ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ МІКРОХІРУРГІЇ ЦЕРЕБРАЛЬНИХ АНЕВРИЗМ, ПОВʼЯЗАНИХ З НЕРАДИКАЛЬНИМ ЇХ КЛІПУВАННЯМ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.133.33-007.64-089.168-06-084 DOI 10.26683/2304-9359-2020-3(33)-66-77

ПРО Ф1ЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ М1КРОХ1РУРГ11 ЦЕРЕБРАЛЬНИХ АНЕВРИЗМ, ПОВ'ЯЗАНИХ З НЕРАДИКАЛЬНИМ IX КЛ1ПУВАННЯМ

А.В. БИНДЮ, М.Ю. ОРЛОВ,

м.в. елейник, с.о. литвак

ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMeHi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши», м. Кшв

*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).

*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).

*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.

*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае тд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.

*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.

*Date of submission — 3.09.20 *Date of acceptance — 09.09.20

*Дата подачi рукопису — 3.09.20 *Дата ухвалення — 09.09.20

*Дата подачи рукописи — 3.09.20 *Дата одобрения к печати — 09.09.20

Мета роботи — проанал1зувати ефективтсть застосування iнтраоперацтно'г контактног допплерографи, репозици клтси на аневризму та тлотного клтування шийки аневризми як основних методiв профшактики незадовыьного (неадекватного) клтування шийки аневризми у хворих з ттраоперацтним розривом аневризм.

Mamepimu та методи. Завдяки застосуванню ттраоперацтного контактного ультразвукового (УЗ) допплерографiчного контролю вдалося уникнути неадекватного miпування мшко-подiбног аневризми (МА) в 16 випадкв, з них в 12 (75,00 %) — неповного клтування МА, в 3 (18,75 %) — компресп артерп-ноЫя, в 1 (6,25 %) — зкковзування miпси зМА. Перюперацтне обстеження хворих, о^м ттраоперацтного контактного УЗ-допплерографiчного контролю адекватностi клтування МА, передбачало клiнiко-неврологiчний огляд, комп 'ютерну томографт головного моз-ку, церебральну ангюграфт, УЗ-дуплексне сканування магютральних судин голови та шиг. При аналiзi випадкв неадекватного клтування МА (за даними контактног ттраоперацтно'г допплерографи) враховували таю параметри, як розмiр та локалiзацiя МА, термт проведення операцп тсля субарахногдального крововиливу, анатомiчнi форми внутршньочерепного крововиливу.

Результаты. Метою операцт була деваскуляризащя МА для запоб^ання гг повторному розриву, зменшення мас-ефекту, спричиненого внутршньомозковою гематомою, зниження внутршньочерепного тиску, санащя базальних цистерн головного мозку (досягнуто в уЫх хворих). У тсляоперацтний перюд вiдзначено тенденцю до погiршення результатiв лтуван-ня, появи вогнищевог неврологiчно'г симптоматики на тлi церебрального вазоспазму з розви-тком iшемiчних ускладнень у хворих iз Ill—V ступенем за шкалою Hunt—Hess на момент гос-пiталiзацu, з тривалим тимчасовим клтуванням артери-ноая МА i тривалими мехатчними мантулящями на церебральнт артери та МА. В уЫх хворих з ускладненим клтуванням це-ребральних МА мав м^це ттраоперацтний розрив МА, який утруднював процес клтування

МА, збшьшував тривалгсть хгрурггчного втручання i був одним 1з гндукторгв тсляоперацтних обтяжливих на^дшв. Два пащенти з 1 балом за шкалою на^дшв Глазго мали II та III сту-niHb за шкалою Hunt—Hess при госпiталiзацгi, серед пацiентiв i3 3 балами за шкалою на^дшв Глазго переважали хворi з II ст. за шкалою Hunt—Hess при госпiталiзацгi, серед пацiентiв iз 5 балами - особи з I ст. за шкалою Hunt—Hess при госпiталiзацгi.

Висновки. Неадекватне клтування шийки МА - основний рiзновид негеморагiчних усклад-нень в хiрурггi церебральних аневризм. До неадекватного клтування шийки МА вiдносять на-явтсть залишкового кровотоку в МА тсля гг клтування, стенозування/компресю клтсою маг^тральних та перфорантних церебральних артерт, з^ковзування клтси з аневризми. Чинниками, ят впливають на радикальмсть клтування шийки МА, е розмiр i локалiзацiя аневризми, атеросклеротичне ураження стток артерт та шийки аневризми, перенесений субарахногдальний крововилив. Надтш методи профшактики неадекватного клтування - за-стосування ттраоперацтного допплерографiчного контролю кровотоку, тлотне клтування складних аневризм, оптимiзацiя та iндивiдуалiзацiя хiрургiчного доступу. Чинниками, як1 призводять до незадовшьних результатiв лтування хворих та негативног клшчног динамти тсля клтування церебральних МА, е тяжкий стан хворого до операцй (III—V ст. за шкалою Hunt-Hess), виражений набряк головного мозку, ттраоперацтний розрив МА, тривалi меха-шчш машпуляцгг на церебральнт артергг (тривале тимчасове клтування МА, видшення МА та «суЫдшх» церебральних артерт з арахногдальних спайок, частiрепозици клтси на МА при гг нерадикальному або незадовшьному клтувант).

Ключовi слова: церебральна аневризма; субарахногдальний крововилив, клтування аневризми.

Перелт скорочень

ВСА Внутршня сонна артерiя

МА Мiшкоподiбна аневризма

ПМА Передня мозкова артерiя

ПСА Передня сполучна артерiя

САК Субарахнощальний крововилив

СМА Середня мозкова артерiя

ЦВС Церебральний вазоспазм

До негеморапчних ускладнень клтування церебральних аневризм, пов'язаних з неадек-ватним клтуванням шийки МА, вщносять неповне клтування аневризми, стенозування/ оклюзш мапстральних i перфорантних артерт мозку, зюковзування клтси з МА. Надт-ним методом профшактики негеморапчних ттраоперащйних ускладнень при клтуван-ш аневризм головного мозку е використання

ОРЛОВ Михайло Юршович

д. мед. н., ст. наук. еп1вробтник

Зав1дувач е1дд1лення нейрохiрургiчноi патологп

судин голови та шиг з рентгенооперацшною

ДУ «Ыститут нейрох1рургп ¡мет акад.

А.П. Ромоданова НАМН Украти»

Адреса: 04050, м. Кигв, вул. П. Майбороди, 32

Тел. роб.: (044) 4830668

E-mail: doc.orlov13@ukr.net

ORCIDID: 0000-0002-3705-8631

ттраоперацтного контактного допплеро-графiчного обстеження, що дае змогу вияви-ти наявшсть/вщсутшсть кровотоку по церебральних артерiях та безпосередньо в МА.

1нтраоперацтна допплерографiя церебральних судин - нетвазивний i доступний метод, який дае змогу ощнити гемодинамiч-ш параметри судин головного мозку i конт-ролювати яюсть клтування МА [1-3]. Впер-ше ттраоперацтну допплерографш церебральних судин було застосовано на початку 1980-х роюв у нейрохiрургiчнiй клЫщ унь верситету Фрайбурга (Имеччина).

Виконання транскрашально! допплеро-графп дае змогу проводити яюсний та кшь-юсний аналiз кровотоку [3-5]. Яюсний аналiз полягае в ощнщ спектральних характеристик i акустичного сигналу, кшькюний - в ощнщ систолiчноi та дiастолiчноi швидкосп крово-

току. Безпосередньо перед клтуванням аневризми проводять сканування Bcix судини, ко -Tpi живлять аневризму, та ощнку характеру кровотоку в аневризмi (турбулентний чи ла-мiнарний). Турбулентний кровотiк характери-зусться рiзноспрямованим низькошвидкiсним сигналом без систолГчно'' та дГастолГчно'' фаз пульсово'' хвилГ, ламiнарний - згладженими впорядкованими хвилями [2, 3, 6].

Як будь-який метод дослщження штра-операцтна допплерографiя судин головного мозку мае недолГки:

• обмеження площi вимiрювання (дослщження проводять у межах операцтного поля), тсда як ангiо- i вiдеоангiографiя дають повну картину мозкового кровотоку;

• дат залежать вщ кута сканування i не за-вжди в операцiйному полi вдаеться коректно вибрати кут i точку тсонацп.

Однак провести церебральну анпографш для контролю адекватносп клiпування цере-бральних МА можна лише тсля втручання (за винятком медичних установ, оснащених пбрид-ними операцiйними, де е можливГсть проведення iнтраоперацiйноï анпографи), що не виключае ймовiрнiсть розвитку ускладнень [7]. Застосу-вання Гнтраоперащйно'' допплерографГï, завдяки можливосп пiдвести гнучкий ультразвуковий датчик безпосередньо до МА будь-яко'' локалГза-цл, дае змогу здГйснити iнтраоперацiйний контроль ïï адекватного клiпування [2, 5, 6, 8].

За даними контактно'' допплерографи, неповне клтування аневризми виявляють у 3,7-12,2 % випадюв, стеноз судин клтсою - в 11,0-31,0 % [1, 4, 9], за даними ттра- i тсляоперацтно" ангюграфп, - вщповщно у 1,0-19,0 та 5,7-12,0 % випадюв [9-12].

ПГсля неповного клтування аневризми в нт збертаеться кровотГк i пульсовий артерь альний тиск, якГ створюють передумови для повторного розриву МА. При збереженш за-лишкового кровотоку в МА щорГчний ризик субарахно'дального крововиливу (САК) уна-слГдок повторного розриву МА становить 0,14-0,5 % [11, 13, 14].

Пошкодження або компреая перфорант-них артерiй виявляються неврологiчним де-ФГцитом, який вiдповiдае басейну кровопос-тачання артерп [5]. На думку деяких авторiв, пошкодження перфорантних артерт у хГрур-riï аневризм е найчаспшим iнтраоперацiйним негеморагiчним ускладненням, котре призво-дить до твалщизацп хворих [12, 16].

До чинниюв, яю впливають на радикаль-нГсть клтування шийки МА, належать розмГр та локалiзацiя аневризми, атеросклеротичне ураження стток артерiй i шийки аневризми, перенесений САК [8, 12, 14, 15, 17]. Негемо-рапчш iнтраоперацiйнi ускладнення найчас-тiше трапляються при клтуванш аневризм передньо'' сполучно'' артерп (ПСА), середньо'' мозково'' артерп (СМА), офтальмiчного сегмента внутрГшньо'' сонно'' артерп (ВСА) i за-дньо'' сполучно' артерп [10, 11, 18].

Мета роботи - проаналiзувати ефектив-шсть застосування ттраоперацтно" контактно'' допплерографи, репозицп клГпси на аневризму та тлотного клГпування шийки аневризми як основних методiв профiлактики незадовiльного (неадекватного) клГпування шийки аневризми у хворих з штраоперацт-ним розривом аневризм.

Матер1али та методи

Завдяки застосуванню iнтраоперацiйного контактного ультразвукового (УЗ) допплеро-графiчного контролю вдалося уникнути неадекватного клтування мГшковидно'' аневризми (МА) в 16 випадюв, з них в 12 (75,00 %)

- неповного клтування МА, в 3 (18,75 %)

- компресп артерп-ноая, в 1 (6,25 %) - зюков-зування клтси з МА. Уа проопероват хворГ перенесли гостре порушення мозкового кро-вообГгу за геморагГчним типом унаслщок розриву МА (рГзно'' локалГзацп) з утворенням рГз-номаштних анатомГчних форм внутрГшньоче-репного крововиливу (рис. 1), що спричинило труднощГ з виконанням арахнощально" ди-секцп через наявнГсть у субарахно'дальному просторГ велико'' кГлькостГ згусткГв кровГ та вираженого ттраоперацтного набряку моз-ку, що зменшувало доступ до аневризми.

Для гемодинамГчного контролю тд час хГрурпчних втручань застосовували ттра-операцГйну УЗ-допплерографГю з мГкросу-динним датчиком з частотою випромтювання 16 мГц, глибину контролю можна регулювати з кроком 0,1 мм, a в режимГ «sample volume» -з кроком 0,05 мм.

Перюперацтне обстеження хворих, окрГм ГнтраоперацГйного контактного УЗ-допплеро-графГчного контролю адекватностГ клГпування МА, передбачало кшшко-невролопчний огляд, комп 'ютерну томографш головного мозку, церебральну анпографш, УЗ-дуплексне сканування мапстральних судин голови та ши''.

Таблиця 1

Розподы хворих з репозищею клтси на аневризму за шкалою Hunt-Hess

Локалпащя аневризми Разом

Стушнь ПМА-ПСА СМА ВСА

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

I 3 18,75 1 6,25 1 6,25 5 31,25

II 2 12,50 2 12,50 4 25,00 8 50,00

III 2 12,50 - - - - 2 12,50

IV 1 6,25 - - - - 1 6,25

V - - - - - - - -

Усього 8 50,00 3 - 5 31,25 16 100,00

BiK хворих становив вщ 30 до 73 роюв (се-реднiй вiк - (43,4 ± 3,6) року). Чоловшв було 8 (50,00 %), жток - 8 (50,00 %) (табл. 11).

Даш щодо стану хворих з ускладненим клтуванням МА за шкалою Hunt-Hess тд час госmталiзащi наведено в табл. 1. Пере-важали хворi з I та II ступенем за шкалою Hunt-Hess.

При аналiзi спостережень неадекватного клтування МА (за даними контактноi штра-операцшно' допплерографп) враховували такi параметри: розмiр та локалiзацiю МА, термш проведення операцп пiсля САК, ана-томiчнi форми внутрiшньочерепного кро-вовиливу (табл. 2-5, рис. 1). Незадовшьне клтування тд час операцп спостер^алося частiше при розташуваннi аневризм в басей-нi передньо'' мозково'' артерп (ПМА) i ВСА

(див. рис. 1). За результатами статистичного аналiзу, частота незадовшьного клiпування не залежала вщ таких чинникiв, як вш хворого та ступiнь внутршньочерепного крово-виливу за шкалою Fisher.

Таблиця 2

Розподы хворих з репозищею клтси на аневризму залежно в1д локал1зацй церебральног аневризми

Локал1зац1я аневризми Кшь спосте ккть )ежень

Абс. %

ПМА-ПСА 8 50,00

СМА 3 18,75

ВСА 5 31,25

Усього 16 100,00

2 IV

I

12

17

9 I

19

5 II

11

5 II

11

12

18

28

II

■

Доба проведення операцп

Hunt-Hess

I Роз/^ри (мм)

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ <$Г <$Г ^

</ </ </ </

Рис. 1. Розподы хворих з репозищею клтси на аневризму за локал1зац1ею аневризми, ii розм1ром, ступенем за шкалою Hunt-Hess i термтом проведення операцИ тсля

субарахногдального крововиливу

6

9

8

За локалГзащею переважали МА комплексу ПМА-ПСА (8 (50,00 %) випадкГв), за розмГрами - МА середнього розмГру (12 (75,00 %) випадкГв), що пов'язано з тим, що часпше дГагнос-тували розриви МА середнього (4-14 мм) та великого розмГру (15-24 мм), якГ пiдлягали хГ-рургГчному втручанню (на вГдмГну вГд розривГв мшарних (<3 мм) та гГгантських (>25 мм) МА).

Таблиця 3

Розподш хворих з репозищею клтси на аневризму залежно eid розм1ру аневризми

Розм1р аневризми Кшьккть хворих

Абс. %

Мшарна 0 0

Середш 12 75,00

Велика 3 18,75

Пгантська 1 6,25

Усього 16 100,00

Даш щодо анатомГчно'' форми вну-трГшньочерепного крововиливу наведено в табл. 4. Переважали пащенти Гз САК (9 (56,25 %).

УсГх хворих з ускладненим штраоперацт-ним клтуванням МА прооперували в гострий перюд пГсля первинного САК, найчаспше - з приводу розриву МА комплексу ПМА-ПСА (див. табл. 5, див. рис. 1).

У всГх випадках репозицп клтси на МА через ïï незадовшьне клГпування проведено таю хГрурпчш втручання:

• клГпування МА, санащя базальних цистерн - 11 хворих, прооперованих з приводу розриву МА (табл. 6);

• клГпування МА, санащя базальних цистерн, видалення внутрГшньомозково'' гематоми - 1 хворий, прооперований з приводу розриву МА комплексу ПМА-ПСА справа;

• клГпування МА, санащя базальних цистерн, дренування шлуночково'' системи -1 хворий, прооперований з приводу розриву МА СМА злГва;

• клГпування МА, санащя базальних цистерн, видалення внутрГшньомозково'' гемато-ми, декомпресшна трепанащя черепа - 3 хворих, прооперованих з приводу розриву ПМА-ПСА (у 2 випадках - справа, в 1 - злГва).

Таблиця 4

Анатомiчнi форми внутршньочерепного крововиливу при нерадикальному клтуванш цере-бральних аневризм

Форма крововиливу Локалпащя аневризми Разом

ПМА-ПСА СМА В< СА

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

САК 2 12,50 2 12,50 5 31,25 9 56,25

Субарахно'дально-паренхиматозний 3 18,75 1 6,25 - - 4 25,00

Субарахно'дально-вентрикулярний 1 6,25 - - - - 1 6,25

Субарахно'дально-паренхиматозно-вентрикулярний 2 12,50 - - - - 2 12,50

Усього 8 50,00 3 18,75 5 31,25 16 100,00

Таблиця 5

Термт проведення операцИ тсля розриву церебральной аневризми

Термш проведення операцн, доба Локал1защя аневризми Разом

ПМА-ПСА СМА ВСА

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1-3 4 25,00 - - 2 12,50 6 37,50

4-7 3 18,75 1 6,25 3 18,75 7 43,75

8-14 1 6,25 2 12,50 - - 3 18,75

>15 - - - - - - - -

Усього 8 50,00 3 18,75 5 31,25 16 100,00

Таблиця 6

Розподт хворих, яким проводили клтування аневризми та санацю базальних цистерн головного мозку, за локал1зац1ею аневризми

Локал1защя МА Кшьккть хворих

Абс. %

ПМА-ПСА Праворуч 2 12,50

Лiворуч 2 12,50

СМА Праворуч 1 6,25

Лiворуч 1 6,25

ВСА Праворуч 1 6,25

Лiворуч 4 25,00

З приводу первинного розриву МА про-оперовано 15 хворих, 1 - з приводу повторного розриву МА комплексу ПМА-ПСА справа.

Таблиця 7

Причини репозицИ клтси на аневризму

Найчаспша причина репозицп клтси -неповне клтування шийки МА, виявлене, як при ревiзп МА тсля накладання клтси, так i за допомогою ттраоперацтно! допплерографи (12 (75,00 %) випадюв). Репозищю клтси спричинили також стеноз артерп-ноая МА та зюковзування клтси з МА (табл. 7).

При аневризмах складних форм (велик розмiри, наявшсть атеросклеротичних бля-шок, дивертикулiв) (рис. 2) як заходи профь лактики ттраоперацтних ускладнень, о^м тимчасового клтування артерп-ноая МА, використання ттраоперацтного контактного допплерографiчного контролю адекватносп клтування МА, репозицп клтси, викорис-товували пшотне клтування шийки МА з остаточним клтуванням МА у подальшому та зменшенням 11 розмiру (3 спостереження).

Причина Локал1защя аневризми Разом

ПМА-ПСА СМА В< СА

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Стеноз артери-ноая аневризми 2 12,50 - - 1 6,25 3 18,75

Неповне клтування шийки МА 5 31,25 3 18,75 4 25,00 12 75,00

Зюковзування клтси тсля клтування 1 6,25 - - - - 1 6,25

Усього 8 50,00 3 18,75 5 31,25 16 100,00

Рис. 2. Гггантська аневризма комунгкантного вгддту ВСА складног форми, з атеросклеротичними бляшками: А - вид спереду; Б - вид знизу.

Результаты

Вогнищеве неврологiчне ураження до операцп виявлено у 4 хворих (залишилося в тсляоперацшний перюд): у 3 - окорухов1 порушен-ня, в 1 - окорухов1 порушення та парези кшщ-вок, що свщчить про вщсуттсть впливу повторного кшпування МА на тш нетривалого (3-5 хв) тимчасового кшпування артерп-ноая МА.

Анпоспазм у раннш тсляоперацшний перюд спостершали в 11 хворих: у 7 (43,75 %) -тсля кшпування МА ПМА-ПСА, у 4 (25,00 %)

- тсля кл1пування МА ВСА. У 5 (31,25 %) па-тенпв анпоспазм не спостершався (табл. 8).

У 2 хворих у тсляоперацшний перюд виявлено ознаки шемчного ураження головного мозку:

1) тсля клтування МА СМА зл1ва, вико-нано'1 на 11-ту добу тсля первинного розриву МА, - вогнище 1шемп в л1вш лобно-т1м'яно-тдюрковш дшянщ розм1ром 16 х 26 х 38 мм, щшьшстю до 14 од. Н;

2) тсля клтування МА ВСА справа, вико-нано'1 на 5-ту добу тсля первинного розриву

Таблиця 8

Церебральний вазоспазм у тсляоперацшний перюд у хворих з репозищею клтси на аневризму

Стушнь спазму Локал1зац1я аневризми Разом

ПМА-ПСА СМА В< СА

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

I 3 18,75 - - - - 3 18,75

II 4 25,00 - - 2 12,50 6 37,50

III - - - - 2 12,50 2 12,50

Без ЦВС 1 6,25 2 12,50 2 12,50 5 31,25

Усього 8 50,00 2 12,50 6 37,50 16 100,00

Таблиця 9

Наявтсть невролог1чног симптоматики в тсляоперацшний перюд

Симптоматика Причина репозицИ' клтси на аневризм! Локал1зац1я аневризми Розм1р аневризми Разом

Абс. %

Парези кттвок Ознаки залишкового кровотоку в аневризм! СМА Л1воруч Середнт 1 6,25

ВСА Л1воруч Пгантський 1 6,25

Псих1чт розлади Ознаки залишкового кровотоку в аневризм! ПМА-ПСА Праворуч Середнт 1 6,25

Парези кттвок та окорухов1 розлади Ознаки залишкового кровотоку в аневризм! ПМА-ПСА Л1воруч Середнт 1 6,25

СМА Л1воруч Середнт 1 6,25

Праворуч Середнт 1 6,25

Парези кттвок та афатичш розлади Ознаки залишкового кровотоку в аневризм! ПМА-ПСА Л1воруч Середнт 1 6,25

компреая клтсом артерп-ноая ВСА Л1воруч Середт 1 6,25

Парези кттвок та псих1чш розлади Ознаки залишкового кровотоку в аневризм! ПМА-ПСА Праворуч Середт 1 6,25

ВСА Праворуч Середт 1 6,25

Зюковзування клтси з шийки аневризми ПМА-ПСА Л1воруч Середт 1 6,25

МА, - вогнище шеми в правiй лобно-тдюр-ковiй дшянщ po3MipoM 1,5 х 2 х 1,5, щшьшс-тю 16 од. Н.

Вогнищева неврологiчна симптоматика в тсляоперацшний перiод спостерiгали в 11 хворих (табл. 9).

Стан хворих при випист 3i стацiонару оць нювали за шкалою наслiдкiв Глазго (табл. 10).

Померло 2 хворих:

1) тсля клтування розiрваноi МА серед-нього розмiру комплексу ПМА-ПСА злiва;

2) пiсля клiпування пгантсько' МА супра-клшо'1дно'1 дiлянки ВСА справа.

Метою операцш була деваскуляризащя МА для запобiгання ii повторному розри-ву, зменшення мас-ефекту, спричиненого внутр^ньомозковою гематомою, знижен-ня внутршньочерепного тиску, санацiя ба-зальних цистерн головного мозку (досягну-то в уах хворих). У тсляоперацшний пе-рюд вiдзначено тенденцiю до попршення результатiв лiкування, появи вогнищево' невролопчно' симптоматики на тлi церебрального вазоспазму (ЦВС) з розвитком iшемiчних ускладнень у хворих iз III—V ступенем за шкалою Hunt—Hess на момент госпiталiзащi, з тривалим тимчасовим кль пуванням артерп-ноая МА i тривалими ме-ханiчними манiпуляцiями на церебральнш артерп та МА (арахно'дальна дисекцiя, час-те повторне клтування та репозищя клiпси

Таблиця 10

Розподгл хворих за шкалою насл1дк1в Глазго

на шийку МА через незадовшьне клтування з першо' спроби).

В уах хворих з ускладненим клтуван-ням церебральних МА мав мюце ттраопера-цшний розрив МА, який утруднював процес клтування МА, збшьшував тривалiсть хiрур-гiчного втручання i був одним iз iндукторiв пiсляоперацiйних обтяжливих наслщюв. Так, максимальний час тимчасового клтування артерп-ноая МА (супраклiноiдний вiддiл ль во' ВСА) при неповному клшуванш шийки на тлi iнтраоперацiйного розриву пгантсько' МА ВСА становив 30 хв. У тсляоперацшний перюд у хворого розвинулась iшемiя та виражений набряк головного мозку в лiвiй лобно-скронево-^м'янш дiлянцi зi значним мас-ефектом та змщенням серединних структур праворуч до 20,0 мм. Проведено декомп-ресшну трепанацiю черепа. Вщзначено про-гресивне погiршення стану з пригшченням свiдомостi до коми III ст. Хворий помер на 4-ту добу тсля клтування пгантсько' МА су-праклiноiдноi дiлянки ВСА.

Два пашенти з 1 балом за шкалою наслщ-кiв Глазго мали II та III стутнь за шкалою Hunt—Hess при госпiталiзацii, серед патешив iз 3 балами за шкалою наслщюв Глазго пере-важали хворi з II ст. за шкалою Hunt—Hess при госпiталiзацii, серед патенпв iз 5 балами -особи з I ст. за шкалою Hunt—Hess при госпь талiзацii (табл. 12).

Локал1зац1я аневризми Оцшка за шкалою наслщк1в Глазго, бал Разом

1 2 3 4 5

ПМА-ПСА Лiворуч Абс. 1 - 2 - 1 4

% 6,25 - 12,50 - 6,25 25,00

Праворуч Абс. - - 1 1 2 4

% - - 6,25 6,25 12,50 25,00

СМА Лiворуч Абс. - - 2 - - 2

% - - 12,50 - - 12,50

Праворуч Абс. - - 1 - 1 2

% - - 6,25 - 6,25 12,50

ВСА Лiворуч Абс. 1 - 12,50 - - 3

% 6,25 - - - 18,75

Праворуч Абс. - - 1 - - 1

% - - 6,25 - - 6,25

Усього Абс. 2 - 9 1 4 16

% 12,50 - 56,25 6,25 25,00 100,00

Таблиця 11

Розподш хворих з репозищею клтси на аневризму за в1ком, статтю i локал1зац1ею аневризми

BiK, роки Стать Локалiзацiя аневризми Кiлькiсть хворих

Абс. %

30 Чолов1к ВСА Л1воруч 1 6,25

36 Жшка ВСА Праворуч 1 6,25

38 Чолов1к ПМА-ПСА Праворуч 1 6,25

42 Чолов1к ПМА-ПСА Л1воруч 1 6,25

Жшка ВСА Л1воруч 1 6,25

43 Чолов1к ПМА-ПСА Л1воруч 1 6,25

44 Чолов1к СМА Праворуч 1 6,25

46 Жшка ПМА-ПСА Праворуч 1 6,25

47 Жшка ПМА-ПСА Л1воруч 1 6,25

52 Жшка ПМА-ПСА Л1воруч 1 6,25

57 Жшка ВСА Л1воруч 1 6,25

58 Жшка ПМА-ПСА Праворуч 1 6,25

60 Чолов1к ПМА-ПСА Праворуч 1 6,25

64 Чолов1к ПМА-ПСА Праворуч 1 6,25

68 Чолов1к СМА Л1воруч 1 6,25

73 Жшка ПМА-ПСА Л1воруч 1 6,25

Таблиця 12

Розподш хворих з репозищею vrnincu за шкалою наслiдкiв Глазго, eiKOM, статтю i локст1защею аневризми

Оцшка за Стушнь за

шкалою 1Лк, Стать шкалою Локалiзацiя Кшьккть Разом

наслщшв Глазго, бал роки Hunt-Hess при госпiталiзацil аневризми Абс. % Абс. %

1 43 Чолов1к III ПМА-ПСА Л1воруч 1 6,25 2 12,50

57 Жшка II ВСА Л1воруч 1 6,25

2 -

30 Чолов1к II ВСА Л1воруч 1 6,25

36 Жшка I ВСА Праворуч 1 6,25

42 Чолов1к IV ПМА-ПСА Л1воруч 1 6,25

44 Чолов1к II СМА Праворуч 1 6,25

3 46 Жшка II ВСА Л1воруч 1 6,25 9 56,25

52 Жшка II ПМА-ПСА Л1воруч 1 6,25

58 Жшка III ПМА-ПСА Праворуч 1 6,25

68 Чолов1к I СМА Л1воруч 1 6,25

73 Жшка II СМА Л1воруч 1 6,25

4 64 Чолов1к II ПМА-ПСА Праворуч 1 6,25 1 6,25

38 Чолов1к I ПМА-ПСА Праворуч 1 6,25

42 Жшка II ВСА Л1воруч 1 6,25

5 47 Жшка I ПМА-ПСА Л1воруч 1 6,25 4 25,00

60 Чолов1к I ПМА-ПСА Праворуч 1 6,25

Усього 16 (100,00 %)

Обговорення

Проблема негеморагiчних ускладнень у хь рурги аневризм головного мозку залишаеться актуальною, незважаючи на досягнення сучас-но! нейрохiрурril, а незадовшьне клiпування аневризми посiдае перше мюце серед негемора-гiчних ускладнень [8, 15]. До ускладнень клшу-вання церебральних аневризм, пов'язаних з не-адекватним клiпуванням шийки МА вiдносять неповне клiпування шийки аневризми, стенозу-вання/оклюзiю магiстральних i перфорантних артерш мозку, зiсковзування клiпси з МА. Незадовшьне клшування МА найчастше спосте-рiгаеться пiсля операцш, виконаних у гострий перiод розриву МА, що пов'язано iз утрудненим доступом до МА через виражений набряк головного мозку та наявнють масивного САК.

Задовщьного результату лкування (4 бали за шкалою насшдов Глазго) досягнуто у 12,06 % спо-стережень, глибоку швалщизащю (3 бали) вщзначе-но у 26,24 % випадов, смерть (1 бал) - у 12,76 %.

Аналiз джерел лiтератури виявив:

1) зростання штересу дослiдникiв та нейрохь рургiв до проблеми негеморагiчних ускладнень у хiрургiчному лiкуваннi церебральних МА;

2) ефективнють використання штраоперацш-ного контактного допплерографiчного контролю кровотоку в МА та оточуючих церебральних ар-терiях з репозищею клiпси на МА та застосуван-ням пшотного клiпування МА для ощнки адекват-ностi клшування МА;

3) необхщнють продовження дослщжень, накопичення даних та полiпшення результа-

КеГегепее8

1. Kalyuzhnaya IN. Diagnosticheskoe i prognosticheskoe znachenie sostoyaniya sosudistoj stenki i trombocitov pri netravmaticheskih vnutricherepnyh krovoizliyaniyah: av-toref. dis. ...kand. med. nauk. SPb.; 2004. 21 p.

2. Krylov VV. Hirurgiya anevrizm golovnogo mozga / Pod red. VV Krylova. V 3 t. M.: Novoe vremya; 2011. Vol. 1. 421 p.

3. Akyuz M, Erylma M, Ozdemir C. Effect of temporary clipping on frontal lobe functions in patients with ruptured aneurysm of the anterior communicating artery. Acta Neu-rologica Scandinavica. 2005;112(5):293-7. https://doi. org/10.1111/j.1600-0404.2005.00483.x

4. Vorlou ChP. Insult: Prakticheskoe rukovodstvo dlya ve-deniya bolnyh. SPb.: Politehnika; 1998. 629 p.

5. Svistov D.V Algoritm hirurgicheskogo lecheniya pacien-tov v ostrom periode anevrizmaticheskogo krovoizliya-niya. Vestnik Ros. voen.-med. akad. 2012;1:19-23.

6. Lai LT, O'Neill AH. History, evolution, and continuing innovations of intracranial aneurysm surgery. World Neurosurg. 2017 Jun;102:673-81. PMID: 28189863. doi: 10.1016/j. wneu.2017.02.006.

tíb лжування хворих з ускладненим клшу-ванням МА.

ВИСНОВКИ

1. Неадекватне кшпування шийки МА -основний рiзновид негеморагiчних ускладнень у xipyprii церебральних аневризм. До неадекватного кшпування шийки МА вщносять наявнiсть залишкового кровотоку в МА пiсля i'l клiпyвання, стенозyвання/компpесiю клiпсою магiстpальниx та перфорантних церебральних артерш, зiсковзy-вання кшпси з аневризми.

2. Чинниками, якi впливають на радикаль-нють клiпyвання шийки МА, е pозмip i локалiза-цiя аневризми, атеросклеротичне ураження стiнок аpтеpiй та шийки аневризми, перенесений суба-рахно1'дальний крововилив.

3. Надшш методи профшактики неадекватного клшування - застосування штраоперацшного допплеpогpафiчного контролю кровотоку, шлот-не клшування складних аневризм, оптимiзацiя та iндивiдyалiзацiя xipypгiчного доступу.

4. Чинниками, яю призводять до незадов1ль-них результата лкування хворих та негативно! кшшчно! динамiки пiсля клiпyвання церебральних МА, е тяжкий стан хворого до операци (Ш-V ст. за шкалою Hunt-Hess), виражений набряк головного мозку, штраоперацшний розрив МА, тpивалi ме-xанiчнi манiпyляцil на церебральнш артер^' (три-вале тимчасове клшування МА, видщення МА та «сусщшх» церебральних аpтеpiй з арахно1'дальних спайок, часп репозиц^' клiпси на МА при i'l нерадикальному або незадовщьному клiпyваннi).

7. Alexander TD, Macdonald RL, Weir B, Kovalczuk A. Intraoperative angiography in cerebral aneurysm surgery. Neurosurgery. 1996;39 (1): 10-8. PMID: 8805135. doi: 10.1097/00006123-199607000-00004

8. Stendel R, Pietila T, Al Hassan AA, Schilling A, Brock M. Intraoperative microvascular Doppler ultrasonography in cerebral aneurysm surgery. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2000;68(1):29-35. PMID: 10601397. PMCID: PMC1760608. DOI: 10.1136/jnnp.68.1.29

9. Ayling O, Ibrahim GM, Drake B, Torner JC, Macdonald RL. Operative complications and differences in outcome after clipping and coiling of ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg. 2015;123(3):621-8. PMID: 26047409. DOI: 10.3171/2014.11.JNS141607

10. Lawton MT, Quinones-Hinojosa A, Sanai N, Malek JY, Dowt CF. Combined microsurgical and endovascular management of complex intracranial aneurysms. Neurosur-gery. 2008 Jun;62(6 Suppl 3):1503-15. PMID: 18695569. DOI: 10.1227/01.neu.0000333814.02649.a0

11. Acar F, Men S, Tayfur V et al. In vivo intraaneurysmal pressure measurements in experimental lateral wall aneu-

rysms before and after onyx embolization. Surg. Neurol. 2006;66 (3):252-6. DOI: 10.1016/j. sumeu.2006.03.036

12. Ikawa F, Abiko M, Ishii D, et al. Analysis of outcome at discharge after aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Japan according to the Japanese stroke databank. Neurosurg Rev. 2018;41(2):567-74. PMID: 28821992. DOI: 10.1007/s10143-017-0894-0

13. David CA,. Vishteh AG, Spetzler RF et al. Late angiographic follow-up review of surgically treated aneurysms. J Neurosurg. 1999;91:396-401. PMID: 10470813. DOI: 10.3171/jns.1999.91.3.0396

14. Lozier AP, Kim GH, Sciacca RR, Connolly ES, Solomon RAM. Microsurgical treatment of basilar apex an-eurysms: perioperative and long-term clinical outcome. Neurosurgery. 2004;54(2):286-96. PMID: 14744274. DOI: 10.1227/01.neu.0000103222.13642.00

15. Sundt TM Jr., Kobayashi S, Fode NC, Whisnant JP II. Results and complications of surgical management of 809 intracranial aneurysms in 722 cases. J Neurosurg. 1982;56:753-65. DOI: https://doi.org/10.3171/ jns.1982.56.6.0753

16. Drake CG. Progress in cerebrovascular disease. Management of cerebral aneurysm. Stroke. 1981;12:273-83. https://doi.org/10.1161/01.STR.12.3.273

17. Kashiwagi S, Yamashita K, Kato S et al. Elective neck clipping for unruptured aneurysms in elderly patients. Surg. Neurol. 2000;53(1): 14-20. PMID: 10697229. DOI: 10.1016/s0090-3019(99)00162-7

18. Rauzzino MJ, Quinn CM, Fisher WS. Angiography after aneurysm surgery: indications for "selective" angiography. Surg. Neurol. 1998;49(1):32-41. https://doi.org/10.1016/ S0090-3019(97)00035-9

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ МИКРОХИРУРГИИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ, СВЯЗАННЫХ С ИХ НЕРАДИКАЛЬНЫМ КЛИПИРОВАНИЕМ

А.В. БЫНДЮ, М.Ю. ОРЛОВ, М.В. ЕЛЕЙНИК, С О. ЛИТВАК

ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины», Киев

Цель работы - проанализировать эффективность применения интраоперационной контактной доп-плерографии, репозиции клипсы на аневризму и пилотного клипирования шейки аневризмы как основных методов профилактики неудовлетворительного (неадекватного) клипирования шейки аневризмы у больных с интраоперационным разрывом аневризм.

Материалы и методы. Благодаря применению интраоперационного контактного ультразвукового (УЗ) допплерографического контроля удалось избежать неадекватного клипирования МА в 16 случаях, из них в 12 (75,00 %) - неполного клипирования МА, в 3 (18,75 %) - компрессии артерии-носителя, в 1 (6,25 %) - соскальзывание клипсы с МА. Периоперационное обследование больных, кроме интраопера-ционного контактного УЗ-допплерографического контроля адекватности клипирования МА, предусматривало клинико-неврологический осмотр, компьютерную томографию головного мозга, церебральную ангиографию, УЗ-дуплексное сканирование магистральных сосудов головы и шеи. При анализе случаев неадекватного клипирования МА (по данным контактной интраоперационной допплерографии) учитывали такие параметры, как размер и локализация МА, срок проведения операции после субарахноидаль-ного кровоизлияния, анатомические формы внутричерепного кровоизлияния.

Результаты. Целью операций была деваскуляризация МА для предотвращения ее повторного разрыва, уменьшение масс-эффекта, вызванного внутримозговой гематомой, снижение внутричерепного давления, санация базальных цистерн головного мозга (достигнуто у всех больных). В послеоперационный период отмечена тенденция к ухудшению результатов лечения, появлению очаговой неврологической симптоматики на фоне церебрального вазоспазма с развитием ишемических осложнений у больных с Ш-V степенью по шкале Hunt-Hess на момент госпитализации, длительным временным клипированием артерии-носителя МА и длительными механическими манипуляциями на церебральной артерии и МА. У всех больных с осложненным клипированием церебральных МА имел место интраоперационный разрыв МА, который затруднял процесс клипирования МА, увеличивал продолжительность хирургического вмешательства и был одним из индукторов послеоперационных отягощающих последствий. Два пациента с 1 баллом по шкале исходов Глазго имели II и Ш степень по шкале Hunt-Hess при госпитализации, среди пациентов с 3 баллами по шкале исходов Глазго преобладали больные со II ст. по шкале Hunt-Hess при госпитализации, среди пациентов с 5 баллами - лица с I ст. по шкале Hunt-Hess при госпитализации.

Выводы. Неадекватное клипирование шейки МА - основной вид негеморрагических осложнений в хирургии церебральных аневризм. К неадекватному клипированию шейки МА относят наличие остаточного кровотока в МА после ее клипирования, стенозирование/компрессию клипсой магистральных и перфорантных церебральных артерий, соскальзывание клипсы с аневризмы. Факторами, влияющими на радикальность клипирования шейки МА, являются размер и локализация аневризмы, атеросклеротическое поражение стенок артерий и шейки аневризмы, перенесенное субарахноидаль-ное кровоизлияние. Надежные методы профилактики неадекватного клипирования - применение интраоперационного допплерографического контроля кровотока, пилотное клипирование сложных

аневризм, оптимизация и индивидуализация хирургического доступа. Факторами, которые приводят к неудовлетворительным результатам лечения больных и отрицательной клинической динамике после клипирования церебральных МА, являются тяжелое состояние больного до операции (III-V ст. по шкале Hunt-Hess), выраженный отек головного мозга, интраоперационный разрыв МА, длительные механические манипуляции на церебральной артерии (длительное временное клипирование МА, выделение МА и «соседних» церебральных артерий из арахноидальных спаек, частые репозиции клипсы на МА при ее нерадикальном или неудовлетворительном клипировании).

Ключевые слова: церебральная аневризма; субарахноидальное кровоизлияние; клипирование аневризмы.

PREVENTION OF COMPLICATION IN CEREBRAL ANEURYSM MICROSURGERY, ASSOCIATED WITH THEIR NON-RADICAL CLIPPING

A V. BYNDIU, M.YU. ORLOV, M.V. YELIEINYK, S.O. LYTVAK Romodanov Neurosurgery Institute NAMS of Ukraine, Kyiv

Objective - to analyze the effectiveness of intraoperative contact Doppler, repositioning the clip on the aneurysm and pilot clipping of the cervical aneurysm as the main methods of prevention of inadequate clipping of the cervical aneurysm in patients with intraoperative rupture of aneurysms.

Materials and methods. Due to the use of intraoperative contact ultrasound Doppler control it was possible to avoid inadequate clipping of cerebral aneurysms in 16 cases, of which in 12 (75.00 %) cases - incomplete clipping of cerebral aneurysms, in 3 (18.75 %) cases - compression of the aneurysm's artery-carrier, in 1 (6.25 %) case - slipping of the clip with cerebral aneurysm. Perioperative examination of patients, in addition to intraoperative contact ultrasound Doppler control of radical clipping cerebral aneurysms, included clinical and neurological examination, computed tomography of the brain, cerebral angiography, ultrasound duplex scanning of the main vessels of the head and neck. In the analysis of observations of inadequate clipping of cerebral aneurysms (according to contact intraoperative Doppler), the following parameters were considered: size, location of cerebral aneurysm, timing of surgery after subarachnoid hemorrhage, anatomical forms of intracranial hemorrhage.

Results. The purpose of the operations was to devascularize saccular aneurysm to prevent its re-rupture, to reduce the mass effect caused by intracerebral hematoma; reduction of intracranial pressure, rehabilitation of basal cisterns of the brain., But in the postoperative period there was a tendency to worsen the results of treatment, the appearance of focal neurological symptoms on the background of cerebral vasospasm with subsequent development of ischemic complications in patients with III-V degree according to the Hunt-Hess Scale on admission, in patients with prolonged temporary clipping of the cerebral aneurysm-artery and prolonged mechanical manipulation of the cerebral arteries and cerebral aneurysm. It should be noted that all patients in our sample, with complicated clipping of cerebral saccular aneurysms, had an intraoperative rupture of the MA, which complicated the process of clipping the saccular aneurysm and prolonged the time of surgery and was one of the inducers of postoperative aggravating consequences. There was a tendency to worsen the results of treatment in patients with Ш-IV degree according to the Hunt-Hess Scale. Thus, patients with 1 point according to the Glasgow Outcome Scale, there were 2 patients who had II and Ш degrees according to Hunt-Hess Scale at hospitalization; among discharged patients with 3 point according to Glasgow Outcome Scale was dominated by patients from the second century according to Hunt-Hess Scale at hospitalization, among patients with 5 point according to Glasgow Outcome Scale dominated patients who had I degree according to the Hunt-Hess Scale at hospitalization.

Conclusions. Inadequate clipping of the cervix cerebral aneurysm is the main type of non-hemorrhagic complications in the surgery of cerebral aneurysms. The Inadequate clipping of the cervix of the cerebral aneurysm includes the presence of residual blood flow in the cerebral aneurysm after its clipping, stenosis/compression of the main and perforating cerebral arteries with a clip, slipping of the clip from the aneurysm. Among the factors influencing the radical and adequate clipping of the cervix cerebral aneurysm are the size, location of the aneurysm, atherosclerotic lesions of the walls of the arteries and neck of the aneurysm and transferred subarachnoid hemorrhage. Reliable methods of prevention of inadequate clipping of saccular aneurysm are the use of intraoperative Doppler blood flow control, pilot clipping of complex aneurysms, optimization and individualization of surgical access. Aggravating factors that lead to unsatisfactory results of treatment of patients and negative clinical dynamics after the operation of clipping cerebral saccular aneurysm are: severe condition of the patient before surgery (Ш-V gr. according to the Hunt-Hess Scale), severe cerebral edema, intraoperative rupture of saccular aneurysm, long-term mechanical manipulations on cerebral arteries (long-term temporary clipping of saccular aneurysm, isolation of saccular aneurysm and «neighboring» cerebral arteries from arachnoid adhesions, frequent repositioning of the clip).

Key words: cerebral aneurysm; subarachnoid hemorrhage; aneurysm clipping.