CC BY
47
УДК 616.831-005-073.178:616.133.33-07
МОН1ТОРИНГ ТИСКУ В Р1ЗНИХ СЕГМЕНТАХ АРТЕР1Й ГОЛОВНОГО
МОЗКУ ЯК ЗАС1Б КОНТРОЛЮ ЦЕРЕБРАЛЬНО! ПЕРФУЗН В Х1РУРГН ВНУТР1ШНЬОЧЕРЕПНИХ АРТЕР1АЛЬНИХ АНЕВРИЗМ
В.М. ШЕВАГА, А.М. НЕТЛЮХ, А.В. ПАСНОК, О.Я. КОБИЛЕЦЬКИЙ, В.М. САЛО, Н.В. МАТОЛ1НЕЦЬ
Львiвський нащональний медичний унiверситет iMeHi Данила Галицького
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфл^у штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае тд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Мета роботи — розробити спос1б визначення церебрального перфузтного тиску (ЦПТ) у р1зних судинних басейнах nid час ендоваскулярних нейрорентгенох1рург1чних втручань, що дасть змогу об'ективно встановлюватирiвень церебральног перфузп.
Mamepia^u та методи. У 36 хворих проведено твазивне вимiрювання артерiального тиску (АТ) у внутршнш соннт артерп (ВСА) i в артерп, яка несе аневризму, з них у 22 випадках — у Аl-сегментi передньог мозковог артерп (ПМА), у 14—у Мl-сегментi середньог мозковог артерп (СМА).
Результати. Встановлено, що найточншим параметром, незалежно вiд способу вимi-рювання, зокрема нетвазивного, е середнт артерiальний тиск (САТ). Рiзниця у САТу ВСА та ттракрашальних сегментах становила в середньому (22,7 ± 2,8) мм рт. ст. Рiзниця мiж САТ, вимiряним твазивно у ВСА та ттракрашальних сегментах А1 i М1, не залежала вiд локалiзацiг вимiрювань у порожниш черепа. При сприятливому перебшу захворювання тиск у Аl-сегментi становив у середньому (73,0 ± 2,9) мм рт. ст., а при несприятливому — (62,1 ± 3,8) мм рт. ст. (р < 0,05). Якщо рiзниця тиску в Сl-сегментi ВСА i А l-сегментi знахо-диться у зон високихрезультатiв, тобто вищих вiд 75-г nерцентилi, i становить понад 40 мм рт. ст., то ризик шемп та несприятливого результату лтування е максимальним. При аневризмах у басейт СМА достовiрних вiдмiнностей не спостер^али. В М1-сегментi при сприятливому перебиу САТ становив у середньому (91,2 ± 11,0) мм рт. ст., а при несприятливому — (88,2 ± 6,6) мм рт. ст. (р > 0,5). Рiзниця мiж тиском, вимiряним на пле-човт артерп i в ттракрашальних сегментах А1 при аневризмах у басейн ПМА у групах
сприятливого i несприятливого переб1гу захворювання становила вгдповгдно (29,4 ± 5,5) i (29,4 ± 4,0) мм рт. ст. (р > 0,5), а в Мl-сегментi при аневризмах у басейн СМА — (25,6 ± 5,5) i (16,8 ± 3,8) мм рт. ст. вiдповiдно (р > 0,25). Тому для встановлення рiвня ЦПТ необхiдно проводити комплексне вимiрювання АТ, яке передбачае нетвазивний монторинг на плечовт артери, твазивне вимiрювання в екстра- та ттракрашальних сегментах мозкових артерт. Достовiрну прогностичну тформацт у разi аневризм у басейм ПМА можна отримати при вимiрюваннi тиску в Аl-сегментi: ттраоперацтний вияв гтоперфузи у виглядi зростання рiзницiу САТ, вимiряному в екстра- та ттракрашальних сегментах, мае несприятливе про-гностичне значення.
Висновки. Пряме вимiрювання АТ у маг^тральних артерiях головного мозку в порожнит черепа i за його межами протягом проведення ендоваскулярного нейрорентгенохiрургiчного втручання дае змогу встановити ЦПТ без додатковог травматизацп пащента i втрати часу. Отриман тд час ттраоперацтного вимiрювання тиску дан дають додаткову дiагностичну i прогностичну тформацт. САТ, вимiряний у Аl-сегментi при аневризмах у басейн ПМА, при подальшому несприятливому переб^у захворювання е достовiрно нижчим (р < 0,05), шж при сприятливому.
Ключов1 слова: внутршньочерепна артерiальна аневризма, розрив аневризми, субарахно-щальний крововилив, церебральний перфузшний тиск.
Зниження церебрального перфузшного тиску (ЦПТ) нижче за певний nopir у зв'язку з аpтеpiальнoю riпoтеroieю особливо небезпеч-не у pa3i пошкодження мозку, оскшьки поси-люе шемш, що призводить до прогресування синдрому внутршньочерепно! гшертензи [3]. Адекватний ЦПТ здорово! людини — 70-100 мм рт. ст. Контроль аpтеpiальнoгo тиску (АТ) i забезпечення ЦПТ вище за 70 мм рт. ст. при-йнято вважати одним з ефективних метсдав профшактики церебрально! шемп в пащенпв iз субарахно!дальним крововиливом (САК) [1, 5, 8]. Установлено, що у хворих iз гострою не-йpoхipуpгiчнoю патолопею прогресуюче зниження piвня ЦПТ нижче за 50-60 мм рт. ст. може асощюватися з подальшим формуванням iшемiчнoгo пошкодження мозку та несприят-ливим наслiдкoм л^вання [7].
L.B. Morgenstern та ствавт. (2010) показали, що при лшуванш пацiентiв iз внутрш-ньомозковими крововиливами, о^м корекцп аpтеpiальнoi гшертензп, важливим аспектом терапп е забезпечення адекватного ЦПТ [5].
Вщповщно до мiжнаpoдних рекоменда-цiй [4] у хворих iз аневризмальним САК слщ
Нетлюх Андрт Михайлович кандидат медичних наук
доцент кафедри невропатологи i нейрохiрургii ФПДО ЛНМУ iменi Данила Галицького Адреса: 79035, м. Львiв, вул. Бучми, 22/32 Тел. роб.: (032) 224-91-44 E-mail: [email protected]
виключити етзоди аpтеpiальнoi ппотензп менше шж 100 мм рт. ст. протягом 21 доби з моменту крововиливу. До моменту клшуван-ня або ендовазально! ембoлiзацii аневризми неoбхiднo контролювати систoлiчний АТ та слiдкувати, щоб вiн не перевищував 160 мм рт. ст. [4]. При розвитку церебрального вазоспазму агресившсть штенсивно! терапп збiльшуеться i одним з важливих opiентиpiв терапп, oкpiм системного АТ, стае ЦПТ.
А.В. Ошоровим зi спiвавт. (2013) запро-поновано споаб безперервно! реестрацп ЦПТ i внутршньочерепного тиску (ВЧТ) [1]. Цей метод потребуе встановлення в порож-нину черепа датчика для вимipювання ВЧТ i аpтеpiальнoгo катетера для швазивно! ощн-ки АТ. Недoлiкoм методу е те, що величина ЦПТ е розрахунковою та залежить вщ piвня середнього аpтеpiальнoгo тиску (САТ) i ВЧТ (ЦПТ = САТ - ВЧТ). Вщомий також спoсiб прямого вимipювання ЦПТ у внутршньоче-репному вщдш внутршньо! сонно! артерп (ВСА) тд час ендоваскулярних нейрорентге-нoхipуpгiчних втручань [2].
Мета роботи — розробити споаб визна-чення церебрального перфузшного тиску без вимipювання ВЧТ тд час ендоваскулярних нейpopентгенoхipуpгiчних втручань, що дасть змогу на пiдставi отриманих даних об'ективно визначати piвень церебрально! перфузп в окремих судинних басейнах.
Матер1али та методи
Обстеження, метою якого було пряме ви-мiрювання АТ, проведено у 53 хворих пщ час виконання ендоваскулярного нейрохiрурriч-ного втручання на 6a3i Комунально'' мюько'' клшчно'' лiкарнi швидко'' медично'' допомоги м. Львова. Вимiрювання АТ за межами порож-нини черепа здшснювали в дистальнiй частиш шийного сегмента (Ci-сегмент) ВСА.
У 36 хворих проводили вимiрювання АТ в артерп, яка несе аневризму, з них у 22 випад-ках — у А^сегмент! передньо'' мозково'' артерп (ПМА), у решт випадкiв — у М1-сегменп середньо'' мозково'' артерп (СМА).
1нвазивний монiторинг АТ здiйснювали з рентгетвським контролем у магiстральнiй артерп за межами порожнини черепа (у С1-сегмеш1 ВСА) з використанням стандартного провщни-кового катетера (довжина — 100 см, внутрш-нiй дiаметр — 1,63 мм) та ^зь стандартний мiкрокатетер (довжина — 150 см, внутршнш дiаметр — 0,4 мм). Крiзь останнiй проводили пряме вимiрювання АТ в артерп, яка несе аневризму. Результат фшсували за допомогою монiтора Utas моделi UM 300 та вiдповiдного тензодатчика, котрий тсля калiбрування через рщинну лiнiю приеднували до канюлi катетера. Перед кожним вимiрюванням проводили калiбрування датчика. Одночасно виконува-ли нешвазивне вимiрювання АТ манжетою на плечовш артерп'. Визначали такi показники: рiзниця мiж АТ, вимiряним манжетою на плечовш артерп та АТ, вимiряним швазивно у Ci-сегментi ВСА (н/iнв. ВСА); рiзниця мiж АТ, ви-мiряним манжетою на плечовш артерп та АТ,
вимiряним швазивно у внутршньочерепних сегментах А1 або М1 (н/iнв. 1К); рiзниця мiж АТ, вимiряним швазивно у С1-сегмеш1 ВСА, та АТ, вимiряним iнвазивно у внутршньоче-репних сегментах А1 або М1 (ВСА-1К). Цi показники визначали в групах iз сприятливим (n = 22) i несприятливим (n = 14) переб^м за-хворювання. Сприятливим вважали перебщ якщо на момент виписки оцшка за модифшо-ваною шкалою Рэнкiна становила 0-2 бали, а несприятливим — у разi ощнки 3-5 балiв або летального вихщу (6 балiв).
Результати
Шляхом серп швазивного вимiрювання АТ у С1-сегмеш! ВСА крiзь провiдниковий катетер та стандартний мшрокатетер установлено, що найточнiшим параметром, незалежно вщ способу вимiрювання, зокрема неiнвазивного, е САТ (таблиця).
У хворих iз аневризмами передньо'1 моз-ково'1-передньо'1 сполучно'1 артерп (ПМА-ПСпА) середня величина САТ у Сгсегменп ВСА становила (92,1 ± 4,9) мм рт. ст., в А1-сегментi ПМА — (68,7 ± 4,4) мм рт. ст. Зна-чення САТ, вимiряного неiнвазивно, дорiвню-вало в середньому (98,0 ± 3,5) мм рт. ст.
У пащенпв з аневризмами СМА середня величина САТ у С1-сегмеш1 ВСА становила (108,4 ± 4,6) мм рт. ст., у М1-сегменп СМА — (90,6 ± 7,5) мм рт. ст. Значення САТ, вимiря-ного нешвазивно, дорiвнювало в середньому (115,1 ± 6,6) мм рт. ст. (рис. 1).
Величина показника «н/шв. ВСА» у середньому становила (9,3 ± 1,2) мм рт. ст., показ-
Таблиця. Параметри артергального тиску при його вимгрюванш манжетою на плечовт артерп та кр1зь стандартш катетери з р1зним внутрштм Ыаметром (n = 53)
у С1-сегмент1 ВСА
Спос1б вшупрювання Артер1альншй тшск
сшстол1чншй д1астол1чншй середн1й пульсовшй
Нешвазивний 143,5 ± 7,1 84,8 ± 3,9 105,8 ± 3,8 58,8 ± 4,2
Мкрокатетер, 0 0,4 мм 108,0 ± 7,0 99,3 ± 5,6 102,4 ± 6,3 8,7 ± 1,8
Провщниковий катетер, 0 1,63 мм 141,8 ± 10,9 77,7 ± 3,6 100,6 ± 3,2 65,3 ± 8,0
Рис. 1. Дан твазивних вимiрювань САТ (мм рт. ст.) в ттракрашальних сегментах А1 та М1 (САТ в 1К), Сl-сегментi ВСА (САТ у ВСА) та манжетою на плечовт артери (САТ н/irn.)
ника «н/шв. 1К» — (25,8 ± 2,5) мм рт. ст., а «ВСА-1К» — (22,7 ± 2,8) мм рт. ст.
Величина показника «ВСА-1К» у хворих i3 аневризмами ПМА-ПСпА становила в се-редньому (23,3 ± 3,9) мм рт. ст., показника «н/шв. 1К» — (29,4 ± 3,5) мм рт. ст., у пащен-тсв з аневризмами СМА — вщповщно (21,8 ± 4,2) i (20,8 ± 3,3) мм рт. ст. (рис. 2).
Таким чином, рiзниця у величиш САТ, ви-мiряного iнвазивно у ВСА та в штракрашаль-них сегментах А1 i М1, не була статистично значущою (р > 0,5) залежно вщ локалiзащi ви-мiрювань у порожниш черепа. Не вiдзначено також вщмшностей залежно вiд сегмента ви-мiрювання (А1 чи Mi) мiж тиском, вимiряним неiнвазивно манжетою на плечовш артерп та
Рис. 2. Рiзниця в САТ у рiзних вiддiлах артерiальногорусла: ВСА-1К—рiзниця мiж тисками, ви-мiряними в екстракратальнт частин ВСА та ттракратальному сегментi; н/im. 1К—рiзниця мiж тисками, вимiряними манжетою на плечовт артерп та в ттракратальному сегментi
iнвазивно — у ВСА (н/шв. ВСА) та штракра-шальних сегментах (н/iHB. 1К).
При сприятливому nepe6iry тиск в Ai-сегмент дорiвнював у середньому (73,0 ± 2,9) мм рт. ст., а при несприятливому — (62,1 ± 3,8) мм рт. ст. (р < 0,05), у Мl-сегментi — вщ-повiдно (91,2 ± 11,0) та (88,2 ± 6,6) мм рт. ст. (р > 0,5).
Величина показника «ВСА-1К» у хворих з аневризмами ПМА-ПСпА при несприятливому перебшу зростала у середньому до (28,5 ± 5,1) мм рт. ст. порiвняно i3 (20,6 ± 3,5) мм рт. ст. при сприятливому переб^ (р = 0,25). Значення показника «н/шв. 1К» стано-вило (29,4 ± 4,0) i (29,4 ± 5,5) мм рт. ст. вщ-повiдно (р > 0,5). У пащешив з аневризмами басейну СМА величина показника «ВСА-1К» знижувалася до (14,3 ± 3,3) мм рт. ст. при несприятливому перебшу порiвняно iз (34,8 ± 8,4) мм рт. ст. при сприятливому тереби (р > 0,05). Значення показника «н/шв. 1К» дорiвнювало (16,8 ± 3,8) i (25,6 ± 5,5) мм рт. ст. вщповщно (р > 0,25) (рис. 3).
Обговорення
1нвазивне вимiрювання САТ та оцшка па-раметрiв гемодинамiки, вимiряних у рiзних
вiддiлах внyтрiшньочерепних та позачереп-них артерiй, дае додаткову об'ективну шфор-мацiю про величину ЦПТ пiд час ендоваску-лярних нейрорентгенохiрyргiчних втручань. Як вiдомо [2], тиск, вимiряний iнвазивно у С4-сегментi ВСА, вщповщае загальному ЦПТ, а САТ, вимiряний в iнтракранiальних сегментах А1 та М1, вiдо6ражyе ЦПТ в окре-мих судинних басейнах i чiтко корелюе iз сис-темним АТ. При аневризмах у басейш СМА достовiрних вiдмiнностей у дослщжуваних показниках не виявлено. При аневризмах в 6асейнi ПМА вiдзначено достовiрно нижчий тиск в А1-сегмеш! на бощ аневризми при несприятливому перебшу, а значення показника «ВСА-1К» при цьому зростало до (28,5 ± 5,1) мм рт. ст. (р = 0,25). Вщмшносп у величиш показника «ВСА-1К» при аневризмах ПМА-ПСпА були недостовiрнi, що зумовлено сут-тевими iндивiдyальними коливаннями цього показника (2,4 - 88,0 мм рт. ст.), проте отри-маш даш можуть бути додатковим штраопе-рацiйним критерiем ппоперфузп головного мозку. Так, якщо рiзниця мiж тисками у С1-сегментi ВСА та штракрашальному сегмен-тi А1 перевищуе верхню 75-ту перцентиль i становить понад 40 мм рт. ст., то ризик ше-мп та несприятливого результату лшування е
Рис. 3. Р1зниця в САТ (ммрт. ст.) у р1зних в1ддшах артергальногорусла залежно eid переб1гу: спр. — сприятливий; неспр. — несприятливий; ВСА-1К—рiзниця мiж тисками, вимiряними в екс-тракратальнш частит ВСА та Ытракратальному сегментi; н/im. 1К—рiзниця мiж тисками,
вимгряними манжетою на плечовгй артерп та в ттракрангальному сегментг;
*
р < 0,05
максимальним. Рiзниця тиску на плечовш артерп та у ВСА при аневризмах ПМА-ПСпА (h/íhb. ВСА) при сприятливому nepe6iry ста-новила (8,9 ± 2,1) мм рт. ст., а при неспри-ятливому — (10,1 ± 1,4) мм рт. ст., (р > 0,5). Величина показника «н/шв. 1К» при аневризмах у басейш ПМА дорiвнювала (29,4 ± 5,5) i (29,4 ± 4,0) мм рт. ст. вщповщно (р > 0,5), а при аневризмах у басейш СМА — (25,6 ± 5,5) i (16,8 ± 3,8) мм рт. ст. (р > 0,25).
Отже, для отримання вiрогiдноi дiагнос-тично! шформацп щодо величини ЦПТ необ-хiдно проводити комплексне вимiрювання АТ, яке передбачае як нешвазивний монiторинг на плечовiй артерп, так i iнвазивне вимiрювання в екстра- та штракрашальних сегментах моз-кових артерiй. Згiдно з нашими даними, вiро-гiднy прогностичну шформашю можна отри-мати при аневризмах у басейш ПМА, коли штраоперацшш вияви гшоперфузп у виглядi збшьшення рiзницi у САТ в екстра- та штракрашальних сегментах мають несприятливе прогностичне значення.
Список л^ератури
1. Мониторинг церебрального перфузионного давления в интенсивной терапии / А.В. Ошоров, А.С. Горячев, К.А. Попугаев и др. // Вестн. анестезиол. и реанима-тол. — 2013. — Т. 10, № 2. — С. 52-59.
2. Пат. 109847 UA, МПК А61В 5/0215, А61В 5/026. Споаб вим1рювання церебрального перфузшного тиску тд час ендоваскулярних нейрорентгеномрур-пчних втручань [Текст] / В.М Шевага., А.М. Нетлюх, Е.1. Личковський, О.Я. Кобилецький, В.М. Сало, Д.В. Щибовик; заявник i патентовласник Льв1в-ський нац. мед. ун-т 1мет Данила Галицького. — № U201410066; заявл. 15.09.2014; опубл. 25.02.2015, Бюл. № 4, 2015 р.
3. Царенко С.В. Церебральное перфузионное давление и вторичная ишемия головного мозга / С.В. Царенко, В.В. Крылов // Нейрохир. журн. — 1998. — № 1. — С. 57-62.
4. American Heart Association. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a state-
Висновки
1. Пряме вимiрювання артерiального тиску в мапстральних артерiях головного мозку в порожниш черепа та за його межами протягом проведення ендоваскулярного нейрорентгенох^ рурпчного втручання дае змогу встановити величину церебрального перфузшного тиску без додатково'1 травматизаци пацiента i втрати часу.
2. Значення рiзницi у середньому артерь альному тиску, вимiряному у внутрiшнiй сон-нiй артерп, порiвняно з iнтракранiальними сегментами Ai та Mi е сталим незалежно вiд локалiзацii вимiрювання та становить в середньому (23,3 ± 3,9) та (21,8 ± 4,2) мм рт. ст. вщповщно (р > 0,5).
3. Середнш артерiальний тиск, вимiря-ний у А1-сегменп при аневризмах в басейш передньо'1' мозково'1' артерп, при подальшому несприятливому перебiгу захворювання ста-новив (62,1 ± 3,8) мм рт. ст. i був достовiр-но нижчим, шж при сприятливому переб^ ((73,0 ± 2,9) мм рт. ст., р < 0,05).
ment for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association / J.B. Bederson, E.S. Jr. Connolly, H.H. Batjer et al. // Stroke. — 2009. — Vol. 40. —P. 994-1025.
5. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association / L.B. Morgenstern, J.C. 3rd Hemphill, C. Anderson, K. Becker // Stroke. — 2010. — Vol. 41. — P. 2108-2129.
6. Optimal cerebral perfusion pressure in poor grade patients after subarachnoid hemorrhage / P. Bijlenga, M. Czosnyka, K.P. Budohoski et al. // Neurocrit Care. — 2010. — Vol. 13. — P. 17-23.
7. Relationship between cardiac output and CBF in patients with intact and improper autoregulation / G.M. Teasdale, J.O. Rowan J. et al. // Neurosurg. — 1990. — Vol. 73. - P. 268-274.
8. Rose J.C. Optimizing blood pressure in neurological emergencies / J.C. Rose, S.A. Mayer // Neurocrit. Care. — 2004. — Vol. 1. — P. 287-299.
МОНИТОРИНГ ДАВЛЕНИЯ В РАЗНЫХ СЕГМЕНТАХ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА КАК СРЕДСТВО КОНТРОЛЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ В ХИРУРГИИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ
В Н. ШЕВАГА, А.М. НЕТЛЮХ, А.В. ПАЕНОК, О.Я. КОБЫЛЕЦКИЙ, В.М. САЛО, Н.В. МАТОЛИНЕЦ
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
Цель работы — разработать способ определения церебрального перфузионного давления (ЦПД) в разных сосудистых бассейнах во время эндоваскулярных нейрорентгенохирургиче-ских вмешательств, что позволит объективно устанавливать уровень церебральной перфузии.
Материалы и методы. У 36 больных проведено инвазивное измерение артериального давления (АД) во внутренней сонной артерии (ВСА) и в артерии, несущей аневризму, из них в 22 случаях — в А1-сегменте передней мозговой артерии (ПМА), в 14 — в Mi-сегменте средней мозговой артерии (СМА).
Результаты. Установлено, что наиболее точным параметром независимо от способа измерения, в том числе неинвазивного, является среднее артериальное давление (САД). Разница в САД в ВСА и интракраниальных сегментах составила в среднем (22,7 ± 2,8) мм рт. ст. Разница в САД, измеренном инвазивно в ВСА и интракраниальных сегментах А1 и Mi, не зависела от локализации измерений в полости черепа. При благоприятном течении заболевания давление в А1-сегменте составляло в среднем (73,0 ± 2,9) мм рт. ст., а при неблагоприятном — (62,1 ± 3,8) мм рт. ст. (р < 0,05). Если разница давления в С1-сегменте ВСА и внутричерепном сегменте А1 находится в зоне высоких результатов, то есть превышающих верхний 75-й перцентиль, и составляет более 40 мм рт. ст., то риск ишемии и неблагоприятного исхода лечения является максимальным. При аневризмах в бассейне СМА достоверных отличий не наблюдали. В М1-сегменте при благоприятном течении САД составляло в среднем (91,2 ± 11,0) мм рт. ст., а при неблагоприятном — (88,2 ± 6,6) мм рт. ст. (р > 0,5). Разница в давлении, измеренном на плечевой артерии и в интракраниальных сегментах при аневризмах в бассейне ПМА в А1-сегменте, в группах благоприятного и неблагоприятного течения заболевания составляла соответственно (29,4 ± 5,5) и (29,4 ± 4,0) мм рт. ст. (р > 0,5), а в М1-сегменте при аневризмах в бассейне СМА — (25,6 ± 5,5) и (16,8 ± 3,8) мм рт. ст. соответственно (р > 0,25). Поэтому для определения уровня ЦПД необходимо проводить комплексное измерение АД, которое предусматривает неинвазив-ный мониторинг на плечевой артерии, инвазивное измерение в экстра- и интракраниальных сегментах мозговых артерий. Достоверную прогностическую информацию при аневризмах в бассейне ПМА можно получить при измерении давления в А1-сегменте: интраоперационное проявление гипоперфузии в виде возрастания разницы в САД, измеренном в экстра- и интра-краниальных сегментах, имеет неблагоприятное прогностическое значение.
Выводы. Прямое измерение артериального давления в магистральных артериях головного мозга в полости черепа и за его пределами во время проведения эндоваскулярного нейрорент-генохирургического вмешательства позволяет установить ЦПД без дополнительной травма-тизации пациента и потери времени. Полученные во время интраоперационного измерения давления данные дают дополнительную диагностическую и прогностическую информацию. САД, измеренное в А1-сегменте при аневризмах в бассейне ПМА, при дальнейшем неблагоприятном течении заболевания является достоверно более низким (р < 0,05), чем при благоприятном течении.
Ключевые слова: внутричерепная артериальная аневризма, разрыв аневризмы, субарах-ноидальное кровоизлияние, церебральное перфузионное давление.
MONITORING OF PRESSURE IN DIFFERENT SEGMENTS OF BRAIN ARTERIES FOR CONTROL OF CEREBRAL PERFUSION DURING INTRACRANIAL ANEURYSMS' SURGERY
V.M. SHEVAHA, A.M. NETLYUKH, A.V. PAYENOK, O.YA. KOBYLETSKYI, V.M. SALO, N.V. MATOLINETS
Lviv National Medical University named after Danylo Halytski
Objective — to elaborate the method of measurement of cerebral perfusion pressure (CPP) in different brain arteries during aneurysms coiling, that will allow to set the level of cerebral perfusion.
Materias and methods. In 36 patients the invasive measuring of arterial pressure (AP) was conducted in internal carotid (ICA) and in an artery that carries aneurysm, in 22 cases in the Ai-segment of anterior cerebral artery (ACA), and in 14 cases — in the Mi-segment of middle cerebral artery (MCA).
Results. It is set that the most exact parameter, regardless of method of measuring including non-invasive, is the mean arterial pressure (MAP). The difference of MAP in ICA and intracranial segments consisted (22.7 ± 2.8) mm Hg. The differences of CAT, measured invasively in ICA and in the intracranial segments Ai and Mi did not differ depending on localization of measuring in the skull cavity. At favourable course of desease pressure in Ai-segment consisted (73.0 ± 2.9) mm Hg, and at unfavorable — (62.i ± 3.8) mm Hg (p < 0.05). If difference of pressure in ICA Ci-segment and intracranial segment Ai is in the zone of high results, over the 75th percentile, and presents more than 40 mm Hg, then a risk of ischemia and unfavorable outcome is maximal. There were not observed reliable differences at aneurysms in the MCA teritory. MAP presented (9i.2 ± ii.0) mm Hg in the Mi-segment at favourable outcome, and at unfavorable — (88.2 ± 6.6) mm Hg (p > 0.5). Difference of the pressure measured on a humeral artery and invasively in Ai-segment at aneurysms in the ACA circulation in the groups of favourable and unfavorable outcome of disease presented accordingly (29.4 ± 5.5) and (29.4 ± 4.0) mm Hg (p > 0.5), and in Mi-segment at aneurysms in the MCA circulation — (25.6 ± 5.5) and (i6.8 ± 3.8) mm Hg, respondingly (p > 0.25). Therefore to yield the reliable diagnostic information about the CPP level, it is necessary to conduct the complex measurements of AP, that includes the noninvasive monitoring on a humeral artery, invasive measuring in extra- and intracranial segments of cerebral arteries. Reliable prognostic information can be got at ACA aneurysms by measuring of pressure in the Ai-segment, when intraoperative evidence of hypoperfusion such as an increase of difference of CPP in extra- and intracranial segments had an unfavorable prognostic value.
Conclusions. Direct measuring of AP in the major brain arteries in the skull cavity and outside it during aneurysms' coiling allows to monitor CPP without additional patient's trauma and time loss. Data got during the intraoperative measuring of pressure give additional diagnostic and prognostic information. CPP, measured in the Ai-segment of ACA, at the unfavorable outcome is reliably lower (p < 0.05), than at favourable one.
Key words: intracranial arterial aneurysm, aneurysm rupture, subarachnoid hemorrhage, cerebral perfusion pressure.
