CC BY
64
В помощь врачу
■ I
И.В. Шахгильдян1, М.И. Михайлов2, О.Н. Ершова1, П.А. Хухлович1, И.Н. Лыткина3, Н.И. Шулакова3, В.В. Романенко4, А.И. Юровских4, А.Н. Каира5, А.А. Ясинский6
1 НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, Москва
2 НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Москва
3 Управление Роспотребнадзора по Москве
4 Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области, Екатеринбург
5 Управление Роспотребнадзора по Московской области, Мытищи
6 Федеральный центр гигиены и эпидемиологии, Москва
Современные эпидемиологические особенности гепатита А и эффективность универсальной массовой вакцинопрофилактики среди детей
Контактная информация:
Шахгильдян Иосиф Васильевич, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор, заведующий лабораторией эпидемиологии, профилактики и диагностики вирусных гепатитов НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН Адрес: 123098, Москва, ул. Гамалеи, д. 16, тел.: (495) 490-14-15 Статья поступила: 04.05.2010 г., принята к печати: 07.06.2010 г.
131
Рассмотрены современные эпидемиологические особенности гепатита А в России. Обосновывается целесообразность проведения массовой вакцинации против этой инфекции. Проанализированы итоги такой вакцинации у детей в отдельных регионах РФ после ее включения в региональные календари профилактических прививок.
Ключевые слова: дети, гепатит А, вакцинопрофилактика, поствакцинальный иммунитет.
Гепатит А (ГА) в Российской Федерации сохраняет важное социально-экономическое значение, оставаясь распространенным инфекционным заболеванием и стойко занимая в этиологической структуре острых вирусных гепатитов доминирующее положение (в 2006 г. — 55,2%; в 2009 г. — 55,3%). В последние годы в РФ прослеживается отчетливое снижение показателей заболеваемости ГА: в 2001 — 79,5 на 100 тыс. населения; в 2005 — 30,1; в 2006 — 15,6; в 2007 — 10,2; в 2008 — 8,1; в 2009 гг. — 7,3 случая, соответственно. Происходит также сокращение скрытой циркуляции в популяции возбудителя заболевания, обеспечивающей раннее формирование высокого уровня коллективного иммунитета у взрослого населения. Это связано не только с характерными для ГА циклическими колебаниями уровня заболеваемости или
с отчетливым улучшением коммунального хозяйства, а с действием ряда социальных факторов (заметным снижением рождаемости, уменьшением во многих регионах в 2-2,5 раза числа детей, посещающих детские дошкольные учреждения, значительное сокращение числа выезжающих в летние месяцы в южные регионы страны для отдыха в детских лагерях и др.).
Рост актуальности проблемы ГА в последние годы (когда, по мнению P. Van Damme, происходит «новая схватка с этой старой болезнью») [1] определяет появление большой когорты взрослого населения, не имеющего в крови антител к вирусу ГА. Кроме того, очевидно активное вовлечение в эпидемический процесс лиц в возрасте 15-29 лет, увеличение числа случаев ГА на фоне хронических гепатитов В и С (что отчетливо изменяет клинический
I.V. Shakhgil'dyan1, M.I. Mikhaylov2, O.N. Yershova1, P.A. Khukhlovich1, I.N. Lytkina3, N.I. Shulakova3,
V.V. Romanenko4, A.I. Yurovskikh4, A.N. Kaira5, A.A. Yasinskiy6
1 D.I. Ivanovskiy Scientific Center of Virology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2 M.P. Chumakov Scientific Center of Poliomyelitis and Viral Encephalitis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
3 Administration of Rospotrebnadzor in Moscow
4 Center of Hygiene and Epidemiology, Sverdlovsk Region, Yekaterinburg
5 Administration of Rospotrebnadzor in Moscow Region, Mytishchi
6 Federal Center of Hygiene and Epidemiology, Moscow
Modern epidemiological peculiarities of hepatitis A and efficacy of universal vaccination in children
Authors described modern epidemiological peculiarities of hepatitis A in Russia. They prove reasonability of mass vaccination implementation against this infection. Results of a vaccination in children after its inclusion in Regional Calendars of Prophylactic Immunization are analyzed.
Key words: children, hepatitis A, vaccinal prophylaxis, posvaccinal immunity.
■■■ 1_С
>
у
га
а
со
.а
3
о
г
о
с
т
облик этой инфекции, ведет к более тяжелому ее течению), частое заболевание ГА лиц, посещающих страны с низким санитарно-коммунальным благоустройством, наличие нередко возникающих в разных регионах РФ вспышек ГА (чаще всего водных). Так, в первом квартале 2010 г. в отдельных регионах был зарегистрирован рост заболеваемости ГА: в Москве число заболевших (828 человек) превысило цифры за весь предыдущий год (622 человека), в Саратове число заболевших выросло в 4 раза по сравнению с предыдущем годом этого периода, в Липецке — на 50%, в Красноярске — на 40%. Отмечен также и значительный экономический ущерб (в 2006 г. — 1 млрд 16 млн руб. в целом по России, в Москве в 2008 г. — 50 млн руб., в 2009 г. — 69 млн руб.) [2, 3].
Эпидемиологическая ситуация с ГА в Российской Федерации в 2009 г. была наиболее сложной в Южном Федеральном округе, где показатели заболеваемости значительно превышали таковые по стране (соответственно, 18,96 и 7,3 на 100 тыс. населения). В то же время в Дальневосточном и Уральском округах эти показатели были почти вдвое ниже общероссийских (соответственно, 3,82 и 3,91 на 100 тыс. населения).
Обращает на себя внимание сохранение в 2009 г. высоких показателей заболеваемости ГА в отдельных регионах РФ (в Карачаево-Черкесской Республике — 223,6; Чеченской Республике — 106,7 на 100 тыс. населения). В некоторых областях Центральной России эти показатели были почти в 3-5 раз выше, чем в среднем по стране (в Рязанской области — 38,6, Ивановской — 19,56 на 100 тыс. населения), хотя в других областях этого региона показатели оставались очень низкими (0,97 — в Орловской, 1,45 — в Белгородской и 1,89 на 100 тыс. населения — в Тамбовской областях). Следует иметь в виду, что приводимые показатели — результат регистрации только желтушных форм ГА, составляющих, как сегодня твердо установлено, лишь «видимую часть айсберга» (около 20%) [2, 3].
Характерными эпидемиологическими чертами ГА в настоящее время по-прежнему являются отчетливые циклические колебания (чаще всего с интервалом в 5-6 лет) и осеннезимняя сезонность заболеваемости. В отличие от прошлых лет (70-е — начало 80-х годов прошлого века), когда дети составляли большинство заболевших ГА, в последние годы во многих регионах РФ отмечается активное вовлечение в эпидемический процесс лиц в возрасте 15-29 лет. В 2009 г. в России дети в возрасте до 14 лет составляли 39,3% заболевших ГА (в Москве в 2008 г. — 25,8, в 2009 г. — 20,6%, в то время как в начале 80-х годов — 70%). Однако на территориях с постоянно высокими показателями заболеваемости гепатитом А и в 2009 г. дети составляли большинство больных (в Республике Тыва, например, — 86%). Анализ возрастного состава больных ГА в Москве, как и во многих других регионах РФ, свидетельствует о преобладании среди них в последние годы лиц в возрасте 15-29 лет. В Москве в 2008 г. эта возрастная группа составляла 39,9% всех заболевших гепатитом А. Во многом этот факт может быть связан с отсутствием иммунитета к вирусу ГА, который ранее формировался уже в детском возрасте. Смещение заболеваемости ГА на возрастную группу 15-29-летних, которые также активно вовлечены с эпидемический процесс гепатитов В и С, нередко приводит к появлению гепатитов смешанной этиологии. Источником ГА служат лишь пациенты с острой формой данной инфекции (сегодня общепризнано отсутствие хронических форм гепатита А), причем, главным образом те, у кого заболевание протекает без желтухи. По нашим данным, этот симптом выявлен только у 20% больных в очагах ГА — в детских учреждениях при динамическом обследовании детей (определение у них один раз в 2 нед в крови анти-ВГА ^М и активности аланинаминотрансфе-
разы, а в фекалиях еженедельно — антигена вируса ГА) [2]. Преобладающие по частоте больные с безжелтушной формой ГА — основной источник этой инфекции [2]. Было установлено, что антиген вируса ГА в фекалиях больных удавалось обнаружить методами иммуноферментного и радиоиммунного анализа уже в последние дни инкубационного периода (за 5-7, реже — за 10 дней до повышения активности аланинаминотрансферазы). Выделение этого антигена не было длительным (чаще всего завершалось уже в продромальном периоде). С появлением желтухи, как правило, обнаружить антиген вируса ГА в фекалиях больных не удавалось (лишь в единичных случаях его выявляли в первые дни желтушного периода). Только у 1-го ребенка с безжелтушной формой ГА антиген вируса ГА выделяли в течение 28 дней со дня повышения активности аланинаминотрансферазы [2, 3].
Отметим, что ГА диагностируют у больных, как правило, лишь с появлением желтухи (когда больной уже не опасен для окружающих), а безжелтушные формы этой инфекции выявляют далеко не полностью. Несомненно, существующие трудности в ранней диагностике гепатита А резко ограничивают эффективность воздействия на 1-е звено эпидемического процесса этой инфекции.
Гепатит А остается типичной инфекцией с фекальнооральным механизмом передачи возбудителя. В настоящее время многие авторы считают главным путем передачи вируса ГА водный, а остальные пути (контактно-бытовой, пищевой) — дополнительными. В России доля подобных путей передачи вируса ГА составляла, по данным В. В. Малышева и соавт., соответственно, 62,6; 33,0 и 4,4% [4]. Наиболее высокие показатели заболеваемости ГА закономерно регистрируют на территориях с серьезными постоянными проблемами в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. Реализацией водного фактора передачи возбудителя ГА были обусловлены в последние годы вспышки этой инфекции во многих российских регионах (в Серпухове Московской области, Ртищево Саратовской области, в одном из районов Республики Якутия и др.). Крупная водная вспышка ГА произошла в Нижнем Новгороде, где осенью 2005 г. заболели около 3 тыс. человек. Г. Г. Онищенко и соавт. отметили, что вспышка ГА была обусловлена серьезными дефектами в состоянии городских водопроводных и канализационных сетей, их аварийностью и большой изношенностью [5]. Износ водопроводных сетей составлял 60%, большое число аварийных ситуаций, предшествующих возникновению вспышки ГА, возникало и в канализационных сетях. Существенные недостатки в обеспечении населения страны доброкачественной питьевой водой, не сокращавшиеся на протяжении последних лет, объясняют рост числа подобных вспышек ГА. Расшифровать причину многих из них помогли положительные результаты определения в воде антигена вируса ГА методом иммуноферментного анализа, а в последнее время — РНК этого вируса с помощью полимеразной цепной реакции [2, 5].
Пищевые вспышки ГА регистрируют нечасто, хотя некоторые из них, благодаря отечественным средствам массовой информации, стали широко известными. Одна из таких вспышек произошла весной 2005 г. в Санкт-Петербурге среди сотрудников 24 магазинов торговой компании «Пятерочка», расположенных в 6 районах города (заболели более 100 человек). Как и другие подобные вспышки, она была связана с употреблением в пищу продуктов, контами-нированных вирусом ГА и не подвергавшихся термической обработке [2].
Разумеется, работа по устранению имеющихся во многих регионах дефектов в санитарно-гигиенических условиях проживания населения проводится и должна непрерывно совершенствоваться. Но полностью устранить недостатки
132
■■■ 1_С
>
у
га
а
со
.0
3
о
г
о
с
са
в короткие сроки и без серьезных финансовых затрат трудно. Следует согласиться с мнением В. К. Таточенко, считающего, что «в борьбе с гепатитом А в настоящее время именно применение вакцин является наиболее мощным методом борьбы с этой инфекционной патологией» [6].
Это особенно важно, так как в настоящее время регистрируется отчетливый рост среди взрослого населения многих регионов страны восприимчивых к вирусу ГА когорты лиц, с отсутствием иммунитета к нему [2, 7, 8]. В Москве антитела к вирусу ГА у лиц старше 30 лет определяли в последние годы вдвое реже, чем в начале 80-х годов прошлого века. В Нижнем Новгороде, по данным Т. Н. Быстровой и соавт., эти антитела выявляли лишь у 39,8% лиц в возрасте 18-39 лет [7]. Такая ситуация стала результатом снижения у детей интенсивности эпидемического процесса ГА и сокращения среди них скрытой циркуляции возбудителя данной инфекции. Во многом это связано со значительным сокращением рождаемости. В 90-е годы в России стало на 10 млн меньше детей дошкольного возраста, которые ранее в основном и болели гепатитом А, тем самым формировали популяционный иммунитет к вирусу ГА [2]. Создание в 1992 г. вакцин против ГА и их широкое применение в отдельных зарубежных странах и некоторых регионах России обеспечили значительный прогресс в борьбе с этой инфекцией. Разработка вакцин против ГА — большое достижение медицинской науки. В РФ зарегистрированы и нашли применение 4 вакцинных препарата: отечественная вакцина Геп-А-ин-ВАК, разработанная под руководством М. С. Балаяна и используемая с 1997 г. (в настоящее время выпущена с включением полиоксидония), Хаврикс — первая вакцина, созданная еще в 1992 г. компанией Смит Кляйн Бичем (с 2008 г. производится в России), вакцины Аваксим (Авентис Пастер) и Вакта (Мерк Шарп и Доум). Все эти вакцины содержат инактивированный формальдегидом вирус ГА, размноженный в результате длительного пассирования в определенной культуре тканей. Российским Национальным календарем профилактических прививок 2001 г. предусмотрено проведение вакцинации против ГА по эпидемиологическим показаниям. Широкое использование вакцин приводило к успешному купированию вспышек ГА (что не удается достигнуть, применяя для этой цели иммуноглобулин). Раннее появление в ответ на однократное введение вакцины специфических антител в крови (уже через 12 сут у большинства привитых эти антитела определяются в защитной концентрации) и длительное их сохранение обеспечивают быструю серо-протекцию лиц, у которых возможно был контакт с больным ГА, а также предотвращают развитие болезни у тех, кто был привит в первые дни инкубационного периода (его средняя продолжительность равна 3-4 нед).
Вместе с тем в настоящее время большинство стран признают, что эффективный контроль ГА возможен при проведении универсальной массовой вакцинации против этой инфекции. Осуществление в Израиле, начиная с июля 1999 г., иммунизации вакциной Хаврикс всех детей в возрасте 18 мес и повторно — в 24 мес позволило снизить показатели заболеваемости ГА с 50,4 (в среднем за 1990-1998 гг.) до 2,2 в 2002 г. и до 1,1 на 100 тыс. детского населения — в 2006 г. (предварительно было установлено, что наиболее высокие показатели ГА в этой стране отмечаются в группе детей в возрасте 5-9 лет, при этом случаи данной инфекции у детей в возрасте до 18 мес регистрировали редко). Было привито 90% детей, подлежавших иммунизации 1-й дозой вакцины, и 85% — 2-й. Важно отметить, что реализация в Израиле программы универсальной массовой вакцинации детей младшего возраста привела к снижению заболеваемости ГА и в более старших возрастных группах, а также к значительному уменьшению циркуляции вируса ГА.
В США первоначально (с 1996 г.) вакцинировали детей лишь в тех штатах, где уровень заболеваемости ГА вдвое превышал среднеамериканский (10 на 100 тыс. населения). Однако лишь с введением в 2006 г. иммунизации детей в возрасте 12 и 23 мес удалось добиться значительного повсеместного уменьшения числа заболевших этой инфекцией (снижение показателей до 1,0 на 100 тыс. населения). Заслуживает внимания, что, добившись низких показателей заболеваемости ГА, в США продолжали реализацию программы массовой вакцинопрофилактики этой инфекции среди детей. Причиной этому явились путешественники и туристы с хроническими заболеваниями печени, посещающие страны с высокой эндемичностью; американцы, усыновившие детей из других стран; лица, составляющие профессиональные группы риска; гомосексуалисты и наркоманы.
В Российской Федерации наибольший опыт проведения плановой массовой вакцинопрофилактики ГА накоплен в Свердловской области. Следует отметить, что первоначально (с 1999 г.) в области вакцинировали против ГА лиц, входивших в декретированные контингенты, проводили специфическую профилактику этой инфекции по эпидемическим показаниям. В 2001-2002 гг. впервые в 2-х городах (Нижняя Тура и Каменск-Уральский) с высоким уровнем заболеваемости ГА была начата иммунизация против этой инфекции всех 6-летних жителей детской дозой вакцины Хаврикс. До начала иммунизации частота обнаружения антител к вирусу ГА у детей, проживающих в этих городах, была одной из наиболее низких в области. В результате иммунизации, на протяжении последующих 3-х лет не было зарегистрировано случаев ГА у привитых, значительно снизились показатели общей заболеваемости. В дальнейшем (2003-2008 гг.) была реализована иммунизация против ГА всех детей в возрасте 6 лет по всей территории области. Одновременно широко прививали серонегативных лиц из числа медицинских работников, сотрудников водопроводных и канализационных сетей, торговли, детских дошкольных учреждений, общественного питания. Наряду с вакциной Хаврикс использовали вакцины Аваксим, реже — Геп-А-ин-ВАК.
Показатели заболеваемости ГА в области снизились с 47,0 в 2003 г. и 37,9 в 2004 г. до 5,6 на 100 тыс. населения — в 2007 г. В ноябре 2008 г. в Свердловской области принят новый региональный календарь профилактических прививок, в котором предусмотрено с 2009 г. продолжить проведение вакцинации против ГА всех детей, но уже более младшего возраста (первоначально — в 20 мес и повторно — в 30 мес). Следует отметить, что показатель заболеваемости ГА в 2009 г. снизился до 2,8 на 100 тыс. населения. Всего по состоянию на 01.01.2010 г. вакцинировано против ГА большинство детей Свердловской области (в Екатеринбурге привито 89,4-93,4% детей в возрасте 6-10 лет и 15,7% населения города в целом). Одновременно в области были охвачены прививками против ГА 89,5% лиц, составляющих профессиональные группы риска. Финансирование плановой вакцинопро-филактики ГА осуществляли за счет средств областного и муниципальных бюджетов, а также из собственных средств граждан (чему во многом способствовала активная работа среди населения по пропаганде важности вакцинации против ГА).
Вакцинация против ГА в Москве также прошла определенные этапы. С 2000 г. специфическую профилактику ГА осуществляли среди лиц, имевших контакт с больными в очагах этой инфекции, а с 2005 г. — в группах риска (помимо имевших контакты с больными в очагах ГА, в них включали персонал и детей из учреждений закрытого типа, работников сферы обслуживания, лиц, выезжающих в районы и страны с высоким уровнем заболеваемости ГА). С января 2009 г. вакцинация против ГА была введена в регио-
134
■■■
нальный календарь профилактических прививок города. Было предусмотрено ее проведение среди детей в возрасте 3-6 лет, посещающих детские дошкольные учреждения. Всего в 2005-2009 гг. в Москве было иммунизировано против ГА 164 500 человек (привито 10% организованных дошкольников), что следует расценивать как первый шаг на пути широкого проведения вакцинопрофилактики. Показатели заболеваемости ГА уменьшились в городе с 33,0 в 2002 г. и 26,4 в 2004 г. до 5,9 на 100 тыс. населения в 2009 г. Отметим, что вакцинировать против ГА детей, посещающих дошкольные учреждения, начали в Краснодарском крае, Перми, Сургуте и других городах РФ.
Необходимо подчеркнуть, что все вакцины, применявшиеся для иммунизации против ГА, были слабо реакто-генными (местные, быстро проходящие реакции отмечены у 1-3% привитых). Поствакцинальные осложнения не зарегистрированы.
В настоящее время признана целесообразность двукратного введения вакцины против ГА с интервалом 6-18 мес. Вместе с тем установлено длительное сохранение в крови специфических антител в защитной концентрации у однократно привитых лиц (у иммунизированных вакциной Хаврикс — в течение 5 лет и более). Это позволило в инструкции по применению вакцины 2007 г. увеличить интервал между 1-м и повторным ее введением до 60 мес (в настоящее время этот интервал варьирует от 6 до 60 мес). Введение в эти сроки вакцины обеспечивает защиту от инфекции, по данным компьютерного моделирования эпидемического процесса, на протяжении 25 лет. При проведении широкомасштабной вакцинопрофилак-тики ГА следует принять во внимание необходимость иммунизации против этой инфекции пациентов с хроническими заболеваниями печени (прежде всего хроническим гепатитом В и С). Наслоение ГА на предшествующий парентеральный вирусный гепатит (отмечено у 11-16,3% больных в Москве и Санкт-Петербурге) резко изменяет клинический облик ГА, течение и прогноз этой инфекции. Важно иметь в виду, что у 97,7% больных хроническим гепатитом В и 94,3% — хроническим ГС введение вакцины Хаврикс обусловливало появление специфических антител в защитной концентрации и не активизировало патологический процесс в печени [1].
Во всех регионах, где проводилась универсальная массовая вакцинация детей против ГА, достигнуто существенное снижение заболеваемости этой инфекцией. В результате резко сокращались расходы на обследование и лечение больных ГА, что давало значительную экономию финансовых средств. Полностью подтвердилось мнение F. Andre
и соавт., что «унция профилактики значит больше, чем фунт лечения» [1].
Масштабы вакцинации против ГА продолжают расти и сегодня. В 2007 г. в стране против этой инфекции было привито 421 852 человека, в 2008 г. — 503 256. По мнению академика А. А. Баранова, «это лучше чем было, но хуже чем надо».
Целесообразность дальнейшего расширения универсальной массовой вакцинопрофилактики ГА в стране, введение ее в Национальный календарь профилактических прививок находит все больше сторонников [9]. При этом может быть использован план 3-этапного проведения иммунизации против ГА в стране, предложенный в 1999 г. М. С. Балаяном, а также рекомендации более широкого применения комбинированных вакцин против гепатитов А и В (например, вакцины Твинрикс, зарегистрированной в России в 2006 г.). Несомненно, заслуживает внимания отмеченное еще 1984 г. В. М. Ждановым сходство ситуаций гепатита А с полиомиелитом середины 50-х годов. «Активная массовая иммунизация против полиомиелита, — писал он в статье «Нерешенные вопросы вирусных гепатитов», — позволила в короткие сроки снизить заболеваемость этой инфекцией до спорадических случаев. Для того, чтобы достигнуть такого результата санитарно-гигиеническими методами, потребовались бы десятилетия. Аналогично и при гепатите А» [10].
Важность проведения широкомасштабной вакцино-профилактики ГА в стране находит все большее понимание. По мнению Главного санитарного врача РФ Г. Г. Онищенко, «в настоящее время есть необходимость рассмотреть вопрос о переводе вакцинации против гепатита А из Календаря по эпидемическим показаниям в Национальный календарь» [11].
Таким образом, накопленный в России опыт проведения в отдельных регионах универсальной массовой вакцинации против гепатита А с включением ее в региональные календари профилактических прививок, свидетельствует о ее значительной эффективности. Снижение заболеваемости ГА до отдельных спорадических случаев — реальная задача при таком построении работы по специфической профилактике этой инфекции. С предложением включить в Календарь вакцинацию против гепатита А (наряду с проведением иммунизации против ряда других инфекционных заболеваний) в феврале 2010 г. к Минздравсоцразвитию РФ обратился своей резолюцией Х^-й Конгресс педиатров России.
Статья подготовлена при финансовой поддержке
ГлаксоСмитКляйн
9
М
О
0
■Н
0
2
Е
Р
со
О
С
Ы
С
О
Р
П
О
со
135
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Andre F., Van Damme P., Safary A. et al. Infected hepatitis A vaccine: immunogenicity, efficacy, safety and review of official recommendations for use // Expert Rev. — 2002; 1 (1): 9-23.
2. Михайлов М. И., Шахгильдян И. В., Онищенко Г. Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). — М.: ВУНМЦ, 200У. — 352 с.
3. Шахгильдян И. В., Михайлов М.И., Попова О. Е. и др. Современные эпидемиологические закономерности и эффективность вакцинации против гепатита А в Российской Федерации // Инфекционные болезни. — 2006; 1: 20-2У.
4. Малышев В. В., Шляхтенко Л. И., Мукомолов С. А. и др. Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А в Российской Федерации / Материалы VI Всероссийской научнопрактической конференции «Вирусные гепатиты — проблемы эпидемиологии, диагностики, профилактики и лечения». — М., 2005: 194-196.
5. Онищенко Г. Г., Шахгильдян И. В., Петров Е. Ю. и др. Водная вспышка гепатита А в Нижнем Новгороде // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 200У; 3: 4-9.
6. Таточенко В. К. (епатит А: В кн. Практика педиатра. — М., 2005: 4-6.
7. Быстрова Т. Н., Рахимов С. Г., Макарова Т. Г. и др. Сравнительная характеристика гепатитов А и Е на территориях с разной интенсивностью эпидемического процесса / Материалы VI Всероссийской научно-практ. конференции «Вирусные гепатиты — проблемы эпидемиологии, диагностики, профилактики и лечения». — М., 2005: 44-46.
8. Юровских А. И. Эпидемиологические особенности и вак-цинопрофилактика гепатита А в крупном промышленном регионе. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2003. — 26 с.
9. Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Ершова О. Н. и др. Эффективность вакцинации против гепатита А для профилактики и купирования вспышек в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2009; 2: 63-64.
10. Жданов В. М. Нерешенные вопросы вирусных гепатитов: В кн. Вирусные гепатиты. — Москва, 1984: 7-11.
11. Онищенко Г. Г. Жить по календарю // Российская газета. — 2009: 119.
