CC BY
25
УДК 616.133.33-007.64-089.12
Ендоваскулярне виключення внутр1шньочерепних артер1альних аневризм з використанням сшралей, що вщд^яються
Зозуля Ю.П., Костюк М.Р., Щмейко O.A.
1нститут нейрох1рургп iM. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Кшв
Ендоваскулярне виключення артерiальних аневризм (АА) головного мозку (ГМ) з використанням стралей, що вiддiляються (СВ), все ширше застосовують у нейрохiрур-пчтй практицi в останне десятирiччя. В судиннш клiнiцi 1нституту цей метод устшно впроваджений у 2004 р. З 11 хворих, у яких виконане втручання, у 10 локалiзацiя або розмiри ААГМ були несприятливими для здшснення ввдкрито! мiкрохiрурriчноí опера-ц^. Тотальне виключення ААГМ з кровооб^у досягнуте у 7 хворих, субтотальне — у 3, часткове — в 1. 1нтраоперацшш тромбоемболiчнi ускладнення виникли у 3 хворих, у 2 з них розвинулись помiрно виражеш невролопчш розлади. Ва пацiGнти живi. Застосування СВ дозволяе ефективно та безпечно емболiзувати ААГМ, що мае особливе значення за 1х локалiзацil у вертебробазилярному басейш, параклино!днш дiлянцi внутршньо! сонно'1 артерп (ВСА) та за великих розмiрiв аневризми.
Ключовi слова: внутр1шньочерепна артер1альна аневризма, ендоваскулярне виключення, страл1, що в1ддшяються.
За результатами ешдемюлоичних дослвд-жень, штракрашальш АА виявляють в 1-5% дорослого населення [11, 39]. Часто вони мають безсимптомний переб^, а захворювашсть, пов'язана з 1х розривом i крововиливом, стано-вить 8-10 на 100 000 населення щороку [24, 33]. Незважаючи на значний прогрес у хiрургiчному лшуванш та iнтенсивнiй терапп ААГМ, гемора-гiчний iнсульт внаслiдок 1х розриву супровод-жуеться високою летальнiстю та швалщизащею хворих [29, 31]. Лшувальна тактика за виник-нення крововиливу спрямована насамперед на виключення ААГМ з кровооб^у хiрургiчними методами з огляду на ризик появи ускладнень, спричинених самим втручанням. Хiрургiчне клiпування ААГМ дозволяе надшно попередити повторний крововилив, проте, залежно ввд тяж-костi стану хворого, локалiзащi, розмiрiв АА i особливостей ii шийки у деяких ситуащях пряма операцiя не може бути виконана через високий ризик для життя або швалщизацп хворих. Ендоваскулярш методи керованого виключення ААГМ запропоноваш на початку 70-х рошв ХХ ст., надали можливють суттево розши-рити спектр втручань. До першо'1 половини 90-х рошв штервенцшш нейрорадiологiчнi операцii з приводу ААГМ обмежувались використанням латексних балошв, що вiддiлялися, яш запов-нювали силiконом [2-4]. Застосування балонно'1 технiки пiд час реконструктивних втручань супроводжувалось значною частотою штраопе-рацiйного розриву ААГМ при виконанш операцii в гострому перiодi захворювання та iшемiчними розладами внаслiдок оклюзп уражено'1 артерii або дистально'1 емболп ii гiлок [1, 18, 20]. Щ недолiки спонукали до опрацювання нових тех-нологiчних рiшень у подальшому вдосконаленнi
мiнiiнвазивних ендоваскулярних втручань при цьому захворюванш. У численних експеримен-тальних дослiдженнях доведено вплив платино-вих спiралей у формуванш тромбiв в порожнинi ААГМ. У 1991 р. для ендоваскулярного виключення ААГМ шляхом 11 емболiзащi G.Guglielmi запропонував платиновi спiралi, яш елект-ролiтично вiддiлялися [15, 16]. Накопичений досввд практичного застосування СВ показав важливу роль цього методу у попередженш крововиливу при розривi ААГМ i сприяв його швидкому поширенню у клiнiчнiй практицi [7, 8, 26, 27, 38]. Промiжнi результати проспективного багатоцентрового рандомiзованого дослвдження ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) свщчили про переваги ендоваскулярного виключення ААГМ у гострому перiодi пюля виникнення крововиливу у порiвняннi з прямим оперативним втручанням [25]. Поеднаний показ-ник летальностi i тяжко! швалщизацп хворих протягом першого року пюля ендоваскулярного втручання становив 23,7%, пюля прямого клшу-вання АА — 30,6%, що свщчило про зниження абсолютного ризику виникнення ускладнень на 6,9% (вщносного — на 22,6%) пюля використання менш швазивного методу.
В нейрохiрургiчних клiнiках Украши вико-нано понад 30 операцш виключення ААГМ з використанням емболiзацii за допомогою СВ. В Укра1ш перша така операцiя здiйснена у Науково-практичному центрi ендоваскулярно! нейрорентгенхiрургii АМН Украши 26 вересня 2002 р.: емболiзацiя аневризми бiфуркацii основно! артерп (ОА) через 3 мю пiсля субарахно!-дального крововиливу (САК). На контрольних ангюграмах (через 3 мю i 1 рiк) шдтверджене ii тотальне виключення. Сьогоднi в нашш
кра!ш ендоваскулярне виключення ААГМ з використанням СВ виконують у трьох ней-рохiрургiчних клiнiках: судинному вiддiленнi 1нституту нейрохiрургii iм. акад. А.П. Ромода-нова АМН Украши, Центрi ендоваскулярноi нейрорентгенхiрургii АМН Украiни та ней-рохiрургiчному вiддiленнi обласноi клiнiчноi лжарш Днiпропетровська, у якому 18 лютого 2004 р. усшшно застосованi спiралi для ендо-васкулярного виключення аневризми бiфуркацii ОА у гострому перiодi пiсля САК. В Iнститутi нейрохiрургп перша така операцiя виконана 8 квггня 2004 р. у хворого з аневризмою бiфуркащi ОА через 2 мю пiсля САК.
Мета роботи — визначити ефективнiсть методу ендоваскулярного виключення ААГМ за допомогою СВ, оцiнити ризик виникнення штра-операцiйних i пiсляоперацiйних ускладнень.
Матер1али 1 методи досл1дження. В клИщ судинно'1 нейрохiрургii ендоваскулярне виключення ААГМ за допомогою СВ здшснене в 11 хворих, 9 чоловшв i 2 жiнок вiком вщ 35 до 56 рокiв (у середньому 45,5 року). У 7 пащентав
клИчною ознакою захворювання був САК, у 3 — аневризма справляла об'емну дда на навколишш структури ГМ ("мас-ефект"), в 1 — дiагностована безсимптомна аневризма. Строки виконання опе-рацп пiсля виникнення САК складали вщ 1 тиж до 5 мю (у середньому 7 тиж), дiаметр АА вщ 6 до 16 мм, у середньому 8,5 мм. У хворих з ознаками "мас-ефекту" спостерiгали симптоми компресп окорухового нерва (аневризма задньо'1 мозково'1 артерii — ЗМА розмiрами 20x18 мм), зорового нерва — аневризма передньо'1 сполучно'1 артерп (ПСА), переважно тромбована, розмiри нетромбо-вано'1 частини 9x8 мм, окорухових нервiв — аневризма печеристого синуса, частково тромбована, розмiри нетромбовано'1 частини 19x9 мм. Безсим-птомна аневризма супраклиновдно'1 дiлянки ВСА у мющ вiдходження задньо'1 сполучно'1 артерii (ЗСА) була великих розмiрiв, мала двокамерну структуру, бшьша частина ii порожнини тром-бована, нетромбована частина представлена у виглядi двох камер розмiрами 8x4 i 7x4 мм, за даними акаально'1 комп'ютерно'1 томографа (АКТ) п загальний дiаметр до 21 мм (див. таблицю).
Зведеш дат клш1чних спостережень та результат1в лшування
№ Стать, вш Анамнез Локал1зац1я Розм1ри, мм Шль-шсть сшра-лей Ступшь виключення Ускладнення
1 Ч, 42 САК, 2 м1с Б1фуркац1я ОА 7x13 4 Тотальне Не було
2 Ч, 35 САК, 1 м1с Б1фуркац1я ОА 7x8 2 Тотальне Оклюз1я л1во'1 ЗМА в дшянщ Р1. Без не-вролопчних прояв1в
3 Ж, 54 Мас-ефект, 3 м1с Права ЗМА 18x20 4 Субтотальне Ембол1я л1во'1 ЗМА. Верхньо-квадрантна гем1анопыя
4 Ч, 43 САК, 3 тиж ОА — права верхня мозочкова 3x6 1 Тотальне Не було
5 Ч, 35 САК, 1 м1с ПМА-ПСА зл1ва 5x7 1 Тотальне Не було
6 Ч, 44 Безсимп-томна ВСА-ЗСА зл1ва, загальний д1аметр 21 мм Нетромбова-на частина, дв1 камери 4x8 та 4x7 1 Часткове Не було
7 Ч, 38 Мас-ефект, 2 м1с ПМА-ПСА зл1ва, загальний д1аметр 25 мм Нетромбова-на частина 8x9 3 Тотальне Не було
8 Ч, 50 САК, 5 м1с Права ВСА (каро-тидно-офтальм1чна) 9x10 3 Тотальне Не було
9 Ж, 56 Мас-ефект, 21 м1с Л1ва ВСА, печерис-тий сегмент, загальний д1аметр 24 мм Нетромбова-на частина 9x19 3 Субтотальне Ембол1я л1во'1 СМА. Пом1р-на моторна афаз1я
10 Ч, 50 САК, 3 тиж Права ВСА (каро-тидно-офтальм1чна) 10x16 3 Субтотальне Не було
11 Ч, 54 САК, 2 м1с Б1фуркац1я ОА 6x11 3 Тотальне Не було
Примгтка. ПМА — передня мозкова артер1я
У 6 хворих АА мютилася у каротидному басейш (аневризма ПСА — у 2, каротидно-офтальмiчноi локалiзащi — у 2, печеристого сегмента ВСА — в 1, ЗСА — в 1; у 5 — у вер-тебробазилярному басейш (аневризма бiфурка-цп ОА —у 3, ЗМА — в 1, ОА у мющ вщходження верхньо'1 мозочково'1 — в 1). У 2 хворих шсля САК виявлеш множинш аневризми: в 1 — каро-тидно-офтальмiчна поеднувалась з аневризмою середньоi мозковоi артерп (СМА) i каротидно-офтальмiчною аневризмою протилежно'1 ВСА; ще в 1 — поряд з аневризмою бiфуркацii ОА виявлена аневризма бiфуркацii супраклино'1дно'1 дiлянки ВСА.
В усiх хворих перед операщею стан був ввд-носно задовiльний, ступiнь тяжкостi за шкалою Hunt—Hess вщповщав 0-1 балу. Дiагностичний алгоритм включав клшщо-невролоичне обсте-ження, огляд нейроофтальмолога, АКТ, селек-тивну церебральну ангюграфда, ультразвукове дослiдження судин ГМ, лабораторш дослiд-ження. Операцiю виконували з використанням бшланового ангiографа Siemens-NeuroStar пiд мюцевим знеболенням. Технiка операцп ввд-поввдала загальноприйнятiй методицi емболь зацiii АА за допомогою СВ [6]. Вибiр проекцп, в якiй виконували втручання, забезпечував оптимальну вiзуалiзацiю тiла АА, ii шийки i ураженоi артерп. Шд час ангiографiчного дослiдження проводили морфометричш розра-хунки розмiрiв АА та ii шийки для вщповщного тдбору спiралей (за дiаметром, довжиною та об'емною конфiгурацiею). Пiсля трансфемо-рального встановлення операцiйного катетера в екстракрашальнш дiлянцi вiдповiдноi магют-рально'1 артерп ГМ в артерiальне русло вводили мшрокатетер, дистальний кiнець якого керовано розташовували у порожнинi аневризми. Маш-пуляцп, пов'язанi з навтащею мiкрокатетера i введенням першо'1 сшрал^ виконували пiд контролем флуороскопа з використанням режиму "дорожня карта" ("road map"). Наступш спiралi вводили тд звичайним контролем флуороскопа, орiентуючись на положення першоi. Перед вщдшенням кожно'1 спiралi здiйснювали конт-рольне введення контрастно'1 речовини з метою визначення прохвдноста уражених артерiй. По зашнченш манiпуляцiй проводили контрольне ангiографiчне дослiдження. Пiд час операцп в 3 спостереженнях введено 1 СВ, в одному — 2, в чотирьох — 3, в трьох — 4 сшрал^ що в серед-ньому становило 2,6 спiралi на одне втручання. З 29 використаних СВ 20 мали трипросторову конф^уращю, 9 — двопросторову. Залежно вщ розмiрiв АА 1х дiаметр був вiд 6 до 20 мм, дов-жина ввд 13 до 30 см. Кшьшсть введених спiра-лей визначали достатньою за умови досягнення повного виключення аневризми з кровооб^у, при ознаках тривало'1 затримки контрастноi
речовини у порожниш аневризми (включаючи пiзню венозну фазу) i при появi ризику мож-ливо'1 дислокацп спiралей у просвгг уражено'1 артерii.
З метою запобтання виникненню тромбоем-болiчних ускладнень тд час операцii застосову-вали системну гепаришзащю (внутрiшньовенно болюсно вводили 80-100 ОД гепарину на 1 кг маси тша — при введенш операцшного катетера, у подальшому — додатково по 1000 ОД щогодини протягом втручання).
Результати та 1х обговорення. Вибiр методу ендоваскулярного виключення АА в уах хворих був зумовлений дуже високим ризиком прямого оперативного втручання для життя або 1х тяжко' швалвдизацп. Першочерговою метою операцп у 7 хворих шсля САК було попередження пов-торних розривiв АА; у 3 хворих з ознаками мас-ефекту — усунення прогресуючо'х компресп структур ГМ i вiдновлення функцii уражених черепних нервiв; у хворого за безсимптомного переб^у — попередження подальшого збшь-шення АА i його наслвдшв. Факторами ризику щодо прямого виключення ААГМ з кровооб^у е: важкодоступна локалiзацiя — у 5 хворих, велик розмiри аневризми — у 2, поеднання важкодоступно'1 локалiзацii i великих розмiрiв аневризми — у 3, обтяжений соматичний статус пiсля повторних САК — в 1.
Тотальне виключення ААГМ з кровооб^у досягнуте у 7 хворих (рис. 1, 2, 3), субтотальне — у 3, часткове — в 1 . В одного хворого шсля САК велику аневризму каротидно-офтальмiч-но'х локалiзацii емболiзовано субтотально — на заключних ангюграмах видно часткове запов-нення контрастною речовиною проксимально! камери аневризми (рис. 4). У хворо' з великою АА печеристо'х дшянки ВСА спостертали часткове контрастування проксимально' пришийко-во'х дiлянки i незначною мiрою — тiла. У хворо'1 з великою аневризмою в сегмент Р1—Р2 ЗМА виявлено низьку штенсивнють контрастування всiеi порожнини аневризми пiсля операцii. У хворого з безсимптомною аневризмою ВСА вда-лося емболiзувати одну з двох камер аневризми. В одного хворого проведено магшторезонансну ангюграфда на 7-му добу шсля виключення аневризми бiфуркацii ОА, шдтверджено повну облiтерацiю п порожнини.
У 2 хворих з вираженими окоруховими порушеннями пiсля втручання спостер^али ознаки часткового вiдновлення функцii уражених нервiв. У хворого з компрешею зорового нерва перед виписуванням ступшь порушень зорово'х функцii не змшилося у порiвняннi з таким до операцп.
Пiд час виконання операцш у 3 хворих спос-терiгали оклюзiйно-емболiчнi ускладнення. У 2 з них виникли вогнищевi невролопчш розлади.
А А я к /Ъ- 1 V ' f kj ¿f Ц £ я
s в 4 J sí т* ^ * — ^ i* Jh L \ я у
PUC.1. Bипaдoк 7. Tira^^Ra чacткoвo тpoмбoвaнa aнeвpизмa ПМА-ПСА лiвopyч. А — дo oпepaцiï; Б — тoтaльнe виключeння aнeвpизми з викopиcтaнням CB
Г
1
г
ж
I
7
J
и
л
PUC.2. Bипaдoк 8. Aнeвpизмa кapoтиднo-oфтaльмiчнoï лoкaлiзa-цп пpaвopyч. А — дo oпepaцiï; Б — тoтaльнe виключeння aнeв-piiííiviii з викopиcтaнням CB
А
Б
Ь
Puc. 3. Bипaдoк 11. Анeвpизмa àiôypKaôiï ОА. А — до orapa^ï; Б — тoтaльнe виключeння aнeв-piiííiviii з викopиcтaнням CB; B — зaключнe poзтaшувaння CB у пopoжнинi aнeвpизми
Г
л
А А
Б
Г /
У
t,
-Г
I *
Puc.4. Bипaдoк 10. Beликa aнeвpизмa кapoтиднo-oфтaльмiчнoï лoкaлiзaцiï лiвopуч. А — дo one-paôiï; Б — cубтoтaльнe виключeння aнeвpизми з викopиcтaнням CB, зaлишкoвe кoнтpacтувaння шийкi aнeвpизми; B — зaключнe poзтaшувaння cпipaлeй в пopoжнинi aнeвpизми
В одного хворого з аневризмою бiфуркащi ОА тсля введення останньоi СВ спостертали вщ-сутнiсть контрастування лiвоi ЗМА внаслiдок компремуючоi дп аневризми, заповнено' стра-лями, на п початковi вiддiли. За даними додат-кового ангiографiчного дослiдження встановлене задовшьне колатеральне заповнення басейну лiвоi ЗМА з лiвоi ВСА через ЗСА, порушень неврологiчного статусу не спостертали. У хворо' з великою аневризмою дшянки Р1—Р2 право' ЗМА тд час операцii виявлено тромбоемболiю лiвоi ЗМА в дистальних вiддiлах сегмента Р1, що спричинило появу правобiчноi верхньоквад-рантно' гомошмно' гемiанопсп. В одше' хворо' пiд час емболiзацii iнфраклиноiдноi аневризми ВСА великих розмiрiв спостерiгали початок фор-мування тромба в екстракрашальному сегментi сонно' артерп дистальнiше розташування опера-цiйного катетера. Проведений iнтраартерiальний тромболiзис (урокiназа 250 000 ОД протягом 20 хв) дозволив досягти повно'' резорбцп при-стiнкового тромбоутворення. Проте, через 15 хв з'явилися афатичш розлади i руховi порушення у правiй верхнш кiнцiвцi. На контрольних ангюгра-мах було виявлено тромбоемболда бiфуркацii сегмента М1 лiвоi СМА, що потребувало продов-ження регiонарноi тромболiтичноi терапп через мiкрокатетер, встановлений у супраклино'днш дiлянцi ВСА (урокiназа 150 000 ОД протягом 20 хв). По зашнченш тромболiзису спостерiгали часткову реканалiзацiю скроневих гiлок СМА. Перед виписуванням у хворо'' зберiгались еле-менти моторно'' афазii, рухових порушень у рущ не було. За даними транскрашально'' ультразву-ково'' допплерографп встановлено збереження кровотоку по лiвiй СМА, АКТ — формування вогнища шемп дiаметром до 1,2 см у лiвiй задньо-лобовiй дiлянцi.
В одше'' хворо'' з великою аневризмою ПСА заплановане втручання не вдалося виконати. Окрiм великих розмiрiв аневризми, дощльнють ендоваскулярно'' операцii була зумовлена вира-женими посттравматичними змiнами кiсткових структур лобово-скроневих дшянок внаслiдок тяжко'' черепно-мозково'' травми, що шдви-щувало ризик додатково'' травматизацii ГМ пiд час здшснення вiдкритоi операцii. Через анатомiчнi особливостi побудови переднього пiвкола артерiального кола великого мозку пiд час ендоваскулярно'' операцii не вдалося провести катетеризащю ПМА. У подальшому хворш виконане пряме клiпування АА.
Нами проаналiзованi результати перших операцiй виключення ААГМ з використанням СВ, виконаних в судиннш клiнiцi 1нституту в 11 хворих. На сучасному еташ розвитку ней-рохiрургii ендоваскулярна техшка набувае все бiльшого значення у лжуванш хворих з ААГМ. Переваги емболiзацii АА з використанням СВ
насамперед сприяли широкому впровадженню методу при ураженнях важкодоступно'' для прямого втручання локалiзацii (вертебробазилярний басейн, пара- та шфраклино''дш сегменти ВСА) i за великих розмiрiв АА [14, 21, 23, 36]. Вщкрите хiрургiчне втручання за тако'' ситуацп супровод-жуеться високим ризиком, травматичнютю, знач-ною технiчною складнютю, тому його успiшно виконують лише окремi висококвалiфiкованi фахiвцi. Застосування ендоваскулярного методу було зумовлене особливостями локалiзацii аневризми у 6 хворих, '¡'1 великими розмiрами — у 2, поеднанням обох зазначених чиннишв — у 2. В одному спостереженш виключення аневризми з використанням СВ як мшпнвазивне втручання було зумовлене наявнютю обтяжливо'' соматич-но'' патологii i вираженiстю неврологiчних порушень тсля повторного САК. Таким чином, окрiм одного випадку, анатомiчнi особливост ААГМ у всiх хворих були несприятливими для безпечного прямого '''' виключення з кровооб^у.
Важливе значення в устшному виконаннi ендоваскулярно'' емболiзацii ААГМ мае тех-шчна можливiсть проведення мiкрокатетера (через який вводять СВ) i розташування його дистального шнця у порожнинi аневризми. За лггературними даними неможливiсть виконання цього етапу втручання, а отже i вае'' опера-цii, вщзначена у 2-7,5% хворих, як правило, через несприятливi анатомiчнi особливостi артерiального русла ГМ або спазму артерш [9, 13, 25, 34]. Загалом лише в одного хворого нам не вдалося катетеризувати аневризму ПСА через складност анатомiчного розташування привщних судин. З можливих причин цього не можна виключати брак достатнього практичного досвщу виконання таких втручань.
Сшвввдношення розмiрiв шийки та тша ААГМ мае дуже важливе значення для безпеч-ностi виконання операцп (уникнення виходу СВ у просвгг уражено'' артерп) та '''' радикальностi, яка забезпечуеться достатньою щшьнютю стра-лей для припинення кровотоку в порожниш аневризми [12, 37]. В уих хворих це сшвввдно-шення було меншим 1:2, що забезпечувало спри-ятливi умови для ендоваскулярно'' емболiзацii АА з використанням СВ без необхвдноста засто-сування реконструктивних методик (балон-асистувально'' або стент-асистувально'').
Основним критерiем ефективностi емболiза-цii ААГМ з використанням СВ е радикальнють виключення '''' порожнини з кровооб^у. Часткове заповнення контрастною речовиною шийки або тiла аневризми спостерiгають у 15-46% хворих тсля операцш з використанням СВ [7, 10, 30, 37]. За неповного виключення в подальшому мож-ливе збшьшення розмiрiв аневризми i ризику повторного крововиливу [17, 32]. У бшьшост хворих ни досягли тотального виключення АА
(у 7 з 11 оперованих). Розмiри порожнини анев-ризми за 11 радикального виключення становили вщ 6 до 14 мм у найбшьшому вимiрi (у середнь-ому 9 мм). Неповна емболiзацiя ввдзначена у 4 хворих з аневризмою великих розмiрiв. В одному спостереженш часткове виключення аневризми зумовлене техшчною неможливютю введення мiкрокатетера у другу камеру аневризми шсля того, як одна камера була емболiзована. У 3 хворих здшснене субтотальне виключення АА, найбшьший за довжиною розмiр порожнини аневризми у вих випадках перевищував 16 мм. Розмiри i геометрична конфiгурацiя залишково' дшянки шийки у 2 хворих не дозволяли додат-ково вводити СВ через ризик 'х виходу у просвгг уражено' артерii з виникненням оклюзшно-тромбоемболiчних ускладнень. У 2 хворих часткове контрастування тша аневризми супро-воджувалось затримкою контрастно' речовини в 11 порожниш до шзньо' венозно'1 фази, що вва-жали сприятливим чинником для подальшого формування тромбiв i облiтерацii порожнини аневризми. Наявнють аневризми великих роз-мiрiв вважаемо несприятливим фактором щодо тотального '11 виключення з використанням СВ. Проведення контрольних ангiографiчних дослщ-жень за неповного виключення АА надасть можливють оцiнити надiйнiсть виключення аневризми з кровооб^у. За невеликих розмiрiв порожнини аневризми можна прогнозувати високу вiрогiднiсть 11 повно'1 емболiзацii.
Частота ускладнень при виключенш ААГМ з використанням СВ, за даними лггератури, коливаеться вщ 9 до 27% [10, 14, 19, 30, 35]. При цьому летальнють шсля втручання не переви-щуе 2%, частота стшко'1 iнвалiдизацii — до 9%. Ускладнення пов'язаш переважно з штраопера-цшними тромбоемболiчними порушеннями (у 7-20% спостережень), штракрашальний кро-вовилив виникае у 2-7% оперованих [7, 22]. У 3 хворих виникли оклюзшш ускладнення, у 2 з них — зумовлеш манiпуляцiями, пов'язаними з емболiзацiею аневризми, в 1 — тромбоемболiя лiвоi СМА виникла шсля регюнарного тромболi-зису з приводу формування тромбу в екстра-кранiальнiй дiлянцi ВСА. Лише у 2 хворих перед виписуванням збереглися вогищевi невролопчш порушення, як не носили iнвалiдизуючого характеру. Ризик виникнення тромбоемболiч-них ускладнень шд час виключення аневризм з використанням СВ обГрунтовуе необхiднiсть дотримання адекватного антикоагуляцшного режиму i достатнього володшня технiкою маш-пуляцiй, пов'язаних з навтащею катетерних систем, введенням i вiддiленням спiралей у порожниш аневризми. Необхвдно також мати на уваз^ що контроль гемореологiчних показнишв у гострому перiодi пiсля розриву аневризми потребуе застосування специфiчноi тактики
через шдвищений ризик виникнення гемора-гiчних ускладнень. З 7 хворих шсля САК лише в одного операщя здшснена у гострому перiодi (у строки до 2 тиж), ускладнень не було. Решта хворих оперованi у строки понад 1 мю пiсля останнього крововиливу.
Отриманi результати свщчать про високу ефективнiсть та безпечнють методу, що ввд-поввдае iснуючим показникам свiтовоi практики. У тепершнш час спостерiгають чггку тенденцiю до зростання частоти виконання з приводу ААГМ ендоваскулярно'1 емболiзацii з використанням СВ [5, 10, 28]. Ефективнють вiддалених результатiв ендоваскулярних втру-чань потребуе подальшого проведення багато-центрових рандомiзованих дослiджень+. Метод емболiзацii ААГМ перебувае на еташ розвитку, що зумовлене опрацюванням нових видiв спiра-лей з специфiчним тромбогенним покриттям i рiдких емболiчних матерiалiв, що швидко полi-меризуються, модифщащею iнструментарiю для реконструктивно'1 техшки виконання операцiй.
Висновки. 1. Застосування СВ дозволяе ефективно здшснювати ендоваскулярне виключення внутршньочерепно'! АА з кровооб^у.
2. Як мiнiiнвазивний метод емболiзацiя з використанням СВ мае незаперечш переваги у порiвняннi з прямими втручаннями за важ-кодоступно'1 локалiзацii та великих розмiрiв АА завдяки '11 мало' травматичноси та низь-кого ризику виникнення шсляоперацшних ускладнень.
3. З метою профiлактики штраоперацшних тромбоемболiчних ускладнень необхiдний контроль реолопчного стану кровi i проведення антикоагулянтно'' терапii.
4. Запорукою устшного застосування СВ е виконання операцш з використанням сучасного ангiографiчного обладнання, яке мае високу дозволяючу здатшсть, i висока квалiфiка-цiя хiрурга, який повинен володiти технiкою балонно' ангiопластики, транслюмiнального стентування та селективного iнтраартерiального тромболiзису.
Список л1тератури
1. Иванов А.Ю. Результаты и осложнения внутри-сосудистого лечения аневризм головного мозга с помощью отделяемого баллон-катетера: Автореф. дис. ...канд.мед. наук. — СПб, 1998. — 19 с.
2. Сербиненко Ф.А. Баллонная окклюзия мешотчатых аневризм мозговых артерий // Вопр. нейрохирургии. — 1974. — №4. — С.8-15.
3. Сербиненко Ф.А. Катетеризация и окклюзия магистральных сосудов головного мозга и перспективы развития сосудистой нейрохирургии // Вопр. нейрохирургии. — 1971. — №5. — С.17-27.
4. Щеглов В.И. Современные возможности эндо-васкулярных операций с помощью отделяемого баллон-катетера в лечении некоторых сосудистых заболеваний головного мозга // Клиника и хирур-
гическое лечение сосудистой патологии мозга при заболеваниях нервной системы. — Л., 1979.
— С.19-21.
5. Ausman J.I. The death of cerebral aneurysm surgery // Surg. Neurol. — 2001. — V.56. — P.348.
6. Bendok B.R., Hanel R.A., Hopkins L.N. Coil embolization of intracranial aneurysms // Neurosurgery. — 2003.
— V.52. — P.1125-1130.
7. Brilstra E.H., Rinkel G.J.E., Van der Graaf Y. et al. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils: a systematic review // Stroke. — 1999.
— V.30. — P.470-476.
8. Byrne J.V., Molyneux A.J., Brennan R.P. et al. Embolization of recently ruptured intracranial aneurysms // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.
— 1995. — V.59. — P.616-620.
9. Cloft H., Kallmes D. Cerebral aneurysm perforations complicating therapy with Guglielmi detachable coils: a meta-analysis // Amer. J. Neuroradiol. — 2002. —V.23. — P.1706-1709.
10. Cognard C., Weill A., Castaings L. et al. Intracranial berry aneurysms: angiographic and clinical results after endovascular treatment // Radiology. — 1998.
— V.206. — P.499-510.
11. Deruty R., Pelissou-Guyotat I. Management of unruptured cerebral aneurysms // Neurol. Res.
— 1996. — V.18. — P.39-44.
12. Fernandez-Zubillaga A., Guglielmi G., Vinuela F. et al. Endovascular occlusion of intracranial aneurysms with electrically detachable coils: correlation of aneurysms neck size and treatment results // Amer. J. Neuroradiol. — 1994. — V.15. — P.815-820.
13. Fukui K., Suzuki O., Ito S. et al. Comparison of endovascular and surgical treatment for ruptured cerebral aneurysms with respect to short and long-term outcome // Intervent. Neuroradiol. — 2004.
— V.10. — P.129-134.
14. Gruber D.P., Zimmerman G.A., Tomsick T.A. et al. A comparison between endovascular and surgical management of basilar artery apex aneurysms // J. Neurosurg. — 1999. — V.90. — P.8 68 -874.
15. Guglielmi G., Vinuela F., Sepetke I. et al. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. I: Electrochemical basis, technique, and experimental results // J. Neurosurg.
— 1991. — V.75. — P.1-7.
16. Guglielmi G., Vinuela F, Sepetke I. et al. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. II: Preliminary clinical experience // J. Neurosurg. — 1991.
— V.75. — P.8-14.
17. Hayakawa M., Murayama Y., Duckwiler G.R. et al. Natural history of the neck remnant of a cerebral aneurysm treated with the Guglielmi detachable coil system // J. Neurosurg. — 1999. — V.90. — P.1025-1030.
18. Higashida R.T., Halbach V.V., Barnwell S.L. et al. Treatment of intracranial aneurysms with preservation of the parent vessel: Results of percutaneous balloon embolization in 84 patients // Amer. J. Neuroradiol. — 1990. — V.11. — P.633-641.
19. Kuether T.A., Nesbit G.M., Barnwell S.L. Clinical and angiographic outcomes with treatment data for patients with cerebral aneurysms treated with Guglielmi detachable coils: a single center experience // Neurosurgery. — 1998. — V.43. — P.1916-1025.
20. Kwan E.S.K., Heilman C.B., Shucart W.A. et al. Enlargement of basilar artery aneurysm following balloon occlusion — "water hammer effect": Report of 2 cases // J. Neurosurg. — 1991. — V.75. — P963-968.
21. Lempert T.E., Malik A.M., Halbach V.V. et al. Endovascular treatment of ruptured posterior circulation aneurysms: clinical and angiographic outcomes // Stroke. — 2000. — V.31. — P.100-110.
22. Levy E., Koebbe C.J., Horovitz M.P. et al. Rupture of intracranial aneurysms during endovascular coiling: Management and outcomes // Neurosurgery. — 2001.
— V.49. — P.807-813.
23. Malish T.W., Guglielmi G., Vinuela F. et al. Unruptured aneurysms presenting with mass effect symptoms: response to endovascular treatment with Guglielmi detachable coils. I: Symptoms of cranial nerve disfunction // J. Neurosurg. — 1998. — V89. — P.956-961.
24. Menghini V.V., Brown R.D., Sicks J.D. et al. Incidence and prevalence of intracranial aneurysms and haemorrhage in Olmsted County, Minnesota, 1965 to 1995 // Neurology. — 1998. — V.51. — P.405-411.
25. Molyneux A., Kerr R., Stratton I. et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized trial // Lancet. — 2002. — V.360. — P.1267-1274.
26. Murayama Y., Nien Y.L., Duckwiler G.R. et al. Guglielmi detachable coil embolization of cerebral aneurysm: 11 years' experience // J. Neurosurg.
— 2003. —V.98. — P.959-966.
27. Nichols D.A. Endovascular treatment of acutely ruptured intracranial aneurysm // J. Neurosurg.
— 1993. — V.79. — P.1-2.
28. Nichols D.A., Brown R.D. Jr., Meyer F.B. Coils or clips in subarachnoid haemorrhage // Lancet. — 2002.
— V.360. — P.1262.
29. Powell J., Kitchen N., Heslin J. et al. Psychological outcomes at three and nine months after good neurological recovery from aneurysmal subarachnoid hemorrhage: predictors and prognosis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2002. —V.72. —P.772-781.
30. Proust F., Debono B., Hannequin D. et al. Treatment of anterior communicating artery aneurysms: complementary aspects of microsurgical and endovascular procedures // J. Neurosurg. — 2003.
— V.99. — P.3-14.
31. Rassmussen P., Mayberg M. Defining the natural history of unruptured aneurysms // Stroke. — 2004.
— V.35. — P.232-233.
32. Raymond J., Roy D., Bojanovski M et al. Endovascular treatment of acutely ruptured and unruptured aneurysms of the basilar bifurcation // J. Neurosurg.
— 1997. — V.86. — P.211-219.
33. Rinkel G.J., Djibuti M., Algra A. and van Gijn J. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: A systematic review // Stroke. — 1998.
— V.29. — P.251-256.
34. Shanno G.B., Armonda R.A., Benitez R.P. et al. Assessment of acutely unsuccessful attempts at detachable coiling in intracranial aneurysms // Neurosurgery. — 2001. — V.48. — P.1066-1074.
35. Sluzewski M., Bosch J.A., Van Rooij W.L. et al. Rupture of intracranial aneurysms during treatment with Guglielmi detachable coils: incidence, outcome,
and risk factors // J. Neurosurg. — 2001. — V.94.
— P.238-240.
36. Thornton J., Aletich V.A., Debrun G.M. et al. Endovascular treatment of paraclinoid aneurysms // Surg. Neurol. — 2000. — V.54. — P.288-299.
37. Turjman F., Massoud T.F., Sayre J., Vinuela F. Predictors of aneurysmal occlusion in the period immediately after endovascular treatment with detachable coils: A multivariate analysis // Amer. J. Neuroradiol. — 1998. — V.19. — P.1645-1651.
38. Vinuela F., Duckwiller G., Mawad M. Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm: Perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients // J. Neurosurg. — 1997.
— V.86. — P.475-482.
39. Weir B. Unruptured intracranial aneurysm: A review // J. Neurosurg. — 2002. — V.96. — P.3-42.
Эндоваскулярное выключение внутричерепных артериальных аневризм с использованием отделяемых спиралей Зозуля Ю.А., Костюк М.Р., Цимейко О.А.
Эндоваскулярное выключение артериальной аневризмы головного мозга с применением отделяющихся спиралей все шире используют в нейрохирургической практике в последнее десятилетие. В клинике метод успешно внедрен в 2004 г. Из 11 больных, оперированных с использованием этого метода, у 10 локализация или размеры аневризмы были неблагоприятными для выполнения открытой микрохирургической операции. Тотальное выключение аневризмы из кровотока
достигнуто у 7 больных, субтотальное — у 3, частичное — у одного. Интраоперационные тромбоэмболические осложнения возникли у 3 больных, у 2 из них развились умеренно выраженные неврологические расстройства. Все пациенты живы. Использование отделяющихся спиралей позволяет эффективно и безопасно эмболи-зировать артериальные аневризмы головного мозга, что имеет особое значение при их локализации в вер-тебробазилярном бассейне, параклиноидном участке внутренней сонной артерии, а также при больших размерах аневризмы.
Endovascular management of intracranial aneurysms with detachable coils
Zozulia Yu.P, Kostyuk M.R., Tsymeyko O.A.
Endovascular embolization of intracranial aneurysms with detachable coils increasingly implementing in neurosurgical practice during the last decade. In the clinic this method was successfully introduced in 2004. In all eleven interventions, but one case, the location of aneurysms or their size were unsuitable for safe open microsurgery. Total aneurysm embolization was achieved in seven patients, subtotal — in three, partial — in one patient. We observed three tromboembolic complications which result in developing of mild neurological deficit in two patients. All patients were alived. The use of detachable coils allows to embolize cerebral arterial aneurysm with sufficient effectiveness and safety. It is very important in cases when aneurysms are located in vertebro-basilar vessels, in paraclinoid segment of internal carotid artery or in cases of large size aneurysm.
Комментарий
к статье Зозули Ю.А., Костюка М.Р., Цимейко О.А. "Эндоваскулярное выключение внутричерепных артериальных аневризм с использованием отделяемых спиралей"
В последнее время метод эндоваскулярного выключения внутричерепной артериальной аневризмы с использованием отделяющихся спиралей стал распространенным. В мире частота применения облитерации аневризмы с помощью отделяющихся спиралей по сравнению с таковой открытых вмешательств неуклонно возростает. Совершенствуются конструкции спиралей, внедряются их новые типы, совершенствуются средства их доставки, разработаны новые покрытия для спиралей, усиливающие тромбообразование. При выключении некоторых труднодоступных аневризм, например, вертебробазилярного бассейна большинство цереброваскулярных центров в мире перешли на использование только отделяющихся спиралей. По сравнению с общеприянтой эндоваскулярной техникой облитерации аневризмы с применением отделяющихся баллонов, облитерация аневризмы с использованием спиралей обеспечивает существенно меньшую частоту осложнений, так как аневризму наполняют спиралями постепенно, что намного легче контролировать. Отделяемые баллоны часто выступают из полости аневризмы в просвет пораженной артерии, что обусловливает ее окклюзию. Это основная причина, которая ограничивает использование отделяющихся баллонов. Отделяющиеся спирали гораздо реже выступают в просвет пораженной артерии, ее облитерацию также наблюдают редко. При использовании спиралей нет необходимости применять так называемое деструктивное выключение — облитерацию баллоном всей артерии, несущей аневризму при невозможности ввести в нее баллон. Современную ситуацию с эндоваскулярным лечением можно охарактеризовать так: спирали пришли на смену баллонам. Учитывая это, работа о применении отделяющихся спиралей для облитерации артериальной аневризмы заслуживает особого внимания как внедрение в отечественную нейрохирургическую практику более высокотехнологичных операций. Авторы выполнили эндоваскулярное оперативное вмешательство с использованием отделяющихся спиралей у 11 больных. Достигнуты положительные результаты: тотальное выключение аневризмы из кровотока — у 7 больных, субтотальное — у 3, частичное — у 1. После оперативного вмешательства тяжелые неврологические осложнения не наблюдали, все пациенты живы. Безусловно, такие операции весьма перспективны, целесообразно их широке внедрение в клиническую практику.
Е.И.Слынько, доктор мед. наук, заведующий спинальной клиникой Института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины
