CC BY
43
Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Ершова О.Н. и др. Современные эпидемиологические особенности гепатита А и эффективность универсальной массовой вакцинопрофилактики среди детей // Вопросы современной педиатрии. 2010. № 3. С. 131 - 135. Брико Н.И., Покровский В.И. Глобализация и эпидемический процесс // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. № 4. С. 4 - 10. Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., Петров Е.Ю. и др. Водная вспышка гепатита А в Нижнем Новгороде // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 3. С. 4 - 9.
Игнатова О.А., Ющенко Г.В., Каира А.Н. Гепатит А: особенности эпидемиологии в период частичной иммунизации // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. № 4. С. 10 - 15.
Онищенко Г.Г. Актуальные проблемы профилактики инфекционных болезней на современном этапе // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2010. № 4. С. 13 - 22.
9. Кареткина Г.Н. Вирусный гепатит А: современные особенности клиники, диагностики и профилактики // Лечащий врач. 2010. № 10. С. 21 - 24.
10. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В. Стратегия контроля гепатита А в России // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А». - М., 2010. С. 42 - 44.
11. Онищенко Г.Г. Время «А» // Российская газета. 2010, 11 июня. № 127.
12. Лошкарева В.Н., Семериков В.В., Софронова Л.В. Клинико-эпидемиологические особенности гепатита А на фоне проведения иммунизации // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика: итоги, проблемы, перспективы». - Пермь, 2010. С. 63 - 66.
Профилактика гепатита А в Москве
И.Н. Лыткина (Vinogradl@yandex.ru), Н.И. Шулакова, Н.Н. Филатов, В.М. Глиненко Управление Роспотребнадзора по г. Москве
Резюме
В настоящее время проблема гепатита А (ГА) актуальна для Москвы. В период кажущегося эпидемиологического благополучия растет прослойка людей, чувствительных к ГА, что служит основой для вспышек и роста заболеваемости. Другое звено эпидпроцесса ГА в столице - разнообразные источники ГА: большое количество мигрантов, в том числе занятых на пищевых производствах, рост числа путешествий москвичей в эндемичные по ГА регионы и пр. В Москве ведется работа по вакцинопрофилактике ГА, которая является эффективным методом борьбы с ним. На первом этапе успешно реа-лизовывалась вакцинация при ликвидации вспышек. На втором - вакцинировались группы риска, особых успехов удалось добиться при вакцинации сотрудников пищевых производств. На последнем этапе, с введением прививки против ГА в региональный календарь, началась плановая вакцинации детей. Как показывает мировой опыт, именно благодаря плановой массовой вакцинации можно добиться контроля за этой инфекцией. Ключевые слова: гепатит А, иммунизация
Prevention of Hepatitis A in Moscow
I.N. Lytkina (Vinogradl@yandex.ru), N.I. Shulakova, N.N. Philatov, V.M. Glinenko
Service for Surveillance on Consumer Rights Protection
and Human Well-Being in Moscow
Abstract
Hepatitis A (HA) is one of the most common vaccine-preventable disease in the world. HA is a very urgent problem for Moscow. In a period of seeming epidemiologic wellbeing the cohort of susceptible to HA people is growing. Another epidemiologic risk factor in Moscow is variety of HA sources in Moscow: considerable migration flow from endemic regions (migrants are often work as food handlers), growing travelling to endemic and devoted regions, etc. All mentioned above is an epidemic basis for HA outbreaks and grow of incidence. Vaccination is the most effective measure to control HA. In the first phase of HA prevention in Moscow only outbreaks were controlled by immunization. In the second phase risk groups were vaccinated (for food handlers was introduced certification). The third phase of preventing HA in Moscow became possible with introducing HA vaccination in regional immunization schedule in 2009. Only routine childhood vaccination could lead to sustained reduction in incidence and control of HA. Key words: hepatitis A, immunization
В современных условиях проблема профилактики вирусного гепатита А (ГА) сохраняет актуальность, что обусловлено его повсеместным распространением, высоким удельным весом в этиологической структуре вирусных гепатитов (2010 г. - 62,1%), значительной долей восприимчивых к нему лиц среди взрослого населения (75 - 86,8%), утяжелением течения болезни при ее наслоении на гепатиты В и С, а также значительным экономическим ущербом, наносимым этой инфекцией [2, 9]. Только в 2010 году ущерб от заболеваний ГА, нанесенный экономике Москвы, составил более 210 млн рублей.
Как и на других территориях России, заболеваемость ГА в столице в последние 30 лет наблюдения
характеризовалась выраженной многолетней цикличностью, с регистрацией подъемов через каждые пять - семь лет [1]. Последний такой подъем имел место в 1999 - 2001 годах (в 2001 г. - 57,3 на 100 тыс. населения), а с 2002 года отмечалось синхронное снижение заболеваемости - до 5,95 в 2009 году.
После длительного периода эпидемиологического благополучия в 2010 году зарегистрирован рост числа случаев ГА в 1,9 раза по сравнению с предыдущим годом, показатель заболеваемости составил 11,03 на 100 тыс. (2009 г. - 5,95 на 100 тыс. населения) (рис. 1).
В последние годы гепатит А в Москве, как и на других территориях страны, перестал быть «дет-
Рисунок 1.
Динамика заболеваемости гепатитом А в Москве и России в 1981 - 2010 годах
i
(U ^
(U
0 <в
1
о
0
л
1 .о I-
о о
2
<в со
tu ^
о ю <в со
300 _
% 250 _
200
150 _
100 _
50
Российская Федерация Москва
счсо^-юсо^-ооото
(NO^flOíDSOOO)
ооооооооооооооооооа>а>а>а>а>а>а>а>а>
050505050505050505050505050505050505
О Í-OIO^WÍDSOOOJO ОООООООООО т-
ооооооооооо
CNCNCNCNCNCNCNCNCNCNCN
Годы
ской» инфекцией. Основная группа риска по ГА в столице - взрослые, удельный вес которых в общей структуре заболевших составил в 2010 году 86,9% (рис. 2).
Среди взрослого населения 50% от всей заболеваемости ГА приходится на наиболее трудоспособную возрастную группу - 20 - 40-летних. В данной группе выявляются клинически выраженные, манифестные формы инфекции. При этом заболеваемость среди лиц в возрасте 20 - 29 (16,1 на 100 тыс.) и 30 - 39 лет (22,2 на 100 тыс.) в 2010 году была соответственно в 1,4 и 2 раза выше, чем в других возрастных группах (11,2 на 100 тыс. населения).
Анализируя возрастную структуру заболеваемости детского населения, следует отметить, что в последнее десятилетие отмечается ее смещение с детей дошкольного возраста на старшие возрастные группы. Среди детского населения именно школь-
ники представляют собой группу максимального эпидемического риска (рис. 3) - на их долю приходится 42,1% заболевших ГА детей.
В динамике заболеваемости и частоте возникновения вспышек этой инфекции в Москве наблюдается выраженная синхронность. В годы подъема заболеваемости наблюдается резкое увеличение числа вспышек, в годы спада - существенное уменьшение.
Так, в 2000 - 2001 годах (выраженный рост заболеваемости) число вспышек увеличилось почти в 5 раз (1999 г. - 5, 2001 г. - 24 вспышки) (рис. 4).
В дальнейшем на фоне падения заболеваемости ГА снижалось и количество вспышек: с 24 очагов в 2001 году до одного - в 2008 - 2009 годах. При этом практически не регистрировались очаги в организованных коллективах детей и подростков (см. рис. 4).
В настоящее время многие специалисты считают главным путем передачи вируса - водный,
Рисунок 2.
Возрастная структура заболеваемости гепатитом А населения Москвы в 2010 году
■ До 1 года
□ 1 - 2 года
□ 3 - 6 лет
□ 7 - 14 лет
□ 15 - 17 лет
□ Взрослые
0
Рисунок 3.
Возрастная структура заболеваемости гепатитом А детского населения Москвы в 2010 году
■ До 1 года
□ 1 - 2 года
□ 3 - 6 лет
□ 7 - 14 лет
□ 15 - 17 лет
Рисунок 4.
Групповая заболеваемость гепатитом А в Москве
3 25
со
| 20
о о
5 15
о т н
2 ^
о
о <
10
5
# <# <# # # ^ # # ^ # # # ^ ЧЧ ^ ^ гр ф) ^ ,|0 ^ ^ ,|0 ,|0 ф)
Годы
а контактно-бытовой и пищевой пути - дополнительными. В России доля этих путей передачи вируса ГА составляла, по данным В.В. Малышева, Л.И. Шляхтенко и С.Л. Мукомолова, 62,6, 33 и 4,4% соответственно [5].
В Москве в течение длительного времени (более 30 лет) не реализуется водный путь передачи ГА. Впервые за многие годы в городе в 2010 году была зарегистрирована крупная пищевая вспышка заболевания, связанная с употреблением инфицированной салатной продукции ЗАО «ТД «Перекресток», приготовленной в Московской области, Химкинском районе, пос. Павельцево.
С 25 декабря 2010 года по 15 марта 2011 в городе зарегистрировано 828 случаев ГА, в том числе 67 - у детей до 17 лет. Среди заболевших около 70% составляли лица молодого, трудоспособного возраста (20 - 39 лет).
Об общем источнике заражения заболевших гепатитом А в столице свидетельствуют данные лабораторных исследований, проведенных ФГУН «Цен-
тральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора и Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН (выделен общий возбудитель от больных ГА, сотрудников предприятия-изготовителя салатной продукции и из воды в цехе приготовления данной продукции).
Наряду с санитарно-гигиеническими мероприятиями по предупреждению реализации фекально-орального механизма передачи ГА в настоящее время для профилактики этой инфекции наиболее эффективной мерой признана вакцинация.
Современная стратегия вакцинопрофилактики инфекции включает контроль за вспышками, защиту групп риска и программу массовой вакцинации. План трехэтапного введения иммунизации против ГА был предложен в 1999 году М.С. Балаяном. Первый этап - вакцинация контактных лиц на вспышке, второй - вакцинация групп риска, третий -массовая вакцинация. В ряде стран мира вакцинация против ГА проводится в рамках национальных календарей профилактических прививок или сре-
0
ди декретированных контингентов и по эпидемическим показаниям, то есть при возникновении первого случая заболевания.
На первом этапе в условиях эпидемического роста заболеваемости ГА в 2000 году в Москве под руководством И.В. Шахгильдяна и М.И. Михайлова была организована иммунизация детей в очагах инфекции (по первому случаю заболевания) с использованием детской дозы вакцины против ГА - Хаврикс 720 [6]. Всего было привито около 2 тыс. детей из 56 школ и 10 дошкольных детских учреждений. Ни одного случая гепатита А у привитых выявлено не было. Среди 194 непривитых школьников зарегистрировано четыре случая ГА. У 93,5% детей, получивших одну дозу вакцины, через 1,5 месяца были выявлены анти-ВГА в защитной концентрации. Работа в очагах подтвердила правильность выбора одного из приоритетных направлений борьбы с этим заболеванием - активной иммунизации лиц, общавшихся с больным (рис. 5).
Анализ заболеваемости ГА в организованных коллективах детей и подростков, в которых проводилась вакцинация, и в группе сравнения позволил выявить высокую эпидемиологическую эффективность данного мероприятия (индекс эффективности - 6,4; коэффициент эффективности - 84,6%), которое привело к существенному снижению вспы-шечной заболеваемости (2001 г. - 24 очага, 2006 г. - 5 очагов) [7, 8].
Подтверждением высокой эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики ГА стало быстрое купирование крупной вспышки этой инфекции зимой 2010 года, когда вакциной Хаврикс было привито более 28 тыс. москвичей, в том числе 11,5 тыс. детей. Результатом проведенного мероприятия явилось практическое отсутствие очагов с вторичными случаями заболевания как по месту жительства, так и по месту работы заболевших.
Следующим этапом внедрения вакцинопрофилактики ГА в мегаполисе стала вакцинация лиц из групп риска, направленная на предупреждение возникновения заболеваний среди работников
предприятий, занимающихся производством салатной и кулинарной продукции, кондитерских изделий; работников розничной, мелкооптовой и оптовой торговли, общественного и «быстрого» питания; базовых предприятий питания и их филиалов. Иммунизация была начата в 2004 году за счет средств работодателей и Департамента здравоохранения г. Москвы [3].
В 2010 году в связи с регистрацией вышеупомянутой вспышки ГА, связанной с употреблением инфицированной салатной продукции, была активизирована работа по вакцинации данных контин-гентов: привито 20 990 работников общественного питания, торговли, производства салатной и кулинарной продукции. Ввиду особой стратегической важности пищевого производства в эпидемическом процессе распространения ГА в 2010 году в Управлении Роспотребнадзора по г. Москве состоялась конференция, на которой было предложено поощрять предприятия общественного питания, пищевой промышленности и продовльствен-ной торговли, обеспечивающих полный охват вакцинацией своих сотрудников, почетным сертификатом «Предприятие без гепатита А».
В современных условиях, когда многие жители столицы проводят свой отпуск за ее пределами, выезжая в страны, эндемичные по заболеваемости ГА, большое внимание уделяется защите путешественников от инфекционных заболеваний. Специалистами Роспотребнадзора разработана памятка, которая выдается лицам, выезжающим в страны ближнего и дальнего зарубежья, представителями туристических фирм, информирующая граждан о правилах поведения и мерах личной профилактики, соблюдение которых поможет не заразиться ГА.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ в странах, где относительно большое число взрослых восприимчиво к вирусу, крупномасштабную прививку против него в детстве можно рассматривать как часть программы по улучшению здоровья и профилактике ГА.
Рисунок 5.
Заболеваемость в очагах гепатита А в организованных детских коллективах Москвы
С учетом выраженного эпидемиологического эффекта вакцинации против ГА, продемонстрированного как нами, так и многими другими исследователями в России и за рубежом, и принимая во внимание увеличение количества лиц, восприимчивых к этой инфекции, и высокий удельный вес школьников в структуре детской заболеваемости, в настоящее время следует считать оправданным поэтапное введение вакцинации против ГА среди отдельных возрастных групп детей, а также применение комбинированных вакцин для защиты от гепатитов А и В. Поэтому в Москве было принято решение о переходе к третьему этапу стратегии вакцинации - массовой иммунизации детского населения в возрасте 3 - 6 лет.
16 января 2009 года приказом № 9 Департамента здравоохранения г. Москвы была утверждена Региональная программа профилактических прививок, включающая, наряду с прививками против гемофильной и пневмококковой инфекций, ветряной оспы, вируса папилломы человека, вакцинацию против гепатита А детей 3 - 6 лет, посещающих ДДУ (или перед их поступлением в ДДУ) [9, 10]. В 2009 году было привито против ГА около 30 тыс. детей во всех административных округах города. Следует признать, что такой охват недостаточен для создания коллективного иммунитета против инфекции, поэтому продолжается активная работа по реализации регионального Календаря профилактических прививок, чтобы добиться перехода ГА в разряд контролируемых инфекций. Кроме того, продолжается работа по иммунизации взрослых лиц из групп риска (работники школьных столовых, пищеблоков ДДУ; выезжающие на работу в летние оздоровительные учреждения). Всего за последние семь лет (2004 - 2010 гг.) в столице привито против ГА более 195 432 человек, в том числе 85,5 тыс. детей.
Источники финансирования мероприятий по иммунизации москвичей против ГА различны: бюджет Правительства Москвы (вакцинация работ-
ников школьно-базовых столовых и их филиалов в детских и образовательных учреждениях; детей 3 - 6 лет, посещающих ДДУ), фонды предприятий и учреждений (вакцинация работников, относящихся к группе высокого риска заражения), личные средства граждан (вакцинация лиц декретированных профессий; оформляющихся на работу; работников рынков; выезжающих за рубеж).
При организации работы по вакцинопрофилакти-ке нельзя не учитывать экономические аспекты. Известно, что любое заболевание легче предотвратить, чем вылечить. Стоимость ущерба от одного случая заболевания ГА в Москве (по данным И.Л. Шаханиной,
2009 г.) составляет 111 тыс. рублей, а стоимость вакцинации одного человека - 500 - 600 рублей.
В июне 2009 года Общественная палата Российской Федерации рекомендовала Министерству здравоохранения и социального развития рассмотреть вопрос о включении вакцинации против ГА в Национальный календарь прививок. В июне
2010 года в Москве прошла конференция «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А в Российской Федерации» под председательством Г.Г. Онищенко, В.И. Покровского и М.И. Михайлова, на которой было предложено включить вакцинацию против ГА в Национальный календарь профилактических прививок для плановой вакцинации детей в возрасте 24 и 36 месяцев, а также лиц из профессиональных групп риска.
Таким образом, наша столица, приступив к вакцинации детского населения, идет в ногу со временем. Мы надеемся, что последовательная реализация применяемых стратегий вакцинопрофилактики вирусного гепатита А позволит эффективно управлять заболеваемостью ГА, предупреждать и ограничивать распространение этой инфекции. ш
Статья опубликована при финансовой поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн».
(Список литературы можно получить в редакции.)
