CC BY
7
ла достовiрно менше при використанн конвекцшноТ системи o6irpiBy (2,98±1,05 годин) в порiвняннi з групою пацieнтiв, де було використано пасивне зiгрiвання (6,23±1,42 годин) (p <0,05). Пiсляоперацiйне тремтiння, окрiм дискомфорту для пацieнта, може бути потенцшним серйозним ускладненням за раху-нок пiдвищення споживання кисню оргашзмом i викликати iстотнi системнi зрушення. Використання в пiсляоперацiйному перiодi конвекцшноТ системи обiгрiву дозволяе ефективно забезпечити вщновлен-ня нормотермiТ, а також понизити вираженють пiсляоперацiйного холодового тремтшня.
Key words: postoperative hypothermia, convection heating system, anaesthesiology, intensive care
The article is devoted to modern principles of prevention and treatment of unintended postoperative hypothermia. There was a significant decrease in the severity of postoperative tremor on the BSAS scale in the group of patients with convection heating (0.88 ± 0.73 points) compared with passive warming (6.23 ± 1.42 scores) (p <0.05) that indicates the effectiveness of the convection heating system of patients in preventing the development of severe cold shaking. The duration of time to achieve normothermia was significantly lower when using convection heating system (2.98 ± 1.05 hours) compared with the group of patients who exposed to passive warming (6.23 ± 1.42 hours) (p <0.05 ) Post-operative tremor, besides discomfort for the patient, can be a potential serious complication by increasing the oxygen intake of the body and causing significant systemic changes. The use in the postoperative period of the convection heating system allows medical team to restore the normothermia effectively, as well as to reduce the severity of postoperative cold tremor.
УДК 616.133.333-007.64-089 4e6ypaxiH В. В., Литвак С. О.
РЕЗУЛЬТАТИ Л1КУВАННЯ АРТЕР1АЛЬНИХ АНЕВРИЗМ СЕРЕДНЬО1 МОЗКОВО1 АРТЕРП У П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНОМУ ПЕР1ОД1
ДУ «1нститут нейрохiрурriТ iм. акад. А. П. Ромоданова НАМН УкраТни», м. Ки'т'в
Метою досл/дження було виявити фактори, що достов/рно впливають на результати л/кування хворих з артерiальними аневризмами середньоУ мозковоУ артер/У у п/сляоперац/йному пер/одi з метою оптим/зац/У х/рург/чноУ тактики та покращення результат'¡в л/кування. Робота виконана на матерiалi 186 (100%) спостережень оперованих хворих з артерiальними аневризмами середньоУ мозковоУ артерп. Хвор/ знаходилися на л/куванн/ в ДУ «1нститут нейрох/рург/У /м. акад. А. П. Ромоданова НАМН УкраУни» в пер 'юд з 2012 по 2015 рр. Чолов/ки - 95 (51%), ж/нки - 91 (49%). В/к хворих в/д 32 до 72 рок/в, середн/й в/к пац/ент/в склав 49,3±2,5 рок/в. Б/льш/сть пац/ент/в були оперованi в гострому пер/од/ розриву артер/альноУ аневризми середньоУ мозковоУ артерп - 164 пац/ент/в (88,2%). Серед них до 14 д/б з моменту крововиливу - 164 (88,2%) спостережень, в "холодному" пер/од/ - 22 (11,8%) спостережень. У 112 (60,2%) проведено кл/пування АА СМА, 74 (39,8%) - ендовас-кулярне х/рург/чне втручання. Результати х/рург/чного л/кування 186 (100%) хворих на момент ви-писки /з стац/онару оц/нено за шкалою насл/дк/в Глазго: у 143 хворих (76,8%) - хороший; пом/рна /н-вал/дизац/я у 26 (14,1%); у 6 (3,2%) пац/ент/в була груба /нвал/дизац/я; летальн/ насл/дки в 11 (5,9%) спостереженнях. На результати л/кування хворих з артер/альними аневризмами середньоУ мозковоУ артерп у п/сляоперац/йному пер/од/ достов/рно впливають: в/к хворого, тяжк/сть стану за шкалою Hunt and Hess, ступ/нь пригн/чення св/домост/, об'ем та розповсюджен/сть внутр/шньочереп-ного крововиливу, наявн/сть супутнього анг/оспазму, частота розрив/в артер/альноУ аневризми в анамнез/, та /нтраоперац/йний розрив артер/альноУ аневризми. Дотримання принцип/в /ндив/дуал/-зац/У показ/в щодо вибору оптимального методу х/рург/чного л/кування хворих з артер/альними аневризмами середньоУ мозковоУ артерп (ендоваскулярний, м/крох/рург/чний) з урахуванням фактор/в ризику незадов/льних результат/в можуть покращити результати л/кування у п/сляоперац/йному пер/од/.
Ключовi слова: артерiальна аневризма, середня мозкова артерiя, хiрургiчне лкування, головний мозок.
Дана робота е фрагментом НДР «Розробити мало/нвазивн/ транскран/альн/ методики у диференц/йованому х/рург/чному л/-куванн/ артер/альних аневр/зм головного мозку», № держ. реестрац/У 0116U001038.
Summary
INTENSITY OF COLD SHIVERING IN DEVELOPMENT OF POST-OPERATIVE INCIDENTAL HYPOTHERMIA Tsarev A.V.
Артерiальнi аневризми (АА) головного мозку (ГМ) - найбтьш часта причина нетравматичного субарахнощального крововиливу (САК). Спон-танний САК дiагностуeться з частотою 10-30 ви-падш на 100000 населення в рк, з них у 51-85%
Вступ
САК обумовлений розривом АА ГМ [1;2]. Розри-ви артерiальних аневризм можуть приводити до грубого стшкого невролопчного дефщиту та смерт хворого як до, так i шсля операцп. Хiрур-пчне лкування АА з геморапчними проявами е безальтернативним. Удосконалення i збтьшен-ня доступносп населенню нешвазивних методiв
нейровiзуалiзацN призвело до збтьшення числа спостережень па^енпв з АА ГМ, що потенцшно пщлягають хiрургiчному лкуванню [3].
Значна частота поширеностi АА ГМ серед населення, тривалий асимптомний перюд за-хворювання з прогредieнтно зростаючим ризи-ком розриву АА у оаб працездатного вiку, що пов'язаний з високим рiвнем швалщизаци та смертностi, безальтернативнiсть оперативного лкування, - обумовлюють актуальнiсть пошуку шляхiв, спрямованих на полiпшення результатiв хiрургiчного лiкування пацieнтiв з даною патоло-гieю [4]. Питання щодо пошуку шляхiв оптимiза-ц11" хiрургiчного лкування хворих з розривами внутрiшньочерепних аневризм дотепер збер^а-ють свою актуальнють, незважаючи на значнi успiхи в мiкрохiрургiчнiй та ендоваскулярнiй хн рургп, а також анестезiологiчному забезпеченнi.
Аневризми середньоТ мозковоТ артерп (СМА) найбтьш часто дiагностуються прижиттево вiд уах АА ГМ, що пов'язано з Тх геморагiчною ма-нiфестацiею, що зус^чаеться в 18-48% випад-ш вiд усiх розривiв АА ГМ [5]. Розриви АА СМА частше, шж аневризми iнших судин головного мозку супроводжуються формуванням внутрш ньомозкових гематом i розвитком ангiоспазму, що визначають тяжкiсть перебiгу захворювання i результати лiкування [6]. Особливостi оперативного втручання при аА СМА обумовлен анато-мiчною та морфометричною варiабельнiстю СМА та ТТ плок, типу будови венозноТ ланки ла-теральноТ щiлини мозку, високою функцюналь-ною значимiстю структур ГМ, що кровопостача-ються СМА. Хiрургiчне лкування хворих з розривами АА ГМ ютотно знижуе частоту рециди-вуючих кровотеч з аневризми, що веде до зме-ншення загальноТ летальностi та швалщизаци хворих [7]. Але юнують розбiжностi щодо реко-мендованих строкiв проведення оперативного втручання та методу деваскуляризаци аневризми при розривi АА СМА. Так, операцп в першi днi пiсля крововиливу з аневризм СМА можуть мати несприятливi наслщки у пацiентiв, що шщн ально перебували у важкому стаж. На думку окремих авторiв, проведення операцш в шзньо-му перiодi крововиливу е бтьш сприятливим, так як за цей час вщбуваеться загальна стабтн зацiя стану хворого, регресуе ангюспазм, що сприяе зменшенню пюляоперацшноТ летальностi [8]. При цьому, юнують рекомендаци щодо проведення операцш направлених на деваскуляри-зацiю аневризми в максимально короткий строк з моменту ТТ розриву, що обфунтовано статис-тично достовiрним ризиком повторного розриву АА, якш складае близько 16% та часпше реалн зуеться на 10-12 добу з моменту першоТ крово-течi. lснуючi розбiжностi у виборi оптимальних термiнiв оперативного втручання вимагають уточнення.
Оптимальна тактика хiрургiчного лкування хворих з аневризмами СМА також залишаеться дискутабельною [9]. Ендоваскулярна хiрургiя, у
тому числi i АА ГМ бурхливо розвиваеться в останне 30-рiччя, що призвело до щорiчного зростання кiлькостi оперованих хворих та вима-гае визначення мюця i ролi ендоваскулярних втручань в хiрургiТ аневризм [9]. До цих тр зберн гаються розбiжностi мiж нейрохiрургами i штер-венцiйними радюлогами в питаннях вибору тактики оперативного втручання, критерпв вiдбору па^етчв на той чи iнший метод лкування, обся-гу операцiТ при АА СМА [10]. Але, метод хiрургi-чного лкування е лише одним з багатьох факто-рiв що може впливати на результати хiрургiчного лiкування АА СМА, при тому, що в бтьшосп ви-падкiв реалiзацiя негативного впливу тих чи ш-ших чинникiв розгортаеться у пюляоперацшному перiодi i часто не залежить вщ обраного методу деваскуляризаци аневризми. Основна мета пю-ляоперацшного перiоду - сприяння процесам регенерацп та адаптацiТ, що вщбуваються у ор-ганiзмi хворого, а також своечасного виявлення та усунення виникаючих ускладнень. Пюляопе-рацiйний перюд починаеться з моменту закш-чення оперативного лкування та завершуеться станом функцюнальноТ стабiлiзацiТ всiх систем оргашзму, що може вiдповiдати повному вщнов-ленню, стiйкiй iнвалiдизацiТ чи летальному нас-лiдку. Вiдповiдно до ^еТ концепцiТ у пюляопера-цiйному пер^ видiляють: раннiй (3-5 дiб), тзнш (2-3 тижнi) та вiддалений (вщ 3 тижнiв до 2-3 мь сяцiв). Пiсляоперацiйний перiод для хворих з АА СМА охоплюе термш перебування хворого у нейрохiрургiчному стацiонарi до моменту його неврологiчноТ та соматичноТ стабiлiзацiТ. Зазна-чений перюд лкування та його результати сут-тево впливають на прогноз та загальн результати лiкування хворих з даною патолопею.
Для полтшення ефективностi хiрургiчного ль кування хворих з АА СМА, на нашу думку, необ-хiдно визначити основы чинники, що впливають на результати лкування захворювання та вщпо-вщно до отриманих даних оптимiзувати хiрургiч-ну тактику.
Мета дослiдження
Виявити фактори, що достовiрно впливають на результати лкування хворих з АА СМА у пю-ляоперацiйному перiодi з метою оптимiзацiТ хь рургiчноТ тактики та покращення результат лi-кування.
Матерiали та методи дослщження
Проведено ретроспективний аналiз однорщ-но обстежених та оперованих хворих з геморап-чними проявами АА СМА - 186 (100%). Хворi знаходилися на лкуванш в ДУ «1нститут нейро-хiрургiТ iм. акад. А. П. Ромоданова НАМН УкраТ-ни» в перiод з 2012 по 2015 рр. Оаб чоловiчоТ статi було 95 (51%), жшочоТ - 91 (49%). Вк хворих коливався вiд 32 до 72 рош. Середнiй вк пацiентiв склав 49,3±2,5 рокiв.
Порядок i послiдовнiсть дiагностичних та ль кувальних заходiв у всiх випадках вщповщала
регламентованому ключному протоколу («Кпшь чний протокол надання медичноТ допомоги хво-рим з субарахноТдальним крововиливом з сере-дньоТ мозковоТ артерiТ внаслiдок розриву артерн альноТ аневризми». Додаток до наказу МОЗ УкраТни № 317 вщ 13.06.2008 р. Шифр за МКХ-10: 160.1) з урахуванням шдивщуальноТ клiнiчноТ ситуацiТ. Комплекс дiагностичних заходiв включав: клiнiко-неврологiчнi, iнструментальнi (ней-ровiзуалiзуючi та iнвазивнi), лабораторнi та ста-тистичнi методи з оцшкою даних вiдповiдно ю-нуючих стандарт (за шкалами: Hunt and Hess, Fisher, Graeb, шкалою коми та наслщмв Глазго; топографо-анатомiчними та геометричними характеристиками). Хворим проводилося детальне невролопчне та загальнокл^чне обстеження. Визначалась наявнють загальномозковоТ, менш-пальноТ та вогнищевоТ неврологiчноТ симптома-
тики. Стандартний комплекс лабораторних дос-лiджень включав в себе визначення групи кров^ загальний аналiз кровi, бiохiмiчний аналiз кровi, аналiз лiквору, загальний аналiз сечi, коагулог-рама. Хворим, госпiталiзованим в гострому перн одi крововиливу, обстеження виконувалися в прискореному порядку. Пюля проведення нев-рологiчного огляду виконували мультистральну комп'ютерну томографiю (МСКТ). Залежно вщ отриманих даних МСКТ визначали показання до дiагностичноТ люмбальноТ пункцп. Пщтверджен-ня САК одним з методiв було показанням до проведення термшовоТ церебрально' ангiографiТ (ЦАГ).
На момент поступлення в клiнiку розподiл хворих за ступенем важкост згiдно шкали HuntHess (Н-Н) представлено на рис. 1.
Рис. 1. Розподл хворих з АА СМА за ступенем важко^ згiдно шкали Hunt-Hess
У 98 (52,8%) па^ешчв зафксовано наявнють внутршньомозкових гематом (ВМГ) чи внутрш ньошлуночкових крововиливiв (ВШК) в резуль-татi розриву АА СМА. У 18 па^ешчв (9,7%) фор-мування ВМГ супроводжувалося проривом кровi в шлуночкову систему мозку. Розподт пацiентiв за анатомiчною формою та об'емом внутршньо-
черепного крововиливу представлено в табл. 1. Оцшка перенесеного САК за шкалою Fisher у хворих оперованих в "холодному" пер^ шсуль-ту проводилася ретроспективно за представле-ними нейровiзуалiзацiйними даними та медич-ною документа^ею.
Таблиця 1
Розподл na^eHmie з розривом АА СМА за анатомiчною формою та об'емом внутршньочерепного крововиливу
Вид д/о геморагп Ктьюсть хворих, n Ктьюсть хворих, %
САК (Fisher) 186 100
1 22 11,8
II 54 29,0
III 12 6,5
IV 98 52,8
ВМГ 65 35,1
<20 см3 30 16,1
20-40 см3 25 13,4
>40 см3 10 5,4
ВШК (Graeb) 51 27,4
1 бал 14 7,5
2 бал и 18 9,7
3 бал и 2 1,1
4 бал и 11 5,9
5 i бтьше 6 3,2
Бтьшють па^етчв були оперован в гостро-му перiодi розриву АА СМА - 164 па^ешчв (88,2%). Серед них до 14 дiб з моменту крововиливу - 164 (88,2%) спостережень, в "холодному" пер^ (понад 21 день шсля початку гемора-пчного шсульту за Е. I. Гусевим та сшвавт., 1997 рк) - 22 (11,8%) спостережень. 1з 186 (100%) прооперованих хворих у 112 (60,2%) проведено клтування АА СМА, 74 (39,8%) - ендоваскуляр-
не xipypri4He втручання.
Результати xipypri4Horo лiкування 186 (100%) хворих на момент виписки i3 стацюнару оцiнено за шкалою наслщш Глазго: у 143 хворих (76,8%) - хороший; помiрна швалщиза^я у 26 (l4,1 %); у 6 (3,2%) па^енпв була груба швалщи-зацiя; летальнi наслщки в 11 (5.9%) спостере-женнях (рис. 2).
Рис. 2. Результати х1рург1чного лкування оперованих хворих на момент виписки iз стац1онару; n
Результати до^дження та 1х обговорення
Проаналiзовано вплив CTaTi, вку пацieнтiв, важкостi стану хворого перед опера^ею, ктько-CTi розривiв аневризми, характеру крововиливу, наявнють та вираженють анпоспазму, а також термiну i особливостей оперативного втручання на результати хiрургiчного лiкування хворих з розривом АА СМА.
На матерiалi власних спостережень хворих з АА СМА статистично достовiрноT залежносп результат хiрургiчного лiкування вiд статi хворого виявлено не було (р = 0,290), хоча у чоловшв дещо часлше мали мiсце добрi результати лку-вання, нiж у жшок.
BiK хворих у вибiрцi коливався вщ 32 до 72 рош. Бiльшiсть пацiентiв 124 (66,7%) перебува-ли у вiковiй групi вщ 41 до 60 рокiв. Для визна-чення впливу вiку на результати хiрургiчного ль кування ва хворi були роздiленi на наступн вь ковi пiдгрупи: вiд 31 до 40, вщ 41 до 50, вщ 51 до 60, старше 60 рош, у кожнш з яких були вивченi результати операцш. Пiдгрупи пацiентiв достовн рно рiзнилися мiж собою результатами лкуван-ня, оцiненими при вибуваннi зi стацiонару (р = 0,05). При цьому зi збiльшенням вiку па^етчв зростала кiлькiсть летальних i зменшувалося число хороших результатiв хiрургiчного лкуван-ня. Менша кiлькiсть хороших результат серед хворих у вiковiй груш вщ 51 до 60 рош поедну-валася iз збiльшенням ктькосп випадкiв швалн дизацп. У хворих в вiцi понад 60 рош - 44 (100%) частота летальних результат була най-бiльшою, що склало 6 (13,6%) випадкiв (3,2% вщ 186 (100%)). Загалом, результати хiрургiчного лiкування були достовiрно пов'язан з вiком хво-
186 згiдно шкали результатiв Глазго.
рого i були значно кращими у молодих па^енпв у вiцi до 40 рош. У хворих старше 60-ти рош була висока пюляоперацшна летальнiсть, а хо-рошi результати операцш - ттьки в половит спостережень.
Па^енти з I ступенем тяжкосп згiдно Н-Н - 22 у вах спостереженнях мали гарн результати оперативного лiкування, а у вах випадках з V ступенем - померли (3 спостереження). У бть-шосп 104 (84,6%) хворих з Н-Н II - 123 (100%) вщзначалися хорошi результати лкування, а у 5 (62,5%) оаб з 8 (100%) Н-Н IV - летальш. З 30 (100%) па^етчв з III ступенем тяжкост за Н-Н пiсляоперацiйна летальнiсть склала 5 (16,7%).
Таким чином, у хворих, оперованих у зв'язку АА СМА, на результати хiрургiчного лкування статистично достовiрно впливала тяжкiсть стану хворих перед опера^ею (р<0,05). Рiзке збть-шення летальних результатiв спостеркаеться у пацiентiв з тяжкiстю стану за Н-Н починаючи з III ступеня i вище.
Перед оперативним втручанням у вах хворих був оцшений рiвень порушення свiдомостi за шкалою коми Глазго (ШКГ). В яснiй свiдомостi перебувало 53 (28,5%) па^енти (15 балiв за ШКГ). Порушення свiдомостi вщ 12 до 14 балiв за ШКГ були у 92 (49,5%); 11 балiв i нижче за ШКГ -у 41 (22,0%) хворого. Поглиблення ступе-ню порушення свщомосп вщ моменту надхо-дження в стацюнар до операци стали бтьш ви-раженими у 9-ти па^ен^в, причому у 7 з них це було обумовлено повторним крововиливом з АА СМА. У решти хворих глибина пригшчення свн домостi не змшювалася або зменшувалася, в основному за рахунок регресу анпоспазму на ™i
медикаментозно'1 терапи'.
Був виявлений зв'язок мiж наслщками xipypri-чного лiкyвання i piвнем порушення свiдомостi хворого перед опера^ею (р <0,05). У пацieнтiв, що знаходилися в яснш свiдомостi, летальнють становила 0%, а у хворих з пригшченням свщо-мостi до глибокого оглушення i нижче (11 балiв i менше за ШКГ) - 10 хворих (24,4%). Таким чином, наявнють у хворого пригшчення свщомосп е фактором ризику несприятливих результат лiкyвання при АА СМА.
Серед оперованих па^етчв у 18 хворих (9,7%) до операцп стався повторний розрив аневризми СМА. При цьому у бшьшосп па^етчв з другим розривом аневризми попршився стан, що було пов'язано зi змшою характеру крововиливу, збтьшенням обсягу внутршньомозково'Г гематоми, дислока^ею серединних структур мо-зку i проривом кpовi в шлуночкову систему. Ре-зультати лiкyвання хворих з розривами АА СМА статистично достовipно були пов'язан з ктькю-тю перенесених кpововиливiв (р <0,01). Так у па^етчв з двома САК добpi результати операцш були вiдзначенi в 1 (0,5%) спостереженш, а летальнi - у 8 (2,3%) випадках, для поpiвняння -у хворих з единим розривом аневризми 142 (76,3%) i 3(1,6%) вщповщно. Таким чином, нас-лщки xipypгiчного лiкyвання у хворих з повтор-ними крововиливами з аневризми СМА були значно i достовipно прше, а смеpтнiсть достовн рно вище, шж у хворих з единим розривом аневризми. Виявлена вщмшнють в результатах була насттьки вираженою, що ймовipнiсть повторного розриву аневризми СМА i пов'язаного з ним змши характеру i виpазностi кpововиливiв можна вважати одним iз головних негативних фактоpiв, що впливають на результати операцш.
У хворих, оперованих у зв'язку з АА СМА, час вщ першого розриву до оперативного втручання становив вщ 1 до 65 дiб. Бiльшiсть вiдстpочениx операцш були обумовлен пiзнiм надходженням патента в клiнiкy судинно'1 нейpоxipypгiï. Серед хворих з повторним розривом час до операцп, рахуючи вщ повторного розриву, становив вщ 1 до 10 дiб.
87 хворих (46,8%) були прооперовано в пеpшi три доби вщ останнього розриву АА СМА. По важкост стану, визначенш перед опеpацiею за шкалою Hunt-Hess, па^енти в цiй гpyпi - 87 (100%) подтилися наступним чином: 63 (72,4%) хворих з II ступенем важкосп; 15 (17,2%) - з III ступенем важкосп; 6 (12,9%) - з IV ступенем i 3 (2,5%) патента - з V ступенем важкосп стану.
49 оаб (26,3%) з 186 (100%) оперували на 4 -7 добу вщ останнього розриву аневризми СМА. Серед них 41 хворий перед опера^ею мав II ступшь важкосп; 6 - III ступшь важкосп i 2 - IV ступшь важкосп стану за шкалою Hunt-Hess.
Частина па^етчв надходили в стацюнар через ктька дшв вiд початку захворювання пюля стаб^зацп чи полiпшення iнiцiального стану з моменту розриву АА. Так, 18 (9,7%) з 164
(88,2%) па^ешчв оперовано на 8-14 добу вщ останнього крововиливу. 11 (61,1%) з 18 (100%) хворих поступили з II ступенем важкосп; 7 (38,8%) з III ступенем важкосп стану. Пзыше 14 доби вщ розриву АА СМА було проведено xipyp-пчне втручання 10 (5,4%) патентам. Серед них не було хворих з повторними розривами. По важкосп стану за шкалою Hunt-Hess перед опе-ра^ею ц xвоpi pозподiлилися наступним чином: 8 па^ен^в (80%) - з II ступенем важкосп i 2 (20%) - з III ступенем важкосп. Групи хворих, оперованих в piзнi перюди крововиливу, досто-вipно pозpiзнялися за тяжкостi стану (р <0,01). Вс - 22 (11,8%) хворих прооперован в "холодному" пер^ розриву АА СМА на момент посту-плення в клшку мали I ступшь важкосп за шкалою Hunt-Hess. Таким чином, найбтьш важкi xвоpi були пpоопеpованi в пеpшi три доби вщ останнього крововиливу. У наступн днi xipypm-не лкування проводили хворим, стан яких був компенсованим або субкомпенсованим, що дозволило здшснити необхщы обстеження i пере-допеpацiйнy пiдготовкy. Пiзнiше 14 дiб були опе-pованi найменш важкi пацiенти, в основному т^ що знаходились в стабiльномy станк
Були пpоаналiзованi результати xipypгiчного лкування хворих з розривами аневризми СМА в залежносп вiд теpмiнiв оперативного втручання. Найбтьша летальнiсть i менше число хороших результат було виявлено серед па^етчв, оперованих в пеpшi три доби вiд останнього крововиливу. Значно краще були результати операцш, проведених тзшше 14 дiб вщ розриву аневризми СМА: xоpошi результати вщзначалися в 100% випадкiв, а пюляоперацшна летальнiсть склала 0%. Рiзниця в результатах xipypгiчного лiкyвання мiж групами хворих, оперованих в piз-н пеpiоди останнього САК, була достовipною (р <0,01). Висока летальнiсть та швалщиза^я серед хворих, оперованих в пеpшi три доби вщ останнього крововиливу, зумовлено бiльш важ-ким станом пацiентiв перед опера^ею в поpiв-няннi з хворими шших теpмiнiв проведення оперативного втручання. У хворих з Н-Н IV-V опера-тивне втручання виконувалося за життевими по-казаннями на ™i компресп i виражено'1 дислока-цп серединних структур головного мозку, пов'я-заних найчастiше з формуванням велико!' гематоми та наступним етапом реаымацшних захо-дiв. Операци виконували не дивлячись на наявнють у хворих вираженого ангюспазму. ^м того, у 18 хворих xipypгiчне лiкyвання проводилося вже пюля повторного розриву аневризми СМА. У хворих, оперованих через тиждень вщ останнього САК, добpi результати рееструвалися в 72,2% випадш, а летальн - в 5,5%. У па^етчв, якi були оперован пiзнiше двох тижнiв вщ моменту останнього розриву аневризми, xоpошi результати мали мiсце в бтьшосл спостережень (80%), а летальних випадюв не було. У вах хворих, оперованих в "холодному" пер^ розриву АА СМА, вдалося досягнути добрих результат.
Була виявлена залежнють результат хiру-рпчного лiкування вiд характеру внутршньоче-репного крововиливу перед операцiею (на момент останнього розриву АА СМА). Па^енти з ускладненим САК мали гiршi результати i бтьш високу смертнють (16,7%) в порiвняннi з хвори-ми з неускладненим крововиливом (0%) (р = 0,01). Результати хiрургiчного лкування статистично достовiрно залежали вщ наявностi та об'ему ВМГ (р <0,01). Найбтьш висока смертнють (80%) i груба швалщиза^я (10%), а також найменша ктькють хороших результат операцш (0%) вщзначалося у хворих з гематомою об'емом 40 см3 i бтьше. Наявнють внутршньо-мозково'Г гематоми у хворих з розривами аневризм СМА призводить до пщвищення смертност в 16 раз. При цьому ВМГ об'емом бтьше 20 см3, крiм збтьшення летальносп викликае також значне пiдвищення швалщизацп серед оперованих хворих. Формування внутршньомозково'Г гематоми, як правило, викликало в тш чи шшш мiрi виражене змiщення серединних структур головного мозку. Результати хiрургiчного лкування при цьому значно попршувалися (р = 0,019): смертнiсть зросла з 3,1% до 9,1%, а ктькють хороших результат знижувалася з 91,8% до 60,2%.
Результати хiрургiчного лiкування були також пов'язанi з наявнютю i виразнiстю внутршньош-луночкового крововиливу, оцшеного за методикою Graeb: чим бiльше була вираженють ВШК, тим менше було добрих результат лiкування i вище летальнють (р <0,01). Так, у вах хворих з ВШК 5 i бiльше бaлiв по Graeb вщзначалися летальш результати.
Так як у 79 (100%) хворих ТКДГ виконувалася напередодн оперативного втручання (за 1-3 до-би), а ЦАГ переважно в першi 48 годин вщ моменту надходження хворого в стацюнар з пода-льшим оперативним втручанням в рiзнi термши, то визначення зaлежностi результaтiв операцш вщ поширеностi aнгiоспaзму за даними АГ вва-жали недоцiльним. Для оцшки впливу ангюспаз-му на результати оперативного лкування були проaнaлiзовaнi результати оперaцiй у хворих з рiзною вирaженiстю aнгiоспaзму за даними ТКДГ. Вщзначався статистично значущий зв'язок результат оперaцiй вiд спазму судин головного мозку (р <0,01). У хворих з вираженим ангюспа-змом летальнють досягала 50%, були вщсутш добрi результати операцш, а з 22 па^етчв без вазоспазму не померло жодного, а у 20 (83,3%) результат оперативного втручання був добрим. Таким чином, результати хiрургiчного лкування достовiрно залежать вщ наявност та об'ему крововиливу, його розповсюдження в шлуночко-ву систему мозку та наявност супутнього aнгiос-пазму.
У 22 iз 186 хворих па^ен^в мала мiсце штра-оперaцiйнa кровотеча з аневризми в бшьшосп випадш пiд час мiкрохiрургiчного етапу операцп.
В одного хворого повторний розрив аневризми викликав виражений набряк i пролапс головного мозку на еташ кранютоми, що не дало можливо-ст видiлити i клiпувaти аневризму. Оперативне втручання у нього було обмежене ттьки деком-пресивною трепана^ею. Пaцiент помер на тре-тю добу пiсля операцп. Ми проaнaлiзувaли за-лежнiсть результaтiв оперaцiй вщ розвитку ш-трaоперaцiйних кровотеч з аневризми СМА. Ви-явлено статистично значимий зв'язок результа-тiв хiрургiчного лiкувaння з повторним розривом аневризми пщ час операцп (р = 0,01). Летальнють хворих з штраоперацш0ними кровотечами була достовiрно вище, шж у решти пaцiентiв (40,1% порiвняно з 1,2%, р = 0,049).
Повторна кровотеча з аневризми СМА пщ час операцп, як i ïï повторний позаоперацшний розрив, попршуе нaслiдки оперaцiй в зв'язку з роз-витком набряку та шемп головного мозку. ^м того, iнтрaоперaцiйнi розриви значно ускладню-ють видiлення шийки аневризми. Це призводить до збтьшення тривалосп хiрургiчних мантуля-цiй i тривaлостi тракцп i, як нaслiдок, до розвитку тракцшного пошкодження мозку. Масивна штра-оперaцiйнa кровотеча призводить до необхщно-стi тимчасового блокування кровоплину по се-реднiй мозковiй aртерiï, що збтьшуе вiрогiднiсть розвитку вторинного iшемiчного ураження мозку чи пiдсилюе ^^альне iшемiчне ураження.
Серед 112 (100%) хворих, яким було викона-но клтування АА СМА, 50 (44,6%) патентам пщ час оперaцiï виконано тимчасове блокування кровоплину в СМА проксимальшше ураженого аневризмою сегменту. У 17 (15,2%) хворих на-кладення тимчасового клтса на сМа було ви-мушеним заходом, пов'язаним з штраоперацш-ною кровотечею з аневризми. Середнш час на-кладення тимчасового клтса становило 6,78 ± 4,8 хвилин (вщ 1 до 23 хвилин).
Результати операцш практично не розрiзня-лися у хворих з рiзною тривалютю тимчасового клiпувaння, якщо воно не перевищувало 10 хвилин. Накладення тимчасового клтса на 20 хвилин i бтьше значно збтьшувало розвиток стш-ких невролопчних дефщтчв (р<0,05).
Обсяг оперативного втручання мк змiнювa-тись вщповщно aнaтомiчним характеристикам сaмоï аневризми середньо'Г мозковоï aртерiï.
При aнaлiзi результат лiкувaння вiдзнaчено, що добрi результати статистично значимо пере-важали у па^ен^в, яким було проведено ендо-васкулярне втручання (85,1%), в порiвняннi з хворими, в яких проводили клтування АА СМА (75,9%) (р<0,01). У па^етчв з клiповaними АА СМА зaдовiльнi i погaнi результати лкування вiдзнaченi в 21,5% випадюв, тодi як у хворих шсля емболiзaцiï - в 10,8% випадш, що було також достовiрною рiзницею (р<0,05). Таким чином, внутршньосудинне втручання в цiлому забезпе-чуе кращий результат лiкувaння АА СМА (рис. 3).
Рис. 3. Результати xipypahHoao лкування АА СМА 3aiöH0 шкали результатie Глазго в залежнот вiд методу xiрyрaiчноaо лкування
При порiвняльному аналiзi результат хiрур-пчного лiкування АА СМА в залежност вiд виду хiрургiчного втручання (клiпування чи ендоваскулярна емболiзацiя) в найгострiшому перiодi статистичних вщмшностей не отримано. У гострому пер^ САК результати лiкування у виживших пацieнтiв пiсля клiпування були кращими, шж пiсля ендоваскулярноТ емболiзацN аневризм: добрий результат за ШРГ 74,7%, тодi як у хворих пюля клiпування - у 67,7%, проте вщмшнють була статистично недостовiрною (р = 0,0686). Пiсля хiрургiчного лiкування АА СМА в пщгострому перiодi статистично вiдмiнних результатiв в залежност вiд виду оперативного втручання на матерiалi наших спостережень не отримано (р>0,05). Добрий результат згщно ШРГ пiсля емболiзацil вiдмiчено у 73,1%, тодi як у хворих пюля клтування - у 68,7%
У "холодному" пер^ крововиливу добрi результати статистично значимо (р<0,05) переважали у па^ен^в пiсля емболiзацil (96,1%), у порiвняннi з пацiентами, в котрих було проведено клтування (72,6%).
Загальна пюляоперацшна летальнють на ма-терiалi наших хворих склала 5,9% (11 спостережень): у па^етчв пюля емболiзацil рiвень лета-льностi склав 4,1%, у па^етчв пiсля клiпування рiвень летальностi становив 7,1%. Таким чином, рiвень летальност у разi вiдкритого хiрургiчного лкування був вищий, шж при ендоваскулярному втручанш (вiдмiннiсть була статистично достовн рною - р< 0,05).
У найгострiшому перiодi крововиливу лета-льний результат вiдзначений у 8 па^етчв: у 3 пацiентiв пюля ендоваскулярного втручання i у 5 па^етчв пiсля клiпування. СтатистичноТ вщмш-ностi мiж летальнiстю у па^етчв обох груп не виявлено (р>0,05), хоча мае мiсце тенденцiя до зниження летальност пiсля ендоваскулярних втручань. У гострому пер^ крововиливу при
САК летальний результат мав мюце у 3 па^ен-TiB: пюля емболiзацiT одне спостереження i у 2 па^енпв пiсля клiпування.
При важкост стану хворих I-III ступеня по Н-Н летальний результат мав мюце у 3 (1,6%) па^е-нпв. У па^енпв з III-IV ступенем тяжкостi стану по Н-Н летальний результат мав мюце у 8 (4,3%) па^енпв. Рiзниця мiж летальнiстю при ендоваскулярному та мiкрохiрургiчному втру-чаннi залежно вщ перiоду САК статистично не достовiрна, що дозволяе говорити про те, що важкють стану хворого не е визначальним фактором щодо вибору методу деваскуляризацп АА СМА.
Висновки
1. Результати хiрургiчного лкування АА СМА були достовiрно пов'язаш з вком хворого зi зро-станням частоти летальних наслщмв у групi осiб понад 60-ти рош до 13,6% (44/100%) у порiв-няннi з 3,2% вщ ваеТ вибiрки (186/100%).
2. На результати хiрургiчного лiкування АА СМА у пюляоперацшному перiодi статистично достовiрно впливала тяжкiсть стану хворих перед опера^ею (р<0,05) за града^ею Н-Н та рiв-нем пригшчення свiдомостi зi збiльшенням частоти летальних наслщш у хворих починаючи з III ступеня i вище за Н-Н.
3. Виявлено достовiрну залежнють негативного впливу об'ему внутршньочерепного крововиливу, його розповсюдження в шлуночкову систему мозку та супутнього ангюспазму на результати хiрургiчного лiкування АА СМА у пюляоперацшному перюд^ з пщвищення смертностi в 16 разiв у випадках наявност внутршньомозковоТ гематоми об'емом понад 40 см3 у порiвняннi з хворими з неускладненим САК.
4. Фактором впливу на результати лкування та смертнють у пюляоперацшному пер^ був повторний розрив АА СМА в анамнезi та статистично достовiрний зв'язок кiлькостi перенесених
10.
ison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion / A.J. Molyneux, R.S. Kerr, L.M. Yu [et al.], International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group // Lancet. - 2005. - Vol. 366 (9488). - P. 809-817. Лебедев B.B. Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния / В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.Н. Шелковский. - М.: Медицина, 1996. - С. 43-51.
Leipzig T.J. Analysis of intraoperative rupture in the surgical treatment of 1694 succular aneurysms / T.J. Leipzig, J. Morgan, T.J. Horner [et al.] // Neurosurg. - 2005. - Vol. 56, № 3. - P. 455468.
Masson R.L. Jr. Aneurismal intracerebral hemorrhage / R.L. Mas-son Jr., Al. Day // Neurosurg. Clin. N. Am. - 1992. - № 3 (3). - P. 539-550.
Molyneux A.J. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardized mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term follow-up / A.J. Molyneux, R.S. Kerr, J. Birks [et al.], ISAT Collaborators // Lancet. Neurol. - 2009. - № 8(5). - P. 427-433.
Microneursurgery / [M.G. Yasargil, R.D. Smith, P.H. Young et al.]. — Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1984. - Vol. 2. - 385 р. Wiebers D.O. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment / D.O. Wiebers, J.P. Whisnant, J. Huston 3rd [et al.], International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators // Lancet. - 2003. - Vol. 362 (9378). - P. 103-110.
Spetzler R.F. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 6-year results / R.F. Spetzler, C.G. McDougall, J.M. Zabramski [et al.] // J. Neurosurg. - 2015. - Vol. 123 (3). - P. 609-617.
крововиливiв з наслщками операцш (р<0,01).
5. Визначено, що повторний розрив аневриз-ми пщ час операци е статистично значимим чин-ником впливу на результат хiрургiчного лку-вання (р=0,01), який достовiрно пщвищуе пюля-операцшну летальнють па^етчв (40,1% порiв-няно з 1,2%, р=0,049).
Перспективи подальших дослщжень
Дотримання принцишв iндивiдуалiзацil пока-зiв щодо вибору оптимального методу хiрургiч-ного лкування хворих з АА СМА (ендоваскуляр-ний, мiкрохiрургiчний) з урахуванням факторiв ризику незадовтьних результат можуть пок-ращити результати лкування у пюляоперацш-ному перюдк
Лтература
1. Ангиографическая диагностика сосудистых поражений и опухолей головного мозга / Э. Злотник, И. Антонов, З. Кастрицкая, Ф. Олешкевич. - Минск: Беларусь, 1973. - С. 17-23.
2. Гусев Е.И. Неврология / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд. - М.: Медицина, 2000. - С. 259-290.
3. Molyneux A.J. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized compar-
Реферат
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Чебурахин В. В., Литвак С. О.
Ключевые слова: артериальная аневризма, средняя мозговая артерия, хирургическое лечение, головной мозг.
Целью работы было выявить факторы, достоверно влияющие на результаты лечения больных с артериальной аневризмой средней мозговой артерии в послеоперационном периоде с целью оптимизации хирургической тактики и улучшения результатов лечения. Работа выполнена на материале 186 (100%) наблюдений оперированных больных с артериальной аневризмой средней мозговой артерии. Больные находились на лечении в ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины» в период с 2012 по 2015 гг. Мужчины - 95 (51%), женщины - 91 (49%). Возраст больных от 32 до 72 лет, средний возраст пациентов составил 49,3 ± 2,5 лет. Большинство пациентов были прооперированы в остром периоде разрыва артериальной аневризмы средней мозговой артерии - 164 пациента (88,2%). Среди них до 14 суток с момента кровоизлияния - 164 (88,2%) наблюдений, в "холодном" периоде - 22 (11,8%) наблюдений. В 112 (60,2%) случаев проведено клипирование артериальной аневризмы средней мозговой артерии, 74 (39,8%) - эндоваскулярное хирургическое вмешательство. Результаты хирургического лечения 186 (100%) больных на момент выписки из стационара оценены по шкале последствий Глазго: у 143 больных (76,8%) - хороший; умеренная инвалидизация у 26 (14,1%); у 6 (3,2%) пациентов была грубая инвалидизация; летальный исход в 11 (5,9%) наблюдениях. На результаты лечения больных с артериальной аневризмы средней мозговой артерии в послеоперационном периоде достоверно влияют: возраст больного, тяжесть состояния по шкале Hunt and Hess, степень угнетения сознания, объем и распространенность внутричерепного кровоизлияния, наличие сопутствующего ангиоспазма, частота разрывов артериальной аневризмы в анамнезе, интрао-перационный разрыв артериальной аневризмы. Соблюдение принципов индивидуализации показаний по выбору оптимального метода хирургического лечения больных с артериальной аневризмой средней мозговой артерии (эндоваскулярный, микрохирургический) с учетом факторов риска неудовлетворительных результатов могут улучшить результаты лечения в послеоперационном периоде.
Summary
RESULTS OF THE TREATMENT OF ARTERIAL ANEURISMS OF MEDIAL CEREBRAL ARTERY IN POST-OPERATIVE PERIOD Cheburakhin V.V., Litvak S.O.
Key words: arterial aneurysm, medial cerebral artery, surgical treatment, brain.
The purpose of the work was to identify the factors, which have a significant impact on the outcomes of treatment of patients with arterial aneurysm of the median cerebral artery in the postoperative period in order to improve surgical tactics and treatment outcomes. The work was based on 186 cases (100%) of operated individuals with arterial aneurysm of the median cerebral artery. The patients took the course of treatment in the State Institution "Acad. A. P. Romodanov Institute of Neurosurgery, National Academy of Medical Sciences of Ukraine "in the period from 2012 to 2015. There were 95 men (51%), and 91 women (49%). The age of the patients ranged from 32 to 72 years, the mean age was 49.3 ± 2.5 years. Most of the patients, 164
(88.2%) were operated in the acute period of the discontinuity of arterial aneurysm of the medial cerebral artery. Among them there were 164 (88, 2%) of cases operated during 14 days since the hemorrhagic event, 22 (11, 8%) patients were operated in so-called "cold" period of the observations. In 112 (60.2%) cases, clipping of the arterial aneurysm of the middle cerebral artery was performed; 74 (39.8%) cases required the en-dovascular surgical interventions. The results of the surgical treatment of 186 (100%) patients at the time of
discharge from the hospital were assessed by the Glasgow outcome scale (GOS): 143 patients (76.8%) demonstrated good results; 26 (14.1%) patients were assessed as having moderate disability; 6 (3.2%) patients had severe disabilities; fatal outcomes were in 11 (5.9%) cases. The results of treatment of patients with arterial aneurysms of the medial cerebral artery during the postoperative period are significantly influenced by the patient's age, severity by the Hunt and Hess stroke scale, degree of consciousness repression, extent of intracranial haemorrhage, presence of concomitant angiospasm, history of arterial aneurysm rupture, intraoperative arterial aneurysm discontinuity. Compliance with the principles of patient-centred indications based on choosing an optimal method for surgical treatment of patients with arterial aneurysm in the medial cerebral artery (endovascular, microsurgical), taking into account the risk factors of unsatisfactory results, can improve the outcomes of the surgical treatment in the postoperative period.
УДК: 616.36-008.6-06:616.127-005.8-08 Швед М.1., Прокопович О.А.
МЕТАБОЛ1ЧНА П1ДТРИМКА ХВОРИХ НА 1НФАРКТ М1ОКАРДА З ПОРУШЕННЯМИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАНУ ПЕЧ1НКИ
ДВНЗ «Терноптьський медичний ушверситет iм. I. Я. Горбачевського МОЗ Украши », м. Тернопть
Метою даноУ роботи стало вдосконалення снуючих лкувальних програм нфаркту мокарда шляхом диференц/йованого пдходу до терап'УУ в залежностi eid наявностi або в'дсутностi порушень функцонального стану печiнки. Пор1вняльне клiнiко-лабораторне та iнструментальне обстеження 107 хворих на iнфаркт мокарда з функцональними порушеннями печiнки i 42 хворих на iнфаркт м-окарда без функцональних порушень печiнки показало, що в початковому стан у хворих основно'У групи виникають бльш вираженi порушення центрально'!' та периферично'У гемодинамки, як приз-водять до порушення б'тковосинтезуючо'У, дез'штоксикацШно'У, енергетичноУ функцИ печ/'нки, обмну лiпiдiв. Одночасно надмiрно активуються перекиснi процеси л/'п/'д/'в, пригнчуеться активнсть фермент/в системи антиоксидантного захисту, поглиблюються патолог 'нш процеси як в серц/, так i в печ'шщ. Також, суттево пог'ршуеться кл/н/чний переб/г нфаркту мокарда, додатково посилю-ються порушення систол/чноУ та д'астол'нно'У функцИ серця, що сприяе бльш частому розвитку ускладнень 1М. Включення в комплексну терапю хворих з iнфарктом мокарда бофлавоноУду квер-цетину забезпечувало пол/пшення гемодинам/чних показник'т i в'дновлення окислювально-в'дновно'У р'тноваги, зменшення кл/н/ко-лабораторних прояв/'в порушення функцИ печ/нки i сприяло суттевому зниженню частоти розвитку ускладнень нфаркту мокарда.
Ключовi слова: Ыфаркт мюкарда, систолнна та дiастолiчна функцп захист, ПОЛ, кверцетин.
Згщно наших попередшх дослщжень [8], як1 сшвставш з результатами м1жнародних мульти-центрових дослщжень Pre-RELAX-AHF та ESCAPE (2014 р.), порушення функцюнального стану печшки (ФПП) при шфаркт мюкарда (1М) асоцшються з ускладненим його перебком та проявляються розвитком цитол1тичного, холес-татичного синдром1в i зниженням синтетично! функцп печшки [6]. В груп ризику перебувають особи, як звернулися за допомогою шзшше шж через 6 годин вщ початку розвитку ангшозного нападу або з шших причин, зокрема, коморбщ-носп, мають протипоказання до проведення фн бринол^ичноТ терапи чи черезшюрного коронарного втручання i в подальшому тм проводиться стандартна фармакотерашя шфаркту мюкарда [15;16]. Разом з тим дана протокольна тератя не враховуе функцюнального стану печшки у цих па^ентв, що може суттево попршувати у них безпосереднш i вщдалений прогноз [8;17]. ^м того, особливютю лкування па^ентв з |М
серця, функцюнальний стан печ1нки, антиоксидантний
та порушеннями функцюнального стану печшки е обмежене використання статишв, як можуть посилювати печшкову дисфункцш [14]. Тому на сучасному етап прюритетним е диференцшова-ний пщхщ до лкування хворих на шфаркт мюкарда з урахуванням коморбщноТ патологи [9;12;13].
Мета роботи
Вдосконалення юнуючих лкувальних програм шфаркту мюкарда шляхом диференцшованого пщходу до терапи в залежност вщ наявност або вщсутносп порушень функцюнального стану печшки.
Матерiали та методи
Дослщження проведено на базi кардюлопч-ного вщдтення ТерноптьськоТ' ушверситетськоТ лкарш протягом 2012-2016 рош, вобрано 149 хворих на гострий шфаркт мюкарда, яким у першу добу госпiталiзацiТ проведено загальноклшн
