CC BY
37
Современная стратегия контроля за гепатитом А: опыт проведения плановой вакцинации в рамках регионального календаря профилактических прививок
И.В. Шахгильдян1 (sech7@bk.ru), М.И. Михайлов2, О.Н. Ершова1, П.А. Хухлович1, В.А. Хасанова1, И.Н. Лыткина3 (vinogradl@yandex.ru), Н.И. Шулакова3, В.В. Романенко4, А.И. Юровских4, А.А. Ясинский5
1НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского Минздравсоцразвития России, Москва 2НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Московская область
3Управление Роспотребнадзора по г. Москве 4Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области 5ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
Гепатит А в Российской Федерации занимает доминирующее положение в этиологической структуре острых вирусных гепатитов (55,3% в 2009 г.) и сохраняет важное социально-экономическое значение.
В статье показана эффективность специфической профилактики гепатита А.
Дан анализ региональных календарей прививок. Обоснована необходимость реализации программ широкомасштабной плановой иммунизации детей против гепатита А как эффективного способа обеспечения прогресса в борьбе с этой инфекцией в нашей стране.
Ключевые слова: гепатит А, специфическая профилактика, региональный календарь прививок
Modern Strategy for the Control of Hepatitis A: Experience of Routine Immunization in Regional Immunization Shedule
I.V. Shahgildyan1 (sech7@bk.ru), M.I. Mihaylov2, O.N. Ershova1, P.A. Khukhlovich1, V.A. Hasanova1, I.N. Lytkina3 (vinogradl@yandex. ru), N.I. Shulakova3, V.V. Romanenko4, A.I. Yurovskih4, A.A. Yasinsky5 1D.I. Ivanovsky Research Institute of Virology of the Ministry of Health Care and Social Development, Moscow 2M.P. Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitis of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Region 3Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well-Being the City of Moscow 4Center for Hygiene and Epidemiology in the Sverdlovsk Region 5I.M. Sechenov First Moscow State Medical University State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Health Care and Social Development, Moscow Abstract
Hepatitis A in the Russian Federation has a dominant position in the etiological structure of acute viral hepatitis (55.3% in 2009) and to remain essential requirement socio-economic importance. The article shows the effectiveness of specific prevention of hepatitis A. An analysis of regional vaccine schedules. Necessity of large-scale programs of routine immunization of children against hepatitis A, as the only way to ensure progress in the fight against this infection in Russian Federation.
Key words: hepatitis A, specific prevention, regional immunization schedule
Гепатит А (ГА) сохраняет в Российской Федерации важное социально-экономическое значение, оставаясь распространенным инфекционным заболеванием с доминирующим положением в этиологической структуре острых вирусных гепатитов (55,3% в 2009 г.). В последние годы показатели заболеваемости ГА по стране уменьшились с 79,5 на 100 тыс. населения (2001 г.) до 7,26 (2009 г.) и 6,3 - в 2010 году, хотя в 2009 в отдельных регионах были значительно выше сред-
них по России (223,6 на 100 тыс.в Карачаево-Черкесской Республике, 106,7 - в Чеченской Республике, 38,6 - в Рязанской области). При этом необходимо иметь в виду, что регистрировали в основном желтушные формы инфекции, которые составляли лишь видимую часть «айсберга». Кроме того, и общероссийский уровень заболеваемости ГА остается высоким - в семь - десять и более раз выше, чем во многих странах Европы и США (в 2008 г. в США - 0,9 на 100 тыс. населения, Ан-
глии и Германии - 1,3, Польше - 0,5, Португалии -0,2, странах Балтийского региона - 0,53 - 0,85).
Снижение уровня заболеваемости ГА в России обусловлено не значительным улучшением состояния коммунального хозяйства и широкомасштабным проведением вакцинации против этой инфекции, а действием ряда социальных факторов, в частности явным снижением рождаемости, уменьшением в два-три раза во многих регионах числа детей, посещающих дошкольные учреждения, сокращением числа выезжающих в летние месяцы в лагеря и стройотряды в южные регионы страны [1]. Достаточно отметить, что в резолюции XIV Конгресса педиатров России (февраль 2010 г.) констатировано наличие в стране кризисной демографической ситуации, особенно в отношении детского населения. Число детей от рождения до 17 лет включительно уменьшилось с 31,6 млн (2002 г.) до 25,4 млн (2009 г.) [2].
Как же можно объяснить, что сегодня, когда происходит отчетливое снижение уровня заболеваемости ГА, заметно растет актуальность проблемы этой инфекции? Почему, по мнению P.V. Damme, в последние годы происходит «новая схватка с этой старой болезнью»?
Во-первых, это можно связать с появлением большой когорты взрослых лиц, не имеющих в крови антител к вирусу ГА и, следовательно, восприимчивых к нему, что ведет к их активному вовлечению в эпидемический процесс. Так, среди жителей Санкт-Петербурга 20 - 29 и 30 - 39 лет, по данным С.Л. Мукомолова с соавт., удельный вес лиц с наличием анти-ВГА сократился в 2009 году по сравнению с 1999 соответственно в 3,1 и 2,8 раза [3]. Это обусловлено тем, что наряду со снижением в последние годы регистрируемой заболеваемости желтушными формами ГА сократилась и скрытая циркуляция вируса-возбудителя ГА-инфекции, которая обеспечивала ранее формирование высокого уровня коллективного иммунитета у взрослого населения [1].
Во-вторых, отмечено отчетливое смещение заболеваемости ГА на группы более старшего возраста (в первую очередь - 20 - 29 и 30 - 39 лет), то есть заметное «постарение» этой инфекции [1, 3, 4].
В-третьих, во многих регионах имеют место серьезные недостатки в состоянии коммунального хозяйства (прежде всего далеко не полностью решены вопросы обеспечения населения доброкачественной питьевой водой). По данным, приведенным в статье Н.И. Брико и В.И. Покровского [5], в 2008 году Роспотребнадзором было исследовано 2 357 382 пробы воды, взятых из водопроводных сетей. 8,5% проб не соответствовали санитарным нормам и были признаны «недоброкачественными», а 20,5% - «условно-доброкачественными». Такие данные вполне объяснимы, если принять во внимание большую изношенность водопроводных сетей (например, в Нижнем Новгороде - на 60%, в Московской области - более чем на 50% (в отдель-
ных районах - на 70 - 78%)) и их высокую аварийность [6, 7]. Не в лучшем состоянии находятся устаревшие канализационные сети, общественные туалеты, очистные сооружения. В связи с этим на разных территориях РФ часто регистрируют вспышки гепатита А и других кишечных инфекций (преимущественно водных) [8]. Вспышки ГА-инфекции в последние годы были зарегистрированы в Москве, Нижнем Новгороде, Уфе, Дагестане и ряде других регионов.
В-четвертых, значительно выросли за последние годы активность миграционных процессов, частота выезда жителей России в страны с низким санитарно-коммунальным благоустройством, где высок риск инфицирования вирусом ГА. Сегодня гепатит А обоснованно считают «болезнью путешественников». По данным Н.И. Брико и В.И. Покровского, опубликованным в 2010 году [5], в 2008 году 36,6 млн россиян выезжали за границу, из них 11,3 млн - как туристы (чаще всего в страны Тихоокеанского региона, Среднего Востока и Южной Азии). Только за девять месяцев 2010 года Турцию, Египет и Китай посетило 4670 тыс. российских туристов (столичная газета «Метро» от 31 января 2011 г., № 12). Следует отметить и большой поток мигрантов, приезжающих в РФ. По данным миграционной службы, в стране находится 10 - 14 млн нелегальных мигрантов, причем каждый четвертый из них имеет социально значимые болезни (ВИЧ-инфекцию, гепатиты, туберкулез и др.) [5].
В-пятых, растет число случаев наслоения гепатита А на предшествующие хронические заболевания печени (чаще всего на хронические гепатиты В и С), что значительно изменяет клинический облик этой инфекции, заметно отягощает ее течение и исходы [9]. Частота присоединения гепатита А к хроническим гепатитам В и С составляет от 1 до 4,8% (в Москве и Санкт-Петербурге - 11 - 16,3%) [1].
Наконец, установлен большой экономический ущерб, наносимый в России гепатитом А (1 млрд 16 млн руб. в 2006 г., 834 млн руб. - в 2009) [10]. По экономическим затратам гепатит А занимает в нашей стране пятое место среди всех регистрируемых инфекций [9].
В условиях роста актуальности и важности проблемы гепатита А, естественно, встает вопрос о совершенствовании мер по профилактике этой инфекции, определению наиболее действенных из них. Следует признать, что эффективно повлиять на первое звено эпидемического процесса ГА (источники инфекции) малореально. Сегодня твердо установлено, что источниками ГА-инфекции служат больные на самых ранних этапах болезни (в последние дни инкубации, в преджелтушном периоде, в первые дни заболевания при безжелтушных формах). Причем больные ГА с отсутствием желтухи (преобладающая по частоте форма заболевания) - главные источники этой инфекции [1, 4]. Но до настоящего времени раннее распозна-
вание безжелтушных форм ГА, выявление больных до появления желтухи (когда они особенно опасны для окружающих) осуществляется очень редко и, как говорил один старый детский доктор, до сих пор остается «на уровне мамы».
Меры, направленные на разрыв путей передачи вируса ГА (воздействие на второе звено эпидемического процесса), несомненно, могли бы быть эффективными при условии успешного устранения существенных дефектов в состоянии коммунального хозяйства. Однако сделать это в короткие сроки без значительных финансовых затрат также малореально (несомненно, работу по улучшению снабжения населения доброкачественной питьевой водой, совершенствованию состояния водопроводных и канализационных сетей, очистных сооружений, общественных туалетов необходимо вести постоянно, нарастающими темпами). В этой связи наиболее мощным действенным мероприятием по предупреждению гепатита А следует признать проведение широкомасштабной вакцинации. Нельзя не согласиться с мнением Г.Г. Онищенко, который писал в июне 2010 года в «Российской газете»: «То, что есть вакцина против гепатита А, - огромное достижение, которым надо умело воспользоваться» [11].
Сегодня в России зарегистрированы и могут примененятся четыре инактивированные вакцины против гепатита А: отечественная вакцина ГЕП-А-ин-ВАК, используемая с 1997 года и выпускаемая в настоящее время с включением полиоксидония, а также зарубежные вакцины - Хаврикс, созданная первой в мире в 1992 году (с 2008 г. производится и в России), Аваксим, Вакта. Накоплены убедительные данные об их безопасности, слабой ре-актогенности, высокой иммуногенной активности, а также о необходимости их двукратного введения с интервалом шесть и более месяцев для формирования длительного поствакцинального иммунитета (например, интервал между первым и повторным введениями вакцины Хаврикс может быть от шести до 60 месяцев, что предполагает увеличение длительности поствакцинального иммунитета до 25 лет). В 2001 году впервые вакцинация против ГА была введена в российский Национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, и ее применяют чаще всего для купирования вспышек. Однако масштабы проведения иммунизации против гепатита А остаются весьма скромными. В 2009 году в стране было привито всего 302 707 человек (в том числе 209 305 детей). В 13 регионах не был вакцинирован ни один человек. Вместе с тем опыт проведения среди детей массовой вакцинации против ГА, накопленный за рубежом и в отдельных регионах нашей страны, свидетельствует, что именно такое построение работы по специфической профилактике этой инфекции является максимально эффективным и экономически выгодным. В Израиле, например, вакцинация против ГА всех детей в возрасте 18 месяцев
и повторно - в 24 месяца, начатая в 1999 году, привела к снижению показателей заболеваемости с 50,4 до 2,2 в 2002 и 1,1 на 100 тыс. населения -в 2006 году (причем эти показатели значительно уменьшились и среди непривитых в более старших возрастных группах), а также к сокращению циркуляции вируса ГА. Аналогичные результаты были получены и в США, где с 2007 года осуществляют иммунизацию против ГА всех детей в возрасте 12 месяцев и повторно - в 23 месяца. В декабре 2007 года на состоявшейся в США международной конференции «Настало ли время глобального контроля за гепатитом А?» было отмечено, что успешное осуществление в Израиле, США, Аргентине, отдельных областях Италии и Испании программ массовой вакцинопрофилактики ГА продемонстрировало реальность эффективного контроля за этой инфекцией в указанных странах (в перспективе - и в мировом масштабе).
Экономическая эффективность широкомасштабных программ массовой вакцинации против ГА подтверждена в странах, где успешно реализованы такие программы. Например, в Аргентине ежегодная экономия при их осуществлении составила более 23 млн долларов США [10].
Ярким примером большой эффективности реализации плановой двукратной иммунизации против ГА в России стали результаты ее проведения среди детского населения Свердловской области. После четырех лет (1999 - 2002 гг.) осуществления иммунизации против этой инфекции по эпидемическим показаниям (что не привело к существенному снижению показателей заболеваемости по области) в 2003 году было принято решение перейти на двукратную плановую вакцинацию всех детей в возрасте шести лет (у которых частота выявления антител к вирусу ГА была одной из наиболее низких). В результате удалось снизить показатели заболеваемости ГА в области с 47 на 100 тыс. населения в 2003 году до 3,5 в 2008. В ноябре 2008 года в Свердловской области был принят новый региональный Календарь профилактических прививок. В Календаре предусмотрено дальнейшее проведение плановой вакцинации против гепатита А всех детей, но уже более младшего возраста (в возрасте 20 и повторно - 30 месяцев). В этой возрастной группе антитела к вирусу ГА были выявлены с наименьшей частотой. В 2009 году прививки против ГА начали проводить по Календарю. Показатель заболеваемости ГА 2009 года - 2,8 на 100 тыс. населения. На 1 января 2010 года было привито 54,8% детей 7 лет, 70% - 8 лет, 72,8% - 9 лет, 65,4% -10 лет. Следует отметить, что одновременно в области проводили большую работу по иммунизации против ГА лиц, составляющих определенные группы риска (работники ДДУ, торговли, общественного питания, водопроводных и канализационных сооружений и др.). При их предварительном обследовании было установлено, что 33,5 - 43,7% из них не имели в крови анти-ВГА. Прививками
против ГА было охвачено 84,6 - 98% серонегатив-ных лиц из групп риска. Появление специфических антител в защитной концентрации было отмечено у 96,7% вакцинированных в этих группах через месяц после прививки. Всего в 1999 -2009 годах было привито двукратно 11,4% населения области (684 889 чел.), в Екатеринбурге -15,7%. Среди привитых 77% были иммунизированы вакциной Хаврикс (для вакцинации детей была использована детская доза), 20% - ГЕП-А-ин-ВАК и 3% - Аваксим. Плановую вакцинацию детского населения против ГА осуществляли в основном за счет областного бюджета и средств муниципалитетов. Предполагается, что продолжение реализации принятой стратегии вакцинопрофилакти-ки гепатита А позволит в ближайшие годы снизить в области заболеваемость до уровня 1 на 100 тыс. населения и убедительно подтвердить, что эта инфекция является управляемой средствами специфической профилактики.
В Москве в январе 2009 года в региональный Календарь профилактических прививок также была введена плановая вакцинация против ГА детей трех - шести лет, посещающих дошкольные учреждения. До этого иммунизировали против данной инфекции лишь лиц, имевших контакт с больными ГА в очагах (с 2000 г.), а также тех, кто входит в группы риска и выезжал в гиперэндемичные регионы (с 2005 г.). Эта работа продолжается и сегодня. В результате показатели заболеваемости ГА в городе уменьшились с 33 на 100 тыс. населения (2002 г.) до 5,9 (2009 г.). Затраты на проведение вакцинации против ГА в 2008 году составили 20,5 млн рублей и позволили предотвратить в 2,5 раза больший экономический ущерб.
Важно отметить, что плановую вакцинацию детей против ГА проводят в настоящее время и в других городах РФ (в Перми, Челябинске, Красноярске, Краснодаре, Сургуте, Ярославле и др.). В Перми, например, с 2008 года начали иммунизировать против ГА вакциной Хаврикс дошкольников, прежде всего посещающих ДДУ, и учащихся первых четырех классов, а также сотрудников школ и ДДУ. Уже в 2009 году уровень заболеваемости среди школьников снизился в 10,2 раза, а общегородские показатели уменьшились в шесть раз (В.Н. Лошкарева с соавт., 2010) [12].
Вакцины, использованные для иммунизации детей против ГА, были слабореактогенны, ни в одном случае не были зарегистрированы поствакцинальные осложнения.
Сегодня опыт проведения плановой вакцинации детей против ГА, накопленный в Свердловской области, Москве, других городах, внимательно из-
учают во многих регионах, где все шире пытаются использовать опыт в практике.
Подтверждением являются результаты прошедших в 2010 году научно-практических конференций, посвященных современным особенностям эпидемиологии гепатита А и путям совершенствования профилактики инфекции в шести федеральных округах РФ (Приволжском, Уральском, Сибирском, Дальневосточном, Северо-Западном, Южном). Итоги их были подведены на состоявшейся в Москве в июне 2010 года Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А». Во многих докладах, сделанных на конференциях, были представлены материалы, позволяющие считать, что в связи с сохранением значительных трудностей в ранней диагностике ГА, наличием сложноустранимых дефектов в состоянии коммунального хозяйства обеспечить эффективный контроль за гепатитом А в России может сегодня широкое проведение плановой вакцинации против данной инфекции (прежде всего среди детей).
Использование в практике опыта реализации такой стратегии иммунизации детского населения, накопленного отдельными регионами РФ, а также рядом зарубежных стран (Израилем, США, Аргентиной, Грецией, Китаем, Испанией, Италией и др.), -наиболее эффективный путь борьбы с ГА в современных условиях. Обеспечить успех такого построения работы по специфической профилактике гепатита А в РФ во многом могло бы включение вакцинации против этой инфекции в Национальный календарь профилактических прививок. Неслучайно в принятой в феврале 2010 года XIV Конгрессом отечественных педиатров резолюции содержится обращение к Минздравсоцразвития России продолжить работу по расширению Календаря прививок за счет введения вакцинации против ряда инфекций, в том числе гепатита А [2]. До решения этого вопроса в масштабах страны целесообразно использовать опыт разработки региональных календарей профилактических прививок, соблюдение которых может обеспечить успешное проведение плановой вакцинации против гепатита А.
В настоящее время есть все основания считать гепатит А инфекцией, управляемой средствами специфической профилактики. Реализация программ широкомасштабной плановой иммунизации детей способна обеспечить дальнейший значительный прогресс в борьбе с данной инфекцией в нашей стране. При этом, с учетом большой стойкости поствакцинального иммунитета, добиться снижения заболеваемости ГА до спорадических случаев - реальная задача. ■
Литература
1. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). - М.: ВУНМЦ, 2007. - 352 с.
2. Резолюция Х1У Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» // Вопросы современной педиатрии. 2010. № 2. С. 185 - 189.
3. Мукомолов С.Л., Сталевская А.В., Железнова Н.В. и др. Сероэпидемиология вирусного гепатита А в Санкт-Петербурге в 2009 году // ЖМЭИ. 2010. № 5. С. 15 - 20.
Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Ершова О.Н. и др. Современные эпидемиологические особенности гепатита А и эффективность универсальной массовой вакцинопрофилактики среди детей // Вопросы современной педиатрии. 2010. № 3. С. 131 - 135. Брико Н.И., Покровский В.И. Глобализация и эпидемический процесс // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. № 4. С. 4 - 10. Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., Петров Е.Ю. и др. Водная вспышка гепатита А в Нижнем Новгороде // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 3. С. 4 - 9.
Игнатова О.А., Ющенко Г.В., Каира А.Н. Гепатит А: особенности эпидемиологии в период частичной иммунизации // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. № 4. С. 10 - 15.
Онищенко Г.Г. Актуальные проблемы профилактики инфекционных болезней на современном этапе // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2010. № 4. С. 13 - 22.
9. Кареткина Г.Н. Вирусный гепатит А: современные особенности клиники, диагностики и профилактики // Лечащий врач. 2010. № 10. С. 21 - 24.
10. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В. Стратегия контроля гепатита А в России // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А». - М., 2010. С. 42 - 44.
11. Онищенко Г.Г. Время «А» // Российская газета. 2010, 11 июня. № 127.
12. Лошкарева В.Н., Семериков В.В., Софронова Л.В. Клинико-эпидемиологические особенности гепатита А на фоне проведения иммунизации // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика: итоги, проблемы, перспективы». - Пермь, 2010. С. 63 - 66.
Профилактика гепатита А в Москве
И.Н. Лыткина (Vinogradl@yandex.ru), Н.И. Шулакова, Н.Н. Филатов, В.М. Глиненко Управление Роспотребнадзора по г. Москве
Резюме
В настоящее время проблема гепатита А (ГА) актуальна для Москвы. В период кажущегося эпидемиологического благополучия растет прослойка людей, чувствительных к ГА, что служит основой для вспышек и роста заболеваемости. Другое звено эпидпроцесса ГА в столице - разнообразные источники ГА: большое количество мигрантов, в том числе занятых на пищевых производствах, рост числа путешествий москвичей в эндемичные по ГА регионы и пр. В Москве ведется работа по вакцинопрофилактике ГА, которая является эффективным методом борьбы с ним. На первом этапе успешно реа-лизовывалась вакцинация при ликвидации вспышек. На втором - вакцинировались группы риска, особых успехов удалось добиться при вакцинации сотрудников пищевых производств. На последнем этапе, с введением прививки против ГА в региональный календарь, началась плановая вакцинации детей. Как показывает мировой опыт, именно благодаря плановой массовой вакцинации можно добиться контроля за этой инфекцией. Ключевые слова: гепатит А, иммунизация
Prevention of Hepatitis A in Moscow
I.N. Lytkina (Vinogradl@yandex.ru), N.I. Shulakova, N.N. Philatov, V.M. Glinenko
Service for Surveillance on Consumer Rights Protection
and Human Well-Being in Moscow
Abstract
Hepatitis A (HA) is one of the most common vaccine-preventable disease in the world. HA is a very urgent problem for Moscow. In a period of seeming epidemiologic wellbeing the cohort of susceptible to HA people is growing. Another epidemiologic risk factor in Moscow is variety of HA sources in Moscow: considerable migration flow from endemic regions (migrants are often work as food handlers), growing travelling to endemic and devoted regions, etc. All mentioned above is an epidemic basis for HA outbreaks and grow of incidence. Vaccination is the most effective measure to control HA. In the first phase of HA prevention in Moscow only outbreaks were controlled by immunization. In the second phase risk groups were vaccinated (for food handlers was introduced certification). The third phase of preventing HA in Moscow became possible with introducing HA vaccination in regional immunization schedule in 2009. Only routine childhood vaccination could lead to sustained reduction in incidence and control of HA. Key words: hepatitis A, immunization
В современных условиях проблема профилактики вирусного гепатита А (ГА) сохраняет актуальность, что обусловлено его повсеместным распространением, высоким удельным весом в этиологической структуре вирусных гепатитов (2010 г. - 62,1%), значительной долей восприимчивых к нему лиц среди взрослого населения (75 - 86,8%), утяжелением течения болезни при ее наслоении на гепатиты В и С, а также значительным экономическим ущербом, наносимым этой инфекцией [2, 9]. Только в 2010 году ущерб от заболеваний ГА, нанесенный экономике Москвы, составил более 210 млн рублей.
Как и на других территориях России, заболеваемость ГА в столице в последние 30 лет наблюдения
характеризовалась выраженной многолетней цикличностью, с регистрацией подъемов через каждые пять - семь лет [1]. Последний такой подъем имел место в 1999 - 2001 годах (в 2001 г. - 57,3 на 100 тыс. населения), а с 2002 года отмечалось синхронное снижение заболеваемости - до 5,95 в 2009 году.
После длительного периода эпидемиологического благополучия в 2010 году зарегистрирован рост числа случаев ГА в 1,9 раза по сравнению с предыдущим годом, показатель заболеваемости составил 11,03 на 100 тыс. (2009 г. - 5,95 на 100 тыс. населения) (рис. 1).
В последние годы гепатит А в Москве, как и на других территориях страны, перестал быть «дет-
