CC BY
276
Проблемы управления медицинской помощью и пути их решения
Калиниченко Владимир Иванович доктор экономических наук, профессор ООО «Медицинские Компьютерные Технологии», директор
к^_к^@таП. ги
Аннотация: в работе проведён анализ проблем управления медицинской помощью,рассмотреныпредпосылки создания автоматизированной интегрированной системы управления медицинской помощью. Отмечено, что стандартизация медицинских услуг - необходимый шаг к созданию эффективной системы управления медицинской помощью.
Ключевые слова: медицинская услуга, управляемая медицинская помощь, стандартизация медицинских услуг.
Введение
Управление системой отечественного здравоохранения по настоящее время производится преимущественно командно-административными методами. Система здравоохранения представляет собой малодинамичную, трудно адаптируемую к изменяющимся условиям и потребностям населения структуру.
Финансирование отрасли по остаточному принципу и «от достигнутого» традиционно основывается на показателях ресурсного обеспечения (количество коек, посещений, медицинских работников, в том числе врачей и т.п.), а не на конечных результатах работы медицинского работника, организации, отрасли. При этом недостаточно учитываются экономические показатели и показатели оценки качества медицинской помощи.
Реформа финансирования здравоохранения характеризуется сложностью выбранной схемы организации обязательного медицинского страхования, незавершенностью ее введения, эклектичностью сочетания элементов старой и новой систем финансирования, территориальной дифференциацией переходных
моделей, слабой координацией действий различных субъектов общественного
1
финансирования здравоохранения, неудачной попыткой внедрения модели взаимодействия территориальных фондов ОМС, страховых компаний и медицинских организаций.
Анализ проблем управления медицинской помощью
В настоящее время финансирование медицинских организацийпроизво-дитсячерез страховые компании в виде оплаты за медицинские услуги по реестрам счетов со следующими особенностями:
- под фактически сложившиеся объемы медицинской помощи, выраженные в виде «койко-дней» и «посещений»
- без приведения в соответствие ресурсов здравоохранения и обязательств системы обязательного медицинского страхования
- без предварительного планирования и согласования структуры, видов и объемов медицинских услуг и условий их предоставления
- путем частичного возмещения расходов за выполненные медицинские через систему обязательного медицинского страхования.
Необходимо можно выделить следующие основные причины низкой эффективности деятельности системы здравоохранения:
- удельный вес расходов на стационарную медицинскую помощь практически не уменьшается;
- производители стационарных медицинских услуг стремятся предоставлять дорогостоящие виды медицинской помощи, приносящие максимально возможный доход;
- продолжается содержание ресурсов (мощностей медицинских организаций) здравоохранения, а не оплата под заранее согласованные объемы и структуру медицинской помощи в соответствии с финансовыми ресурсами муниципального (территориального) бюджета и планируемых средств системы обязательного медицинского страхования;
- альтернативные формы стационарного лечения, такие как, дневной
стационар в амбулаторно-поликлинических учреждениях или стационар днев-
2
ного пребывания в больницах, как правило, вводятся дополнительно, а не вместо дорогостоящей стационарной помощи;
- новые методы планирования и оплаты медицинской помощи используются крайне редко: оплата за медицинскую помощь производится, в основном, за «койко-день» в стационарах и за «посещение» в поликлиниках;
- оплатаза «законченный случай лечения» является уделом отдельных регионов, но и производится по тарифам, рассчитанным в лучшем случае по средней стоимости «койко-дня» профильного отделения, а не по стоимости медико-экономического стандарта;
- полная загрузка мощностей медицинских организаций принимается за эффективное использование ресурсов;
- по-прежнему основные критерии при планировании работы медицинских организаций - «койко-день» и «посещение»;
- отсутствует конкуренция между производителями медицинских услуг;
- система оплаты труда медицинских работников не дает мотивации к труду, рациональному использованию ресурсов и внедрению ресурсосберегающих технологий;
- игнорируются экономические основы и экономико-математические методы управления.
В условиях существующей системы финансирования здравоохранение продолжает функционировать по затратной схеме с крайне низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов. Вместо усиления профилактического направления в здравоохранении продолжается искусственное поддержание дорогостоящего стационарного звена. При низкой эффективности лечения и отсутствии действенной системы контроля качества оказания медицинской по-моттти продолжается общий рост числа врачебных кадров, однако лишь 20-25% врачей заняты в системе оказания первичной медицинской помощи.
Между объёмом финансирования медицинских организаций и качеством их работы существует прямая связь. Однако увеличение затрат не приводит к
улучшению качества медицинской помощи автоматически. Для достижения желаемого результата, необходимо решить ряд дополнительных задач, главные из которых - разработка и внедрение в практику системы экспертизы качества медицинской помощи, представляющей собой один из действенных механизмов повышения конкурентоспособности медицинской организации, что немаловажно для его развития в современных условиях.
Отсутствие единого научно обоснованного положения о порядке определения стоимости медицинских услуг вызвало, чуть ли не повсеместное появление методик, авторы которых пытаются более или менее изощренно совместить несовместимое и приспособить статьи бюджетного финансирования к задачам коммерческого расчета.
Научной проработки требуют вопросы формирования тарифов и расчета стоимости медицинских услуг на основе медицинских технологических стандартов. Цены для всех плательщиков должны устанавливаться на единой методической основе и на одном уровне, так как наряду с традиционными муниципальными и государственными лечебно-профилактическими учреждениями уже существуют медицинские организации с различным организационноправовым статусом и формой собственности.
Вполне естественно, что в настоящее время плательщик за медицинские услуги стремится сократить состав затрат, включаемых в тариф, унифицировать тарифы и упростить для себя процесс оплаты за медицинскую помощь. Различия по составу затрат, включаемых в тариф за принятую единицу объема медицинской помощи, весьма многообразны и, как правило, отличаются принятыми на территории правилами разделения финансовых средств между бюджетом и системой ОМС. С другой стороны производители медицинских услуг заинтересованы в полном возмещении затрат с учетом технологии оказания медицинской помощи и особенностей медицинской организации.
Важным шагом на пути реформирования здравоохранения стала Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации-
бесплатной медицинской помощи (далее Программа государственных гарантий).
Основные принципы, заложенные в Программу государственных гарантий, не могут быть в полной мере выполнены ввиду слабого информационного обеспечения, а также из-за:
- недостаточного количества существующих федеральных медицинских стандартов при стационарном лечении;
- отсутствия федеральных медицинских стандартов по видам, условиям и формам оказания медицинской помощи;
- наличия устаревших федеральных нормативов временных, материальных, кадровых затрат на виды медицинской помощи и простые медицинские услуги;
- отсутствия единого справочника медицинских услуг, позволяющего обеспечить единство сопоставляемых данных как внутри региона, так и на федеральном уровне(за исключением номенклатуры работ и услуг в здравоохранении);
- отсутствия совершенного механизма разделения бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества от видов помощи (услуг), финансирование которых может или должно осуществляться из других источников.
Государственные гарантии - создание единого механизма реализации конституционного права граждан на получение медицинской помощи. Формирование Программы государственных гарантий должно базироваться на определении обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи в соответствии с выделяемыми финансовыми средствами. При этом необходимо определить минимальный федеральный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи.
Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования Программы государственных гарантий ориентированы на все те
же койко-дни и посещения и не позволяют сбалансировать объемы, структуру медицинской помощи со спросом населения на ее конкретные виды.
В чем должна быть ключевая задача в перестройке системы здравоохра-нения?Необходимо перейти от принципа содержания ресурсов учреждений здравоохранения к оплате за выполненные объемы медицинской помощи надлежащего качества, регламентированные медицинскими технологическими стандартами, и далее к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи (услуг), определяемых на основе государственного (муниципального) заказа; финансировать медицинскую помощь, а не сеть медицинских организаций.
«... никто в стране не может понять, за что мы платим? ... переход к финансированию медпомощи приведет к необходимости ее стандартизовать, то есть объяснить, а что в стране бесплатно.»
Интернет-пресс-конференция Михаила Юрьевича Зурабова «Перспективы развития здравоохранения РФ», РосБизнесКонсалтинг, 19 октября 2005 г.
Одним из главных недостатков организации и управления здравоохранением является то, что до сих пор внутри системы не созданы предпосылки для внебюджетного нецентрализованного притока средств в отрасль, который возможен только при условии существования конкурентного рыночного механизма, в основе которого должен быть сформирован рынок медицинских услуг.
Вместе с тем нельзя не признать, что и имеющиеся финансовые ресурсы используются нерационально, а хроническая нехватка средств отражает не только пресловутый остаточный подход к финансированию здравоохранения, но и острейшие структурные диспропорции в отрасли. Структурная эффективность системы лечебно-профилактической помощи остается ниже ожидавшейся.
Прямое административно-командное управление медленно уступает место договорным отношениям между страховщиками и медицинскими организациями. В этой связи масштабы преобразований в здравоохранении незначи-
тельны, ожидания, связанные с переходом на ОМС, оказались пока не реализованными. Не устранены прежние подходы к текущему планированию и финансированию ресурсов (все по-старому: «на койку и посещение»), что не стимулирует внедрение затратно-эффективных и стационарозамещающих технологий.
Комплексное сочетание рыночных рычагов и механизмов государственного регулирования способствует возникновению рыночной среды и конкурентных отношений.
Конкуренция и свобода выбора - стимулы для повышения качества оказания медицинской помощи и эффективности системы здравоохранения, защиты прав пациентов и медицинских работников.
Изучение спроса населения на медицинские услуги, сопоставление его в натуральном и стоимостном выражении с возможностями бюджета и планируемыми средствами системы ОМС должны дать ответ о структуре и видах медицинской помощи, включаемых в Территориальную программу государственных гарантий и медицинских услугах, оплату за которые необходимо перевести на другие источники возмещения затрат.
Оптимальное решение проблем системы здравоохранения возможно посредством совершенствования организации и управления на основе системного подхода с использованием медицинских стандартов, единого информационного пространства, экономико-математических методов через систему информатизации основных направлений деятельности медицинских организаций и органов управления муниципальным (территориальным) здравоохранением.
Стандартизация медицинских услуг- необходимый шаг к созданию эффективной системы управления медицинской помощью
В методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования Территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в качестве одного из основных принципов закладывается обеспечение со-
ответствия гарантируемых объемов медицинской помощи федеральным нормативам и стандартам оказания медицинской помощи.
Создание единой системы стандартизации в здравоохранении направлено на совершенствование управления отраслью, обеспечение ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации, на повышение качества оказания медицинской помощи, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса, интеграцию отечественного здравоохранения в мировую медицинскую практику.
С целью обеспечения необходимой и равной для всех граждан возможности получения медицинской помощи в соответствии с приказами министра здравоохранения России должны быть разработаны территориальные стандарты. Однако отсутствие до настоящего времени на федеральном уровне единой методологической основы для разработки территориальных стандартов вынуждают каждую территорию (субъект Российской Федерации), отдельные творческие коллективы государственных и муниципальных медицинских учреждений идти своим путем, разрабатывая методологические основы и создавая собственные наработки, мало чем отличающиеся друг от друга, но имеющие различное наименование: стандарты, клинико-статистические группы, медико-
экономические стандарты, частные алгоритмы действий врача и пр.
«До этого уже велась активная работа по разработке стандартов оказания медицинской помощи. С 2004 года издано более 600 стандартов, но они носили рекомендательный характер. На основе федеральных изданных стандартов, регионы издавали свои медико-экономические стандарты, приближенные к федеральным».
Брифинг директора Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Ольги Кривонос по разработке стандартов и порядков оказания медицинской помощи 24 октября2008 г.
Изданные на федеральном уровне протоколы диагностики и лечения больных- повторение по структуре клинико-статистических групп, дополнен-
ных выдержками из клинических руководств по той или иной специальности, а появившиеся протоколы ведения больных по определенной нозологии больше напоминают клинические руководства, слабо формализованы и не могут быть использованы для экономических расчётов.
Отсутствие законченной системы стандартизации в здравоохранении тормозит внедрение страховых принципов оплаты медицинской помощи, ограничивает возможности стратегического планирования отрасли, регулирования и контроля затрат на лечебно-профилактическую помощь.
Предпосылки создания автоматизированной интегрированной системы
управления медицинской помощью
Система финансирования медицинских организаций, существующая в настоящее время, основана на раздельной оплате медицинской помощи по условиям её оказаниямедицинскими организациями населению. За исключением центральных районных больниц, где ресурсы, виды помощи и финансовые средства сконцентрированы в одном месте, что позволяет оптимально построить систему финансирования, медицинские организации в городах разобщены и, по сути, не являются единой системой оказания медицинской помощи.
Системный подход к оплате медицинской помощи должен быть основан на теории и практике интеграции системы финансирования и оказания медицинской помощи. Приведём следующие важнейшие компоненты интегрированной системы управляемой медицинской помощи:
- переход от раздельного финансирования каждой организации к финансированию системы здравоохранения с учётом«подушевого» норматива в объ-ёмеПрограммы государственных гарантий;
- интеграция источников финансирования по линии ОМС и местных бюджетов;
- превращение звена первичной медико-санитарной помощи вчастичного фондодержателя с последующими взаиморасчётами с прочими звеньями оказания медицинской помощи;
- переход от ретроспективной системы оплаты по фактическому числу пролеченных случаев по твердым тарифам к системе предварительных платежей, размер которых определяется на договорной основе между звеньями оказания медицинской помощи под эгидой финансирующей стороны;
- использование смешанного метода оплаты стационарной помощи с акцентом на предварительную систему расчетов («глобальный бюджет» под согласованный объем работ);
- использование метода разделения финансовых рисков между финансирующей стороной и звеньями системы оказания медицинской помощи;
- проведение комплекса мероприятий, призванных нейтрализовать потенциальные недостатки схемы фондодержания и метода глобального бюджета.
Процесс модернизации здравоохранения в условиях рыночной экономики требует радикальных перемен в организации оказания медицинской помощи и способов ее оплаты. Финансирование здравоохранения по остаточному принципу при работе учреждений здравоохранения по затратному способу не позволяет сбалансировать потребности медицинских организаций в ресурсах со спросом населения на те или иные виды медицинской помощи.
Предлагается следующий вариант решения проблемы:
1. Повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения, средств системы ОМС, а также привлечение средств социального страхования.
2. Внедрение современных технологий диагностики и лечения, обладаю-тттих ощутимым экономическим эффектом и способных сократить расходы.
3. Создание рыночных механизмов и конкурентной среды между производителями медицинских услуг.
4. Оптимизация набора бесплатных медицинских услуг, гарантированных государством всем гражданам.
5. Стандартизация медицинских услуг
6. Внедрение организационно-экономического механизма управления медицинской помощью на основе медицинских стандартов.
7. Формализация основных управленческих бизнес процессов.
8. Переход на страховую модель с введением индивидуальных тарифов и одноканального принципа финансирования.
9. Изменение системы оплаты: перейти от «койко-дня» в стационарах и от «посещения» в поликлиниках - к оплате за «законченный случай» лечения в соответствии со стандартами медицинских услуг.
10. Широкое внедрение современных информационных технологий, в первую очередь, в системы планирования медицинской помощи, персонифицированного учета медицинских услуг, лекарств и финансово-экономических расчетов.
В первую очередь необходимо реформировать финансовую систему здравоохранения. Реорганизация системы управления ресурсами здравоохранения (кадры, финансы, материально-техническая база, лечебно-диагностический процесс, система оплаты за выполненные медицинские услуги, обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения и др.) должна проводиться с использованием программно-целевого управления на основе формализации медицинских технологий, введения норм и нормативов и внедрения экономико-математических методов управления.
Проведенное изучение накопленного в нашей стране и за рубежом опыта и результатов научных исследований в области управления медицинской помощью позволило сделать выводы прежде всего об отсутствии четкого понятийного аппарата и единой методологии, что привело к необходимости разработки интегрированной системы управления медицинской помощью, которая должна включать следующие главные компоненты:
1. Планирование медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий.
2. Финансово-экономические расчеты за выполненные медицинские услуги.
3. Оценка качества оказания медицинской помощи.
4. Управление лекарственным обеспечением.
Территориальная программа государственных гарантий должна строиться «снизу вверх»: от планирования медицинской помощи в медицинской организации к планированию на уровне органа управления здравоохранением муниципального образования (территории) на основе медицинских стандартов, содержащих необходимый объем диагностических исследований, лечебных процедур, лекарств и спроса населения на конкретные медицинские услуги. На основе медицинских стандартов, норм и нормативов должна рассчитывается стоимость медицинских услуг и производиться экспертиза качества оказания медицинской помощи.
Расчёт стоимости медицинских услуг должен позволять рассчитать себестоимость непосредственно медицинской технологии (простой и комплексной медицинской услуги), а не койко-дня или посещения, включать все (отдельные) или исключать определенные статьи экономической классификации, подключать алгоритмы адаптации и финансового моделирования в целях оптимизации структуры и объема медицинской помощи под конкретные финансовые ресурсы и условия её оказания.
Для расчета стоимости медицинских услуг необходима универсальная методика, позволяющая производить расчеты как для государственных (муниципальных) медицинских организаций, так и для медицинских предприятий.
Универсальная методика должна базироваться на нормативно-затратном принципе, при котором ценообразующие расходы исчисляются на основании установленных норм и нормативов, и давать возможность рассчитать полную себестоимость медицинских услуг, а как частный случай - производить расчеты по ограниченным статьям расходов в соответствии с методическими рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования по расчету тарифов на оказание медицинской помощи в системе ОМС.
Финансово-экономические расчеты необходимы для учета объемов выполненных медицинских услуг и анализа спроса населения на конкретные медицинские услуги и должны быть реализованы как претензионно-исковая сис-
тема, отвечающая всем требованиям при организации любых методов оплаты медицинской помощи.
Система финансово-экономических расчетов должна формировать в выходных отчетах: фактические данные о выполненных медицинских услугах за отчетный период в натуральном и стоимостном выражении с систематизацией по заказчикам и исполнителям; отчетность о нагрузке на медицинскую организацию, подразделение, отделение, врачей.
Система финансово-экономических расчетов должна обеспечить медицинской организации и органу управления здравоохранением:
- объективную информацию о планируемых и фактических затратах в соответствии с нормативной базой стандартов медицинских услуг;
- мониторинг ценообразования и дифференцированное распределение финансовых затрат по направлениям деятельностимедицинских организаций;
- расчеты за пролеченного пациента в соответствии с медицинскими стандартами (оплата за медицинскую технологию, а не за количество койко-дней).
На основании анализа спроса должны формироваться предложения по реструктуризации сети муниципального (территориального) здравоохранения и, в конечном итоге, предложения по обоснованному муниципальному (территориальному) заказу на медицинскую помощь в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий и финансовыми средствами.
Оценка качества оказания медицинской помощи должна базироваться на медицинских стандартах, определяющих регламент оказания медицинской помощи и критерии для оценки её качества и должна быть разработана на основании единого алгоритма проведения как ведомственной, так и вневедомственной и межведомственной (независимой) экспертизы и позволять:
- проводить сплошную (скрининг-экспертиза) и выборочную экспертизу оценки качества оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях;
- сформировать нормативные критерии качества оказания медицинской помощи;
- обеспечить единую систему наложения штрафных санкций для всех медицинских организаций по оценке результатов лечения.
Система должна обеспечить автоматизацию процесса получения достоверных и обоснованных комплексных оценок качества работы медицинскойор-ганизации и отдельного врача, анализа результатов экспертиз, определения стоимости оказания медицинской помощи для принятия управленческих решений по повышению ее качества в конкретных медицинских организациях.
Система должна строиться на единых подходах к экспертизе как для ведомственного контроля со стороны должностных лиц медицинских организаций и органов управления здравоохранением за соблюдением медицинских технологий лечебно-диагностического процесса, за конечными результатами деятельности, так и для вневедомственного контроля со стороны страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования за соответствием объема и качества оказания медицинской помощи видам, условиям и формам её оказания Программе государственных гарантий и объему финансирования организации и межведомственного контроля со стороны экспертных структур, формируемых из представителей органа управления здравоохранением, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций, медицинских (врачебных) ассоциаций, обществ по защите прав потребителей и др.
Управление лекарственным обеспечением в рамках Территориальной программы государственных гарантий должно опираться на формулярную систему и «лекарственные стандарты», входящие в стандарты медицинских услуг.
Разработка и внедрение интегрированной системы управления медицинской помощью конечной целью имеют обеспечение построения Территориальной программы государственных гарантий, сбалансированной по объему с финансовыми средствами, планируемыми на ее выполнение.
