CC BY
15
торного контролю доти, поки зберПалась необхщ-HicTb в штраоперацшнш iнфузiйнiй терапп.
Еритроцитарну масу застосовували при концен-трацп Hb менше 70—80 г/л у постраждалих без супут-ньо! патологи, у пащенпв i3 супутнiми захворюван-нями гемотрaнсфузiю виконували при концентраци Hb нижче 90—100 г/л, а при неконтрольованш про-фузнiй кровотечi здшснювали трaнсфузiю еритро-цитарно! маси при концентраци Hb нижче 100 г/л.
Висновки
Таким чином, оптимiзaцiя штраоперацшно! шфу-зшно-трансфузшно! тераш! середньотяжких кровотеч дозволяе диференцiйно використовувати iнфузiйнi розчини та компоненти кров^ що запобПае леталь-ностi у хворих, яким виконувались невiдклaднi хрур-гiчнi втручання з приводу травматичних ушкоджень.
Список лператури
1. Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsylvania. Кро-вовтрата i анемЯ у хiрургiчних хворих. Методи профыактики i л^вання без переливання кровi// Безкровна медицина. Усшхи i перспективи. — Львiв, 2008. — С. 126-149.
2. Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия кровопо-тери. — 3-е издание, концептуальное и инновационное. — Днепропетровск: Новая идеология, 2007. — 290 с.
3. Козинец Г.И., Бирюкова Я. С., Горбунова Н.А, Дорож-ко И.Г., Загреков И.А., Климанский В.А., Куликов С.А., Петров М.М., Тимохов В.С., Точенов А.В. Практическая транс-фузиология. — Москва: Триада-Х, 1997. — 435 с.
УДК 616.613-003.7
РУДЬ O.A., НАУМЕНКО О.В.
ДНУ «Науково-практичний центр профЛактично! та кл!н1чно1 медицини» ДУС
ПРОФ1ЛАКТИКА ПОСТУРАЛЬНИХ 3MiH ГЕМОДИНАМкИ niA ЧАС ЧЕРЕ3ШЮРНОТ НЕФРОЛЛОТРИПСИ ПРИ Рi3HИХ СХЕМАХ ЗАГАЛЬНОТ АНЕСТЕЗП
Вступ
Безпека анестезп визначаеться частотою та тяжшстю ускладнень, що можуть виникати пщ час оперативного втручання. Розвиток ускладнень тю-но пов'язаний i3 впливом рiзноманiтних факторiв. Положення хворого на живот е специфiчним для черезшюрних ендоскопiчних оперативних втручань на нирках та може викликати змiни гемодинамь ки, що ведуть до негативних наслiдкiв для хворого. Тому таке положення хворого тд час операцп може розглядатися як самостшний фактор ризику ви-никнення ускладнень анестезп [1]. Крiм того, рiзнi препарати для пщтримки загально! анестезп мають рiзний вплив на серцево-судинну систему [2]. Тому виникае питання, чи будь-який анестетик можна використовувати для анестезюлопчного забезпе-чення операцш, що супроводжуються значними постуральними змiнами гемодинамiки.
Mamepimu та методи
Для дослщження було вiдiбрано 60 хворих вжом вщ 18 до 64 роюв iз фiзiологiчним статусом I—II за
класифжащею Американського товариства анес-тезiологiв (ASA), яким планувалась черезшкiрнa нефролiтотрипсiя (ЧШНЛ) пiд загальною анесте-зiею, в подальшому вони прооперовaнi в плановому порядку в умовах стацюнару короткострокового перебування Державно! науково! установи «Науко-во-практичний центр профшактично! та клшчно! медицини» ДУС однiею х1рурпчно-анестезюлопч-ною бригадою.
Критерiями невключення були вщмова пащен-та вiд участ в дослiдженнi; iндекс маси тша менше нiж 18,5 та понад 34,9 кг/м2; нaявнiсть хронiчних де-компенсованих та гострих захворювань дихально'1, серцево-судинно! систем, печiнки, нирок та ендо-кринно! системи; aлкоголiзм та нaркомaнiя; при-йом психотропних лЫв та ß-блокaторiв; нaявнiсть порокiв серця з фiксовaним серцевим викидом (стеноз аортального отвору); ваптшсть.
КритерП виключення — хiрургiчнi ускладнення тд час операцп! та в шсляоперацшному перiодi.
Усi хворi були подшеш на двi групи по 30 чоло-вiк залежно вiд анестетика для пщтримки загаль-но! анестезП. У першiй групi проводилась тотальна внутршньовенна aнестезiя пропофолом (ТВВА). У другш групi пiдтримкa анестезП здшснювалась шга-ляцiйним анестетиком севофлураном (1А). Для виключення впливу неадекватно! глибини анестезП на гемодинaмiчний профшь використовувався мош-торинг бiспектрaльного шдексу (Б1С). На етaпi шд-тримки анестезП дози препарапв — пропофолу та севофлурану — визначалися за показниками Б1С та утримувались у межах 40—60 одиниць зпдно з реко-мендaцiями виробника монiторa [3]. В обох групах пiд час анестезП проводилась постшна iнфузiя роз-чину фентaнiлу iз розрахунку 2 мкг/кг/год.
1нфузш до повороту хворого на живи" ид час оперативного втручання проводили колощними та кристалощними розчинами у спiввiдношеннi 1 : 1 у загальнш дозi 8—10 мл/кг. Як колощний розчин використовувався 6% гщрокаетилкрохмаль 200/0,5, як кристалощний розчин — розчин Хартмана.
Для з'ясування того, чи дшсно е знaчущi змiни ге-модинaмiчних покaзникiв при змiнi положення хворого при виконанш ЧШНЛ, жртняли середнi значення систолiчного aртерiaльного тиску на рiзних етапах опе-рацИ (в положеннi хворого на спит та в положенш хворого на живот з висунутим валиком) у кожнш пiдгрупi.
Для ощнки вирaженостi впливу рiзних загаль-них aнестетикiв на гемодинaмiчний профiль хворого протягом операцП оцiнювaли середш показники систолiчного (АТсист.) та дiaстолiчного (АТдiaст.) aртерiaльного тиску на рiзних етапах оперативного втручання та порiвнювaли !х мiж групами. Як показ-ник достатньо! перфузИ оргaнiв та тканин ощнюва-ли середнiй aртерiaльний тиск (АТсер.).
Результати
Як свщчать дaнi табл. 1, при змш положення хворого пщ час оперативного втручання з приводу камешв нирок (поворот його на живи" та виведення валика в ешгастральнш дшянщ) вiдбувaються ста-
168
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 7(62) • 2014
тистично знaчущi змши показникiв систолiчного тиску. Цю особливють повинен враховувати анес-тезiолог при проведенш анестезiологiчного забезпе-чення тд час ЧШНЛ.
У табл. 2 наведет результата порiвняння коли-вань артерiального тиску м1ж групами на рiзних ета-пах операци ЧШНЛ.
Аналiз даних табл. 2 не виявив вiроriдно! рiзницi м1ж показниками АТсист. та АВДаст. на вск ета-пах ЧШНЛ в обох групах. Максимальне знижен-ня АТсист. фжсувалося на другому етапi операци i становило в групi ТВВА 103,20 ± 12,09 мм рт.ст. та в пщгруш 1А 100,2 ± 7,4 мм рт.ст. Значення АТсер. на вах етапах операци були понад 60 мм рт.ст., що свщчить про достатню перфузш органiв та тканин.
Обговорення результатiв
У сучаснш медицинi все бшьш поширеними ста-ють методики малоiнвазивноi хiрурri!, до яких на-лежить i ЧШНЛ [4]. Найбшьш тривалий етап ще1 операци проходить у положенш хворого на живота Доступ до чашково-мисково! системи нирки, а часто i певна частина етапу дроблення та видалення фрагмента каменiв нирки проводиться в положен-нi хворого на животi з виведеним валиком в етга-стральнш дiлянцi для полегшення роботи хiрурга. У такому положеннi вщбуваеться стиснення ниж-
ньо! порожнисто! вени, унаслщок чого зменшуеться венозне повернення до серця (зменшення перед-навантаження). Водночас унаслщок збiльшення внутрiшньочеревного та внутршньогрудного тиску збiльшуеться загальний периферичний судинний отр (збiльшення постнавантаження) та зменшуеться комплайенс лiвого шлуночка. Щ механiзми зменшують серцевий викид. Але збшьшення загаль-ного периферiйного судинного опору шдтримуе се-реднiй артерiальний тиск на рiвнi, достатньому для адекватно! перфузн тканин та оргашв.
Як свiдчать результати, наведенi в табл. 1, щ змь ни значно впливають на гемодинамiчний профшь хворого на рiзних етапах операци (р = 0,003). Тому анестезюлог не може нехтувати ними при проведен-нi анестезiологiчного забезпечення.
З огляду на це перед анестезюлогом стае питання вибору анестетика для пщтримки загально! анесте-зГ!, оскшьки !х вплив на гемодинамiку рiзниться.
Хоча пропофол, за даними лггератури [5], значно бiльше знижуе артерiальний тиск, н1ж севофлу-ран, з табл. 2 ми бачимо, що при виконанш ЧШНЛ на вах етапах оперативного втручання немае вiро-пдно! рiзницi в показниках АТсист. i АТдiаст. м1ж групами ТВВА та 1А за умови пщтримки адекватно! глибини анестезн (показники Б1С у межах 40—60 одиниць).
Таблиця 1. Пор1вняння середн1х значень систолiчного артер1ального тиску на р1зних етапах ЧШНЛ
Групи АТсист. у положены на спиш, мм рт.ст. АТсист. у положены на живот з валиком, мм рт.ст. Р Стьюдента
ТВВА 117,50 ± 16,59 103,20 ± 12,09 0,003
1А 108,00 ± 7,26 99,40 ± 6,77 0,003
Групи Р Стьюдента
ТВВА 1А
1 £ АТсист., мм рт.ст. 136,30 ± 14,09 131,50 ± 12,35 0,169
АТ^аст., мм рт.ст. 92,60 ± 14,62 90,60 ± 10,79 0,233
m ^ АТсер., мм рт.ст. 111,60 ± 13,81 107,10 ± 10,86 0,169
ш X АТсист. мм рт.ст. 117,50 ± 16,95 106,00 ± 7,82 0,095
X 86,30 ± 8,88 82,60 ± 7,96 0,604
ф ^ * 1 о 5 о X > АТ^аст. мм рт.ст. 69,60 ± 12,18 66,00 ± 8,65 0,710
%1 81,50 ± 11,78 74,20 ± 10,86 0,025
АТсер. мм рт.ст. 87,30 ± 13,13 82,4 ± 7,4 0,516
ш , 2 АТсист. мм рт.ст. 103,20 ± 12,09 100,20 ± 7,18 0,801
У положеннi живот з вис нутим валик %1 76,00 ± 7,08 76,60 ± 6,19 0,727
АТ^аст. мм рт.ст. 63,20 ± 13,45 66,60 ± 9,38 0,704
%1 68,80 ± 12,21 71,7 ± 10,4 0,128
АТсер. мм рт.ст. 79,80 ± 12,54 83,00 ± 7,15 0,407
У положены на живот без валика АТсист. мм рт.ст. 107,7 ± 11,8 107,60 ± 8,11 0,909
%1 79,30 ± 7,23 82,10 ± 6,94 0,561
АТ^аст. мм рт.ст. 67,00 ± 13,48 69,50 ± 9,04 0,792
%1 79,70 ± 9,01 77,20 ± 9,56 0,412
АТсер. мм рт.ст. 85,10 ± 12,04 85,1 ± 8,3 0,982
Примтка: %1 — зниження показника вдносно вихдних значень.
Таблиця 2. Динам1ка показниюв артер1ального тиску у хворих груп ТВВА та 1А протягом р1зних етап1в
операци
№ 7(62) • 2014
www.mif-ua.com
169
Висновки
Пщ час дослщження було встановлено, що за умо-ви дотримання оптимально! глибини анестези (6ic-пектральний iндекс 40—60 одиниць) при проведенш ЧШНЛ гемодинамiчний профшь хворого не залежить вщ вибору анестетика для шдтримки загально! анестези. Для зменшення негативного впливу постураль-них змiн гемодинамiки ми радимо, якщо можливо, зменшувати тривалють етапу операц!! з виведеним валиком операцшного столу в епiгастральнiй дшянщ.
Список лператури
1. Николаев А.П. Анестезия и периоперационная анальгезия у больных с нейропатическим болевым синдромом при операциях на позвоночнике: Дис... канд. мед. наук: 14.00.37/А.П. Николаев. — Москва, 2008.
2. Рациональная фармакоанестезиология / Под общ. ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова — М., 2006. — 57-58, 99-101 с.
3. Anesthesia awareness and the bispectral index/ M.S. Avidan, L. Zhang, B. Burnside et al. // N. Engl. J. Med. — 2008. — 13, 358(11). — P. 1097-1108.
4. Joshi G.P. Inhalational techniques in ambulatory anesthesia/
G.P. Joshi//Anesthesiol. Clin. N. Am. — 2010. — 21. — P. 263-272.
5. Фармакология для анестезиолога / Под ред. Т.Н. Калви,
H.Е. Уильямс — М, 2007. — 83-84, 110-111 с.
УДК 616.895.4:616.089.811-036.11
CEPIKOB K.B.1, MIXEGB Ю.О.1, ОТАРАШВ1Л1 К.Н.1, КОРОГОД C.M.1, Ф1Л1МОНОВ P.B.2, ICEHKO C.B.2 1ДЗ «Запор!зька медична академя пслядипломно! освти МОЗ Украни»
2КУ «ЗапорЗька мська багатопрофльна кл!н1чна л!карня № 9»
ВИЗНАЧЕННЯ МкРОЦИРКУЛЯШЙНОТ ДИСФУНКЦИ
та м1тохондр1ально'Т депреси при гострш
КРОВОВТРАП
Маmерiалu та методи
Дослщжено 14 хворих, як! перебували в сташ ге-морапчного шоку рiзного ступеня тяжкость Ус! по-стрaждaлi — чоловжи, вжом вщ 24 до 69 роюв. При цьому пащенпв iз ножовими пораненнями було 8 (57 %), а з травматичними ушкодженнями — 6 (43 %). Уам пащентам екстрено виконувалась оперативна корекцiя гемостазу.
Уам хворим визначали фiзiологiчнi параметри та оцшювали клтчний шдекс тяжкосп статусу [2], не-обхщний для контролю ефективносп та результапв л!кування; лабораторний розд!л мютив дослiдження загального aнaлiзу кровi та сечi, бiохiмiчного аналь зу кровi, коагулограми, водно-електролiтного стану, дефщиту об'ему циркулюючо! кровi та плазми; в iнструментaльний розд!л входили рентгеногрaфiя травмованих дiлянок опорно-рухового апарату, електрокaрдiогрaфiя, пульсоксиметрiя.
Результати та обговорення
З метою визначення мжроциркуляцшно! дис-функц!! та мггохондр!ально1 депрес!! на тлi постш-них змш системно! гемодинaмiки та кисневого режиму у хворих, як! перебувають у шоковому сташ, нами запропоновано споаб визначення шдексу порушень м!кроциркуляцшно-м!тохондр!ального гомеостазу (1ПММГ) [3].
1ПММГ = ф1ЕТОО2 / н1ЕТОО2,
де ф1ЕТОО2 — фактична штенсившсть еритроци-тарно-тканинного обмшу кисню (мл/л), н1ЕТОО2 — належна !нтенсивн!сть еритроцитарно-тканинного обм!ну кисню (мл/л).
ф1ЕТОО2 = (VO2 / С1) / Ht, мл/л,
Вступ
Мжроциркуляцшна дисфункцiя та мггохондрь альна депре^ завжди виникають унаслiдок пору-шення системного транспорту кисню та його спо-живання i е основними факторами, що призводять до розвитку регiонального тканинного дистресу при гострш крововтратi. Тому з метою запобпання розвитку мiкроциркуляцiйно-мiтохондрiального дистрес-синдрому (ММДС) системнi гемодина-мiчнi розлади та тканинна гiпоксiя повинш бути усуненi якомога ранiше [1]. У 2004 рощ P.E. Spronk, D.F. Zandstra, C. Ince [4] запропонували рейтинго-ву систему для визначення хворих у сташ шоку, але вона не враховувала головного предиктора енерго-виробництва — споживання кисню, а для визначення шокового стану необхщно було визначати ге-модинамiчнi та мiкросудиннi показники, системш маркери тканинно! оксигенацп, наявшсть органно! дисфункц!!, що потребувало велико! кшькосп до-слщжень та не повнютю вiдображувало ефектив-н!сть процеав регенераци в пошкоджених клiтинах оргашзму. Тому проблема подальшого визначення ММДС при гострш крововтрат не втратила свое! актуальносп i до сьогодш
де VO2 — р!вень споживання кисню (мл/хв ■ м2), С1 — серцевий !ндекс (л/хв ■ м2), Ht — гематокрит кров! (л/л).
н1ЕТОО2 = (HVO2 / нС1) / HHt, мл/л,
де иУ02 — належний рiвень споживання кисню (170 мл/хв ■ м2), нС1 — належний серцевий шдекс (3 л/хв ■ м2), нШ — належний гематокрит кровi (0,44 л/л для чоловтв, 0,40 л/л для жшок).
Якщо 1ПММГ = 0,9—1,1 — мжроциркуляцшно-мiтохондрiального порушення гомеостазу немае; при 1ПММГ > 1,2 — стан мжроциркуляцшно-мгго-хондрiального гомеостазу оцiнюють як надмiрний, який небезпечний розвитком оксидантного стресу; i якщо 1ПММГ < 0,8 — стан мжроциркуляцшно-мь тохондрiального гомеостазу оцшюють як надкри-тичний, що вщповщае мжроциркуляцшно-мгго-хондрiальному дистрес-синдрому.
Клiнiчний приклад
Хворого К., 1938 року народження, було доставлено в хрурпчний стащонар бригадою швидко! медич-но! допомоги через 60 хвилин вщ отримання травми.
170
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 7 (62) • 2014
