CC BY
18
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.613-003.7 РУДЬ O.A.
ДНУ «Науково-практичний центр профлактично! та клнчно! медицини» ЛУС, м. Ки!в
¡НТРАОПЕРАЩЙНА ДИНАМКА ЦИРКУЛЯТОРНИХ ПОКАЗНИЮВ ПРИ Р1ЗНИХ МЕТОДАХ ЗАГАЛЬНОТ АНЕСТЕЗИ П|Д ЧАС ОПЕРАЦМ У ПОЛОЖЕНЫ НА ЖИВОТ
Резюме. У наведеншробоmi nорiвнюються гемодuнамiчнiзмти при використанн двох найбшьш пошире-них методик загальног анестези — тотально! внутршньовенног та тгаляцШног анестези — тд час ви-конання ендоскотчних операцШ на нирках. Отриманрезультати свiдчать про те, що вибiр анестетика для забезпечення даног операци не впливае на рiвень артерiального тиску. Ключовi слова: гемодинамка, положения на животi, загальна анестезия.
Вступ
Сечокам'яна хвороба (СКХ) е одним з найбшьш частих уролопчних захворювань, 1 в р1зних кра'шах вщ не! страждають вщ 1,5 до 3 % населення. Поширенють СКХ в Укра!ш посщае друге м1сце тсля шфекцц сечо-вих шлях1в та становить 30—45 % вщ усе! уролопчно! патологи. У 70 % випадов урол1т1аз д1агностують у най-б1льш працездатному вщ1 (30—60 роюв), а в 11 % ви-падюв це захворювання стае причиною швалщносп. Захворювання переб1гае з явищами гострого та хрошч-ного телонефриту, частими рецидивами (30—80 %), що, у свою чергу, призводить до виникнення нирково! недостатност1, швалщизаци та смерт хворих. У 2010 рощ смертнють вщ СКХ в Украт становила 0,869 % [8, 14].
До 50 % хворих з уролтазом мають камен1 в нирках. У 2010 рощ в Украт поширенють камешв нирок серед дорослих становила 754 випадки на 100 000 населення [14]. З огляду на значну поширенють захворювання, високу частоту рецидив1в, тяжкють ускладнень, ураження в основному людей молодого працездатного вжу, питання лжування СКХ е одн1ею з актуальних проблем сучасно! медицини.
Останшми роками в кл1н1чну практику широко впроваджують р1зноман1тн1 мало1нвазивн1 методи ль кування камен1в нирок — дистанцшну л1тотрипс1ю та рентген-ендоскоп1чн1 методи лжування. Б1льш1сть автор1в вщзначають високу ефективнють малошвазив-них методав при лжуванш СКХ, гх малу травматичн1сть та легку переносим1сть для хворих [2, 3, 11, 12].
Черезшюрш ендоскошчш втручання (черезшк1рна нефролгготрипс1я — ЧШНЛ) пщ рентген- або УЗД-контролем е методом вибору при наявносп техн1чних та ф1з1олог1чних протипоказань до дистанщйно! лгго-трипси при великих, коралоподабних, множинних ка-менях та каменях високо! щ1льност1 [4, 6, 9].
Анестезюлопчне забезпечення при ЧШНЛ повинно враховувати таю особливосп, як:
— положення пацieнта на живот! з можливим ви-никненням поступальних порушень гемодинамжи та рестраторно1 функцщ
— охолодження пацieнта через використання великих об'eмiв iригацiйних рщин;
— можливiсть екстравазацii промивно! рщини в за-очеревинний проспр;
— ризик поранення плеври;
— порушення водно-електролггного балансу та кислотно-основного стану;
— високий ризик кровотеч, з нирки;
— наявнють шфекцц сечових шлях1в початково.
Серед прогнозованих патоф,зюлопчних змш важ-
ливе мюце займають постуральш змши гемодинамжи, до яких вщносять зниження серцевого викиду та ударного об'ему тсля повороту пащента на жив1г через зменшення венозного повернення й значного збшь-шення системного та легеневого судинного опору [15].
За кордоном у бшьшосп клшж ЧШНЛ виконують в умовах загально! анестези. На сьогодш найчастше ви-користовуються ди основш методики загально! анестези — тотальна внутршньовенна анестез,я (ТВВА) та шгаляцшна анестез,я (1А). Перевагами тотально! внутршньовенно! анестези пропофолом е мала частота шсляоперацшно! нудоти та блювання, а також вщсутнють забруднення операцшно!. Але вартють го-дини анестези пропофолом значно вища пор,вняно
Адреса для листування з автором: Рудь О.А.
E-mail: helenrud@gmail.com
© Рудь О.А., 2015
© «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
з шгаляцшною анест^ею. До переваг шгаляцшно'' анестезц вгдносять меншу BapTicTb години анестезИ та бшьшу гемодинамiчну стабшьшсть. Недолки — до-роговартicне обладнання та забруднення операцшно'' анестетиком [8, 13].
Тому метою нашого дослщження було визначити вплив рiзних методш загально'' анеcтезiï на гемодина-мiчний профшь при ЧШНЛ.
Матер1али та методи
Пicля отримання письмово'' згоди вщ пацiентiв було вглдбрано 30 хворих вiком 18—64 роки з фiзiоло-гiчним статусом за ASA I—II, яким планували ЧШНЛ. Були виключенi хворi з щдексом маси тла менше 18,5 та бшьше 34,9 кг/м2, хрошчними декомпенсованими та гострими захворюваннями дихально'', серцево-судин-но'' систем, печiнки, нирок та ендокринно'' системи, а також хворi на алкоголiзм та наркоманго та пацiенти з фiкcованим серцевим викидом (стеноз аортального отвору), ваптш.
Як основний параметр гемодинамiчноï стабшьнос-тi ми оцiнювали середнш артерiальний тиск (АТсер), що е показником перфузИ органв [1].
Для контролю глибини анестезИ використовували бicпекгральний щдекс (Б1С), оскшьки недостатня чи надмiрна глибина анестезИ може впливати на показ-ники гемодинамiки.
Залежно вщ методу анестезИ, що використовував-ся, хворi були рандомiзованi на дш групи: 1-ша група — тотальна внутршньовенна анестез1я, 2-га — шгаляцш-на анестез1я.
У групi ТВВА анестезш проводилась розчином про-пофолу 1% за щльовою концентрацiею в плазмi кровi без зворотного зв'язку шприцевим дозатором B Braun Space. 1ндукц1я: фентант 2 мкг/кг, концентрац1я про-пофолу в плазмi 5—6 мкг/дл до досягнення показни-ка Б1С 40—45 одиниць. Пicля мюплегИ (рокуронiй 0,6 мг/кг) проводилась штубац1я трахе''. Штучна венти-ляц1я легень (ШВЛ) проводилась у режимi нормовен-тиляцИ за показниками капнометрИ апаратом Dräger Fabius Tiro повiтряно-киcневою сумшшю низькими потоками (1 л/хв). Пщтримка анестезИ проводилась розчином пропофолу 1% за цшьовою концентрацiею в плазмi кровi без зворотного зв'язку, показник Б1С пщ-тримували в межах 40—60 одиниць.
У груш IA щдукщя проводилась пропофолом болюсами по 30 мг до досягнення значень БГС 40—45 одиниць, фентатл 2 мкг/кг. Пюля мюплегИ (рокуронiй 0,6 мг/кг) проводилась штубащя трахе' та ШВЛ за тими ж параметрами, що й у першш груш. Пщтримка анес-
Te3iï npoBogunacb ceBo^nropaHoM y noBiipaHo-KHcHeBift cyMimi HH3bKHMH noTOKaMH (1 h/xb). ,3,o3a ÎHiana^KHo-ro aHecTeTHKa KoperyBanacb 3a n0Ka3HHK0M EIC, ^nbo-Be 3HaneHHA EIC nigTpHMyBanH b Mexax 40—60 ogHH^b.
B oöox rpynax 3 Meroro aHanbre3iï npoBogunu no-criHHy ÎH^y3iro po3HHHy ^enraHiny 0,005% 3 po3paxyHKy 2 MKr/Kr/rog.
lH^y3ia po3HHHÎB b oöox rpynax npoBogunocb ogHa-KOBO (go noBopoTy Ha xhbït XBopi oipHMyBanH 36anaHco-BaHi eneKiponimi po3HHHH 3 po3paxyHKy 10 mh/kt, nicna noBopoTy Ha xhbït iH^y3ia npoBogunacb i3 po3paxyHKy 5—6 MH/Kr/rog). ^K^o npoiaroM Tpbox BHMiproBaHb no-cninb (3 iHTepBanoM 5 xb) ATcep ciaHoBHB MeHme 55 mm pT.ci., ane He MeHme 50 mm pt.ct., go iH^y3iï gogaBaBca po3HHH KonoïgiB (10% po3HHH rigpoKcieiHHKpoxManro 200/0,5/5). ^K^o npoiaroM Tpbox BHMiproBaHb nocninb ATœp ciaHoBHB MeHme 50 mm pt.ct., go iH^y3iï gogaBanu cHMnaioMiMeiHKH (^emne^pHH).
flna nonermeHHa xipypry gociyny go hhpkh nepeg nonaTKoM nyHKnïï HamKoBo-MHcKoBoï cucieMH hhpkh niginMaBca BanHK xipypriHHoro ciona b npoeKniï hhpkh.
3a BuxigHi noKa3HHKH reMoguHaMiKH öpanu 3HaneH-ha AT Ta HCC, oipHMaHi npu nonepegHboMy oraagi na-цieнтa aHecie3ionoroM 3a KinbKa gHiB go onepaцïï.
MaieMaTHHHy o6po6Ky oipuMaHHx gaHHx npoBogunu i3 3acrocyBaHHaM naKeia npHKHagHHx nporpaM Statistica 6.0 for Microsoft Windows.
Pe3yAbTom
fleMoipa^iw gaHi 30 naцieнтiв, aK 6ynu Bigiöpa-Hi gna gocnigxeHHa, Ta ïx po3nogin Ha ipynu HaBegeHi b Ta6n. 1.
rpynu nopiBHaHHa 6ynu ogHopigHHMH h цiнкoм npu-gaTHHMH gna gocnigxeHHa.
3mïhh napaMeipiB reMogHHaMiKH npu noBopoii xbo-pux Ha xhbït nogaHi b Ta6n. 2.
B o6ox rpynax mh cnociepiranH 3HaaHe 3HHxeHHa ATcHcT, ane craTHcmaHo 3Haay^oï piзннцi Mix ipynaMH ToiaHbHoï BHyipimHboBeHHoï aHecie3iï Ta iHrana^MHoï aHecTe3iï He 6yno (p > 0,05).
CepegHi noKa3HHKH ATc Ha gpyroMy eiani one-pa^ï (Ta6n. 3) ciaHoBHHH 72,10 ± 4,64 mm pt.ct. Ta 75,10 ± 5,25 mm pt.ct., ^o cBignuib npo gociaTHin piBeHb nep^y3iï opraHiB Ta TKaHHH, He3BaxaroHH Ha 3HaHHe 3hh-xeHHa ATcHcT. Mix ipynaMH ciaTHcTHHHo 3Hany^oï pi3-hh^ ATcep He 6yno (p > 0,05).
y gBox nanieHiÎB (13,3 %) rpynu ToiaHbHoï BHyipimHboBeHHoï aHecTe3iï 6yna noipe6a b gogaiKoBin ÎH$y3iï po3HHHy rigpoKcieTHHKpoxManro (ATcep < 55 mm pt.ct. npo-tatom Tpbox BHMipiB). y rpyni ÎHiananiMHoï aHecTe3iï go-
Таблиця 1. Характеристика груп
Показник Група ТВВА Група 1А Р
BiK, роки 47,80 ± 13,76 48,70 ± 10,28 0,452
1МТ, кг/м2 27,80 ± 4,93 28,10 ± 4,21 0,607
Тривалють операци, хв 90,80 ± 38,09 86,80 ± 25,56 0,162
Таблиця 2. Вдносне зниження АТ пор1вняно з вихдними значеннями
Показник Група ТВВА Група 1А р
Зниження сист. АТ, % 35,50 ± 2,44 33,80 ± 2,75 0,082
№ 3 (66) • 2015
www.mif-ua.com
33
Таблиця 3. Середн значення ЧСС та АТ протягом II етапу операцп (в положенн1 хворого на живот1)
Показник Група ТВВА Група 1А Р
ЧСС, уд/хв 70,70 ± 5,87 72,6 ± 4,6 0,250
Середнш АТ, мм рт.ст. 72,10 ± 4,64 75,10 ± 5,25 0,067
даткову шфузю колощнош розчину проводили в одного пащента (6,7 %). В обох групах у трьох пацieнтiв (20 %) пГсля повороту на живiт ми спостерГгали брадикардГю (ЧСС < 50/хв), що потребувала введення атропiну.
Обговорення результате
За даними рiзних авторiв, при поворота на жив1г ступiнь змгнення серцевого викиду дуже рiзниться. Ав-тори пояснюють це рiзницею розмгщення пацiента на столi та використанням рiзноманiтних пГдтримуючих пристрош [1]. Основним механгзмом зниження серцевого викиду е зниження венозного повернення до серця внаслГдок стискання нижньо! порожнисто! вени та зб1льшення постнавантаження. При цьому компенсаторно збГльшуеться системний судинний опiр, що дозволяе пщтримувати АТсер на достатньому рiвнi для забезпечення достатньо! перфузи внутрiшнiх органгв.
В отриманих нами даних при положеннг хворого на животг з валиком у дГлянцг проекцц нирки вибгр анестетика на етапг пгдтримки загально! анестези не впли-вав на постуральнi змгни гемодинамгки.
Висновки
Той факт, що вибгр анестетика на етапi пгдтримки загально! анестези не впливае на постуральнг змгни гемодинамгки в положеннг хворого на животг, дозволяе лжарю шдивщуально пщходити до вибору анестези для пащента. А також враховувати, окргм показань та протипоказань, фшансовг можливостг як пащента, так i клшгки.
Список лператури
1. Edgcombe H. Anaesthesia in the prone position / H. Edgcombe, K. Carter, S. Yarrow // British Journal of Anaesthesia. — 2008. — 100 (2). — P. 165-183. doi: 10.1093/bja/aem380.
2. Hruza M. Laparoscopic and open stone surgery / Hruza M, Zua-zu J., Goezen A., de la Rosette J., Rassweiler J. //Arch. Ital. Urol. An-drol. — 2010. — Vol. 82(1). — P. 64-71. doi: 10.1089/end.2009.1539.
3. Istanbulluoglu M.O. Effectiveness of totally tubeles spercutaneous nephrolithotomy inselected patients: a prospective randomized study / Is-
Рудь Е.А.
ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД, т. Киев
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИНАМИКА ЦИРКУЛЯТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ РАЗНЫХ МЕТОДАХ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ В ПОЛОЖЕНИИ НА ЖИВОТЕ
Резюме. В приведенной работе сравнивались изменения гемодинамики при использовании двух наиболее распространенных методик общей анестезии — тотальной внутривенной и ингаляционной анестезии — во время проведения чрескожной нефролитотрипсии. Полученные результаты показали, что выбор анестетика для обеспечения данной операции не влияет на уровень артериального давления.
Ключевые слова: гемодинамика, положение на животе, общая анестезия.
tanbulluoglu M.O, OzturkB, Gonen M, Cicek T, Ozkardes H. //Int. Urol. Nephrol. — 2009. — Vol. 41, № 3. — P. 541-545. doi: 10.1007/ s11255-008-9517-6.
4. Resorlu B. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney /Resorlu B, Kara C, Oguz U, Bayindir M, Unsal A //Urol. Res. — 2011. — 39(3). — P. 171176. doi: 10.1007/s00240-010-0321-2.
5. Sudheer PS. Haemodynamic effects of the prone position: a comparison of propofol total intravenous and inhalation anaesthesia / P.S. Sudheer, S.W. Logan, B. Ateleanu, J.E. Hall //Anaesthesia. — 2006. — 61(2). — Р. 138-41. doi: 10.1111/j.1365-2044.2005.04464.x
6. Yang B. Standard-tract percutaneous nephrolithotomy accessed by two-step dilation for3052patients/Yang B, Li J., Hu W.G., Huang X.B., WangX.F.//BeijingDa XueXue Bao. — 2010. — Vol. 42(4). — P. 46-51.
7. Zerrin Ozkose. Inhalation Versus Total Intravenous Anesthesia for Lumbar Disc Herniation: Comparison Of Hemodynamic Effects, Recovery Characteristics, And Cost/Zerrin Ozkose, Bilge Ercan, Yusuf Unal, Sahin Yardim, Memduh Kaymaz,, Fikret Dogulu, Aydn Pasaoglu // Disc. Herniation Journal of Neurosurgical Anesthesiology. — 2001. — Vol. 13, № 4. — Р. 296-302.
8. Акшов Ф.А. Послеоперационные инфекционно-воспалитель-ные осложнения эндоскопических операций по поводу уролитиаза / Акилов Ф.А., МухтаровШ.Т., ГиясовШ.И., Насыров Ф.Р., Мирха-мидов Д.Х., Муратова Н.Б.//Урология. — 2013. — № 1. — С. 89-91.
9. Аль-Шукри С.Х. Урология: Учебник/Под ред. С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачука/С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук.. — 2011. — С. 480.
10. Аполихин О.И. Эпидемиология МКБ в различных регионах РФ по данным официальной статистики. Материалы российской научной конференции с международным участием «Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении» / Аполихин О.И., Сивков А.В., Солнцева Т.В. и др. //Саратовский научно-медицинский журнал. — 2011. — Т. 7, № 2 (прил.). — С. 120.
11. Мартов А.Г. Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия и литоэкстракция — новый метод лечения камней почек / Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Москаленко С.А., Лисенок А.А., Степанов В.С., ФатиховР.Р.//Урология. — 2009. — (1). — C. 26-24.
12. Назаров Т.Х. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения мочекаменной болезни: Дис... д-ра мед. наук. — СПб, 2009.
13. Перлин Д.В. Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни/Перлин Д.В., Костромеев С.А. //Вестник ВолГМУ. — 2010. — 4(36). — С. 112-114.
14. Урологы/ За редакщею С.П. Пасечткова. — Вшниця: Нова Книга, 2013. — С. 218-226.
15. Шевцов Т.П. Тотальная внутривенная анестезия при операциях на позвоночнике/ Т.П. Шевцова, В.П. Гаврилюк, С.Н. Гриценко, Т.И. Евченко // Быь, знеболення та ттенсивна терапш. — 2008. — № 4. — С. 38-42.
Отримано 18.02.15 ■
Rud O.A.
SSI «Scientific Practical Center of Preventive and Clinical Medicine» of SAA, Kyiv, Ukraine
INTRAOPERATIVE DYNAMICS OF CIRCULATORY INDICES UNDER DIFFERENT METHODS OF GENERAL ANESTHESIA DURING SURGERY IN THE PRONE POSITION
Summary. In this study postural hemodynamic changes were compared during usage of two most common methods of general anesthesia — total intravenous and inhalation anesthesia — as the anaesthesiological management of percutaneous nephro-lithotripsy. The study results show that the choice of anesthetic has no effect on blood pressure for this type of surgery.
Key words: hemodynamics, prone position, general anesthesia.
