CC BY
26
УДК 616.13-007.64-089
СП1ВВ1ДНОШЕННЯ АНЕВРИЗМ АРТЕР1Й ГОЛОВНОГО МОЗКУ З ВАР1АНТАМИ РОЗВИТКУ В1ЛЛ1З16ВОГО КОЛА
М.Д. ТОНЧЕВ, А.Л. САПУН, О.Л. ГАВЛОВСЬКИЙ
Полтавська обласна клЫчна лшарня iMeHi М.В. С^фосовського
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Мета роботи — полтшити Ыагностику аневризм головного мозку з використаннямрент-геноконтрастних метоЫв досл1дження, вивчити сп1вв1дношення варгантгв будови в1лл1з1евого кола з наявшстю аневризм та визначити тактику ведення хворих.
Mamepianu та методи. Проведено 310 церебральних ангюграфт. Ус1 хвор1 були гост-тал1зоваш з приводу гострого порушення мозкового кровооб1гу у вигляд1 субарахногдально-го або субарахногдально-паренх1матозного крововиливу. Хворих розподыили на дв1 групи: контрольну з класичною будовою в1лл1з1евого кола (224 (72,3 %) пащенти) та основну з iн-шими варiантами його будови (86 (27,7 %) пацiентiв). Вт хворих становив вiд 17 до 77ро-шв, середнт вт — (50,1 ± 12,0) рошв. При госпiталiзацiг клШчний стан пацiентiв оцтювали за шкалою Hunt-Hess. УЫм патентам проводили церебральну ангюграфт на рентгешв-ськт ангiографiчнiй системi з динамiчним пласким детектором «Siemens» Axiom Artis dFC.
Результати. В контрольнт грут у басейш передньог мозковог (ПМА) та передньог спо-лучног артерт (ПСА) аневризми виявлено у 69 оЫб (40 чоловтв та 29 жток), у басейн серед-ньог мозковог артерй (СМА) — у 32 (16 чоловтв та 16 жток), у басейн внутршньог сонног артерй (ВСА) — у 35 (19 чоловтв та 16 жток), у вертебробазилярному басейн (ВББ) — у 9 (5 чоловтв та 4 жтки).
В основнт груш з 86у 60 оЫб особливостi будови вiллiзiевого кола виявлено в басейн ПМА-ПСА (42 чоловти та 18 жток), в каротидному басейн у 10 оЫб (6 чоловтв та 4 жтки), в басейн СМА у 9 оаб (6 чоловтв та 3 жтки), у ВББ у 7 оЫб (5 чоловтв та 2 жтки). У до^джены спостер^а-лись наступн особливостi будови: трифуркацп СМА; гiпоплазiя або аплазiя ПМА задньог мозковог артерй; фетальний тип будови або вiдсутнiсть задньог сполучног артерй; бiфуркацiя ПМА в сег-ментi А1; вiдсутнiсть А1 сегмента ПМА зрозташуванням бiфуркацiг ВСА в сегментi Са
Аневризми були выявлен у 33 оЫб в басейн ПМА-ПСА (22 чоловти та 11 жток), у басейн ВСА — 9 аневризм (4 чоловти та 5 жток), у басейн СМА — у 3 оЫб (2 чоловти та 1 жтка) та у ВББ — у 9 оЫб (3 чоловти та 6 жток).
Отриман результати до^дження тдтверджують, що дана патологiя найбыьш поши-рена у людей працездатного вту, а саме вiд 35 до 60рошв та згiдно отриманих статистичних
даних вгроггднгсть наявностг артергальних аневризм судин головного мозку бгльша у хворих з некласичною будовою в1лл1з1евого кола: р = 0,0006.
Висновки. Артергальнг аневризми головного мозку уражують ос1б працездатного вгку, найчастгше — хворих з некласичною будовою в1лл1з1евого кола. На нашу думку, наявтсть ва-ргантгв розвитку в1лл1з1евого кола може бути тдставою для додаткового пошуку аневризм артерш головного мозку та проведення контрольног церебральног ангюграфИ, що дае змогу запоб1гти субарахногдальним та субарахногдально-паренх1матозним крововиливам.
Ключов1 слова: артерiальна аневризма, вiллiзieве коло, цереброваскулярш захворювання, церебральна ангiографiя.
Цереброваскулярш захворювання е од-шею з актуальних медико-сошальних проблем у свт. Встановлено, що 10-15 % хворих помирають вщ крововиливу шсля розриву аневризми до надання медично'1 допомоги. Летальшсть протягом перших 2-3 тиж стано-вить 20-30 %, протягом 1 мю — 46 %. У разi повторного розриву аневризми летальшсть збшьшуеться до 68-70 %. За даними Держ-стату Украши, смертшсть вщ хвороб систем кровообiгу посiдае перше мюце i у 2014 р. становила 67,3 % вщ загально'1 кiлькостi по-мерлих, зокрема смертшсть унаслщок суб-арахно'щального крововиливу (САК) (2,8 ви-падку на 100 тис. населення) [3].
У рiзних крашах захворюванiсть на САК суттево вiдрiзняеться. Так, у бiльшостi за-хiдних кра'1'н САК виявляють у 8 оаб на 100 тис. населення на рш, але за даними комп'ютерно'1 томографа (КТ) наявшсть САК пiдтверджуеться лише у 5,6 випадку на 100 тис., у Фшляндп та Японп — у 20 на 100 тис. на рш. Хвороби системи кровообь гу в Украш посiдають перше мюце у струк-турi захворюваностi. За даними Держстату, у 2014 р. зареестровано 1880 тис. хворих. Ризик САК у жшок перевищуе показник у чоловЫв у 1,6 разу. За результатом ретроспективного аналiзу автопсш поширешсть аневризм становить 0,4 %, але при цшеспря-мованому пошуку цей показник збшьшуеться до 3,6 %. В УкраЫ середня захворюва-нiсть на аневризматичний САК становить 12
Тончев Михайло Дмитрович лiкар-нейрохiрург, кандидат медичних наук saeidyea4 нейрохiрургiчного вiддiлення Полтавсько1 обласно'1 клiнiчноi лкарт iMem М. В. Склiфосовського Адреса: 36000, м. Полтава, вул. Шевченка, 23 Тел.: 0532(2)-2-57-54 E-mail: mdtonchev@gmail.com
випадюв на 100 тис. населення [3, 8]. Значу-щють проблеми зумовлена також тим, що ця патолопя е головною причиною швалщиза-цп дорослого населення (20-30 % випадмв). До активного життя повертаеться лише 20 % хворих.
Основною причиною нетравматичних САК е розрив аневризми судин головного мозку. Поширешсть асимптомних аневризм у популяцп европейських кра'н у середньому становить 2-5 % вщ усього населення [8].
Науковi дослщження останшх роюв дово-дять актуальнють повноцшного дослщження артерiального русла головного мозку при ви-борi тактики обстеження та лiкування пашен-тiв, а також трактування отриманих результатiв з урахуванням варiантiв будови церебральних судин для виявлення патологiчного процесу на догеморапчному етапi [5, 10].
Мета роботи — полшшити дiагностику аневризм головного мозку з використанням рентгеноконтрастних методiв дослiдження, вивчити спiввiдношення варiантiв будови вь ллiзiевого кола з наявшстю аневризм та ви-значити тактику ведення хворих.
Матер1али та методи
На базi нейрохiрургiчного вiддiлення Полтавсько'1 обласно'1 клшчно'' лшарш iме-нi М.В. Склiфосовського у перюд з 2013 до 2016 рр. проведено 310 церебральних ангю-графш (ЦАГ). Усi хворi (167 (53,2 %) чоловь кiв та 143 (46,8 %) жшки ) були госпiталiзова-нi з приводу гострого порушення мозкового кровообiгу у виглядi САК або субарахно'-дально-паренхiматозного крововиливу. Вiк пацiентiв становив вщ 17 до 77 рокiв, серед-нiй вiк — (50,1 ± 12,0) рокiв.
Хворих розподiлили на двi групи: конт-
Рис. 1. Класичний варгант будови вЫл1з1евого кола
рольну (109 чоловшв та 115 жшок) з кла-сичною будовою вiллiзieвого кола (рис. 1) та основну (56 чоловшв та 30 жшок) з шшими варiантами його будови (рис. 2) [9, 10].
В основнш груш у 21 жшки та 33 чоловЫв виявлено аневризми церебральних артерш, у контрольнiй — у 54 жшок та 36 чоловтв.
При roсmталiзацГï клiнiчний стан паць eнтiв оцiнювали за шкалою Hunt-Hess. Улм
пацieнтам проводили ЦАГ на рентгешвськш ангiографiчнiй системi з динамiчним пласким детектором «Siemens» Axiom Artis dFC.
Статистичну обробку даних здiйснювали за допомогою програм Microsoft Excel 2007 та Statistika 10.0.
Результати
На догосттальному етат хворим проводили спiральну КТ (СКТ) та магштно-ре-зонансну томограф^ в ангiорежимi (МРА). Незважаючи на низку переваг обох методiв (мала швазившсть та зниження променевого навантаження при СКТ, неiнвазивнiсть та вщ-сутнiсть опромiнення при МРА) ïx чутливiсть була меншою, порiвняно з ЦАГ (СКТ — 87,997 %, МРА — 85-90 %). У гострий перiод аневризматичного крововиливу ми спостерь гали випадки тромбозу аневризм, яю не вiзу-алiзувалися i були виявленi при контрольны ЦАГ [1, 2, 4-6].
ЦАГ е золотим стандартом дiагностики наявносп аневризм головного мозку. Цей метод дае змогу визначити локалiзацiю аневризми, особливост ïï будови, стввщношення з оточуючими судинами, компенсаторш мож-
Рис. 2. Можлив1 варiанти будови вiллiзieвого кола
Рис. 3. Розподгл хворих за в1ком в основнт грут
ливоси мозкового кровотока, наявшсть анпо-спазму та вибрати основш «робочЬ» положен-ня [1, 4, 7].
За локалiзацieю розподш аневризм головного мозку був таким у контрольнш груш:
• у басейш передньо'1 мозково'1 та передньо'1 сполучно'1 артерiй (ПМА-ПСА) аневризми виявлено у 69 осiб (40 чоловшв та 29 жшок);
• у басейш середньо'1 мозково'1 артерп' (СМА) — у 32 оаб (16 чоловiкiв та16 жiнок);
• у басейш внутршньо!' сонно'1 артерп' (ВСА) — у 35 оаб (19 чоловшв та 16 жшок);
• у вертебробазилярному басейнi (ВББ) — у 9 осiб (5 чоловшв та 4 жшки).
В основнш груш з 86 у 60 оаб особливос-тi будови вiллiзieвоro кола виявлено в басейш ПМА-ПСА (42 чоловши та 18 жшок), у каро-тидному басейш у 10 оаб (6 чоловшв та 4 жшки), у басейш СМА у 9 оаб (6 чоловшв та 3 жшки), у ВББ у 7 оаб (5 чоловшв та 2 жшки). У нашому дослщженш спостер^ались таю особливост будови [8, 9]:
• трифуркацп СМА;
• гiпоплазiя або аплазiя ПМА, ЗМА;
Рис. 4. Розподгл хворих за в1ком у контрольнш грут
Таблиця. Таблиця споргдненостг
Наявшсть аневризм Вщсутшсть аневризм £ по ряду
Основна група 54 32 86
% вщ загально'1' кiлькостi хворих 17,42 10,32 27,74
Контрольна група 90 134 224
% вщ загально'1' кiлькостi хворих 29,03 43,23 72,26
£ по колонках 144 166 310
% вщ загально'1' кiлькостi хворих 46,45 53,55 -
х2 12,77 p = 0,0004 -
X2 з поправкою Yates 11,88 p = 0,0006 -
Поправка Fisher - p = 0,0003 -
• фетальний тип будови ЗСА;
• бiфуркацiя ПМА в сегмент А1;
• вiдсутнiсть А1 сегмента ПМА з розта-шуванням бiфуркащi ВСА в сегмент С1а.
Аневризми були виявлеш у 33 oci6 у ба-сейнi ПМА-ПСА (22 чоловши та 11 жшок), у басейш ВСА — у 9 ocí6 (4 чоловiки та 5 жь нок), у басейнi СМА — у 3 ocí6 (2 чоловши та 1 жiнка) та у ВББ — у 9 ocí6 (3 чоловши та 6 жшок).
За допомогою графiчного методу проведено аналiз розподiлу хворих за вшом в основнiй та контрольнш групах, який ви-явив умовну вщповщшсть нормальному розподiлу у виборщ. В основнiй групi до-слщження у довiрчому iнтервалi 95 % за вiрогiдностi p = 0,05 середне значення та медiана збшаються i становлять (51,47 ± 11,5) року, м^мальний та максимальний показники — 26 та 77 роюв вщповщно (рис. 3). У контрольнш грут середне значення та медiана також збiгаються та становлять (49,6 ± 12,4) року, мшмальний та максимальний показники — 17 та 76 ромв вщповщно (рис. 4).
Обговорення
Отриманi результати пщтверджують, що зазначена патологiя найбшьш поширена серед осiб працездатного в^ (вiд 35 до 60 ро-кiв — молодий та зрший вiк за класифiкацieю ВООЗ).
Методом Шрсона встановлено, що вiроriд-нiсть наявностi артерiальних аневризм судин головного мозку е бiльшою у хворих з некла-сичною будовою вiллiзiевого кола (р = 0,0006) (таблиця).
Висновки
Артерiальнi аневризми головного мозку уражують осiб працездатного вшу, найчас-тiше — хворих з некласичною будовою вш-лiзiевого кола. На нашу думку, наявшсть ва-рiантiв розвитку вiллiзiевого кола може бути тдставою для додаткового пошуку аневризм артерiй головного мозку та проведення контрольно! церебрально! ангюграфп, що дае змо-гу запоб^и субарахно'щальним та субарахно-щально-паренаматозним крововиливам.
Список л^ератури
1. Гончар А.А. Дигитальная субтракционная ангиография в диагностике артериальных аневризм: Ав-тореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / А.А. Гончар. — Минск, 2002. — 19 с.
2. Епанова А.Е. Клиника и сравнительная оценка разных методов лучевой диагностики в выявлении аневризм сосудов головного мозга / А.Е. Епанова // Сиб. мед. журн. — 2007. — № 2, приложение. — С. 103-107.
3. Мщенко Т.С. Епщемюлопя невролопчних захво-рювань в Укра!ш / Т.С. Мщенко // Нейро News. — 2008.-№ 3. — С. 76-77.
4. Нейров1зуал1защя у д1агностищ та динам1чному спостереженш за церебральними артер1альни-ми аневризмами / Д.В. Щеглов, О.£. Свиридюк, С.В. Конотопчик [та ш.] // Ендоваскулярна не-йрорентгенох1рурпя. — № 1 (7). — 2014. — С. 67-78.
5. Нейрохирургия. Европейское руководство / Под
ред. В. Арнольд, У Ганцер. — М.: Бином, 2013. — Т. 1. — С. 201-206.
6. Савелло А.В. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в комплексной лучевой диагностике заболеваний сосудов головы и шеи: Дис. ... канд. мед. наук / А.В. Савелло. — СПб, 2000. — 181 с.
7. Современное состояние церебральной ангиографии и ее место в комплексе методов диагностики сосудисто-мозговых заболеваний / Д.В. Свистов, Д.В. Кандыба, А.В. Савелло [и др.] // Материалы III съезда нейрохирургов России. — СПб, 2002. — С. 674-675.
8. Хирургия аневризм головного мозга / Под ред. В.В. Крылова. — М., 2011. — Т. 1. — С. 50-52, 220-283.
9. Bouthillier A Segments of the internal carotid artery: A new classification / A. Bouthillier, H van Loveren // Neurosurg. — 1996. — Vol. 38. — P. 425-433.
10. The fetal variant of the circle of Willis and its influence on the cerebral collateral circulation / A. F. van Raamt [et al.] // Cerebrovasc. Dis. — 2006. — Vol. 22, N 4. — P. 217-224.
СООТНОШЕНИЕ АНЕВРИЗМ АРТЕРИЙ МОЗГА С ВАРИАНТАМИ РАЗВИТИЯ ВИЛЛИЗИЕВОГО КРУГА
М.Д. ТОНЧЕВ, АЛ. САПУН, АЛ. ГАВЛОВСКИЙ
Полтавская областная клиническая больница имени М.В. Склифосовского
Цель работы — улучшить диагностику аневризм головного мозга с использованием рент-геноконтрастных методов исследования, изучить соотношение вариантов строения виллизие-ва круга с наличием аневризм и определить тактику ведения больных.
Материалы и методы. Проведено 310 церебральных ангиографий. Все больные были госпитализированы по поводу острого нарушения мозгового кровообращения в виде субарахно-идального или субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния. Больные были разделены на две группы: контрольную (224 (72,3 %) пациента) с классическим строением виллизиева круга и основную (86 (27,7 %)) с другими вариантами его строения. Возраст больных составлял от 17 до 77 лет, средний возраст — (50,1 ± 12,0) лет. При госпитализации клиническое состояние пациентов оценивали по шкале Hunt-Hess. Всем пациентам проводили церебральную ангиографию с помощью рентгеновской ангиографической системы с динамическим плоским детектором «Siemens» Axiom Artis dFC.
Результаты. В контрольной группе в бассейне передней мозговой (ПМА) и передней соединительной артерий (ПСА) аневризмы выявлены у 69 лиц (40 мужчин и 29 женщин), в бассейне средней мозговой артерии (СМА) — у 32 (16 мужчин и 16 женщин), в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА) — у 35 (19 мужчин и 16 женщин), в вертебробазилярном бассейне (ВББ) — у 9 (5 мужчин и 4 женщины).
В основной группе из 86 у 60 человек особенности строения виллизиева круга обнаружены в бассейне ПМА-ПСА (42 мужчины и 18 женщин), в каротидном бассейне у 10 человек (6 мужчин и 4 женщины), в бассейне СМА у 9 человек (6 мужчин и 3 женщины), в ВББ у 7 человек (5 мужчин и 2 женщины). В исследовании наблюдались следующие особенности строения: трифуркации СМА; гипоплазия или аплазия ПМА задней мозговой артерии; фетальный тип строения или отсутствие задней соединительной артерии; бифуркация ПМА в сегменте А1; отсутствие А1 сегмента ПМА с расположением бифуркации ВСА в сегменте Си.
Аневризмы были обнаружены у 33 человек в бассейне ПМА-ПСА (22 мужчины и 11 женщин), в бассейне ВСА — 9 аневризм (4 мужчины и 5 женщин), в бассейне СМА — у 3 человек (2 мужчины и 1 женщина) и в ВББ — у 9 человек (3 мужчины и 6 женщин).
Полученные результаты исследования подтверждают, что данная патология наиболее распространена у людей трудоспособного возраста, а именно от 35 до 60 лет и согласно полученным статистическим данным вероятность наличия артериальных аневризм сосудов головного мозга больше у больных с неклассическим строением виллизиева круга: p = 0,0006.
Выводы. Артериальные аневризмы головного мозга поражают лица трудоспособного возраста, чаще всего — больных с неклассическим строением виллизиева круга. По нашему мнению, наличие вариантов развития виллизиева круга может быть основанием для дополнительного поиска аневризм артерий головного мозга и проведения контрольной церебральной ангиографии, что позволяет предупредить субарахноидальные и субарахноидально-паренхи-матозные кровоизлияния.
Ключевые слова: артериальная аневризма, виллизиев круг, цереброваскулярные заболевания, церебральная ангиография.
CORRELATION ANEURISMS BRAIN WHITH OPTIONS FOR THE DEVELOPMENT CIRCLE OF WILLIS
M.D. TONCHEV, A.L. SAPUN, O.L. GAVLOVSKYI M. Sklifosovskyi Poltava Regional Clinical Hospital
Objective — to improve the diagnosis of aneurysms of the brain using X-ray contrast research methods, the study of the relationship between the structure of circle of Willis of options with the presence of aneurysm and determine further management of patients.
Materials and methods. There are made 310 a cerebral angiography. All patients were hospitalized on acute cerebrovascular accident as subarachnoid hemorrhage or subarachnoid-parenchymatous hemorrhage. Patients are divided into two groups: a control group with classical structure of circle of Willis — 224 (72.3 %) patients and primary group — a variety of options for the structure of the 86 (27.7 %) patients. The age of patients ranged from 17 to 77 years, mean age — (50.1 ± 12.0) years. At the hospital the clinical condition of the patients was evaluated on a scale of Hunt-Hess. All patients underwent X-ray cerebral angiography hagiographic system with dynamic flat detector «Siemens» Axiom Artis dFC.
Results. In the control group in the p basin of anterior cerebral artery (ACA) and anterior communicating artery (AComA) aneurysm of the detected in 69 people (40 men and 29 women), in the middle cerebral artery (MCA) — in 32 (16 men and 16 women), in internal carotid artery (ICA) — in 35 (19 men and 16 women), in vertebral basilar basin (VBB) — in 9 (5 men and 4 women).
In the study group of 86 to 60 people of circle Willis of structural features found in the pool ACA-AComA (42 men and 18 women) in carotid pool in 10 people (6 men and 4 women) in the pool MCA 9 people (6 men and 3 women), VBB 7 people (5 men and 2 women). The study observed the following structural features: tryfurkatsiyi MCA; aplasia or hypoplasia of the ACA, posterior cerebral artery; posterior communicating artery fetal type structure or lack of; ACA bifurcation segment A1; lack of A1 segment of ACA ICA with bifurcation in a segment Ga.
Aneurysms were found in 33 people in the pool ACA-AComA (22 men and 11 women) in the pool ICA — 9 aneurysms (4 men and 5 women) in the pool MCA — 3 people (2 men and 1 woman) and VBB — 9 persons (3 men and 6 women).
The results of research show that this pathology is most common in people of working age, namely 35 to 60 and according to the statistical data chance presence of arterial aneurysms of cerebral vessels greater in patients with non-classical structure of circle Willis: p = 0,0006.
Conclusions. Arterial aneurysm of the brain affects people of working age and most patients with non-classical structure of circle Willis. In our view, the presence of circle of Willis of options can be a basis for further search aneurysms of cerebral arteries and cerebral angiography of control, which in turn makes it possible to prevent subarachnoid and subarachnoid-parenchymal hemorrhage.
Key words: arterial aneurysm, circle of Willis, cerebrovascular disease, cerebral angiography.
