CC BY
19
Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья
Ukr Neurosurg J. 2019;25(4):25-33 doi: 10.25305/unj.176513
1нтраоперацшний розрив аневризм - основне ускладнення в м1крох1рурги церебральних аневризм
Биндю А.В., Орлов М.Ю., Елейник М.В., Литвак С.О.
Вщдшення нейрохiрурпчноT патологи судин голови та шит, 1нститут нейрохiрургiT iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укратни, Китв, Укратна
Над '1йшла до редакцИ 21.08.2019 Прийнята до публ1кацИ 23.10.2019
Адреса для листування:
Биндю Артур Васильович, Вддлення нейрох'/рурпчно! патологи судин голови та шиi, 1нститут нейрох1рурп)' ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/в, Укра/на, 04050, e-mail: artur.bindiu@gmail. com
Мета: проаналiзувати вплив штраоперацшних чинниюв ризику розриву аневризм головного мозку при Тх клтуванн на результати хiрургiчного л^ування.
Матерiали i методи. Проведено ретроспективний аналiз результат хiрургiчного л^ування 138 (11,4%) хворих з штраоперацшним розривом аневризм (1ОРА) головного мозку при Тх клтуванш в перюд з 2011 до 2017 рр. Загальна юльюсть операцш клiпування церебральних аневризм - 1208 (100%). Дооперацшне обстеження хворих передбачало клш^о-невролопчний огляд, комп'ютерну томографiю головного мозку, церебральну анпограф^, дуплексне сканування магiстральних судин голови та шиТ. Радикальнiсть клтування контролювали за допомогою пункцiТ купола аневризми, штраоперацшноТ допплерографiТ та тсляоперацшноТ церебральноТ ангiографiТ.
Результати. 1ОРА виникали на вах етапах операци, переважно - при видшенж та клтуванш аневризми. Неконтактний 1ОРА зафiксовано у 6 (4,35%) хворих. Iшемiчнi ураження за даними мультистральноТ комп'ютерноТ томографп головного мозку в пiсляоперацiйний перюд спостертали у 2 (1,45%) пащен^в iз неконтактними 1ОРА середньоТ мозковоТ артерiТ праворуч. Контактний 1ОРА вщзначено у 132 (95,65%) випадках. Результати л^ування оцiнювали при виписцi зi стацiонару за шкалою наслiдкiв Глазго: 5 балiв - у 67 (48,55%) пащен^в, 4 бали - у 17 (12,32%), 3 бали - у 37 (26,81%), 1 бал - у 17 (12,32%).
Висновки. 1ОРА головного мозку - найчаспше штраоперацмне ускладнення, яке загрожуе масивною крововтратою пщ час операци та змушуе хiрурга мiняти хiрургiчну тактику i часто виконувати агресивн машпуляци (тимчасове клiпування i третнг). Основними чинниками ризику 1ОРА е набряк головного мозку, великий розмiр аневризми, атеросклеротичн змiни церебральних судин, високий артерiальний тиск пiд час операци, виражен арахноТдальн1 спайковi змши. Найчастiше (у 84 (60,87%) випадках) 1ОРА спостерiгали при артерiальних аневризмах комплексу передня мозкова - передня сполучна артерiя, що пов'язано з гемодинамiчними особливостями, анатомiчною варiабельнiстю комплексу передня мозкова - передня сполучна артерiя та частою локалiзацiею аневризм у цм дiлянцi. В нашому дослiдженнi 1ОРА найчастiше виникав на етат видiлення аневризми (116 (84,06%) випадюв) i пiд час клтування аневризми (7 (5,07%)), рщше - на етапах видтення артерiТ-носiя аневризми (6 (4,35%)), ранньоТ арахноТдальноТ дисекци (3 (2,17%)) i кранiотомiТ (6 (4,35%)).
Ключовi слова: артер/альна аневризма; ¡нтраоперац1йн1 ускладнення; субарахнодальний крововилив; ¡нтраоперацшний розрив аневризми
Intraoperative aneurysm rupture — the main complication in microsurgery of cerebral aneurysms
Artur V. Byndiu, Mikhail Y. Orlov, Maksim V. Yeleynik, Svetlana O. Lytvak
Department of Neurosurgical Pathology of Head and Neck Vessels, Romodanov Neurosurgery Institute, Kyiv, Ukraine
Received: 21 August 2019 Accepted: 23 October 2019
Address for correspondence:
Artur V. Byndiu, Department of Neurosurgical Pathology of Head and Neck Vessels, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Maiborody St., Kyiv, 04050, Ukraine, e-mail: artur.bindiu@gmail.com
Objective: To analyze the impact of the intraoperative risk factors of intraoperative aneurysm rupture (IAR) and IRA in clipping a brain aneurysm on the results of surgical treatment.
Materials and methods. A retrospective analysis of surgical treatment of 138 (11.4%) patients, with IAR during clipping of a brain aneurysm in the period from 2011 to 2017, was performed. The total number of operations for clipping cerebral aneurysms in our observations is 1,208 (100 %). Preoperative examination of patients included clinical and neurological examination, brain CT, cerebral angiography (CAG), duplex scan of the main vessels of the head and neck. The radicality of clipping was controlled by puncture of the aneurysmal dome, using intraoperative Doppler and postoperative CAG.
Copyright © 2019 Artur V. Byndiu, Mikhail Y. Orlov, Maksim V. Yeleynik, Svetlana O. Lytvak
li^t QJ 1 This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^^gnJ https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
Results. IAR occurred at all stages of surgery preceding the exclusion of an aneurysm from the bloodstream, but prevailed in its isolation and clipping. Non-contact arterial aneurysm (AA) rupture was observed in 6 (4.35%) patients. Ischemic lesions according to postoperative MSCT of the brain were observed in 2 (1.45%) patients with noncontact intraoperative ruptures of AA MCA on the right. The contact intraoperative rupture of AA was observed in 132 (95.65%) cases. The results of treatment were evaluated at hospital discharge on the Glasgow scale results, according to which we received the following data: 5 points — 67 patients (48.55%); 4 points — 17 (12.32%); 3 points — 37 (26.81%); 2 points — 0; 1 point — 17 (12.32%) cases. Conclusions:
1. Intraoperative rupture brain aneurysm is the most common intraoperative complication, which threatens massive blood loss during surgery, forces the surgeon to change surgical tactics and often perform aggressive manipulations, such as forced temporal clipping.
2. Analyzing the surgical interventions of clipping of cerebral AA in which IAR took place, the most common risk factors for IAR were found to be brain swelling, large AA, atherosclerotic changes of cerebral vessels, high blood pressure during surgery, pronounced arachnoid changes.
3. According to our observations data, most of the IARs occurred with AA of the ACA-ACoA complex (84 cases — 60.87%), which is related to hemodynamic features, anatomic variability of the ACA-ACoA complex and frequent localization of AA in this area.
4. In our study, IAR occurs more frequently at the stage of AA excretion (116 cases — 84.06%) and directly during AA clipping (7 cases — 5.07%); less frequently — at the stage of AA artery extraction (6 — 4.35%), at the stage of early arachnoid dissection (3 — 2.17%) and at the craniotomy stage — non-contact IAR (6 — 4.35%).
Key words: arterial aneurysm; intraoperative complications; subarachnoid hemorrhage; intraoperative aneurysm rupture
Интраоперационный разрыв аневризм - основное осложнение в микрохирургии церебральных аневризм
Бындю А.В., Орлов М.Ю., Елейник М.В., Литвак С.О.
Цель: проанализировать влияние интраоперационных факторов риска разрыва аневризм головного мозга при их клипировании на результаты хирургического лечения.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 138 (11,4%) больных с интраоперационным разрывом аневризм (ИОРА) головного мозга при их клипировании в период с 2011 по 2017 гг. Общее количество операций клипирования церебральных аневризм - 1208 (100%). Дооперационное обследование больных предусматривало клинико-неврологический осмотр, компьютерную томографию головного мозга, церебральную ангиографию, дуплексное сканирование магистральных сосудов головы и шеи. Радикальность клипирования контролировали с помощью пункции купола аневризмы, интраоперационной допплерографии и послеоперационной церебральной ангиографии.
Результаты. ИОРА возникали на всех этапах операции, преимущественно - при выделении и клипировании аневризмы. Неконтактный ИОРА зафиксирован у 6 (4,35 %) больных. Ишемические поражения по данным мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга в послеоперационный период наблюдали у 2 (1,45 %) пациентов с неконтактными ИОРА средней мозговой артерии справа. Контактный ИОРА отмечен в 132 (95,65%) случаях. Результаты лечения оценивали при выписке из стационара по шкале исходов Глазго: 5 баллов - у 67 (48,55%) пациентов, 4 балла - у 17 (12,32%), 3 балла - у 37 (26,81%), 1 балл - у 17 (12,32%).
Выводы. ИОРА головного мозга - наиболее частое интраоперационное осложнение, которое угрожает массивной кровопотерей во время операции и заставляет хирурга менять хирургическую тактику и часто выполнять агрессивные манипуляции (временное клипирование и треппинг). Основными факторами риска ИОРА являются отек головного мозга, большой размер аневризмы, атеросклеротические изменения церебральных сосудов, высокое артериальное давление во время операции, выраженные арахноидальные спаечные изменения. Чаще всего (в 84 (60,87%) случаях) ИОРА наблюдали при артериальных аневризмах комплекса передняя мозговая - передняя соединительная артерия, что связано с
Отделение нейрохирургической патологии сосудов головы и шеи, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 21.08.2019 Принята к публикации 23.10.2019
Адрес для переписки:
Бындю Артур Васильевич, Отделение нейрохирургической патологии сосудов головы и шеи, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: artur.bindiu@gmail. com
гемодинамическими особенностями, анатомической вариабельностью комплекса передняя мозговая - передняя соединительная артерия и частой локализацией аневризм в этой области. В нашем исследовании ИОРА чаще возникал на этапе выделения аневризмы (116 (84,06%) случаев) и при клипировании аневризмы (7 (5,07 %)), реже - на этапах выделения артерии-носителя аневризмы (6 (4,35%)), ранней арахноидальной диссекции (3 (2,17%)) и краниотомии (6 (4,35%)). диссекции (3 - 2,17%) и на этапе краниотомии - неконтактные ИОРА (6 - 4,35%).
Ключевые слова: артериальная аневризма; интраоперационные осложнения; субарахноидальное кровоизлияние; интраоперационный разрыв аневризмы
Вступ
Перши щлеспрямоваш втручання з приводу артерiальних аневризм (АА) провели Dott (1933) i Dandy (1944). Ниш в хiрургií аневризм застосовують мiкрохiрургiчнi та ендоваскулярш тдходи. Концепци л^ування внутршньочерепних аневризм змшюються у мiру розвитку технологш i появи нових методiв. 1нновацп часто виникають унасл^ок критики юнуючих методiв [1].
Першим методом хiрургiчного лкування аневризм головного мозку було перев'язування сонно'|' артери, яке застосовував А. Паре (1510-1590) як метод зупинки артерiальноí кровотечi у потерпiлих з пораненням ши'. Протягом десятирiч це був единий можливий метод хiрургiчного лiкування АА, який наприкiнцi XIX ст. широко застосовували засновники нейрохiрургií (Horsley, 1891; Cushing, 1911). Останш описували АА як випадковi знахщки «юст, якi пульсують».
Перша транскрашальна операцiя на аневризмi головного мозку була виконана N. Dott у 1931 р. Для укртлення мiшкоподiбноí аневризми (МА) середньо' мозково' артери (СМА) застосовано м'язовий клапоть. У 1937 р. W.E. Dandy вперше використав клтсу для виключення АА з кровотоку. У 1960 р. запропоно-вано зшмш клiпси, як широко використовують у хiрургií АА. У 1970-х роках у нейрохiрургií почали застосовувати операцшний мiкроскоп. З огляду на с^мкий розвиток цереброваскулярно: нейрохiрургií, зокрема мiкрохiрургiчного клiпування аневризм головного мозку, в 1980-1990-т роки з'явилася велика кшьюсть публiкацiй, присвячених такш проблемi, як iнтраоперацiйнi ускладнення, зокрема штраоперацшш розриви аневризм (1ОРА), при клiпуваннi церебральних аневризм [1]. Незважаючи на досягнення сучасноí нейрохiрургií, 1ОРА головного мозку залишаеться найчастшим iнтраоперацiйним ускладненням [2-8]. Видiляють контактний та неконтактний 1ОРА. До контактних вщносять 1ОРА, котрi виникають при безпосередньому мехашчному впливi на аневризму: тд час ретракцií мозковоí речовини шпателем, при проведены арахнощально! дисекци, клiпуваннi шийки МА. Неконтактними вважають 1ОРА, якi трапляються на раншх етапах операцií, до розсiчення твердое мозковоí оболонки (ТМО), коли вщсутнш механiчний вплив на аневризму (при перекладанш хворого на операцiйному стол^ пiд час ввiдного наркозу, к^тково-пластично^ трепанацií).
За даними лiтератури [9,10], контакты 1ОРА трапляються в 91-94% спостережень, неконтактш 1ОРА - у 2,5-9,0 %. Основними критерiями та чинниками ризику, як впливають на частоту 1ОРА, вважають розмiр аневризми, и локалiзацiю, форму, термiн проведення операци пiсля первинного розриву аневризми, наявшсть гiпертонiчноí хвороби i тяжюсть стану хворого до операцií [11-18].
Розмiри аневризми. Лiтературнi данi щодо зв'язку мiж розмiром АА та и iнтраоперацiйним розривом суперечливi. Багато авторiв на основi клiнiчного матерiалу дiйшли висновку, що найчастiше тд час клiпування шийки вiдбуваeться розрив аневризм великого розмiру (дiаметром понад 15 мм). Це пояснюеться тим, що велию аневризми важче видшяти та виключати з кровотоку. Тому бтьшмсть авторiв вважають, що неконтактш 1ОРА з бiльшою ймовiрнiстю слщ очiкувати при аневризмах невеликого розмiру (5-6 мм), а контактнi 1ОРА - при великому розмiрi аневризми [6, 14].
Локал1зацт АА. Найбтьший ризик 1ОРА асоц1юеться з аневризмами комплексу передня мозкова - передня сполучна артерiя (ПМА-ПСА) та внутршньо!' сонноí артерií (ВСА) [19] через гемодинамiчнi передумови та велику частоту таких аневризм (23,2-40,3%) [20]. З огляду на варiабельнiсть комплексу ПМА-ПСА та аневризм, розташованих на цш дшянш, хiрург, який виконуе операшю, повинен мати в арсеналi клтси рiзноí форми i довжини.
Тяжюсть стану хворого до операцií. За даними бтьшост авторiв, частота виникнення 1ОРА вище у хворих з тяжюстю стану IV-V ступеня за шкалою HuntHess [18, 21]. Однак J. Schramm i С. Cedzich (1993), P.D. Le Roux та ствавт. (1996), Т. Inagawa (1999) ч^коТ залежносп частоти 1ОРА вiд тяжкостi стану пацiентiв за шкалою Hunt-Hess не встановили.
Термш проведення операци тсля первинного розриву АА. Проведення операци в ранш термши пiсля первинного розриву аневризми, за наявносп набряку головного мозку, iз затрудненим доступом до АА, необхщшстю виконання достатньоí тракцií мозково: речовини частiше супроводжуеться 1ОРА [5, 7, 11, 12, 15].
Мета: проаналiзувати вплив штраоперацшних чинникiв ризику розриву аневризм головного мозку при 1х клтуванш на результати хiрургiчного лiкування.
Стаття м'ютить рисунки, як в'щображаються в друкован'1й версИ у в'1дт1нках арого, в електронн'1й — у кольор'1.
Матерiали i методи
Проведено ретроспективний аналiз результатiв xipypri4Horo лiкування 138 (11,4 %) хворих з штраоперацшними розривами при клтуванш аневризм головного мозку i3 1208 (100%) прооперованих у перюд з 2011 до 2017 р. BiK хворих варивав вщ 20 до 78 роюв (середнiй вiк - (46,7±11,6) року). Чоловiкiв було 71 (51,45%), жшок - 67 (48,55%).
У вах спостереженнях мало мкце гостре порушення мозкового кровообiгу за геморапчним типом унаслiдок розриву аневризм судин головного мозку. Пюля первинного розриву прооперовано 119 (86,23%) хворих. Повторний розрив вщзначено у 19 (13,77%) спостереженнях.
Дооперацшне обстеження хворих передбачало клшко-невролопчний огляд, комп'ютерну томографию (КТ) головного мозку, церебральну анпографмю (ЦАГ), дуплексне сканування мапстральних судин голови та ши' або транскрашальну допплерографiю.
Усiм хворим проведено мiкрохiрургiчнi операцй' клiпування аневризм головного мозку. В гострий перюд розриву АА (упродовж 21-Ï доби) прооперовано 124 хворих (71 (51,45 %) - у 1-шу-3-тю добу, 34 (24,64%) - на 4-ту-7-му добу, 15 (10,87 %) - на 8-му-14-ту добу, 4 (2,90%) - на 15-ту-21-шу добу), на 22-гу добу i тзшше - 14 (10,14%).
До операци оцшювали тяжкiсть стану хворих за шкалою Hunt-Hess (Табл. 1), рiвень свщомост - за шкалою ком Глазго (Рис. 1).
Таблиця 1. Тяжюсть стану хворих за шкалою Hunt-Hess до операци
Серед прооперованих у ранш термши переважали хворi з тяжюстю стану III-IV ступеня за шкалою HuntHess. 3i збiльшенням термiну проведення операци зростала частка хворих у компенсованому сташ (I-II ступiнь).
До операци ясну св^омкть спостерiгали у бшьшост хворих (86 (62%)), помiрне оглушення - у 31 (31%), глибоке оглушення - у 13 (9%). У стади термшально''' коми хворих не було.
Bогнищевi невролопчш розлади до операцй' вiдзначено у 39 (28,26%) хворих. У 13 (9,42 %) випадках спостерiгали випадшня рухiв у кiнцiвках, у 17 (12,32%) - окоруховi порушення, у 6 (4,35%) - поеднання парезiв та окорухових порушень, в 1 - поеднання рухових i психiчних порушень, у 2 (1,45 %) - поеднання рухових та афатичних розладiв. Окремо афатичних або психiчних розладiв не зафiксовано.
Усiм хворим до операци виконували КТ головного мозку. За ÏÏ результатами оцшювали характер внутршньочерепного крововиливу (Табл. 2) i ступшь субарахно'дального крововиливу (САК) за шкалою С.М. Fisher i ствавт. (1980) (Табл. 3), наявнють набряку або iшемiï головного мозку, латерального або акаального змiщення.
За результатами ЦАГ у 132 (95,65%) хворих виявлено поодинок аневризми, у 6 (4,35 %) -множинш (Табл. 4).
Транскрашальну допплерограф^ проведено 25 (18,12%) хворим. При лшшнш швидкост кровотоку по артерiях основи мозку >120 см/с i величин шдексу Лiндегаарда >3 судинний спазм вважали помiрним, при швидкостi кровотоку >200 см/с i величиш шдексу
Сгушнь Кiлькiсть хворих
Абс. °/о
I 34 24,63
II 59 42,75
III 36 26,10
IV 5 3,62
V 4 2,90
Загальна кшьюсть 138 100,00
Покпрне
Рис. 1. Рiвень свщомост за шкалою ком Глазго до операци
Таблиця 2. Характер внутршньочерепного крововиливу
Характер крововиливу Кшьмсть хворих
Абс. °°0
Субарахно'дальний 66 48,0
Субарахно'дально-паренхiматозний 47 34,8
Субарахно'дально-вентрикулярний 6 4,0
Субарахно'дально- паренхiматозно- вентрикулярний 19 14,0
Усього 138 100,0
Таблиця 3. Ступшь субарахно'дального крововиливу за шкалою Fisher
Стушнь Кшьмсть хворих
Абс. °/о
I 5 3,62
II 73 52,90
III 54 39,13
IV 6 4,35
Усього 138 100,0
Таблиця 4. Розподт хворих за локалiзацiею аневризми, яка розiрвалася
Локалiзацiя аневризми Кшьмсть хворих
Абс. °/о
ПСА-ПМА
злiва 47 34,60
справа 34 24,64
СМА
злiва 8 5,80
справа 17 12,32
ВСА
злiва 11 7,98
справа 14 10,15
ЗНМА
злiва 0 0
справа 1 0,72
Множиннi аневризми Розрив АА ПМА-ПСА 6 3 4,35 2,17
Розрив АА СМА 1 0,72
Розрив АА ВСА 1 0,72
Розрив АА ЗНМА 1 0,72
Примтка: ПМА-ПСА - передня мозкова - передня сполучна артерiя; СМА - середня мозкова артерiя; ВСА - внутршня сонна артерiя; ЗНМА - задня нижня мозочкова артерiя.
Лiндегаарда >6 - вираженим. Анпоспазм оцiнювали як нерозповсюджений, якщо вiн охоплював 1-2 артерií вiлiзieва кола, як поширений при спазмi >3 артерiй.
До операцií анпоспазм виявлено в 11 (7,97%) пащен^в (I ступшь - у 10 (90,91%), II ступшь - в 1
(9,09%).
Уам хворим виконано в^крит хiрургiчнi втручання. У 106 (76,81%) пащен^в -клiпування МА та вщмивання кровi з базальних цистерн, у 21 (15,22 %) - клтування аневризми та видалення внутршньомозковоТ гематоми, у 3 (2,17%) - клтування аневризми i встановлення зовшшнього дренажу шлуночковоТ системи, у 6 (4,35%) через виражений штраоперацмний набряк головного мозку - клтування аневризми, видалення внутршньомозковоТ гематоми та декомпресивну трепанашю черепа.
Радикальшсть клiпування контролювали за допомогою пункцiТ купола аневризми, штраоперацшноТ допплерографiТ та пiсляоперацiйноТ ЦАГ.
Пюля операцiТ КТ головного мозку виконано вам хворим. У бшьшосл пащен^в КТ проведено на другу добу тсля хiрургiчного втручання, при переведены хворого з вщдтення штенсивноТ терапiТ в загальну палату. За результатами КТ оцшювали появу або наростання об'ему шеми головного мозку, розвиток повторного внутршньочерепного крововиливу. При виявленш вогнищ набряку-iшемiТ мозку враховували Тх об'ем, локалiзацiю та наявшсть геморагiчного просочування, проводили КТ головного мозку для з'ясування необх^ност виконання операци декомпресивноТ трепанацiТ черепа.
Результати лкування оцiнювали при виписцi зi стацiонару за шкалою наслiдкiв Глазго (Табл. 5). Бшьшмсть хворих мали 5 балiв.
Результати та обговорення
У вах випадках зафiксовано 1ОРА. Останнi виникали на всiх етапах операци, котрi передують виключенню аневризми з кровотоку, переважно при ТТ видiленнi та клiпуваннi (Табл. 6).
Таблиця 5. Результати л^ування за шкалою наслщюв Глазго
Кшьмсть балiв Кшьмсть хворих
Абс. °/о
5 67 48,55
4 17 12,32
3 37 26,81
2 0 0
1 17 12,32
Таблиця 6. Етап операци, на якому виник розрив аневризми
Кшьмсть
Етап операци хворих
Абс. °/о
Кранiотомiя (неконтактний) 6 4,35
Рання арахнощальна дисекшя 3 2,17
Видтення артери-ноая аневризми 6 4,35
Видтення аневризми 116 84,06
Клтування аневризми 7 5,07
Таблиця 7. Операци, як проводили хворим з неконтактним розривом аневризми
Термш проведення операци шсля розриву, доба Кшьмсть хворих
Операщя Локалiзацiя аневризми P03Mip аневризми, мм Кшьмсть камер Абс. °/о Абс. °/о
Клтування аневризми. Санашя базальних цистерн ПМА-ПСА справа 4-14 1 Пiзнiше 21-Т 1 0,72 2 1,45
СМА справа 4-14 1 8-14 1 0,72
Клтування аневризми. Санашя базальних цистерн. Видалення внутршньомозково'Т шсульт-гематоми 1-3 1 0,72
СМА справа 4-14 1 4-7 1 0,72 2 1,45
Клтування аневризми. Санашя базальних цистерн. Видалення внутршньомозково'Т шсульт-гематоми. Декомпресивна трепанашя черепа ПМА-ПСА злiва 9 1 1-3 1 0,72 1 0,72
Клiпування аневризми. Вщмивання кровi з базальних цистерн. Декомпресивна трепанашя черепа ПМА-ПСА злiва 4-14 1 5 1 0,72 1 0,72
Примтка: ПМА-ПСА - передня мозкова - передня сполучна артерiя; СМА - середня мозкова артерiя.
Неконтактний розрив аневризми
Неконтактний розрив АА заф^совано у 6 (4,35%) хворих (Табл. 7), з них 4 (2,90%) чолов^и та 2 (1,45%) жшки BiKOM вщ 40 до 52 роюв. У 5 (3,62%) випадках проведено клтування поодиноких аневризм, в 1 (0,72%) - множинних (ПМА-ПСА справа та СМА справа). В уах спостереженнях аневризми були середнього розмiру (вщ 4,0 до 14,0 мм). Пюля первинного крововиливу прооперовано 3 (2,17%) хворих, тсля повторних розривiв - 3 (2,17%). У 2 (1,45%) пашен^в був САК, у 4 (2,90%) - субарахно-íдально-паренхiматозний крововилив з формуванням внутршньомозково'Т гематоми.
Частота неконтактного розриву становила 4,35%. Основними виявами неконтактного розриву АА тд час операци були: контрольована геморапя, набряк-набухання головного мозку на раншх етапах операци, спонтанне виникнення артерiальноТ ппертензи, яка через 15-20 хв змшювалася артерiальною гiпотензiею внаслщок пресорноТ реакцiТ у вiдповiдь на больову аференташю.
У першi 3 доби тсля САК прооперовано 2 (1,45%) хворих, на 4-ту-6-ту добу - 2 (1,45%), на 9-ту добу -1 (0,72%), на 16-ту добу - 1 (0,72%). Уам патентам проведено тимчасове клтування артери-ноая АА, 3 (2,17%) - превентивне клтування, 3 (2,17%) -вимушене (тсля розриву АА).
Iшемiчнi ураження за даними мультистральноТ комп'ютерноТ томографп головного мозку в тсляоперацшний перiод спостерiгали у 2 (1,45%) хворих з неконтактними штраоперацшними розри-вами АА СМА справа.
Анпоспазм у раннiй пiсляоперацiйний перiод виявлено у 5 хворих (II ступшь - у 3 (50,00%), III ступшь - у 2 (33,33%)). В 1 (16,67%) патента анп-оспазму не було.
У вах хворих з анпоспазмом у тсляоперацшний перюд мав мiсце стiйкий невролопчний дефiцит. У
1 пацieнта, прооперованого з приводу АА ПМА-ПСА злiва, виникла вогнищева симптоматика у виглядi правобiчного гемiпарезу, в 1 хворого, прооперованого з приводу розриву МА СМА справа з формуванням внутршньомозковоТ гематоми, - психооргашчний синдром у виглядi порушення критичного ставлення до себе та оточення, перюдичного психомоторного збудження, у 3 пашен^в - комбшована вогнищева симптоматика у виглядi парезiв кiнцiвок, афатичних виявiв та психооргашчних порушень.
Контактний розрив аневризми
Контактний штраоперацшний розрив АА спостер^али у 132 (95,65%) пацiентiв, з них у 67 чоловтв та 65 жшок. Вiк хворих - вщ 21 до 68 роюв. Бiльшiсть пацiентiв прооперовано з приводу АА ПМА-ПСА (Табл. 8, Табл.9). У 4 хворих виявлено множинн АА: у 3 - ПМА-ПСА, в 1 - ВСА.
Таблиця 8. Розподт хворих за локалiзацiею аневризми
Локалiзацiя аневризми Кшьмсть хворих
Абс. °/о
ПМА-ПСА злiва 47 34,06
справа 35 25,36
СМА злiва 8 5,80
справа 14 10,14
ВСА злiва 12 8,70
справа 14 10,14
ЗНМА злiва 0 0
справа 1 0,72
Примтка: ПМА-ПСА - передня мозкова - передня сполучна артерiя; СМА - середня мозкова артерiя; ВСА - внутршня сонна артерiя; ЗНМА -задня нижня мозочкова артерiя.
Таблиця 9. Хiрургiчнi втручання, як проводили хворим з контактним розривом аневризми
Операщя Локалiзацiя аневризми Розмip аневризми, мм Кшьмсть камер Кшьмсть хворих
Абс. °/о Абс. °/о
Xipypri4Hi втручання в перш1 3 доби тсля розриву аневризми
Клтування аневризми. Санашя базальних цистерн ПМА-ПСА злiва 4-14 Однокамерна 36 26,09 14 10,14
справа 15-24 Багатокамерна 3 2,17
4-14 Однокамерна 7 5,07
до 3 Однокамерна 1 0,72
СМА справа 4-14 Однокамерна 3 2,17
15-24 Багатокамерна 1 0,72
ВСА злiва 4-14 Однокамерна 1 0,72
5-24 Однокамерна 1 0,72
справа 4-14 Однокамерна 5 3,62
Клтування аневризми. Санашя базальних цистерн. Видалення внутршньомозковоТ шсульт-гематоми ПМА-ПСА злiва 15-24 Двокамерна 35 25,36 1 0,72
4-14 Однокамерна 2 1,45
Двокамерна 1 0,72
Трикамерна 1 0,72
до 3 Однокамерна 2 1,45
справа 15-24 Багатокамерна 1 0,72
4-14 Однокамерна 4 2,91
Багатокамерна 1 0,72
до 3 Однокамерна 1 0,72
СМА злiва 4-14 Однокамерна 3 2,17
До 3 Однокамерна 1 0,72
справа 15-24 Однокамерна 1 0,72
Багатокамерна 1 0,72
4-14 Однокамерна 5 3,62
До 3 Однокамерна 1 0,72
ВСА злiва 15-24 Однокамерна 1 0,72
4-14 Однокамерна 1 0,72
справа пгантська Двокамерна 1 0,72
4-14 Однокамерна 6 4,35
Клтування аневризми. Дренування шлуночковоТ системи ЗНМА справа 7 Однокамерна 1 0,72 1 0,72
Клiпування аневризми. Видалення внутршньомозково! гематоми. Декомпресивна трепанацiя черепа ПМА-ПСА злiва 4-14 Однокамерна 6 4,35 4 4,35
справа 15-24 Багатокамерна 1 0,72
СМА злiва 4-14 Однокамерна 1 0,72
Клтування аневризми. Вщмивання кровi з базальних цистерн. Декомпресивна трепанашя черепа ПМА-ПСА злiва 4-14 Однокамерна 1 0,72 1 0,72
Хipypгiчнi втручання на 4-ту-7-му добу тсля розриву аневризми
Клтування аневризми. Санашя базальних цистерн ПМА-ПСА злiва 15-24 Однокамерна 24 17,39 1 0,72
Багатокамерна 1 0,72
4-14 Однокамерш 5 3,62
до 3 Однокамерна 1 0,72
справа 15-24 Багатокамерна 2 3,62
4-14 Багатокамерна 1 0,72
Однокамерна 4 2,90
до 3 Однокамерна 1 0,72
СМА злiва 15-24 Багатокамерна 1 0,72
справа 4-14 Однокамерна 1 0,72
ВСА злiва пгантська Багатокамерна 1 0,72
4-14 Однокамерна 2 3,62
справа 15-24 Багатокамерна 1 0,72
4-14 Однокамерна 2 3,62
Клтування аневризми. Санашя базальних цистерн. Видалення внутршньомозковоТ шсульт-гематоми ПМА-ПСА злiва 4-14 Однокамерна 9 6,52 2 3,62
справа До 3 Однокамерна 1 0,72
4-14 Однокамерна 1 0,72
СМА справа 4-14 Однокамерна 2 3,62
ВСА злiва 4-14 Однокамерш 2 3,62
справа До 3 Однокамерна 1 0,72
Клтування аневризми. Дренування шлуночковоТ системи СМА злiва 4-14 Однокамерна 1 0,72 1 0,72
продовження Таблицi 9
Xipypri4Hi втручання на 8-му-14-ту добу пiсля розриву аневризми
злiва 4-14 Однокамерна 1 0,72
ПМА-ПСА Багатокамерна 1 0,72
справа 4-14 Однокамерна 2 3,62
до 3 Двокамерна 1 0,72
Клiпування аневризми. Сана^я базальних цистерн злiва 4-14 Однокамерна 12 8,70 1 0,72
СМА справа 15-24 Багатокамерна 1 0,72
4-14 Багатокамерна 1 0,72
злiва 4-14 Багатокамерна 1 0,72
ВСА Однокамерна 1 0,72
справа До 3 Однокамерна 2 3,62
Клiпування аневризми. Сана^я базальних цистерн. Видалення внутрiшньомозковоí шсульт-гематоми ПМА-ПСА злiва 4-14 Двокамерна 2 1,45 1 0,72
справа 15-24 Багатокамерна 1 0,72
Xiрyргiчнi втручання на 15-ту-21-шу добу шсля розриву аневризми
15-24 Багатокамерна 1 0,72
злiва 4-14 Однокамерна 2 3,62
ПМА-ПСА Багатокамерна 1 0,72
Клiпування аневризми. Сана^я базальних цистерн до 3 Однокамерна 10 7,25 1 0,72
справа 4-14 Однокамерна 1 0,72
СМА справа 4-14 Однокамерна 1 0,72
ВСА злiва 4-14 Багатокамерна 1 0,72
справа 4-14 Однокамерна 2 3,62
Клiпування аневризми. Вщмивання кровi з базальних цистерн. Декомпресивна трепанашя черепа ВСА злiва 4-14 Однокамерна 1 0,72 1 0,72
Xiрyргiчнi втручання шзшше 21 -1 доби шсля розриву аневризми
15-24 Багатокамерна 1 0,72
злiва 4-14 Однокамерна 3 2,17
ПМА-ПСА До 3 Однокамерна 1 0,72
справа 4-14 Однокамерна 1 0,72
Клтування аневризми. Санашя базальних цистерн Багатокамерна 13 9,42 1 0,72
СМА злiва 4-14 Багатокамерна 1 0,72
справа 4-14 Однокамерна 1 0,72
злiва 4-14 Багатокамерна 1 0,72
ВСА Однокамерна 1 0,72
справа 4-14 Однокамерна 2 3,62
Прим/'тка: ПМА-ПСА - передня мозкова - передня сполучна артерiя; СМА - середня мозкова артерiя; ВСА - внутршня сонна артерiя; ЗНМА - задня нижня мозочкова артерiя.
Ступшь свiдомостi до операци за шкалою ком Глазго: у 82 (62%) хворих - ясна, у 29 (22%) -порушена за типом помiрного оглушення, у 13 (10%)
- глибоке оглушення, у 3 (2%) - сопор, в 1 (1%) - кома I ст., у 4 (3%) - кома II ст.
1з 69 (50%) хворих, прооперованих у першм 3 доби тсля розриву АА, у 31 спостертали САК, у 22
- субарахноíдально-паренхiматозний крововилив, у 3 - субарахнощально-вентрикулярний, у 14 -субарахноíдально-паренхiматозно-вентрикулярний. Гостре порушення мозкового кровооб^у за геморапчним типом з утворенням внутршньомозково!' шсульт-гематоми виявлене у 26 хворих iз 69, прооперованих у першм 3 доби тсля розриву АА. Пюля первинного крововиливу прооперовано 61 хворого, тсля повторних розривiв АА - 8.
Частота летальних наслщюв тсля 1ОРА становила 12,32% (17 випадюв iз 138). Хоча за л^ератур-ними даними значне зростання кшькосп летальних наслiдкiв спостерiгаeться тсля раншх 1ОРА (на етапах кранютоми, розкриття ТМО i початку арахно'дально'' дисекцií), коли немае можливостi прямого контролю кровотечi з аневризми шляхом тимчасового клту-вання артерií-носiя аневризми, коагуляци стiнки
аневризми бiполярним пшцетом або шляхом остаточного клтування аневризми, в наших спостереженнях летальшсть пiсля операцiй з 1ОРА на раншх етапах операци (ввщний наркоз, кранiотомiя, розсiчення ТМО, початковi етапи арахно'дально' дисекцií) не перевищувала таку при 1ОРА на пiзнiших етапах хiрургiчного втручання (арахноíдальна дисекцiя, розкриття базальних цистерн, видшення артерií-носiя аневризми, видшення аневризми).
Висновки
1нтраоперацшний розрив аневризм головного мозку - найчаспше штраоперацшне ускладнення, яке загрожуе масивною крововтратою пiд час операцií, змушуе хiрурга мiняти хiрургiчну тактику та часто виконувати агресивш манiпуляцií, таю як вимушене тимчасове клiпування i трепiнг (повне виключення артерií-носiя аневризми з кровотоку).
Основними чинниками ризику штраоперацшного розриву аневризм е набряк головного мозку, великий розмiр аневризми, атеросклеротичш змши церебральних судин, високий артерiальний тиск пiд час операци, виражеш арахноíдальнi спайков1 змiни.
ycTaHoB.eHo, ^o iHTpaonepa^MHi/m po3piiB aHeBpii3M nacrime BUHUKaB npii npoBegeHHi oперацií b rocTpiM nepiog nic.fl nepBiiHHoro po3piiBy MimK0n0fli6H0i aHeBpu3Mu: y 71 (71,45%) XBoporo, npoonepoBaHoro b nepmi 3 ao6m nic.fl nepBiHHoro po3piBy aHeBpii3M, y 53 (38,41%) - Ha 4-Ty-21-my Ao6y, y 14 (10,14%) - ni3Hime 21-i flo6i.
HaMmacTime (y 84 (60,87 %) BinaflKax] iHTpaonepa^MHi/m po3piB aHeBpii3M cnocTepira.u npii apTepia.bHiix aHeBpii3Max KoMn.eKcy nepegHa M03K0Ba - nepeflHA cno.ynHa apTepia, ^o n0B'a3aH0 3 reMOflUHaMiHHUMM oco6.ni/iBocTflMu, aHaTOMi^HOW Bapia6e.bHicra KoMn.eKcy nepegHa MO3KOBa - nepegHa cno.ynHa apTepia Ta ^acToro .oKa.i3a^ero aHeBpi3M y ^M flmflH^.
OcKi^bKi nepeBawa.u xBopi i3 cepeflHiMu 3a po3MipaMi aHeBpu3MaMu, to HaM^acTime iHTpaonepa^MHi/rn po3piB aHeBpi3M Bi.q3Ha4a.nM npi K.inyBaHHi aHeBpi3M po3MipoM 4-14 mm (y 100 (72,46%) BunaflKax), pigme - npi K.inyBaHHi Mi.iapHix (go 3 mm) aHeBpi3M - 16 (11,59%), Be.ni/iKux (15-24 mm) - 20 (14,49%) i riraHTcbKix (>25 mm) - 2(1,44%).
y HamoMy floc.ifl^eHHi iHTpaonepa^MHi/rn po3piB aHeBpi3M nacTime Bifl6yBaBca Ha eTani BMfli.eHH^ aHeBpi3M (y 116 (84,06 %) BunaflKax) Ta nig nac K.inyBaHHa aHeBpi3M (y 7 (5,07%)), pigme - Ha eTanax BMfli.eHHA apTepii-Hocia aHeBpi3M (y 6 (4,35 %)), paHHboi apaxHoiga.bHoi fli/iceKwi (y 3 (2,17 %)) i KpaHioToMii (y 6 (4,35%)).
PO3KPHTTA m^opMa^i
KoH0fiiKT ¡HrepeciB
ABTopu 3aflB.flWTb npo BigcyTHicTb KoH<.niKTy iHTepeciB.
ErMHHi hopmm
Bci npoцeflypм, BiKoHaHi na^eHTaM b xogi ,qocni,q-^eHHA, BiflnoBiflaroTb eTUHHUM craH,qapTaM iHcTi/iTy^tf-Horo i Ha^oHa.bHoro KoMiTeTiB 3 eTiKi Ta re.bciHcbKiM ,qeK.napawi 1964 poKy i ii ni3HimiM nonpaBKaM a6o aHa.omHUM eTUHHUM craH,qapTaM. lH0opMOBaHa 3roga
Big Ko^Horo 3 naцieнтiв oTpi/maHa iH<opMoBaHa 3roga.
QiHaHcyBaHHn
floc.ifl^eHHa He Ma.o cnoHcopcbKoi niflTpuMKu. References
1. Lai LT, O'Neill AH. History, Evolution, and Continuing Innovations of Intracranial Aneurysm Surgery. World Neurosurg. 2017 Jun;102:673-681. doi: 10.1016/j. wneu.2017.02.006. PMID: 28189863.
2. Acciarri N, Toniato G, Raabe A, Lanzino G. Clipping techniques in cerebral aneurysm surgery. J Neurosurg Sci. 2016 Mar;60(1):83-94. PMID: 26657306.
3. Lawton MT, Du R. Effect of the neurosurgeon's surgical experience on outcomes from intraoperative aneurysmal rupture. Neurosurgery. 2005 Jul;57(1):9-15; discussion 9-15. doi: 10.1227/01.neu.0000163082.20941.ef. PMID: 15987535.
4. Liu Q, Jiang P, Wu J, Gao B, Wang S. The Morphological and Hemodynamic Characteristics of the Intraoperative Ruptured Aneurysm. Front Neurosci. 2019 Mar 26;13:233. doi: 10.3389/fnins.2019.00233. PMID: 30971874; PMCID: PMC6443834.
5. Tian Z, Zhang Y, Jing L, Liu J, Zhang Y, Yang X. Rupture Risk Assessment for Mirror Aneurysms with Different Outcomes in the Same Patient. Front Neurol. 2016 Dec 5;7:219. doi: 10.3389/fneur.2016.00219. PMID: 27994571; PMCID: PMC5136536.
6. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Microsurgical clipping of a large ruptured anterior communicating artery aneurysm. Surg Neurol Int. 2018 Nov 28;9:233. doi: 10.4103/sni. sni_345_18. PMID: 30595954; PMCID: PMC6287331.
7. Dzyak LA, Zorin NA, Golik VA, Skrabets Yu. [Arterial aneurysms and arteriovenous malformations of the brain]. Dnepropetrovsk: Porogi, 2003. Russian.
8. Krylov VV, Prirodov AV. Risk factors of surgical treatment for middle cerebral artery aneurysms in acute period of subarachnoid hemorrhage. The Russian Journal of Neurosurgery. 2011;(1):31-41. Russian. Available from: https://elibrary.ru/item.asp?id=16449822
9. Kheireddin AS, Filatov IuM, Belousova OB, Pilipenko IuV, Zolotukhin SP, Sazonov IA, Zarzur KhKh. [Intraoperative rupture of cerebral aneurysm--incidence and risk factors]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2007 Oct-Dec;(4):33-8; discussion 38. Russian. PMID: 18274133.
10. Lakicevic N, Vujotic L, Radulovic D, Cvrkota I, Samardzic M. Factors Influencing Intraoperative Rupture of Intracranial Aneurysms. Turk Neurosurg. 2015;25(6):858-85. doi: 10.5137/1019-5149.JTN.12966-14.2. PMID: 26617133.
11. Leipzig TJ, Morgan J, Horner TG, Payner T, Redelman K, Johnson CS. Analysis of intraoperative rupture in the surgical treatment of 1694 saccular aneurysms. Neurosurgery. 2005 Mar;56(3):455-68; discussion 455-68. doi: 10.1227/01. neu.0000154697.75300.c2. PMID: 15730570.
12. Nanda A, Vannemreddy P. Management of intracranial aneurysms: factors that influence clinical grade and surgical outcome. South Med J. 2003 Mar;96(3):259-63. doi: 10.1097/01.SMJ.0000051906.95830.1F. PMID: 12659357.
13. Lin TK, Hsieh TC, Tsai HC, Lu YJ, Lin CL, Huang YC. Factors associated with poor outcome in patients with major intraoperative rupture of intracranial aneurysm. Acta Neurol Taiwan. 2013 Sep;22(3):106-11. PMID: 24030089.
14. Lawton MT, Du R. Effect of the neurosurgeon's surgical experience on outcomes from intraoperative aneurysmal rupture. Neurosurgery. 2005 Jul;57(1):9-15; discussion 9-15. doi: 10.1227/01.neu.0000163082.20941.ef. PMID: 15987535.
15. Liu Q, Jiang P, Wu J, Gao B, Wang S. The Morphological and Hemodynamic Characteristics of the Intraoperative Ruptured Aneurysm. Front Neurosci. 2019 Mar 26;13:233. doi: 10.3389/fnins.2019.00233. PMID: 30971874; PMCID: PMC6443834.
16. Forget TR Jr, Benitez R, Veznedaroglu E, Sharan A, Mitchell W, Silva M, Rosenwasser RH. A review of size and location of ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2001 Dec;49(6):1322-5; discussion 1325-6. doi: 10.1097/00006123-200112000-00006. PMID: 11846931
17. Kopitnik TA, Horowitz MB, Samson DS. Surgical management of intraoperative aneurysm rupture. In: Schmidek HH, Sweet WH, editors. Schmidek & Sweet's Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods, and Results. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 2000. p. 1275-1281.
18. Chen SF, Kato Y, Kumar A, Tan GW, Oguri D, Oda J, Watabe T, Imizu S, Sano H, Wang ZX. Intraoperative rupture in the surgical treatment of patients with intracranial aneurysms. J Clin Neurosci. 2016 Dec;34:63-69. doi: 10.1016/j. jocn.2016.01.045. PMID: 27692502.
19. Lawton MT, Du R. Effect of the neurosurgeon's surgical experience on outcomes from intraoperative aneurysmal rupture. Neurosurgery. 2005 Jul;57(1):9-15; discussion 9-15. doi: 10.1227/01.neu.0000163082.20941.ef. PMID: 15987535.
20. Weir B, Disney L, Karrison T. Sizes of ruptured and unruptured aneurysms in relation to their sites and the ages of patients. J Neurosurg. 2002 Jan;96(1):64-70. doi: 10.3171/jns.2002.96.1.0064. PMID: 11794606.
21. Della Puppa A, Rossetto M, Volpin F, Rustemi O, Grego A, Gerardi A, Ortolan R, Causin F, Munari M, Scienza R. Microsurgical Clipping of Intracranial Aneurysms Assisted by Neurophysiological Monitoring, Microvascular Flow Probe, and ICG-VA: Outcomes and Intraoperative Data on a Multimodal Strategy. World Neurosurg. 2018 May;113:e336-e344. doi: 10.1016/j.wneu.2018.02.029. PMID: 29452324.
