ферментативного асциту дозволяе зменшити тяжкють та тривалють органноТ i по-люрганноТ недостатностi та уникнути ймовiрноТ смерт у ранньому перiодi хвороби у хворих з тяжким та вкрай тяжким переб^ом гострого панкреатиту, та в рядi випадш сприяе регресу захворювання, у випадку ж продовження ураження може певною мiрою провокувати бтьш тяжкий переб^ пiсля операцiйного дренування, внаслн док таких факторiв, як операцiйна травма, та дренаж, як вхщы ворота для шфекци.
На нашу думку, дренування черевноТ порожнини пщ УЗ контролем, або з мшщоступу, ймовн рно сприятиме зменшенню кшькосп iнфекцiйних ускладнень порiвняно з патентами, оперовани-ми шляхом широкоТ серединноТ лапаротоми. Дане твердження потребуе подальших дослщжень на бтьшому масивi пацiентiв.
Лiтература
1. Yadav D, Lowenfels AB. Trends in the epidemiology of the first attack of acute pancreatitis. Pancreas [Internet]. 2006;33(4):323-30. Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landin gpage&an=00006676-200611000-00003
2. Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: Epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 200б;13(1):10-24.
3. Roberts SE, Morrison-Rees S, John A, Williams JG, Brown TH, Samuel DG. The incidence and aetiology of acute pancreatitis across Europe. Pancreatology [Internet]. Elsevier Ltd; 2017;17(2):155-65. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pan.2017.01.005
4. Dugernier T, Laterre PF, Reynaert MS. Ascites fluid in severe acute pancreatitis: From pathophysiology to therapy. Acta Gastro-Enterologica Belgica. 2000. 356p.
5. Cooper MJ, Williamson RC, Pollock A V. The role of peritoneal lavage in the prediction and treatment of severe acute pancreatitis. Ann R Coll Surg Engl. 1982;64(6):422-7.
6. Foglio EJ, Gorelick F. Abdominal paracentesis drainage: which patients with severe acute pancreatitis will benefit? J Clin Gastroenterol. 2015;49(9):717-9.
7. Wang T, Liu L, Luo H, Dai R, Liang H, Chen T, et al. Intraabdominal pressure reduction after percutaneous catheter drainage is a protective factor for severe pancreatitis patients with sterile fluid collections. Pancreas [Internet]. 2016;45(1):127-33. Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landin gpage&an=00006676-201601000-00018
8. Cherkun O. Yu., Kasian V. V., Kaliuzhka A. S., Sheiko V. D. Prohnozuvannia etapnykh khirurhichnykh vtruchan pry infektsiino-septychnykh uskladnenniakh destruktyvnoho pankreatytu [Forecasting of stage surgical interventions at infectious-septic complications of destructive pancreatitis] Aktualni problemy suchasnoi medytsyny: Visnyk Ukrainskoyi medychnoyi stomatolohichnoyi akademyi 2017; 17 (3):315-318. (Ukrainian)
9. Kasian V.V., Cherkun O. Yu., Sytnik D. A., Sheiko V. D. Prohnostychni kryterii tiazhkoho perebihu hostroho pankreatytu z ostannikh perehliadiv klasyfikatsiinykh oznak [Predictive criteria for severe course of acute pancreatitis based on last review of its classification sings] Aktualni problemy suchasnoi medytsyny: Visnyk Ukrainskoyi medychnoyi stomatolohichnoyi akademyi 2018; 18 (4):128-131(Ukrainian).
Реферат
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО АСЦИТ-ПЕРИТОНИТОМ Касьян В.В.
Ключевые слова: острый панкреатит, асцит-перитонит, дренирование брюшной полости.
Острый панкреатит является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, требующих ургентной госпитализации. Асцит-перитонит при остром тяжелом панкреатите является довольно частым осложнением раннего периода заболевания. Эвакуация жидкости, богатой потенциально токсичными медиаторами, из брюшной полости поддерживается в ряде публикаций, как рациональное мероприятие для облегчения бремени болезни у больных в критическом состоянии. Целью работы был анализ влияния ферментативного асцит-перитонита и выполненных дренирующих вмешательств на течение острого панкреатита. Проведен анализ 44 историй болезней больных острым панкреатитом осложненном асцит-перитонитом, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Полтавской областной клинической больницы им. М.В. Склифосовского с 2013 по 2017 годы. Больные были разделены на две группы: 1-я - пациенты, которым выполнялись оперативные вмешательства по поводу ферментативного асцит-перитонита в раннем периоде заболевания, и 2-я - больные, у которых проводилась только комплексная консервативная терапия согласно протоколам лечения острого панкреатита. Полученные результаты подтверждают, что устранение ферментативного асцита позволяет избежать смертности в раннем периоде болезни от нарастания явлений органной и полиорганной недостаточности у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением острого панкреатита, и в ряде случаев способствует регрессу заболевания, в случае же продолжения поражения может в определенной степени провоцировать более тяжелое течение после операционного дренирования, вследствие таких факторов, как операционная травма, и дренаж, как входные ворота для инфекции.
Summary
PECULIARITIES OF THE COURSE OF ACUTE SEVERE PANCREATITIS COMPLICATED WITH ASCITES AND PERITONITIS Kasian V.V.
Key words: acute pancreatitis, ascites, peritonitis, abdominal drainage.
Acute pancreatitis is one of the most common diseases of the digestive system that often requires urgent admission to the hospital. Ascites and peritonitis in acute severe pancreatitis is a rather common complication of the early period of the disease. The evacuation of fluid rich in potentially toxic mediators from the abdominal cavity is advocated in a number of reports as an efficient measure to alleviate the burden of disease for patients in emergency condition. The purpose of the work was to analyze the effect of enzymatic ascites and peritonitis and drainage interventions performed on the course of acute pancreatitis. The study was based on the analysis of 44 case histories of inpatients with acute pancreatitis complicated with ascites and peritonitis who took the course of treatment at the surgical department of the M.V. Sklifosovsky Poltava Regional Clinical Hospital for 2013 - 2017. The patients were divided into two groups: the first group included individuals who were performed on surgical interventions for enzymatic ascites and peritonitis in the early period of the disease; the second group included he patients who only had a comprehensive conservative treatment according to the protocols for the treatment of acute pancreatitis. The obtained results confirm that resolving enzymatic ascites enables to avoid mortality in the early period of the disease associated with the increase of organ and multiorgan failure in patients with severe and extremely severe course of acute pancreatitis, and in some cases contributes to regression of the disease. Once the damage is in progression, to some extent it can provoke a more severe course of post-operative drainage due to the number of factors as a surgical trauma, or drainage as an entrance gate for infection.
