CC BY
20
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.613-003.7 РУДЬ O.A., НАУМЕНКО О.В.
ДНУ «Науково-практичний центр профёакгично! та kaíhnhoi медицини» АУС, м. Ки!в
ПРОФ1ЛАКТИКА ПОСТУРАЛЬНИХ 3MÍH ГЕМОДИНАМ^И n¡A ЧАС ЧЕРЕЗШЮРНОТ НЕФРОЛПОТРИПСП ПРИ Р13НИХ СХЕМАХ ЗАГАЛЬНОТ АНЕСТЕЗй'
Резюме. Унашшробоmi ми nорiвнювали виражетсть постуральнихзмн гемодинамжи тд час оперативного втручання з приводу каметв нирок, у тому чиЫ й коралоподiбних каметв, при рiзних схемах загаль-но'П анестезП (тотальна внутршньовенна анестезия пропофолом та тгалящйна анестезия севофлураном). Для цього аналЬзували та порiвнювали показники артерiального тиску на рЬзних етапах оперативного втручання у двох групаххворих, щорiзнились за видом анестетика для тдтримання загально'П анестезП У результатi доЫдження виявлено, що постуральт змни гемодинамки не залежать вгд виду анестетика, який використовуеться для тдтримання загально'П анестезП при проведент черезш^рно'П нефролтотрип-сП, за умови тдтримання оптимальноПглибини анестезП (бспектральний шдексу межах 40—60 одиниць). Ключовi слова: постуральш змши, черезшшрна нефролтотрипая, севофлуран, пропофол.
Вступ
Безпека анестезП визначаеться частотою та тяжшстю ускладнень, що можуть виникати пщ час оперативного втручання. Розвиток ускладнень тю-но пов'язаний Í3 впливом рiзноманiтних факторiв. Положення хворого на живот е специфiчним для черезшюрних ендоскотчних оперативних втручань на нирках, воно може викликати змши гемодинамжи, що матимуть негативш наслщки для хворого. Тому таке положення хворого тд час операцП може розглядатися як самостшний фактор ризику ви-никнення ускладнень анестезп [1]. Крiм того, рiз-ш препарати для шдтримання загально! анестезп по^зному впливають на серцево-судинну систему [2]. Тому виникае питання, чи будь-який анестетик можна використовувати для анестезюлопчного за-безпечення операцш, що супроводжуються значни-ми постуральними змiнами гемодинамiки.
Матер1али та методи
Для дослщження було вiдiбрaно 60 хворих вжом вщ 18 до 64 роюв iз фiзiологiчним статусом I—II за класифжащею Американського товариства анесте-зiологiв (ASA), яким планували виконання через-шюрно! нефролгготрипсП (ЧШНЛ) пщ загальною aнестезiею i якi були прооперовaнi в плановому порядку в умовах стащонару короткострокового пе-ребування Державно! науково! установи«Науково-практичний центр профшактично! та клтчно! медицини» ДУС одшею хiрургiчно-aнестезiологiч-ною бригадою.
Критерiями невключення були вщмова пащен-та вщ учaстi в дослщженш; iндекс маси тiлa менше
18,5 кг/м2 та понад 34,9 кг/м2; наявнiсть хронiчних декомпенсованих та гострих захворювань дихаль-но!, серцево-судинно! систем, печiнки, нирок та ен-докринно! системи; алкоголiзм та наркоманiя; при-йом психотропних лiкiв та p-блокаторiв; наявнiсть порокiв серця з фжсованим серцевим викидом (стеноз аортального отвору); ваптшсть.
Критери виключення — хiрургiчнi ускладнення пiд час операци та в пiсляоперацiйному перюдь
Усi хворi були подiленi на двi групи по 30 оаб за-лежно вщ того, який 1м призначався анестетик для тдтримання загально! анестезП. У першш груш проводилася тотальна внутршньовенна анестезiя пропофолом (ТВВА). У другш груш шдтримання анестезП здшснювалась шгаляцшним анестетиком севофлураном (1А). Для виключення впливу неадекватно! глибини анестезП на гемодинамiчний профшь використовувався монiторинг бюпектраль-ного шдексу (Б1С). На етапi пщтримання анестезП препарати пропофол i севофлуран дозувались за по-казниками Б1С, вони утримувались у межах 40—60 одиниць згщно з рекомендац1ями виробника мош-тора [3]. В обох групах пщ час анестезП проводилась постшна iнфузiя розчину фентанiлу iз розрахунку 2 мкг/кг/год.
Iнфузiю до повороту хворого на живи" пщ час оперативного втручання проводили коло!дними та кристалощними розчинами у спiввiдношеннi 1 : 1 у загальнш дозi 8—10 мл/кг. Як колощний розчин ви-
© Рудь О.А., Науменко О.В., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Оригинальные исследования / Original Researches
користовувався 6% пдрокаетилкрохмаль 200/0,5, кристалохдний розчин — розчин Хартмана.
Для з'ясування того, чи дiйсно вщбуваються зна-чущi змiни гемодинамiчних показниюв при змiнi положення хворого при виконанш ЧШНЛ, порiв-няли середш значення систолiчного артерiального тиску на рiзних етапах операцГi (у положенш хворого на спинi та в положенш хворого на живот з ви-сунутим валиком) в кожнш пiдгрупi.
Для оцiнки вираженост впливу рiзних загаль-них анестетиюв на гемодинамiчний профiль хворого протягом операцп оцiнювали середнi показники систолiчного (АТ сист.) та дiастолiчного (АТ дiаст.) артерiального тиску на рiзних етапах оперативного втручання та порiвнювали !х мж групами. Як показ-ник достатньо1 перфузп оргашв та тканин ощнюва-ли середнш артерiальний тиск (АТ сер.).
Резудьтати
Як свщчать данi табл. 1, при змт положення хворого тд час оперативного втручання з приводу камешв нирок — поворот його на живи" та виведен-ня валика в епiгастральнiй дiлянцi — вщбуваються статистично значущi змiни показниюв систолiч-ного тиску. Цю особливють повинен враховувати анестезiолог при проведенш анестезiологiчного за-безпечення пiд час ЧШНЛ.
У табл. 2 наведет результата порiвняння коли-вань артерiального тиску мж групами на рiзних етапах операцГi ЧШНЛ.
Аналiз даних табл. 2 не виявив вiрогiдно'i рiзницi м1ж показниками АТ сист. та АТ дiаст. на вск етапах ЧШНЛ в обох групах. Максимальне зниження АТ сист. фжсувалося на другому етат операцп й становило в груш ТВВА 103,20 ± 12,09 мм рт.ст. та в шд1рут 1А — 100,2 ± 7,4 мм рт.ст. Значення САТ на вах етапах операцп були вище н1ж 60 мм рт.ст., що свщчить про достатню перфузiю органiв та тканин.
Обговорення резудьталв
У сучаснш медицинi все бiльше поширення отримують методики малошвазивно1 хiрургli, до яких належить i ЧШНЛ [4]. Найбшьш тривалий етап ще1 операцп — у положенш хворого на животь Доступ до чашко-мисково! системи нирки, а часто й частина етапу дроблення та видалення фрагментiв камешв нирки поводиться в положенш хворого на живот з виведеним валиком в ешгастральнш дшян-цi для полегшення роботи х1рурга. У такому положенш вщбуваеться стиснення нижньо1 порожнисто1 вени, унаслщок чого зменшуеться венозне повер-нення до серця (зменшення переднавантаження). Водночас внаслiдок збшьшення внутрiшньочерев-ного та внутрiшньогрудного тиску збшьшуеться за-
Таблиця 1. Пор1вняння середн1х значень систолiчного артер1ального тиску на р1зних етапах ЧШНЛ
АТ сист. у положены на спин АТ сист. у положены на живот з валиком Р Стьюдента
ТВВА 117,50 ± 16,59 103,20 ± 12,09 0,003
1А 108,00 ± 7,26 99,40 ± 6,77 0,003
Показник Групи Р Стьюдента
ТВВА 1А
Вихщы значення АТ сист., мм рт.ст. 136,30 ± 14,09 131,50 ± 12,35 0,169
АТ дiаст., мм рт.ст. 92,60 ± 14,62 90,60 ± 10,79 0,233
САТ, мм рт.ст. 111,60 ± 13,81 107,10 ± 10,86 0,169
У положены на спиы АТ сист. мм рт.ст. 117,50 ± 16,95 106,00 ± 7,82 0,095
%1 86,30 ± 8,88 82,60 ± 7,96 0,604
АТ дiаст. мм рт.ст. 69,60 ± 12,18 66,00 ± 8,65 0,710
%1 81,50 ± 11,78 74,20 ± 10,86 0,025
САТ мм рт.ст. 87,30 ± 13,13 82,4 ± 7,4 0,516
У положены на живо^ з висунутим валиком АТ сист. мм рт.ст. 103,20 ± 12,09 100,20 ± 7,18 0,801
%1 76,00 ± 7,08 76,60 ± 6,19 0,727
АТ дiаст. мм рт.ст. 63,20 ± 13,45 66,60 ± 9,38 0,704
%1 68,80 ± 12,21 71,7 ± 10,4 0,128
САТ мм рт.ст. 79,80 ± 12,54 83,00 ± 7,15 0,407
У положены на живо^ без валика АТ сист. мм рт.ст. 107,7 ± 11,8 107,60 ± 8,11 0,909
%1 79,30 ± 7,23 82,10 ± 6,94 0,561
АТ дiаст. мм рт.ст. 67,00 ± 13,48 69,50 ± 9,04 0,792
%1 79,70 ± 9,01 77,20 ± 9,56 0,412
САТ мм рт.ст. 85,10 ± 12,04 85,1 ± 8,3 0,982
Примтки: %1 — зниження показника вдносно вихдних значень.
Таблиця 2. Динам1ка показниюв артер1ального тиску у хворих груп ТВВА та 1А протягом рiзних етап1в
операцп
28
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 8 (63) • 2014
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
гальний периферичний судинний onip (збiльшення постнавантаження) та зменшуеться комплайенс ль вого шлуночка. Цi мехашзми зменшують серцевий викид. Але збшьшення загального пеpифеpiйнoгo судинного опору тдтримуе сеpеднiй аpтеpiальний тиск на piвнi, достатньому для адекватно! перфуз!! тканин та оргашв.
Як свщчать результати, наведет в табл. 1, щ змь ни значно впливають на гемoдинамiчний проФ!ль хворого на р!зних етапах операцп (р = 0,003). Тому анестезюлог не може нехтувати ними при проведен-н1 анестезюлопчного забезпечення.
Отже, перед анестезioлoгoм стае питания вибо-ру анестетика для пщтримання загально! анестезп, оск1льки вплив цих пpепаpатiв на гемoдинамiку р1з-ниться.
Хоча, за даними лiтеpатуpи [5], пропофол значно бшьше знижуе аpтеpiальний тиск, н1ж севофлуран, !з табл. 2 ми бачимо, що при виконанш ЧШНЛ на вс!х етапах оперативного втручання немае в1рог!д-но! р1зниц1 в показниках АТ сист. i АТ дiаст. м1ж групами ТВВА та 1А за умови шдтримки адекватно! глибини анестезп (показники Б1С у межах 40—60 одиниць).
Висновки
П!д час дослщження було встановлено, що за умови дотримання оптимально! глибини анестез!! (6i-спектральний iндекс 40—60 одиниць) при проведенш ЧШНЛ гемодинамiчний профiль хворого не зале-жить в!д вибору анестетика для пщтримки загально! анестез!!. Для зменшення негативного впливу посту-пальних зм!н гемодинамiки ми радимо по можливос-т! зменшувати тривалiсть етапу операц!! з виведеним валиком операцшного столу в еп!гастральн!й д!лянц!.
Список л1тератури
1. Николаев А.П. Анестезия и периоперационная анальгезия у больных с нейропатическим болевым синдромом при операциях на позвоночнике: Дис... канд. мед. наук: 14.00.37/А.П. Николаев. — М., 2008.
2. Рациональная фармакоанестезиология / Под общей ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — М., 2006. — С. 57-58, 99-101.
3. Anesthesia awareness and the bispectral index / M.S. Avi-dan, L. Zhang, B. Burnside et al. //N. Engl. J. Med. — 2008. — 13, 358(11). — P. 1097-1108.
4. Joshi G.P. Inhalational techniques in ambulatory anesthesia /
G.P. Joshi//Anesthesiol. Clin. N. Am. — 2010. — 21. — P. 263-272.
5. Фармакология для анестезиолога / Под ред. Т.Н. Калви,
H.Е. Уильямс — М., 2007. — С. 83-84, 110-111.
Отримано 10.10.14 ■
Рудь Е.А., Науменко A.B.
ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУА, т. Киев
ПРОФИЛАКТИКА ПОСТУРАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
ГЕМОДИНАМИКИ ВО ВРЕМЯ ЧРЕСКОЖНОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМАХ АНЕСТЕЗИИ
Резюме. В нашей работе мы сравнивали выраженность постуральных изменений гемодинамики во время оперативного вмешательства по поводу камней почек, в том числе и коралловидных камней, при разных схемах общей анестезии (тотальная внутривенная анестезия про-пофолом и ингаляционная анестезия севофлураном). Для этого оценивали и сравнивали показатели артериального давления на разных этапах оперативного вмешательства в двух группах пациентов, которые различались по виду анестетика для поддержания общей анестезии. В результате исследования было выявлено, что постуральные изменения гемодинамики не зависят от вида анестетика, который используется для поддержания общей анестезии при проведении чрескожной нефролитотрипсии, при условии поддержания оптимальной глубины анестезии (би-спектральный индекс 40—60 единиц).
Ключевые слова: постуральные изменения, чрескожная нефролитотрипсия, пропофол, севофлуран.
Rud O.A., Naumenko O.V.
State Scientific Institution «Scientific and Practical Centre of Preventive and Clinical Medicine» of State Affairs Department, Kyiv, Ukraine
PREVENTION OF POSTURAL HEMODYNAMIC CHANGES DURING PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTRIPSY UNDER DIFFERENT SCHEMES OF GENERAL ANESTHESIA
Summary. In our study, we compared the severity of postural hemodynamic changes during surgery for kidney stones, including coral calculi, in various schemes of general anesthesia (total intravenous anesthesia with propofol and inhalation anesthesia using sevoflurane). To do this, we have analyzed and compared the blood pressure parameters at different stages of surgery in two groups of patients, who differed by type of anesthetic for maintaining general anesthesia. The study found that postural hemodynamic changes do not depend on the type of anesthetic used to maintain general anesthesia, when carrying out percutaneous nephrolithotripsy, provided support of optimal depth of anesthesia (bispectral index within 40—60 units).
Key words: postural changes, percutaneous nephrolithotrip-sy, sevoflurane, propofol.
