CC BY
87
Вакцинация в современном мире
Л.С. Намазова-Баранова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Первый в России международный мастер-класс по педиатрическим вакцинам. Результаты и перспективы
Контактная информация:
Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Центра по научной работе, директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, заведующая кафедрой аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров ММА им. И.М. Сеченова
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 783-27-93 Статья поступила: 10.07.2009 г., принята к печати: 14.07.2009 г.
1-2 июля в рамках Европейского конгресса педиатров состоялся мастер-класс по вакцинации под патронажем Союза педиатров России, Восточно-Европейской группы экспертов в области вакцинопрофилактики (EEVAG — East European Vaccine Advisory Group) и Консультативного совета по профилактике вирусных гепатитов (HpB — Hepatitis Prevention Board). Мероприятие проводилось при поддержке компании ГлаксоСмитКляйн — мирового лидера в производстве вакцин. На мастер-классе ведущие специалисты России в области инфекционных заболеваний представили данные уникальных исследований, подчеркивающие текущую актуальность инфекционных заболеваний, пока еще не вошедших в обязательную часть Национального календаря профилактических прививок России — гепатита А и ветряной оспы. Необходимость обсуждения проблемы этих инфекций у детей также была обусловлена еще очень распространенным как среди педиатров, так и среди родителей мнением о том, что эти инфекции не представляют серьезной угрозы здоровью ребенка.
Слушателями мастер-класса явились более 30 специалистов — педиатры, эпидемиологи, иммунологи, инфекционисты и организаторы здравоохранения не только из различных регионов России, но также стран СНГ — Казахстана, Беларуси и Украины.
Открывая мастер-класс, Президент IV Europaediatrics-2009 академик РАМН А.А. Баранов отметил уникальность вакцинации как профилактической технологии и подчеркнул необходимость ее более эффективного использования: «Актуальность темы профилактики инфекций для мировой педиатрии подтверждается тем большим количеством заседаний по теме вакцинации, которые запланированы в научной программе нашего Конгресса и которые открываются данным мастер-классом».
L.S. Namazova-Baranova
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The first international master-class on paediatric vaccines. Results and future trends
On July, 1-2 within the framework of the Europaediatrics-2009 congress took place the master — class on vaccination. This initiative was realized under the direction of the Union of Pediatricians of Russia, the East European Vaccine Advisory Group (EEVAG) and Hepatitis Prevention Board (HpB). This master-class was supported by GlaxoSmithKline Company — the world leader in vaccines manufacture. During this master-class leading Russian experts in the field of infectious diseases have presented the data of unique researches underlining the current urgency of infectious diseases, for the present not included in an obligatory part of the National immunization schedule of Russia — a hepatitis A and a chicken pox. Necessity of discussion of a problem of these infections at children also has been caused by the opinion (both among pediatricians, and among parents), that these infections do not represent serious danger to health of the child.
Participants of this master — class were more than 30 experts — pediatricians, epidemiologists, immunologists, infectionists and organizers of public health services from not only different regions of Russia, but also the CIS countries — Kazakhstan, Belarus and Ukraine.
Вакцинация в современном мире
Мастер-класс по гепатиту А
Первый день работы мастер-класса был посвящен проблеме профилактики гепатита А в России. В этот день перед слушателями выступили ведущие специалисты в области эпидемиологии и инфекционных заболеваний — руководитель отдела эпидемиологии НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи, эксперт ВОЗ по вопросам вакцинопрофилактики, проф. Т. А. Семененко и руководитель лаборатории эпидемиологии, диагностики и профилактики вирусных гепатитов НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского, член-корреспондент РАМН И. В. Шахгильдян.
Доклад Т. А. Семененко был посвящен вопросам эпидемиологии и клиники гепатита А на современном этапе. Гепатит А (ГА) в настоящее время вновь обоснованно привлекает большое внимание специалистов. По очень точному утверждению П. Ван Дамма (эпидемиолога, ведущего специалиста из Центра по контролю и предотвращению вирусного гепатита при ВОЗ в Антверпене), в последние годы «мы стали свидетелями новой схватки со старой болезнью». Вновь проявившийся интерес к энтеральным вирусным гепатитам имеет свое объяснение. В связи с низким уровнем заболеваемости гепатитом А во многих странах Европы и в России, выросла большая когорта лиц, не имеющих антител к вирусу ГА (восприимчивая популяция). Вместе с тем, резкое увеличение в последние годы потока таких лиц в страны с низким уровнем санитарно-коммунального благоустройства и высокой заболеваемостью гепатитом А привело к частому возникновению в этот период среди них случаев гепатита А (не случайно его называют одной из распространенных болезней путешественников).
Рост числа заболевших гепатитом А тревожен и в связи с тем, что во многих странах (в том числе и в России) имеется немало больных хроническими вирусными гепатитами В и С (в РФ — около 5 млн больных хроническим гепатитом В (ГВ) и 1,5 млн больных хроническим гепатитом С (ГС)). Их инфицирование вирусом ГА значительно активизирует патологический процесс в печени, утяжеляя прогноз исхода заболевания. Следует также иметь ввиду, что явное смещение заболеваемости ГА в последние годы от детей 3-6 и 7-10 лет к взрослому населению
(прежде всего в возрасте 15-19 и 20-29 лет) привело к тому, что это заболевание чаще протекает в клинически более выраженных формах, с большей частотой осложнений (особенно в случаях сочетания с хронической алкогольной интоксикацией или наркотической зависимостью) [1].
Т. А. Семененко подчеркнула тот факт, что при общей тенденции снижения показателей заболеваемости в стране (рис. 1), в ряде регионов они превышают общероссийские показатели в десятки раз (рис. 2).
Кроме того, вспышки гепатита А, в том числе масштабные — с вовлечением, как, например, в Нижнем Новгороде в 2005 г., свыше 3000 человек, остаются постоянной угрозой. В Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ Г. Г. Онищенко от 16.12.2004 г. № 10 «О состоянии заболеваемости населения вирусным гепатитом А и мерах по ее снижению» подчеркнуто, что «основной причиной высокого уровня заболеваемости вирусным гепатитом А являются серьезные недостатки в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой». Об этом свидетельствуют приведенные здесь же цифры. В сельской местности 43,3% водопроводов не имеют полного комплекса очистных сооружений, а 30,6% подают воду без должного обеззараживания. 27,3% городских водопроводов также не имеют полного комплекса очистных сооружений, а 6% — обеззараживающих установок. Более 70% разводящих водопроводных сетей сильно изношены, что обусловливает частые аварийные ситуации [2].
Особое внимание на мастер-классе уделялось клиническому течению гепатита А. Гепатит А характеризуется широким диапазоном клинических проявлений: от инап-парантных субклинических форм, протекающих без клинических симптомов, до клинически выраженных форм с яркими симптомами интоксикации и довольно тяжелыми метаболическими нарушениями [3]. При типичном течении болезни отчетливо выражена цикличность с последовательной сменой четырех периодов: инкубационного, преджелтушного (продромального), желтушного (разгара) и постжелтушного (реконвалесцентного). Период реконвалесценции в соответствии с его сущностью часто называют восстановительным в ранние
Рис. 1. Заболеваемость гепатитом А в РФ в 1991-2008 гг. (на 100 тысяч населения). По данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора
ш
I.
Ф ф ТО 00 ф Ф О
5 *
о I
V©
<и о
« -Л
н
о
о
Примечание.
ЦФО — Центральный федеральный округ; СЗФО — Северо-западный федеральный округ; ЮФО — Южный федеральный округ; ПФО — Поволжский федеральный округ; УФО — Уральский федеральный округ; СФО — Сибирский федеральный округ;
ДВФО — Дальневосточный федеральный округ.
или поздние сроки болезни. Этим подчеркивается его большое клиническое значение, поскольку процесс выздоровления при гепатите А, хотя и является неизбежным, но все же осуществляется многоступенчато и имеет несколько вариантов. Течение гепатита А по продолжительности может быть острым или затяжным, а по характеру — гладким без обострений, с обострениями, а также с осложнениями со стороны желчных путей и с наслоением интеркуррентных заболеваний [4].
В связи с высокой вариабельностью течения гепатита А отмечается и разнообразие исходов. «Гепатит А, — подчеркнула проф. Т. А. Семененко, — перестал быть «простой детской инфекцией»: выздоровление без последствий наблюдается только у половины заболевших детей». Интересны данные проф. В. Ф. Учайкина [5], опубликованные в прошлом номере нашего журнала, который приводит следующие цифры: из 1158 детей, пролеченных в Детской городской больнице № 9 г. Москвы, перенесших гепатит А, клиническое выздоровление и нормализация биохимических показателей отмечались: к моменту выписки из стационара (25-30-й день болезни) в 50% случаев, через 2 мес — в 67,6%, через 3 мес — в 76%, через 6 мес — в 88,4%; у остальных 11,6% детей через 6 мес от начала заболевания выявлялись различные последствия ГА: в том числе у 4,4% — увеличение и уплотнение печени при полном сохранении ее функций, у 7,2% — боли в животе (за счет дискинезии желчевыводящих путей — 3%, холецистита или холангита — 1,5%, гастродуоденита — 2,5%, панкреопатии — 0,2%) (рис. 3). Широко распространенное представление о гепатите А как о доброкачественном заболевании с благоприятным исходом нуждается в переосмыслении. Даже при остром течении болезни у большинства детей отмечается медленное восстановление функционального состояния печени и часто формируются нежелательные отдаленные последствия, существенно нарушающие состояние здоровья [4].
Утяжелению клинической картины гепатита А способствует увеличившееся за последние годы количество микст-гепатитов. По данным Н. А. Сергеевой и соавторов, среди больных микст-гепатитами, поступившими в 2000-2004 гг. в инфекционную клиническую больницу № 1 г. Москвы, удельный вес тех, у кого имело место сочетание ГА с хроническим гепатитом В, увеличился с 1,8%
Рис. 3. Исходы гепатита А: длительность периода выздоровления с полным восстановлением структуры и функции печени ([5]
Примечание.
* в 4,4% — увеличение и уплотнение печени при полном сохранении ее функции, в 7,2% — боли в животе (обусловлены в 3% — ДЖВП, 1,5% — холециститом или холангитом, 2,5% — гастродуоденитом,
0,2% — панкреопатиями).
9
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2009/ ТОМ 6/ № 4
Вакцинация в современном мире
в 2000 г. до 4,6% в 2003 г. и до 11,6% в 2004 г. В связи с такой ситуацией клиницисты обратили внимание на новый клинический облик «старой» болезни в последние годы, не только при сочетании гепатита А с хроническими ГВ и ГС, но и при развитии этой инфекции на фоне хронической алкогольной интоксикации и/или наркотической зависимости. Именно в таких случаях ГА протекал в тяжелой форме и нередко имел неблагоприятный, вплоть до летального, исход [1].
Особенно показательным является то, что при относительно невысоких показателях заболеваемости по сравнению с другими инфекционными заболеваниями, гепатит А является одним из пяти инфекционных заболеваний, наносящих наибольший экономический ущерб бюджету здравоохранения (рис. 4). По данным НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (проф. Шаханина И. Л.), экономический ущерб, нанесенный гепатитом А в 2006 г., оценивался свыше 1 млрд рублей.
Доклад члена-корреспондента РАМН, профессора И. В. Шахгильдяна был посвящен вопросам профилактики гепатита А. Построение эффективной профилактики гепатита А невозможно без реализации полноценной системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией, в результате которого в каждом регионе могут быть выявлены соответствующие территории, группы, временные периоды и факторы риска. При проведении работы по борьбе с ГА необходимо предусмотреть осуществление комплекса мер, которые должны быть направлены на:
• источники инфекции;
• разрыв путей передачи вируса гепатита А;
• снижение восприимчивости населения к вирусу ГА. Следует отметить, что воздействие на источники инфекции и разрыв путей передачи вируса гепатита А не всегда представляется возможным. Так, по статистическим данным Американского центра по контролю за заболеваемостью ДОС), более чем в половине случаев — 55,4% — источник инфекции был неизвестен [6]. Так же, как и при других инфекционных заболеваниях, при ГА вакцинация считается наиболее эффективным профилактическим мероприятием. Существуют различные подходы к вакцинопрофилактике гепатита А:
• вакцины для профилактики гепатита А эффективны на вспышках;
• существует стратегия вакцинации групп риска (утвержденная приказом МЗ РФ от 27.06.2001 № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям»);
• наиболее эффективной на сегодняшний день признают стратегию универсальной массовой вакцинации.
По данным Научно-методического центра по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами при Санкт-Петербургском НИИЭМ им. Пастера Роспотребнадзора (далее-Центр), информация о вакцинопрофилактике ГА в субъектах РФ поступает с 2004 г. За период с 2004 по 2007 г. территории значительно активизировали работу по вакцинации населения против ГА. Если в 2004 г. о вакцинации сообщили только 18 субъектов РФ, то в 2007 г. — уже 47 из 57 (рис. 5). Общее число привитых против ГА на указанных территориях составило в 2007 г. 463 108 человек. Объем мероприятий на различных территориях значительно колебался: от 2-6 привитых в Республике Марий Эл и Ульяновской области до 30 000 провакцинированных в Республике Саха (Якутия) и Нижегородской области, и даже 280 000 привитых в Свердловской области [2].
Рис. 4. Пять наиболее значимых инфекционных заболеваний в отношении наносимого экономического ущерба в 2006 г. (Шаханина И.Л., ЦНИИ Эпидемиологии)
ОКИ н/э
3552
Ветряная апуу пспя
Грипп ОКИ у/э Гепатит А
2872
1744
1016
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 тыс.руб.
Рис. 5. Охват вакцинацией против гепатита А по числу территорий с 2004 по 2007 гг. [2]
И. В. Шахгильдян отметил, что, несмотря на значительный охват вакцинацией против гепатита А за последние годы, останавливаться на достигнутом пока еще очень рано.
20 июля 2009 г. в ИТАР-ТАСС состоялась пресс-конференция Главного санитарного врача России Г. Г. Онищенко на тему: «Санитарно-эпидемиологическая обстановка в России и ситуация с распространением вируса нового гриппа», где он отметил, что «... В текущем году ... число заболевших вирусом гепатита А выросло на 15%, и мы ставим своей задачей переход его вакцинации в Национальный календарь — в неблагополучных регионах его надо прививать в плановом порядке» [7].
Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения, Россия относится к странам с промежуточной эндемичностью по гепатиту А. «В странах с промежуточной эндемичностью, где сравнительно большая часть взрослой популяции восприимчива к вирусу гепатита А, и где заболевание наносит значительный ущерб, широкомасштабные программы вакцинации детей могут быть значимым дополнением к таким обязательным мероприятиям, как повышение меди-
Рис. 6. Изменение рекомендаций по вакцинации детей против гепатита А в США с 1996 по 2006 гг.
1996 год: 2006 год:
— дети, живущие в общинах Универсальная
с высоким уровнем массовая
заболеваемости; вакцинация детей
— группы риска 12-23 месяцев
цинских знаний о ГА среди населения и улучшение санитарной обстановки в регионе» [8].
США явились первой страной, внедрившей программу универсальной массовой вакцинации (УМВ) детей. Предпосылками внедрения этой программы явился ряд социоэкономических факторов [9]:
• 1995-1996 гг. — циклическая заболеваемость гепатитом А со вспышками через каждые 10-15 лет;
• 1980-1995 гг. 22000-36000 случаев гепатита А регистрировались ежегодно (9,0-14,5 случаев на 100 000 населения);
• ежегодный уровень смертности составлял 100 человек. Кроме того, гепатит А обусловливал значительный экономический ущерб [10]:
• 11-22% пациентов с ГА требовали госпитализации;
• потери рабочего времени составляли 15,5 дней (без госпитализации), 33,2 дня — с госпитализацией;
• прямые и непрямые затраты на борьбу с ГА в США в 1997 году оценивались в 300-488,8 млн USD.
С 1996 г. Консультативным советом по иммунизации США (АС1Р) были предложены рекомендации по вакцинации детей против гепатита А (рис. 6).
Эффективность программы вакцинопрофилактики гепатита А в США с 1996 по 2004 г., оцененная по статистической базе данных США MarketScan [11], показала статистически значимое снижение количества госпитализаций — на 69%, амбулаторных визитов — на 42%. Экономическая эффективность программы оценивается как снижение медицинских расходов на госпитализацию и амбулаторные визиты на 68% — с $29,1 млн (базовый период)
до $9,3 млн (2004). С 2006 г. в США внедрена программа массовой вакцинации детей 12-23 мес.
Эффективной показала себя программа вакцинопро-филактики в Израиле [12]. Программа была начата 1 июля 1999 г. Вакцинации подлежали все дети 18 мес с последующей ревакцинацией в 24 мес. Вакциной выбора послужила педиатрическая дозировка Хаврикс, 720 МЕ. Вакцина предоставлялась бесплатно, как часть программы иммунизации. Охват вакцинацией первой дозой в когорте, подлежащей вакцинации, составил 90%; второй дозой — 85%.
Результатом программы стало снижение количества случаев гепатита А к 2006 г. на 97,8% по сравнению со средним показателем 1993-1998 гг. (рис. 7).
Стратегию массовой вакцинации в России разрабатывал академик М. С. Балаян. В 2000 г. он сформулировал трехэтапную программу иммунизации против гепатита А:
• 1-й этап: выборочно, организованные детские коллективы — дошкольные и школьные;
• 2-й этап: все организованные детские коллективы (дошкольные и школьные); неорганизованные дошкольники; призывники в армию; работники предприятий общественного питания;
• 3-й этап: все дети до 15 лет; серонегативные по анти-ВГА взрослые
В Российской Федерации Свердловская область добилась существенного прогресса в контроле над гепатитом А. В 2001-2002 гг. в двух городах региона с наиболее высоким уровнем заболеваемости ГА было начато проведение плановой иммунизации детей 6 лет против этой инфекции. В последующие годы ни один из привитых детей не заболел гепатитом А. В дальнейшем опыт вакцинации детей 6-7 лет был распространен на многие муниципальные образования области (рис. 8).
С 2008 г. рекомендации по вакцинопрофилакти-ке гепатита А были утверждены приказом № 2095-П 01-01-01/453 от 24.11.2008 года «Об утверждении Регионального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям Свердловской области». В обязательную часть вошли рекомендации по вакцинации всех детей 20 мес жизни с ревакцинацией в 26 мес, и вакцинация групп риска — согласно Российскому национальному календарю приви-
11
Рис. 7. Снижение показателей заболеваемости в 1993-1998 и 2002-2006 в Израиле: сводные данные (Ron Dagan, Daniel Shouval [13])
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2009/ ТОМ 6/ № 4
Вакцинация в современном мире
си
1= і си X С Ф ф ^
I- ф
00 о ф си си X
^ л
О і=
о о
Є2
ф ш
Т I 5
е;
о
*
Годы
вок — в части по эпидемическим показаниям. В начале 2009 г. приказом № 9 от 16.01.09. Департамента здравоохранения г. Москвы «О календаре профилактических прививок и профилактических прививок по эпидемическим показаниям» в обязательной части была утверждена вакцинация детей 3-6 лет, посещающих детские дошкольные учреждения, с последующей ревакцинацией через 6 мес, а также вакцинация групп риска — как в Российском национальном календаре.
Охват вакцинацией против гепатита А в России к 2008 г. составил 503 256 человек, что в 2,6 раз выше, чем в 2004 г. (когда началась регистрация привитости населения против гепатита А) (рис. 9).
Несмотря на достигнутые результаты, «... до настоящего времени масштаб проведения иммунизации против гепатита А групп риска остается незначительным и требует неотложного расширения.», — сказал И. В. Шахгильдян и отметил, что «... пришло время поставить вопрос о целесообразности введения в Национальный календарь профилактических прививок плановой вакцинации детей против ГА.».
Рис. 9. Число привитых против гепатита А в Российской Федерации 2004-2008 гг.
Мастер-класс по ветряной оспе
Второй день работы мастер-класса был посвящен одной из самых распространенных вирусных инфекций — ветряной оспе. Проблему представили эксперты в области детских инфекционных заболеваний — д. м.н., профессор Смоленской государственной медицинской академии Р. Я. Мешкова и д. м.н., профессор кафедры детских болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, руководитель отдела инфекционной патологии центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора А. В. Горелов.
А. В. Горелов в своем докладе осветил особенности эпидемиологии и клинического течения ветряной оспы. Ветряная оспа является повсеместно распространенной инфекцией. В некоторых странах ежегодная заболеваемость ветряной оспой достигает значений ежегодной рождаемости, т.е. риск контакта с вирусом варицелла-зостер (VZV) практически у всех людей в течение их жизни приближается к 100%. Общепризнанно мнение, что ветряная оспа — доброкачественная детская инфекция. В то же время, даже неосложненные случаи вызывают существенный стресс и дискомфорт у больного. И у исходно здоровых лиц возможно развитие серьезных осложнений. В таблице 1 приведены данные о количестве госпитализаций и летальных исходов, связанных с ветряной оспой у детей до 17 лет в странах Европы. Приведенные цифры могут быть занижены, т. к. зачастую случаи ветряной оспы остаются незарегистрированными.
VZV является этиологическим фактором ветряной оспы и может вызывать опоясывающий герпес. После первичной инфекции в детстве формируется пожизненное латентное носительство. Вирус находится в сенсорных ганглиях, где «дремлет» до момента ослабления контроля со стороны клеточного звена иммунной системы, приводящего к реактивации вируса: опоясывающий герпес — это клиническая манифестация реактивации VZV. Любой человек, перенесший ветряную оспу, подвержен риску развития опоясывающего герпеса в течение жизни. Опоясывающий герпес является болезненным и изнуряющим заболеванием, и его симптомы могут сохраняться в течение многих месяцев. Риск реактивации увеличива-
12
Страна Возраст Количество госпитализаций Количество летальных исходов
(на 100 000 населения в год)
Франция [14] < 16 лет 28 Нет данных
Финляндия [15] < 17 лет 3,8 0,02
Германия [16] < 17 лет 14,1 0,04
Греция [17] < 14 лет 15,3 Нет данных
Италия [18] < 17 лет 22,6 Нет данных
Нидерланды [19] Все возраста 1,3 2 в год
Испания [20] < 17 лет 4,1 Нет данных
Швеция [15] < 17 лет 4,0 0
Швейцария [21] < 17 лет 1,3 Нет данных
Великобритания [22] < 14 лет 0,82 0,04
ется с возрастом, большинство случаев заболеваемости регистрируется у лиц старше 55 лет.
Ветряная оспа может протекать более тяжело у пациентов с иммунодефицитом, индуцированным фоновым заболеванием или лекарственной терапией. Несмотря на то, что клиническая симптоматика заболевания у больных с нарушениями иммунной системы схожа с манифестными проявлениями ветряной оспы у исходно здоровых лиц, симптомы заболевания выражены ярче: инкубационный период короче, лихорадка выше, высыпания распространяются более интенсивно и быстро, элементы более рельефны и часто формируются на ладонной поверхности кисти, подошвах стоп, заживление высыпаний протекает дольше, удлиняя дискомфорт. Осложнения регистрируются чаще, риск летального исхода выше.
Заболевание является наиболее опасным у больных с поврежденным клеточным звеном иммунной системы. Наиболее предрасположенными группами являются дети с онкологическими заболеваниями, лейкозами. Иммунный ответ у больного раком или лейкозом нарушен не только вследствие основного заболевания, но также из-за противоопухолевого лечения — химио-и лучевой терапии. Другие группы пациентов с тяжелым течением заболевания — лица, принимающие системные кортикостероиды (например, в терапии бронхиальной астмы) или получающие иммуносупрессивные препараты перед/после пересадки органов; больные СПИДом.
Ветряная оспа, развившаяся во время беременности, может привести к врожденной или неонатальной ветряной оспе новорожденного. Синдром врожденной ветряной оспы — следствие материнской инфекции, перенесенной во время беременности. При инфицировании VZV между 13 и 20 неделями беременности риск врожденной ветряной оспы составляет 2%. При синдроме врожденной ветряной оспы регистрируют: гипоплазию конечностей, гипотрофию, микроцефалию и другие неврологические нарушения. Также существует риск мертворождения, спонтанного аборта, преждевременных родов, недоношенности. У новорожденных с врожденной ветрянкой имеется риск ранней реактивации вируса (опоясывающий герпес). Неонатальная ветряная оспа поражает новорожденных при инфицировании
матери на поздних сроках беременности (за 14 дней до родов). Заболевание протекает особенно тяжело, если мать была инфицирована в течение 5 дней перед родами — в этом случае защитные антитела не успевают сформироваться и трансплацентарно защитить плод. Летальность может составить 30%. Эта ситуация также опасна и для роженицы — выше риск осложнений, в частности, пневмонии и летального исхода.
По данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, заболеваемость ветряной оспой в России была и продолжает оставаться высокой. С 1998 по 2007 г. заболеваемость ветряной оспой в России увеличилась в 1,8 раза. Так, если в 1998 г. заболеваемость составляла 485 261 человек (0,34% от общей численности населения), то в 2007 г. заболеваемость ветряной оспой составила 855 237 случаев — 0,5% от общей численности населения (рис. 10).
Ветряная оспа, являясь чрезвычайно распространенным заболеванием, с растущей за последние 10 лет в России заболеваемостью и, как видно из вышеприведенных данных, болезнью, которая может приводить к серьезным осложнениям и летальным исходам даже у ранее здоровых лиц, обусловливает значительные экономические и нематериальные затраты как для бюджета здравоохранения, так и для каждой отдельно взятой семьи. В России, по данным Роспотребнадзора, экономический ущерб от ветряной оспы в 2006 г. на 1 случай составил 4400 рублей, что в 5,5 раз больше по сравнению с 2003 г. В 2006 г. общий экономический ущерб от ветряной оспы составил более 3 млрд рублей. В целом, по данным профессора И. Л. Шаханиной, в структуре инфекционных заболеваний, экономические потери от ветряной оспы в 2006 году занимали второе место, уступая только затратам на острые кишечные инфекции неясной этиологии (рис. 4). К основным мероприятиям, учитываемым при расчете экономического ущерба от ветряной оспы, относят лечебные мероприятия и противоэпидемические мероприятия в очаге. Около 80% ущерба составляют пособие по нетрудоспособности (40,6%) и ущерб производству в связи с уходом родителей за больным ребенком (38,42%).
Ветряная оспа до недавнего времени считалась заболеванием, в большей степени, детского возраста.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2009/ ТОМ 6/ № 4
Вакцинация в современном мире
Рис. 10. Заболеваемость ветряной оспой в России с 1998 по 2007 год (По данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора)
В настоящее время эпидемиология этого заболевания претерпела существенные изменения. Так, по данным, представленным проф. В. К. Таточенко 17 февраля 2009 г. на XVI съезде педиатров России в Москве, заболеваемость среди взрослых с 2001 по 2006 г. возросла с 28 случаев на 100 000 населения до 58 на 100 000 населения, т. е. в 2 раза.
Подростки в возрасте старше 15 лет и взрослые, при сравнении с исходно здоровыми детьми, чаще имеют осложнения болезни и госпитализируются в стационары. Пневмония — довольно редкое осложнение у детей, — является наиболее частым серьезным осложнением ветряной оспы у взрослых, с частотой 15% от общего числа инфицированных. Как и в случае осложнений, показатели летальности, обусловленной ветряной оспой, также выше в данной возрастной группе. Соотношение показателя летальности (количество смертей на 100000 случаев заболевания) у исходно здоровых взрослых в 30-40 раз выше, чем у детей в возрасте 5-9 лет.
Доклад профессора Р. Я. Мешковой был посвящен наиболее эффективной стратегии профилактики ветряной оспы — вакцинации.
Первая вакцина для профилактики ветряной оспы была разработана в 1974 г. в Японии проф. M. Takahashi. Штамм вируса Varicella Zoster, вошедший в состав вакцины был получен из содержимого везикулы ребенка с ветряной оспой по фамилии Oka. Происхождение вакцины может быть отнесено к 1952 г., когда Weller and Stoddard смогли адаптировать аттенуированный штамм вируса к клеточной культуре и получить вирус, который бы успешно размножался in vitro [13]. Вакцины для профилактики ветряной оспы были зарегистрированы в Европе в начале 80-х годов (Варилрикс, ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалс — в 1984 г. в Австрии, Бельгии, Германии, Греции, Италии, Люксембурге, Португалии, Испании, Швейцарии и Новой Зеландии) еще до регистрации первых противовирусных препаратов. Первая форма выпуска вакцины против ветряной оспы требовала хранения при -20°С. Новая вакцина без
модификаций вирусного штамма не требовала замораживания, и хранить ее можно было в течение 2-х лет при температуре от +2 до +8°С. Впервые вакцина Варилрикс, не требующая заморозки, была лицензирована в 1994 г. в Швеции и Германии для вакцинации здоровых детей и детей с ослабленным иммунитетом с 9 месяцев [14].
В 2008 г. в России для профилактики ветряной оспы зарегистрирована вакцина Варилрикс (ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалс), которая показана для плановой и экстренной профилактики ветряной оспы по схеме: для детей с 12 мес до 13 лет — 1 доза подкожно; лиц с 13 лет и старше — 2 дозы с промежутком 6-10 нед. Варилрикс показан как для здоровых лиц, так и пациентов групп высокого риска осложненного течения ветряной оспы. Варилрикс может вводиться одновременно в разные участки тела с любыми инактивированными вакцинами Национального календаря профилактических прививок России, а также вакциной Приорикс (корь-краснуха-паротит).
В заявлении группы ведущих экспертов России, Беларуси, Казахстана, Украины в области вакцинопрофилактики о стратегиях вакцинации против ветряной оспы выделяется три основых варианта: селективная вакцинация, постэкспозиционная профилактика, универсальная массовая вакцинация (табл. 2) [15].
Первой страной, внедрившей рутинную вакцинацию в детском возрасте в 1995 г., были Соединенные Штаты Америки [16]. За ними последовали Уругвай в 1999 г. [17], Катар [18] в 2001 г., Сицилия [19] в 2003 г., Германия [20], Тайвань [21] и Корея в 2004 г. В 2005 г. к ним присоединились Канада [22] и Австралия [23]. До внедрения УМВ в США заинтересованность в вакцинации против ветряной оспы была достаточно низка и согласованной государственной политики по вакцинации в большинстве стран мира не существовало. Изменения произошли в 1995 году, когда Экспертный Совет по иммунизации США рекомендовал проведение УМВ против ветряной оспы [24]. В течение нескольких лет количество случаев ветряной оспы и количество госпитализированных с диагнозом «ветряная оспа» в США значительно снизилось
14
Стратегия Цель стратегии Недостатки стратегии
Селективная вакцинация пациентов групп повышенного риска осложненного течения ветряной оспы Защита наиболее уязвимых групп пациентов Нет влияния на общую заболеваемость ветряной оспой и, следовательно, формирования коллективного иммунитета и снижения экономического бремени ветряной оспы
Постэкспозиционная профилактика Оперативный контроль вспышечной заболеваемости
Универсальная массовая вакцинация всех восприимчивых детей с 12 мес жизни с использованием двудозовой схемы вакцинации Формирование коллективного иммунитета Изменение эпидемического процесса Снижение экономического и социального бремени ветряной оспы -
[25]. Быстрый успех способствовал повышению интереса к вакцинации против ветряной оспы. Из различных стран стали поступать данные о тяжести и осложнениях ветряной оспы, экономическом ущербе, наносимом этой болезнью, а также о потенциальных преимуществах программ вакцинации [26, 27]. С момента внедрения УМВ против ветряной оспы в США, произошло значительное снижение госпитализаций и числа амбулаторных визитов, связанных с ветряной оспой. Начиная с периода внедрения УМВ (1994-1995 гг.) и до 2002 г., количество госпитализаций, связанных с ветряной оспой, снизилось на 88%: с 2,3 до 0,3 случаев на 100 000 населения; амбулаторных визитов — на 59% — с 215 до 89 на 100 000 населения. Количество госпитализаций и амбулаторных визитов снизилось во всех возрастных группах, со значительным снижением у детей до 1 г.
Наблюдалось ежегодное снижение прямых медицинских затрат с 84,9 млн до 22,1 млн USD [28].
Очень показательно влияние массовой вакцинации на количество летальных исходов от ветряной оспы и ее осложнений. На рис. 11 продемонстрировано количество летальных исходов в США от ветряной оспы или ее осложнений. Ежегодное количество летальных исходов снизилось со 115 в 1995 году до 26 в 2001 году [29]. Рекомендации по вакцинопрофилактике ветряной оспы внедрялись поэтапно (рис. 12), и с 2006 г. была реко-
мендована вакцинация всех детей и всех неиммунных взрослых [30].
Эффективность массовой вакцинации была продемонстрирована в ходе широкомасштабных пострегистраци-онных наблюдений в Израиле. С 2000-2002 гг. была проанализирована профилактическая эффективность вакцины Варилрикс. Охват прививками составил около 25% населения Израиля. За этот период вакцину получили более 30 000 детей в возрасте до 10 лет. Профилактическая эффективность в отношении клинических манифестных форм ветряной оспы составила 92% (доверительный интервал 95%, 91.0-92.7). За два года заболеваемость ветряной оспой снизилась почти на 50%, с одновременным снижением количества осложнений [31].
Одним из наиболее часто задаваемых вопросов в отношении последствий УМВ являются вопросы о предполагаемом увеличении количества случаев опоясывающего герпеса вследствие снижения естественного бустирова-ния и вопрос о сдвиге заболеваемости в старшую возрастную когорту. Данные теории были опровергнуты в результате последующего наблюдения за вакцинированной популяцией.
Уровень заболеваемости опоясывающим герпесом после внедрения универсальной массовой вакцинации (УМВ) против ветряной оспы в 1995 г. в США описан в раз-
Рис. 11. Влияние УМВ в США на снижение количества летальных исходов, обусловленных ветряной оспой [Nguyen et al., 2005]
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2009/ ТОМ 6/ № 4
Вакцинация в современном мире
Рис. 12. Рекомендации Консультативного совета по иммунизации США (АСІР) по иммунопрофилактике ветряной оспы с 1995 по 2007 гг.
1995 год
1996 год
1997 год
2006 год
Универсальная массовая вакцинация детей
ая
+ Взрослые и подростки 13 лет и старше из групп риска**
+ Вакцинация взрослых* проживающих вместе с детьми
\
Дети + вакцинация всех взрослых*
Примечание.
• не болевшие ветряной оспой и не вакцинированные ранее — 2 дозы вакцины с промежутком 4-8 недель. ** группы риска:
• окружение лиц с иммунопатологией (медицинские работники и родственники);
• работники детских учреждений (воспитатели, учителя и др.);
• закрытые коллективы (студенты, военнослужащие);
• небеременные женщины репродуктивного возраста;
• лица, выезжающие за рубеж.
ных источниках статистических наблюдений, таких, как: Harvard Community Health Plan (HCHP), Kaiser Permanente Northwest Health Plan (KPNW) и Medstat MarketScan (MMS). Два исследования (Insigna et al. и Jumaan et al.) продемонстрировали отсутствие увеличения количества случаев опоясывающего герпеса [32, 33]. В исследовании Mullooly et al., наблюдалось только незначительное увеличение количества случаев опоясывающего герпеса, которые не были статистически достоверными [34] (табл. 3).
На основании имеющихся клинических данных о количестве случаев опоясывающего герпеса после внедрения программы УМВ в США, в 2007 г. Американский консультативный комитет по иммунизации дал следующее заключение: «Многочисленные исследования и данные наблюдений доказывают отсутствие зависимости между увеличением случаев опоясывающего герпеса и началом программы массовой вакцинации против ветряной оспы в США в 1995 году» [35].
Данные 10-летнего наблюдения за вакцинированной популяцией показали, что произошел ожидаемый сдвиг заболеваемости с возрастной когорты 3-6 лет (1995 г.) в возрастную когорту 9-11 лет (2004 г.) [36, 37]. Различные исследования количества случаев ветряной оспы в течение 10 лет с момента внедрения УМВ в США, продемонстрировали сходную тенденцию [38, 39]. Этот ожидаемый сдвиг не явился следствием УМВ, т. к. количество случаев ветряной оспы в старшей возрастной когорте снизилось [37]. Следует отметить, что количество
заболевших ветряной оспой в старшей возрастной когорте было не выше, чем в период до вакцинации.
В России в настоящий момент стратегия вакцинации против ветряной оспы пока еще не разработана. Первой зарегистрированной вакциной на территории России явился Варилрикс. Безопасность, реактогенность, имму-ногенность и эффективность после введения одной или двух доз термостабильной вакцины Варилрикс была оценена более чем у 10 000 добровольцев в 53 клинических исследованиях по всему миру. В этих исследованиях принимали участие лица в возрасте от 5,5 месяцев до 69 лет [40].
Результаты проведенных исследований эффективности Варилрикса в различных возрастных когортах представлены в табл. 4.
По результатам двойных слепых плацебоконтролируемых клинических исследований III фазы введение вакцины Варилрикс™ обуславливает высокий уровень серокон-версии у здоровых детей. В целом, вакцину Варилрикс™ получили более 1 500 детей в возрасте от 9 до 36 мес. В течение 6 нед после вакцинации в сыворотке 98,6% из них были выявлены антитела к VZV [41].
С целью достижения таких же высоких значений серокон-версии, какие наблюдаются у здоровых детей, у подростков (старше 13 лет) и взрослых показано назначение двух доз вакцины Варилрикс™ с интервалом 6-10 нед между введениями. У взрослых, получивших одну дозу вакцины против ветряной оспы, наблюдались значения серокон-
Таблица 3. Влияние массовой вакцинации против ветряной оспы на количество случаев опоясывающего герпеса
Источник Случаи опоясывающего герпеса/1000 человек в год
до вакцинации после вакцинации
Insinga et al., 2005 3,30* (HCHP, 1990-1992) 3,20* (MMS, 2000-2001)
Jumaan et al., 2005 4,05** (исследование 1992 г.) 3,71** (исследование 2002 г.)
Mullooly et al., 2005 2,15*** (HCHP, 1990-1992) 2,72t (KPNW, 1997-2002)
Примечание.
* стандартизованное по возрасту и полу население США в 2000 г.
** стандартизованные группы по возрасту.
*** стандартизованные по возрасту и полу данные KPNW.
t Небольшое, но статистически не значимое увеличение по сравнению с группой «до вакцинации»; ОГ — опоясывающий герпес; HCHP — Harvard Community Health Plan, 1990-1992 гг.; KPNW — Kaiser Permanente Northwest Health Plan; MMS — Medstat MarketScan database.
► Для плановой вакцинации и борьбы
і
со вспышками
тм
Хаврикс
Вакцина против Гепатита А
Быстрая2 и длительная3"5 защита после однократной вакцинации
Однократно: с I года до 13 лет, подкожно; двукратно: с 13 лет и взрослые, подкожно, интервал между введениями 6-10 недель1
Гибкая схема ревакцинации (6-60 мес)6
-»»ая и экстрен^
Специальная педиатрическая дозировка6:
Хаврикс 720:
С 12 мес до 16 лет двукратно в/м: детям 12-24 мес - в переднелатеральную поверхность бедра, детям старшего возраста - в дельтовидную мышцу
Тактика х
Хаврикс 1440: Взрослым и подросткам старше 16 лет двукратно внутримышечно в дельтовидную мышцу.
1. Инструкция по применению вакцины «Варилрикс» 2. Connor BA, Van Herck К, Van Damme P. Biodrugs 2003; 17 (Suppl.l); 19-21. 3. Van Herck K, Van Damme P, Lievens M et ai. Hepatitis A vaccine: indirect evidence of immune memory 12 years after the primary course. J.Med.Virol.2004- 72; 194-6, 4. Van Damme ?, Van Herck К A review of the long-term protection after hepatites A and В vaccination. Travel Medicine and Infectious Disease 2007; 5; 79-84. 5. Van Herck K, Beutels 1^ Van Damme P et al. Mathematical models тог assesment of long-term persistence of antibodies after vaccination witn two inactivated hepatitis A vaccines. J.Med.Virol. 2002; 60; 1-7. 6. Инструкция по применению вакцины Хаврикс.
Перед применением ознакомьтесь с инструкцией по медицинскому применению препарата. Информация, содержащаяся в данной рекламе, предназначена для медицинских работников.
Более подробную информацию можно получить в ЗАО “ГлаксоСмитКляйн Трейдинг” по адресу; Россия, 121614, Москва, ул. Крылатская, дом 17, корпус 3, этаж 5,
Бизнес-Парк “Крылатские Холмы”, тел.: (495) 7778900; факс: (495) 7778901 www.glaxosmithkline.ru
GlaxoSmithKline
Вакцинация в современном мире
Возраст, лет N Сероконверсия,% (95%ДИ) Средний геометрический титр антител (95% ДИ)
< 7 59 96,9 (88,3-99,6) 50,8 (38,6-66,9)
7 1 Н И 24 100 (85,8-100) 53,8 (32,9-88,1)
Г- ■н 1 ■н 202 93,1 (88,6-96,1) 29,3 (24,6-35,1)
^ 18 29 82,8 (64,2-94,2) 26,1 (16,9-40,4)
версии 79-100%, что ниже, чем у здоровых детей [42-45]. После введения второй дозы вакцины Варилрикс™ уровень сероконверсии возрастал до 100%. Вторая доза вакцины против ветряной оспы в соответствии с рекомендациями Консультативного совета по иммунизационным практикам (АС1Р) должна назначаться у взрослых и подростков старше 13 лет [46] (рис. 13).
Вакцина Варилрикс™ может защитить от ветрянки или снизить тяжесть симптомов при назначении до 72-96 часов после контакта с вирусом. В исследовании, из 54 детей и подростков 79,6% привитых не заболели после прямого контакта с источниками инфекции [47]. Было проведено рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое клиническое исследование для оценки эффективности вакцинации для постэкспозиционной профилактики. Было показано, что вакцина Варилрикс™ предотвратила 80% случаев клинически манифестной болезни у привитых детей [48]. Таким образом, раннее (до 72 часов) введение вакцины против ветряной оспы — обоснованная стратегия предотвращения вспышек, а также возможный инструмент для работы в семейных очагах [49]. Исследования длительности персистирования иммунитета после вакцинации штаммом Ока демонстрируют длительную, возможно пожизненную, защиту. Дети, получившие вакцину Варилрикс™ остаются серопозитивными, по меньшей мере, 7 лет после вакцинации. Долгосрочные исследования с другими вакцинами на основе штамма Ока показали сохранение клеточного и гуморального иммунитета в течение 20 лет после вакцинации (метод меченных флюорохромами антител к мембранным антигенам лимфоцитов или FAMA) [49-51].
Рис. 13. Уровень сероконверсии после 1 и 2-х доз Варилрикс™ у здоровых взрослых [52-55]
США/Канада Австралия Чехия
□ Первая доза □ Вторая доза
Вакцина Варилрикс™ по данным трех исследований продемонстрировала высокую профилактическую эффективность у детей с иммунодефицитом. При назначении вакцины Варилрикс ™ через 12-23 месяцев после трансплантации костного мозга, дети оставались защищенными от ветряной оспы по меньшей мере на два года — ни у одного из них не развилась ветряная оспа или опоясывающий герпес в течение этого периода [52]. Детям, ожидающим пересадки печени или почки, вводили две дозы вакцины Варилрикс ™, при этом высокий титр антител регистрировали 6 лет спустя, что демонстрирует длительность защиты [53]. Более того, при назначении двух доз вакцины Варилрикс ™ 17 детям со злокачественными новообразованиями, 94% из них не заболели ветрянкой, и 100% не имели опоясывающего герпеса в течение 27 мес последующего периода наблюдения (один ребенок, заболевший ветряной оспой после вакцинации, не получил вторую дозу согласно протоколу исследования) [54].
У детей с атопическим дерматитом ветряная оспа может протекать более тяжело. В проспективном рандомизированном исследовании в параллельных группах в Германии показано, что вакцина Варилрикс™ была безопасна и эффективна при назначении 160 детям с атопическим дерматитом (в возрасте от 1 до 12 лет). Уровень сероконверсии через 8 нед после однократного введения вакцины Варилрикс™ составил > 94%, что является результатом, сравнимым с таковым у детей без атопического дерматита. Ни один из участников исследования не заболел ветряной оспой в течение 12 мес после вакцинации. Общая частота как местных (покраснение, отек, болезненность), так и системных (лихорадка, сыпь) нежелательных явлений составила 50,4%. Не было зарегистрировано серьезных нежелательных явлений, связанных с вакцинацией.
В настоящий момент нет рекомендаций по вакцинации пациентов с атопическим дерматитом против ветряной оспы, в основном вследствие мнения, что вакцинация может привести к обострению основного заболевания. На самом деле, применение вакцины Варилрикс™ улучшило индекс SCORAD (оценка тяжести атопического дерматита, в баллах) у пациентов данной группы, показывая благоприятный эффект вакцинации на течение атопического дерматита [55].
Согласно заключению экспертов России, Беларуси, Казахстана и Украины [15], ВИЧ-позитивные дети 1-8 лет, с уровнем СD4+ лимфоцитов > 15% от возрастной нормы могут быть привиты против ветряной оспы. Ранее рекомендовалась вакцинация против ветряной оспы при уровне СD4+ лимфоцитов > 25% от возрастной нормы. Ограниченные клинические данные показали, что иммунизация против VZV эффективна и безопасна при уровне СD4+ лимфоцитов 15-24% от возрастной нормы. Рекомендуется двукратная вакцинация с интерва-
лом 3 мес под клиническим и лабораторным контролем. ВИЧ-позитивные пациенты старше 8 лет прививаются против ветряной оспы при уровне СD4+ лимфоцитов — 200 клеток/мкл двукратно с интервалом 3 мес. При этом иммуногенность и эффективность вакцинации у ВИЧ-позитивных пациентов старше 8 лет может быть ниже, чем у ВИЧ-позитивных детей 1-8 лет.
Согласно исследованию, проведенному Веккег и соавт., 60% исходно анти-VZV отрицательных детей со стабильной ВИЧ-инфекцией на стадии лечения выработали специфические антитела после введения двух доз Варилрикс, и у всех вакцинированных наблюдали специфический Т клеточный ответ [56]. После вакцинации не было зафиксировано серьезных побочных эффектов или ветряной оспы прорыва. Маркеры прогрессии ВИЧ-инфекции и вирусная нагрузка были неизменными в течение нескольких недель после вакцинации, что указывает — вакцинация не влияла на течение ВИЧ-инфекции.
Как уже было отмечено, VZV может обусловить синдром врожденной ветряной оспы и неонатальную ветряную оспу. С целью профилактики данных состояний возможно применение двух подходов:
• Плановая вакцинация восприимчивых женщин детородного возраста вне беременности с рекомендацией использовать контрацептивы в течение 1-3 месяцев после прививки.
• Вакцинация семейного и медицинского окружения восприимчивой беременной.
Профиль и частоту опрашиваемых нежелательных явлений после введения вакцины Варилрикс™ у детей 9-36 месяцев изучали в рамках клинического рандомизированного плацебоконтролируемого исследования с участием 1 576 детей [57]. В исследуемой группе (1 372 детей) частота симптомов (покраснение, отек и боль в месте инъекции) была невысокой, а наблюдаемые эффекты слабовыраженными и быстро проходящими. Наиболее частой жалобой была гиперемия, наблюдавшаяся в 23% случаев, сопровождавшаяся болью в месте инъекции. Реактогенность вакцины Варилрикс™ у подростков и взрослых также была низкая. Местные симптомы — гиперемия, отек, болезненность в месте введения вакцины. Лихорадку регистрировали только у одного привитого; экзантему наблюдали менее чем у 5% привитых, в большинстве случаев сыпь не была связана с введением вакцины [57].
Таким образом, многолетний опыт использования вакцин для профилактики ветряной оспы, хороший профиль эффективности и безопасности, позволяет их рекомендовать для программ универсальной массовой вакцинации.
В настоящее время в Москве и Свердловской области уже реализуются региональные программы, направленные на борьбу с ветряной оспой. Программы финансируются из региональных бюджетов и направлены, в первую очередь, на снижение заболеваемости среди детей дошкольного и школьного возраста. «Это пилотный проект, который должен подтвердить данные фар-макоэкономического исследования. Сейчас мы только пробуем внедрять программу профилактики ветряной оспы, но уже первые данные позволяют говорить о необходимости массового внедрения вакцины», — отметила глава Территориального управления Роспортебназора г. Москвы И. Н. Лыткина. «В Свердловской области прививка от ветряной оспы — второй проект, внедряемый дополнительно к Национальному календарю. Начиная с 2001 г., мы начали прививать население от гепатита А и добились снижения заболеваемости почти в 20 раз», — говорит заместитель руководителя Роспортребнадзора по Свердловской области В. В. Романенко. «Данные прошлых периодов и опыт наших специалистов позволяют говорить нам о том, что и в этот раз мы добьемся серьезных результатов».
Внедрение новых вакцин в Национальный календарь профилактических прививок — это не только возможность защиты от жизнеугрожающих и инвалидизирующих заболеваний, но и значительная экономия бюджетных ресурсов здравоохранения России. Вакцинопрофилактика уже давно является одним из наиболее действенных инструментов социальной и экономической политики. Прошедшие мастер-классы позволили еще раз обратить внимание ведущих специалистов России и стран СНГ в области вакцинопрофилактики на проблему гепатита А и ветряной оспы. Продолжение инициативы состоит в предстоящем обсуждении возможностей вакцинопро-филактики заболеваний детского возраста, обусловленных такими возбудителями, как Haemophilus influenzae тип b, Streptococcus pneumoniae, ротавирусной инфекции, а также поднять проблему заболеваемости коклюшем в России и необходимости внедрения второй ревакцинирующей дозы против коклюша.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Михайлов М. И., Шахгильдян И. В., Онищенко Г. Г. Энтеральные вирусные гепатиты. — М.: ФГОУ «ВУНМЦ Рос-здрава», 2007.
2. Вирусные гепатиты в Российской Федерации 2009. Справочник / Под ред. Г. Г. Онищенко, А. Б. Жебруна. — СПб.: НИИЭМ им. Пастера, 2009.
3. Онищенко Г. Г. О состоянии заболеваемости населения вирусным гепатитом А и мерах по ее снижению. Постановление № 10 от 16.12.2004 // Инфекционные болезни. — 2005. — № 3. — С. 79-80.
4. Учайкин В. Ф., Чередниченко Т. В., Ковалев О. Б. Клиническое течение, отдаленные последствия и исходы гепатита А у детей // Педиатрическая фармакология. — 2009. — Т. 6, № 3. — С. 6-11.
5. Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Чередниченко Т. В. Вирусные гепатиты от А до ТТV у детей. — М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2003.
6. Доступно на http: // www.cdc.gov/Ncidod/diseases/
hepatitis/resource/PDFs/hep_surveillance_61.pdf [Accessed 17 July 2007].
7. Доступно на http: // www.itar-tass.com/level2.html?NewsID= 14161219.
8. World Health Organization // Wkly Epidemiol. Rec. — 2000. — V. 5. — R 38-44.
9. Armstrong G. L., Bell B. Hepatitis A virus infections in
the US: model-based estimates and implications for
childhood immunization // Pediatrics. — 2002. — V. 109. — R. 839-845.
10. Prevention of hepatitis A throught active or passive immunization: recommendations of the Advisory committee on Immunization practices // MMWR. — 1999. — V. 48. — R 1-37.
11. Zhou F. et al. Impact of hepatitis A vaccination on health care utilization in the United States 1996-2004 // Vaccine. — 2007. — V. 25. — R. 3581-3587.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2009/ ТОМ 6/ № 4
Вакцинация в современном мире
12. Dagan R., Levental A., Anis E. et al. Incidence of hepatitis A in Israel following universal immunization of toddlers // JAMA. —
2005. — V. 294, № 2. — Р. 202-210.
13. Dagan Ron, Shouval Daniel из выступления на глобальной конференции по гепатиту А в Майями, 30.06.2007-01.12.2007.
14. Dubos F., Grandbastien B., Hue V. et al. Epidemiology of hospital admissions for paediatric varicella infections: a one-year prospective survey in the pre-vaccine era // Epidemiol Infect. — 2007. — V. 135. — Р 131-138.
15. Sengupta N., Booy R., Schmitt H. J. et al. Varicella vaccination in Europe: are we ready for a universal childhood programme // Eur. J. Pediatr. — 2008. — V. 167. — Р 47-55.
16. Liese J. G., Grote V., Rosenfeld E. et al. The burden of varicella complications before the introduction of routine varicella vaccination in Germany // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2008. — V. 27. — Р 119-124.
17. Theodoridou M., Laina I., Hadjichristodoulou C. et al. Varicella-related complications and hospitalisations in a tertiary pediatric medical center before vaccine introduction // Eur. J. Pediatr. —
2006. — V. 165. — Р 273-274.
18. Bonsignori F., Chiappini E., Frenos S. et al. Hospitalization rates for complicated and uncomplicated chickenpox in a poorly vaccined pediatric population // Infection. — 2007. — V. 35. — Р 444-450.
19. Melker H., Berbers G., Hahne S. et al. The epidemiology of varicella and herpes zoster in The Netherlands: implications for varicella zoster virus vaccination // Vaccine. — 2006. — V. 24. — Р. 3946-3952.
20. Gil A., San-Martin M., Carrasco P. et al. Epidemiology of severe varicella-zoster virus infection in Spain // Vaccine. —
2004. — V. 22. — Р 3947-3951.
21. Bonhoeffer J., Baer G., Muehleisen B. et al. Prospective surveillance of hospitalizations associated with varicella zoster virus infections in children and adolescents in Switzerland. 22nd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases. — May, 2004.
22. Cameron J. C., Allan G., Johnston F. et al. Severe complications of chickenpox in hospitalised children in the UK and Ireland // Arch. Dis. Child. — 2007. — V. 92. — Р 1062-1066.
23. Weller T. H., Stoddard M. B. Intranuclear inclusion bodies in cultures of human tissue inoculated with varicella vesicle fluid // J. Immunol. — 1952. — V. 68. — Р 311-319.
24. Kreth H. W., Lee B. W., Kosuwon P. Sixteen Years of Global Experience with the First Refrigerator-Stable Varicella Vaccine (Varilrix) // Biodrugs. — 2008. — V. 22, № 6. — Р 387-402.
25. Баранов А. А., Балашов Д. Н., Горелов А. В. и др. Предотвращение ветряной оспы средствами специфической профилактики в Беларуси, Казахстане, России и Украине // Педиатрическая фармакология. — 2008. — Т. 5, № 3. — С. 6-14.
26. ACIP Prevention of varicella. Update recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. — 1999. — V. 48. — Р. 1-5.
27. Quian D. J., Romero C., Dall Orso P. et al. Resultados de la vacunacion universal a ninos de un ano con vacuna de varicela en Montevideo, Uruguay // Arch. Perdatr. Urug. — 2003. — V. 74. — Р. 259-267.
28. Доступно на http: // www.who.int/immunization_monitoring /en/globalsummary/ScheduleSelect.cfm [Accessed 2008 Feb 19].
29. Cirimina S., Pinella V., Lacono F. Coverage survey of the Sicilian population following the introduction of universal mass vaccination. 22nd annual meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID). — May, 2004.
30. Robert Koch-Institut. Empfehlungen der Standigen Impfkom-mission (STIKO) am Robert Koch-Institut // Epidemiologisches Bulletin. — 2004. — V. 30. — Р 235-250.
31. Доступно на http: // 203.65.72.83/En/di/ShowPublication. ASP?RecNo=480#Varicella [Accessed March 2006].
32. National Advisory Committee on Immunization update on varicella // Can Commun Dis. Rep. — 2004. — V. 30. — Р 1-26.
33. Macartney K. K., Beutels P., McIntyre P. et al.
Varicella vaccination in Australia // J. Paediatr. Child. Health. —
2005. — V. 41. — Р. 544-552.
34. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committ ee on Immunization Practices // Morb. Mortal. Wkly. Rep. — 2007. — V. 56, № 4. — Р. 1-40.
35. Seward J. F., Watson B. M., Peterson C. L. et al. Varicella disease aft er introduction of varicella vaccine in the United States 1995-2000 // JAMA. — 2002. — V. 287, № 5. — R 606-611.
36. Coudeville L., Brunot A., Szucs T. D. et al. The economic value of childhood varicella vaccination in France and Germany // Value Health. — 2005. — V. 8, № 3. — R 209-222.
37. Getsios D., Caro J. J., Caro G. et al. Instituting a routine varicella vaccination program in Canada: an economic evaluation // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2002. — V. 21, № 6. — R. 542-547.
38. Zhou F., Harpaz R., Jumaan A. O. et al. Impact of varicella vaccination on health care utilization // JAMA. — 2005. — V. 294. — R. 797-802.
39. Nguyen H. Q., Jumaan A. O., Seward J. F. Decline in mortality due to varicella after implementation of varicella vaccination in the United States // N. Engl. J. Med. — 2005. — V. 352. — R 450-458.
40. Доступно на http // www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr5604a1.htm#tab1).
41. Passwell J. H., Hemo B., Levi Y. et al. Use of a computerized database to study the effectiveness of an attenuated varicella vaccine // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2004. — V. 23. — R. 221-226.
42. Insinga R. P., Itzler R. F., Pellissier J. M. et al. The incidence of herpes zoster in a United States administrative database // J. Gen. Intern. Med. — 2005. — V. 20. — R 748-753.
43. Jumaan A. O., Yu O., Jackson L. A. et al. Incidence of herpes zoster, before and after varicella-vaccination-associated decreases in the incidence of varicella 1992-2002 // J. Infect. Dis. — 2005. — V. 191. — R. 2002-2007.
44. Mullooly J. P., Riedlinger K., Chun C. et al. Incidence of herpes zoster 1997-2002 // Epidemiol Infect. — 2005. — V. 133. — R. 245-253.
45. Marin M., Guris D., Chaves S. S. et al. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices // MMWR Recomm. Rep. — 2007. — V. 56. — R 1-40.
46. Chaves S. S., Gargiullo P., Zhang J. X. et al. Loss of vaccine-induced immunity to varicella over time // N. Engl. J. Med. —
2007. — V. 356. — R. 1121-1129.
47. Seward J. F., Watson B. M., Peterson C. L. et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States 1995-2000 // JAMA. — 2002. — V. 287. — R 606-611.
48. Sosa L. E., Hadler J. L. Epidemiology of varicella in Connecticut 2001-2005 // J. Infect. Dis. — 2008. — V. 197, Suppl. 2. — R. 90-93.
49. Guris D., Jumaan A. O., Mascola L. et al. Changing varicella epidemiology in active surveillance sites — United States 1995-2005 // J. Infect. Dis. — 2008. — V. 197, Suppl. 2. — R. 71-75.
50. Kreth H. W., Lee B. W., Kosuwon P. Sixteen Years of Global Experience with the First Refrigerator-Stable Varicella Vaccine (Varilrix) // Biodrugs. — 2008. — V. 22, № 6. — R 387-402.
51. Meurice F., De Bouver J. L., Vandevoorde D. et al. Immunogenicity and safety of a live attenuated varicella vaccine (Oka/SB Bio) in healthy children // J. Infect. Dis. — 1996. — V. 174, Suppl. 3, — R 324-329.
52. Burgess M. A., Cossart Y. E., Wilkins T. D. et al. Varicella vaccination of health-care workers // Vaccine. — 1999. — V. 17. — R 765-769.
53. Prikazsky V., Plesnik V., Petvaldska L. et al. One and two dose varicella vaccine studies in healthy adolescents aged 13-17 years. 1st World Congress of Pediatric Infectious Diseases. — December, 1996.
54. Wasi C., Kosuwan P., Sutra S. et al. Immunogenicity and reactogenicity of one or two doses of varicella in healthy non-immune adolescents and adults. 2nd World Congress of Paediatric Infectious Diseases. November, 1999.
55. La Russa P., Steinberg S., Gershon A. Vaccination of susceptible adults with a one versus two-dose regimen of an investigational live attenuated varicella vaccine. 35th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America. — September, 1997.
56. Kosuwon P, Wasi C., Sutra S. et al. Flexibility in the administration schedule of varicella vaccination in healthy adolescents and young adults // Asian. Pac. J. Immunol. — 2002. — 20, № 4. — R. 241-245.
57. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices // MMWR. — 1996. — V. 45. — R. 8-9.
Данная статья опубликована при финансовой поддержке компании ГлаксоСмитКляйн.
