CC BY
51
В помощь врачу
И.В. Шахгильдян1, М.И. Михайлов2, О.Н. Ершова1, П.А. Хухлович1, В.А. Хасанова1, И.Н. Лыткина3,
Н.И. Шулакова3, В.В. Романенко4, А.И. Юровских4, А.А. Ясинский5
1 НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, Москва
2 НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Москва
3 Управление Роспотребнадзора по Москве
4 Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области, Екатеринбург
5 Федеральный центр гигиены и эпидемиологии, Москва
Нужна ли в настоящее время плановая вакцинация детей против гепатита А? Оценка результатов вакцинопрофилактики в отдельных регионах Российской Федерации
Контактная информация:
Шахгильдян Иосиф Васильевич, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор, заведующий лабораторией эпидемиологии, профилактики и диагностики вирусных гепатитов НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского Адрес: 123098, Москва, ул. Гамалеи, д. 16, тел.: (495) 490-14-15 Статья поступила: 02.12.2010 г., принята к печати: 13.12.2010 г.
Представлены данные, свидетельствующие об эффективности проведения плановой вакцинации детей против гепатита А. Проанализированы итоги реализации специфической профилактики гепатита А в отдельных регионах Российской Федерации. Обсуждаются перспективы использования накопленного опыта.
Ключевые слова: дети, гепатит А, плановая вакцинация, региональные календари прививок.
Гепатит А — инфекция, которая в последние годы при- щее время имеет место новая схватка с этой старой
влекает к себе большое внимание врачей и стано- болезнью». Почему в наши дни это инфекционное забо-
вится серьезной медицинской и социальной пробле- левание приобрело такую актуальность и является пред-
мой. Известный бельгийский профессор P. Van Damme метом обсуждения на многих научных конференциях как
в одном из своих недавних докладов отметил: «В настоя- в России, так и за рубежом?
123
I.V. Shakhgil'dyan1, M.I. Mikhaylov2, O.N. Yershova1, P.A. Khukhlovich1, V.A. Khasanova1, I.N. Lytkina3,
N.I. Shulakova3, V.V. Romanenko4, A.I. Yurovskih4, A.A. Yasinskiy5
1 D.I. Ivanovskiy Scientific Center of Virusology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2 M.P. Chumakov Scientific Center of Poliomyelitis and Viral Encephalitis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
3 Administration of Rospotrebnadzor, Moscow
4 Center of Hygiene and Epidemiology, Sverdlovsk Region, Yekaterinburg
5 Federal Center of Hygiene and Epidemiology, Moscow
Is routine vaccination against hepatitis A needed in children? Evaluation of prophylaxis with vaccines in several regions of Russian Federation
The article presents data on effectiveness of routine vaccination against hepatitis A in children. The results of program of specific prophylaxis of hepatitis A in several regions of Russian Federation are analyzed. Perspectives of implementation of obtained experience are discussed.
Key words: children, hepatitis A, routine vaccination, regional vaccination calendars.
124
Во-первых, в США, Российской Федерации (РФ) и во многих странах Европы в последние годы значительно снизились показатели заболеваемости гепатитом А, например в России — с 79,4 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 7,3 — в 2009 г. (при учете лишь желтушных форм, составляющих «видимую часть айсберга»). Отчетливо сократилась в этот период и скрытая циркуляция вируса — возбудителя инфекции, что ранее обеспечивало формирование высокого уровня коллективного иммунитета у взрослого населения [1]. В результате существенно изменилась резистентность населения к вирусу гепатита А, значительно выросло число восприимчивых к нему людей. Доля лиц в возрасте 20-29 и 30-39 лет с наличием в крови антител к вирусу гепатита А сократилась в Санкт-Петербурге, по данным НИИЭМ им. Пастера, с 62-64% в конце 80-х годов прошлого века до 26,3% в 2004 г. [2]. В России такую ситуацию можно объяснить заметным сокращением рождаемости (по данным, приведенным в резолюции XIV Конгресса педиатров России, число детей в возрасте от рождения до 17 лет включительно уменьшилось с 31,6 млн в 2002 г. до 25,4 млн человек в 2009 г.), сокращением в 2-3 раза числа детей, посещающих детские дошкольные учреждения, действием ряда других социальных факторов.
Во-вторых, во многих регионах страны есть существенные недостатки в состоянии коммунального хозяйства (прежде всего не решены вопросы обеспечения населения доброкачественной питьевой водой). Изношенность водопроводных сетей, их высокая аварийность в Нижнем Новгороде достигает 60% [3], в Московской области — более 50% [4]. Не в лучшем состоянии находятся канализационные сети, очистные сооружения. В связи с этим в разных регионах РФ регистрируют большое число вспышек гепатита А и других кишечных инфекций, преимущественно водных [5]. В-третьих, отмечается отчетливое смещение показателя наибольшей заболеваемости гепатитом А в возрасте 15-19 и 20-39 лет, т. е. происходит заметное «старение» этой инфекции [6]. В-четвертых, в последние годы значительно выросли уровень миграции людей и частота выезда россиян в регионы и страны с низким санитарно-коммунальным благополучием (гепатит А обоснованно считают «болезнью путешественников»). В РФ прибывает большое количество мигрантов из стран, эндемичных по гепатиту А. В-пятых, растет число случаев «наслоения» гепатита А на предшествующие хронические вирусные гепатиты В и С, а также заболевания печени невирусной этиологии, что резко изменяет клинический облик этой инфекции и ее исходы [6]. Наконец, установлен большой экономический ущерб от гепатита А (в 2006 г. в РФ он составил более 1 млрд руб., в 2009 г. — 834 млн) [7]. Актуальность и важность проблемы распространения гепатита А свидетельствуют о необходимости существенного совершенствования системы мер профилактики и, в первую очередь, выработки наиболее эффективной стратегии применения вакцин против этой инфекции. При разработке стратегии борьбы с гепатитом А необходимо предусмотреть меры по воздействию на все три звена эпидемического процесса. Следует отметить, что эффективно повлиять на его первое звено — источники инфекции — практически невозможно. Учитывая, что источниками гепатита А являются больные лишь на ранних стадиях заболевания (в последние дни инкубации, в первые дни болезни при преобладающих по частоте безжелтушных формах, в преджелтушном периоде у больных с наличием желтухи), не удивительно, что диагностику этой инфекции в указанные сроки осуществляют очень
редко. По словам одного из врачей: «до сих пор распознавание гепатита А остается на уровне мамы» (т. е. лишь с появлением желтухи, когда больной уже не представляет реальной опасности для окружающих).
Меры, направленные на разрыв путей передачи вируса гепатита А (воздействие на второе звено эпидемического процесса), могли бы быть эффективными при условии успешного устранения отмеченных выше дефектов, которые имеют место в отечественном коммунальном хозяйстве. Но сделать это в короткие сроки и без больших финансовых затрат практически нереально (хотя, несомненно, работу по их ликвидации нужно вести постоянно и нарастающими темпами). В связи с этим следует признать, что именно вакцинация против гепатита А является в наши дни наиболее мощным и эффективным оружием в борьбе с этой инфекцией. При этом нельзя не согласиться с мнением Г. Г. Онищенко, который писал в июне 2010 г. в «Российской газете»: «То, что есть вакцина против гепатита А — огромное достижение, которым надо умело воспользоваться» [8].
В настоящее время в России зарегистрированы и могут быть применены 4 инактивированные вакцины против гепатита А: Геп-А-ин-Вак (Россия) с включением поли-оксидония, применяемая с 1997 г., Хаврикс (Франция), созданная в 1992 г., а с 2008 г. производится в России, Аваксим и Вакта (США). Накоплены убедительные факты их безопасности, слабой реактогенности, высокой имму-ногенности. Впервые в 2001 г. в РФ вакцинация против гепатита А была введена в Национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, и сейчас ее чаще применяют для купирования вспышек инфекции. Однако масштабы иммунизации против гепатита А остаются скромными. В 2009 г. в России было привито всего 302 707 человек, в т. ч. 209 305 детей. В 13 регионах России не был вакцинирован ни один человек. Вместе с тем опыт массовой вакцинации детей против гепатита А, накопленный за рубежом и в отдельных регионах нашей страны, является максимально эффективным и экономически выгодным. В Израиле, например, вакцинация против гепатита А всех детей в возрасте 18 мес и повторно — в 24 мес, начатая в 1999 г., привела к снижению показателя заболеваемости с 50,4 до 2,2 в 2002 г. и 1,1 на 100 тыс. населения в 2006 г. (эти показатели значительно уменьшились и среди непривитых в более старших возрастных группах), а также к уменьшению циркуляции вируса гепатита А. Аналогичные результаты получены и в США, где в 2006 г. была введена иммунизация против гепатита А всех детей в возрасте 12 мес и повторно — в 23 мес. В декабре 2007 г. на состоявшейся в США международной конференции «Настало ли время глобального контроля за гепатитом А?» было отмечено, что успешное осуществление в Израиле, США, Аргентине, отдельных областях Италии и Испании универсальных массовых программ вакцинопрофилактики гепатита А продемонстрировало реальность контроля за этой инфекцией. Экономическая эффективность широкомасштабных программ массовой вакцинации против гепатита А подтверждена в странах, где успешно реализованы такие программы. Например, в Аргентине ежегодная экономия при их осуществлении составила более 23 млн долларов [7].
Ярким примером высокой эффективности плановой двукратной иммунизации против гепатита А явились результаты ее проведения у детей Свердловской области. После
4 лет (1999-2002) проведения иммунизации против этой инфекции по эпидемическим показаниям (что не привело к существенному снижению ее заболеваемости)
__ тм
Ха ври кс
Вакцина против Гепатита Л
Надежная защита против гепатита А
СТОП
ГЕПАТИТУ
і
Инструкция по применению вакцины Хаврикс® (в сокращении)
ХАВРИКС® — вакцина против гепатита А инактивированная РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: П N013236/01 - 310810 ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА
Суспензия для внутримышечного введения для детей - 720 ЕД в 0,5 мл (1 доза), для взрослых -1440 ВД в 1 мл (1 доза). Хаврикс® - инактивированная вакцина для профилактики гепатита А, представляющая собой стерильную суспензию инактивированных формальдегидом вирионов гепатита А (штамм НМ 175), выращенных в культуре диплоидных клеток человека MRC5, концентрированных и адсорбированных на алюминия гидроксиде.
Вспомогательные вещества: Алюминия гидроксид, полисорбат-20, натрия гидрофосфат, калия дигидрофосфат, натрия хлорид, калия хлорид, аминокислотный компонент, формальдегид, неомицина сульфат, вода для инъекций. Вакцина отвечает всем требованиям Всемирной Организации Здравоохранения к производству медицинских иммунобиологических препаратов. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Хаврикс® обеспечивает защиту против гепатита А, формируя длительный специфический иммунитет путем индукции выработки антител против вируса гепатита А (ВГА), а также путем активации клеточных механизмов иммунитета. Двукратная прививка с интервалом 6-12 месяцев обеспечивает длительное сохранение иммунитета. После введения одной дозы Хаврикс® достигается ранняя и быстрая сероконверсия. При этом уже через 13 дней после введения вакцины число лиц с защитным титром антител (> 20 мМе/мл) составляло 79%. С увеличением срока с момента введения препарата этот показатель значительно нарастал. Для обеспечения длительной защиты вводят ревакцинирующую дозу в период между 6-12 месяцев после введения 1-й дозы. Повторная прививка, проведенная через 12-60 месяцев лицам, ранее однократно привитым, обеспечивает адекватный иммунный ответ. Лицам с не измененным иммунным статусом после проведения курса вакцинации, состоящего из введения вакцинирующей и ревакцинирующей доз, нет необходимости проводить повторную ревакцинацию. НАЗНАЧЕНИЕ
Профилактика гепатита А с 12-месячного возраста.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины или на предыдущее введение Хаврикс®. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок; при нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях прививки проводят сразу после нормализации температуры.
Хаврикс® ни при каких обстоятельствах нельзя вводить внутривенно. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Способ введения: Хаврикс® вводится внутримышечно. Взрослым и детям старшего возраста вакцину следует вводить в область дельтовидной мышцы, а детям 12-24 месяцев - в переднелатеральную область бедра.
Схема вакцинации: Разовая доза при вакцинации для взрослых и подростков 16 лет и старше составляет 1,0 мл, для детей и подростков до 16 лет - 0,5 мл. Оптимальный срок введения ревакцинирующей дозы составляет 6-12 месяцев после введения вакцинирующей дозы, что обеспечивает длительную защиту привитых. Если ревакцинация не проведена в срок от 6 до 12 месяцев, при необходимости защиты от заражения гепатитом А, ревакцинацию проводят в срок до 60 месяцев после введения первой дозы.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
Хаврикс® может вводиться одновременно с инактивированными вакцинами Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Частота встречаемости нежелательных явлений определяется следующим образом: очень часто; >10%; часто: >1%и<10%; иногда: >0,1%и<1%; редко: >0,01% и < 0,1%; очень редко: <0,01%.
Данные клинических исследований:
Инфекции и инвазии: иногда - инфекции верхних дыхательных путей, ринит.
Со стороны обмена веществ и питания: часто - потеря аппетита.
Неврологические и психические расстройства: очень часто - раздражительность, головная боль; часто - сонливость; иногда - головокружение; редко - снижение чувствительности, парестезии.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - диарея, тошнота, рвота.
Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: иногда - сыпь; редко - зуд.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: иногда - миалгия, скелетно-мышечное напряжение.
Общие и местные реакции: очень часто - боль и покраснение в месте введения, утомляемость; часто - недомогание, лихорадка (>37,5'С), припухлость и уплотнение в месте введения; иногда - гриппоподобные симптомы; редко - озноб.
Пострегистрационные данные:
Со стороны иммунной системы: анафилаксия, аллергические реакции, включая анафилак-тоидные реакции и симптомы аллергического состояния, напоминающие таковые при сывороточной болезни, ангионевротический отек, крапивница, мультиформная эритема.
Со стороны нервной системы: судороги.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: васкулит.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: артралгия. ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ.
В связи с отсутствием адекватных данных по применению вакцины в период беременности и лактации вводить Хаврикс® беременным и кормящим женщинам не рекомендуется, несмотря на минимальный риск воздействия инактивированных вакцин на плод и ребенка.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Иммунизация Хаврикс® особо рекомендуется лицам с повышенным риском инфицирования, а также лицам, у которых гепатит А может иметь тяжелое течение, или лицам, заболевание которых гепатитом А в силу их профессиональной принадлежности может привести к возникновению вспышек:
- лица, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А;
- лица, выезжающие в регионы с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А (военнослужащие, путешественники и др.);
- лица, контактные в очагах.
- лица, подверженные профессиональному риску заражения:
медицинский персонал и персонал по уходу за больными (в особенности в инфекционных, гастроэнтерологических и педиатрических отделениях); персонал детских дошкольных учреждений; работники канализационных и водопроводных служб; персонал пищевой промышленности и предприятий общественного питания;
- лица из числа особых групп риска (пациенты с хроническими заболеваниями печени; больные гемофилией; пациенты с множественными гемотрансфузиями; наркоманы; гомосексуалисты; лица, ведущие беспорядочную половую жизнь).
Вакцинация Хаврикс® также показана всем другим группам населения.
ФОРМА ВЫПУСКА
По 0,5 мл или 1 мл в шприц-дозе. По 0,5 мл или 1 мл во флаконе.
УСЛОВИЯ ТРАНСПОРТИРОВАНИЯ И ХРАНЕНИЯ При температуре от 2 до 8 'С. Не замораживать.
СРОК годности
3 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
УСЛОВИЯ ОТПУСКА По рецепту врача.
Россия, 121614, Москва, ул. Крылатская, д. 17, стр. 3.
_ _ „ „ Тел.: (495) 777-89-00, факс: (495) 777-89-01
ГлаксоСмитКляйн www.glaxosmithkline.ru
HAV_AdMAS_221010
126
в 2003 г. было принято решение перейти на двукратную плановую вакцинацию всех детей в возрасте 6 лет (у которых частота выявления антител к вирусу гепатита А была одной из наиболее низких). В результате удалось снизить показатели заболеваемости гепатитом А в области с 47,0 на 100 тыс. населения в 2003 г. до 3,5 — в 2008 г. В ноябре 2008 г. в Свердловской области был принят новый региональный календарь профилактических прививок. В этом календаре было предусмотрено дальнейшее проведение плановой вакцинации против гепатита А всех детей, но уже более младшего возраста (в возрасте 20 и повторно — 30 мес). В этой возрастной группе антитела к вирусу гепатита А были выявлены с наименьшей частотой. В 2009 г. прививки против гепатита А начали проводить по этому календарю. Показатель заболеваемости гепатитом А в 2009 г. составил уже 2, 8%000. На 1 января 2010 г. против вируса гепатита А было привито 54,8% детей в возрасте 7 лет, 70% — в возрасте 8 лет, 72,8% — 9 лет, 65,4% — 10 лет. Следует отметить, что одновременно в области проводили большую работу по иммунизации против этой инфекции лиц, составляющих группы риска (работников детских дошкольных учреждений, торговли, общественного питания, водопроводных и канализационных сооружений и др.). При предварительном обследовании было установлено, что 34-44% из них не имели в крови антител к вирусу гепатита А. Прививками против этой инфекции были охвачены 85-98% серонегативных лиц из групп риска. Появление специфических антител в оптимальной концентрации было отмечено у 96,7% вакцинированных через месяц после прививки. Всего в 1999-2009 гг. двукратно было привито 11,4% населения области (684 889 человек), в Екатеринбурге — 15,7%. Следует отметить, что 77% привитых были иммунизированы вакциной Хаврикс (для вакцинации детей была использована соответствующая доза), 20% — Ген-А-ин-Вак и 3% — Аваксим. Плановую вакцинацию детей против гепатита А осуществляли в основном за счет областного бюджета и средств муниципалитетов. Предполагается, что продолжение реализации в области принятой стратегии вакцинопрофилактики гепатита А позволит в ближайшие годы снизить заболеваемость до уровня 1 на 100 тыс. населения и убедительно подтвердить, что эта инфекция является управляемой.
В Москве в январе 2009 г. в региональный календарь профилактических прививок также была введена плановая вакцинация против вируса гепатита А детей
в возрасте 3-6 лет, посещающих дошкольные учреждения. До этого иммунизировали только лиц, имевших контакт с больными гепатитом А в очагах (с 2000 г.), а также тех, кто составлял группы риска и выезжал в «гиперэндемичные» регионы (с 2005 г.). Эту работу продолжают и в настоящее время. В результате показатели заболеваемости гепатитом А в столице уменьшились с 330/0000 в 2002 г. до 5,90/0000 в 2009 г. Затраты на проведение вакцинации против гепатита А в 2008 г. составили 20,5 млн рублей и позволили предотвратить в 2,5 раза больший экономический ущерб.
Важно отметить, что плановую вакцинацию детей против гепатита А проводят в настоящее время и в других городах РФ (в Перми, Сургуте, Ярославле и др.). В Перми, например, с 2008 г. начали иммунизировать против гепатита А вакциной Хаврикс «организованных» дошкольников и учащихся первых четырех классов, а также сотрудников школ и детских дошкольных учреждений. Уже в 2009 г. уровень заболеваемости среди школьников снизился в 10,2 раза, а общегородские показатели — в 6 раз [9]. Опыт проведения плановой вакцинации детей против вируса гепатита А, накопленный в Свердловской области, Москве и других городах, внимательно изучают во многих регионах и все шире используют на практике. Внедрение такой стратегии иммунизации детей в РФ, а также в ряде зарубежных стран — наиболее эффективный путь борьбы с распространением гепатита А в современных условиях. Во многом обеспечить успех стратегии специфической профилактики гепатита А в России могло бы включение вакцинации против этой инфекции в Национальный календарь профилактических прививок. Не случайно в принятой в феврале 2010 г. XIV Конгрессом педиатров России резолюции содержится обращение к Минздравсоцразвития РФ продолжить работу по расширению отечественного календаря прививок за счет введения вакцинации против ряда инфекций, в том числе и гепатита А [10]. Эта точка зрения получила отражение и на межрегиональных научно-практических конференциях, прошедших в 2010 г. в шести федеральных округах РФ, а также на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А» (2010 г.). До реализации этих предложений и появления в стране нового календаря прививок заслуживает большого внимания опыт отдельных субъектов РФ, создающих свои региональные календари. Этот опыт показывает, что гепатит А является инфекцией, «управляемой» средствами специфической профилактики.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Михайлов М. И., Шахгильдян И. В., Онищенко Г. Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). — М.: вУнМЦ, 2007. — 352 с.
2. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор / под ред. А. Б. Жебруна. — С. Петербург, 2005. — С. 19-39.
3. Онищенко Г. Г., Шахгильдян И. В., Петров Е.Ю. и др. Водная вспышка гепатита А в Нижнем Новгороде // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2007; 3: 4-9.
4. Игнатова О. А., Ющенко Г. В., Каира А. Н. Гепатит А: особенности эпидемиологии в период частой иммунизации // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2010; 46: 10-15.
5. Онищенко Г. Г. Актуальные проблемы профилактики инфекционных болезней на современном этапе // ЖМЭИ. — 2010; 4: 13-22.
6. Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Ершова О. Н. и др. Современные эпидемиологические особенности гепатита А
и эффективность универсальной массовой вакцинопрофилакти-ки среди детей // Вопросы современной педиатрии. — 2010; 3: 131-135.
7. Михайлов М. И., Шахгильдян И. В. Стратегия контроля гепатита А в России / Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А». — М., 2010. — С. 42-44.
8. Онищенко Г. Г. Время А // Российская газета. — 2010; 127.
9. Лошкарева В. Н., Семериков В. В., Софронова Л. В. Клиникоэпидемиологические особенности гепатита А на фоне проведения иммунизации / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика: итоги, проблемы, перспективы». — Пермь, 2010. — С. 63-66.
10. Резолюция XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» // Вопросы современной педиатрии. — 2010; 2: 185-189.
Данная статья опубликована при финансовой поддержке компании ГлаксоСмитКляйн
