CC BY
14
емых рандомизированных клинических исследований, подобен капитану, плавающему без компаса и карты. Вместе с тем врач, слепо следующий стандартам и не имеющий собственного клинического опыта, не учитывающий индивидуальные особенности пациента, похож на человека, путешествующего по карте. Клиническое исследование, выполненное без соблюдения требований, не является доказательным, научно обоснованным для оценки эффективности и безопасности, а отражает лишь субъективное отношение автора к рассматриваемому явлению, чаще всего с учетом уже известных данных авторитетных научных исследований. Золотым стандартом является клиническое исследование, выполненное в соответствии с правилами 1СН-ОСР. Качество клинического исследования тесно связано с соблюдением этических норм, т.е. клиническая наука и практика должны быть нравственны.
УДК 616-089.811-058
СЕМЕНОВА Т.О.1, CEPIKOB К.В.1, ПОТАЛОВ С.О.1, КОРОГОД С.М.1, ЗНАМЕНСЫКА P.A.3, ШЕРГНА О.Ф.3
1ДЗ «ЗапорЗька мелична акалем!я п1слядипломноI освти МОЗ Украни»
2КУ «ЗапорЗька м1ська багатопроф1льна кл1н1чна л!карня № 9»
3КУ «ЗапорЗька обласна станц1я переливання кров» ЗапорЗькоI обласноI рали
ОПТИМ^АЦЮ ¡НФУЗМНО-ТРАНСФУЗШНОТ ТЕРАПИ ПРИ Х^УРПЧНИХ КРОВОТЕЧАХ
Вступ
При будь-якш Kp0B0Te4i пщтримка внутрш-ньосудинного об'ему е життево важливою, тому що допомагае оргашзму хворого адаптуватися до крововтрати. При цьому, якщо шфузшну тератю починають енергшно, ще до зупинки кровотеч^ то вона може завдати шкоди хворому. Ранне заповне-ння внутршньосудинного об'ему при гшоволеми залишаеться стрним питанням — введення велико! кшькосп рiдини супроводжуеться порушенням тромбоутворення, посиленням кровотечi i тдви-щенням смертностi.
Iнфузiйнi розчини являють собою синтетичнi рiдкi середовища, що застосовуються для тимчасо-вого усунення дефiциту об'ему циркулюючо! кро-вi (ОЦК), пщтримки артерiального тиску (АТ, мм рт.ст.) та полшшення кровопостачання до тканин.
Основною метою трансфузшно! терапп е ство-рення умов для пiдтримки на необхщному рiвнi доставки кисню (DO2, мл ■ хв-1 ■ м-2) до тканин. Ниж-ня межа толерантност до гостро'! нормоволемiчноl анемп не визначена. У вiдповiдь на анемго здорова нормоволемiчна доросла людина може збiльшувати серцевий викид п'ятикратно. Припускають, що DO2 е адекватною в бшьшосп здорових iндивiдуумiв, якщо концентрац1я гемоглобiну (Hb, г/л) становить 70 г/л i при рiвнi гематокриту (Ht, %) 18-25 %. Показано що при цьому рiвнi Ht i до зниження рiвня
НЬ нижче за 60 г/л в серцевому м'язi не накопичу-еться молочна кислота. Серцева недостатшсть не розвиваеться зазвичай до рiвня Ш нижче 10 %. Ста-тистичний аналiз випадкiв лкування хворих, якi вiдмовилися вiд гемотрансфузи, вказуе на те, що НЬ не е самостшним маркером ускладнень до рiвня 30 г/л.
Мета: оптимiзацiя штраоперацшно! шфузшно-трансфузшно! терапп при виконаннi невщкладних хiрургiчних втручань, що супроводжуються серед-ньотяжкою кровотечею.
Матерiалu та методи до^дження
Дослщжено 18 хворих iз гострими середньотяж-кими кровотечами внаслщок ножових поранень, яким надавалася невiдкладна хiрургiчна допомога, об'ем крововтрати вщповщав II—IV класу за класи-фiкацiею Американсько! колегп хiрургiв. Всi хворi чоловiчоi стап, вiком 24—69 рокiв. Усiм постражда-лим в екстреному та невщкладному порядку вико-нувалася оперативна зупинка кровотечi та усувала-ся й причина.
Результати та х обговорення
З метою адекватного вщшкодування дефщиту об'ему циркулюючо! кровi усiм хворим катетеризу-вали 1 або 2 периферичш, а потiм центральну вени для забезпечення швидкостi шфузи 200—400 мл/хв. 1нфузшна терапiя проводилась iзотонiчними кри-стало!дними розчинами та коло!дними розчинами на основi гiдроксiетилкрохмалю (ГЕК) у сшввщно-шеннi 5 : 1 з такою швидюстю, щоб на 5-7-й хвили-нi штраоперацшно! шфузшно! терапп систолiчний АТ був у межах 80—90 мм рт.ст. В умовах незупи-нено! гостро! кровотечi застосовувалась помiрна iнфузiйна тератя з пiдтриманням середнього АТ в межах 55—70 мм рт.ст., достатнього для збережен-ня тканинно! перфузи та профiлактики посилення крововтрати [1].
З метою зменшення ознак серцево-судинно! не-достатностi на фонi помiрноi шфузшно! терапп проводили шотропну пщтримку мiокарда за допомогою дофамшу в дозах 5—10 мкг/кг/хв [2].
Шсля досягання хiрургiчного гемостазу та усунення ознак серцево-судинно! недостатност в умовах вiдсутностi вазопресорно! пщтримки по-дальша iнфузiйна терапiя проводилася за правилом «5—2» [3].
Правило «5—2»: шсля вщновлення центрального венозного тиску (ЦВТ) в межах 8—14 см вод.ст. проводили шфузшне навантаження 200 мл 0,9% натрго хлориду (№С1) протягом 10 хв: 1) якщо ЦВТ пщви-щувався бшьше нж на 5 см вод.ст. — шфузш припи-няли; 2) якщо пiдвищення ЦВТ вщбувалося в межах 2—5 см вод.ст. — проводили 10-хвилинне спостере-ження: 2.1) якщо рiвень ЦВТ залишався пiдвищеним у межах 2—5 см вод.ст. — iнфузiя припинялась в умовах мошторного контролю; 2.2) якщо ЦВТ не пере-вищував вихщний рiвень бiльше нж на 2 см вод.ст. — штраоперацшна шфузшна терап1я продовжувалася 200 мл 0,9% №С1 з подальшим проведенням мош-
№ 7(62) • 2014
www.mif-ua.com
167
торного контролю доти, поки зберПалась необхщ-HicTb в штраоперацшнш iнфузiйнiй терапп.
Еритроцитарну масу застосовували при концен-трацп Hb менше 70—80 г/л у постраждалих без супут-ньо! патологи, у пащенпв i3 супутнiми захворюван-нями гемотрaнсфузiю виконували при концентраци Hb нижче 90—100 г/л, а при неконтрольованш про-фузнiй кровотечi здшснювали трaнсфузiю еритро-цитарно! маси при концентраци Hb нижче 100 г/л.
Висновки
Таким чином, оптимiзaцiя штраоперацшно! шфу-зшно-трансфузшно! тераш! середньотяжких кровотеч дозволяе диференцiйно використовувати iнфузiйнi розчини та компоненти кров^ що запобПае леталь-ностi у хворих, яким виконувались невiдклaднi хрур-гiчнi втручання з приводу травматичних ушкоджень.
Список лператури
1. Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsylvania. Кро-вовтрата i анемЯ у хiрургiчних хворих. Методи профыактики i л^вання без переливання кровi// Безкровна медицина. Усшхи i перспективи. — Львiв, 2008. — С. 126-149.
2. Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия кровопо-тери. — 3-е издание, концептуальное и инновационное. — Днепропетровск: Новая идеология, 2007. — 290 с.
3. Козинец Г.И., Бирюкова Я. С., Горбунова Н.А, Дорож-ко И.Г., Загреков И.А., Климанский В.А., Куликов С.А., Петров М.М., Тимохов В.С., Точенов А.В. Практическая транс-фузиология. — Москва: Триада-Х, 1997. — 435 с.
УДК 616.613-003.7
РУДЬ O.A., НАУМЕНКО О.В.
ДНУ «Науково-практичний центр профЛактично! та кл!н1чно1 медицини» ДУС
ПРОФ1ЛАКТИКА ПОСТУРАЛЬНИХ 3MiH ГЕМОДИНАМкИ niA ЧАС ЧЕРЕ3ШЮРНОТ НЕФРОЛЛОТРИПСИ ПРИ Рi3HИХ СХЕМАХ ЗАГАЛЬНОТ АНЕСТЕЗП
Вступ
Безпека анестезп визначаеться частотою та тяжшстю ускладнень, що можуть виникати пщ час оперативного втручання. Розвиток ускладнень тю-но пов'язаний i3 впливом рiзноманiтних факторiв. Положення хворого на живот е специфiчним для черезшюрних ендоскопiчних оперативних втручань на нирках та може викликати змiни гемодинамь ки, що ведуть до негативних наслiдкiв для хворого. Тому таке положення хворого тд час операцп може розглядатися як самостшний фактор ризику ви-никнення ускладнень анестезп [1]. Крiм того, рiзнi препарати для пщтримки загально! анестезп мають рiзний вплив на серцево-судинну систему [2]. Тому виникае питання, чи будь-який анестетик можна використовувати для анестезюлопчного забезпе-чення операцш, що супроводжуються значними постуральними змiнами гемодинамiки.
Mamepimu та методи
Для дослщження було вiдiбрано 60 хворих вжом вщ 18 до 64 роюв iз фiзiологiчним статусом I—II за
класифжащею Американського товариства анес-тезiологiв (ASA), яким планувалась черезшкiрнa нефролiтотрипсiя (ЧШНЛ) пiд загальною анесте-зiею, в подальшому вони прооперовaнi в плановому порядку в умовах стацюнару короткострокового перебування Державно! науково! установи «Науко-во-практичний центр профшактично! та клшчно! медицини» ДУС однiею х1рурпчно-анестезюлопч-ною бригадою.
Критерiями невключення були вщмова пащен-та вiд участ в дослiдженнi; iндекс маси тша менше нiж 18,5 та понад 34,9 кг/м2; нaявнiсть хронiчних де-компенсованих та гострих захворювань дихально'1, серцево-судинно! систем, печiнки, нирок та ендо-кринно! системи; aлкоголiзм та нaркомaнiя; при-йом психотропних лЫв та ß-блокaторiв; нaявнiсть порокiв серця з фiксовaним серцевим викидом (стеноз аортального отвору); ваптшсть.
КритерП виключення — хiрургiчнi ускладнення тд час операцп! та в шсляоперацшному перiодi.
Усi хворi були подшеш на двi групи по 30 чоло-вiк залежно вiд анестетика для пщтримки загаль-но! анестезП. У першiй групi проводилась тотальна внутршньовенна aнестезiя пропофолом (ТВВА). У другш групi пiдтримкa анестезП здшснювалась шга-ляцiйним анестетиком севофлураном (1А). Для виключення впливу неадекватно! глибини анестезП на гемодинaмiчний профшь використовувався мош-торинг бiспектрaльного шдексу (Б1С). На етaпi шд-тримки анестезП дози препарапв — пропофолу та севофлурану — визначалися за показниками Б1С та утримувались у межах 40—60 одиниць зпдно з реко-мендaцiями виробника монiторa [3]. В обох групах пiд час анестезП проводилась постшна iнфузiя роз-чину фентaнiлу iз розрахунку 2 мкг/кг/год.
1нфузш до повороту хворого на живи" ид час оперативного втручання проводили колощними та кристалощними розчинами у спiввiдношеннi 1 : 1 у загальнш дозi 8—10 мл/кг. Як колощний розчин використовувався 6% гщрокаетилкрохмаль 200/0,5, як кристалощний розчин — розчин Хартмана.
Для з'ясування того, чи дшсно е знaчущi змiни ге-модинaмiчних покaзникiв при змiнi положення хворого при виконанш ЧШНЛ, жртняли середнi значення систолiчного aртерiaльного тиску на рiзних етапах опе-рацИ (в положеннi хворого на спит та в положенш хворого на живот з висунутим валиком) у кожнш пiдгрупi.
Для ощнки вирaженостi впливу рiзних загаль-них aнестетикiв на гемодинaмiчний профiль хворого протягом операцП оцiнювaли середш показники систолiчного (АТсист.) та дiaстолiчного (АТдiaст.) aртерiaльного тиску на рiзних етапах оперативного втручання та порiвнювaли !х мiж групами. Як показ-ник достатньо! перфузИ оргaнiв та тканин ощнюва-ли середнiй aртерiaльний тиск (АТсер.).
Результати
Як свщчать дaнi табл. 1, при змш положення хворого пщ час оперативного втручання з приводу камешв нирок (поворот його на живи" та виведення валика в ешгастральнш дшянщ) вiдбувaються ста-
168
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 7(62) • 2014
