CC BY
69
Методическое и информационное обеспечение для формирования Территориальной программы государственных гарантий
Калиниченко Владимир Иванович доктор экономических наук, профессор ООО «Медицинские Компьютерные Технологии», директор
kvi_krd@mail. га
Аннотация: в работе рассмотрено методическое и информационное обеспечение для построения Территориальной программы государственных гарантий оказания медицинской помощи на основе территориальных медицинских стандартов под потребности и финансовые ресурсы здравоохранения.
Ключевые слова: медицинская услуга,управляемая медицинская помощь, нормирование, стандартизация медицинских услуг, расчёт стоимости, Территориальная программа государственных гарантий.
Введение.
В настоящее время, как правило, Территориальные фонды ОМС стремятся сократить состав затрат, включаемых в тариф, унифицировать тарифы и упростить для себя процесс оплаты за медицинскую помощь через страховые медицинские организации. Различия в составе затрат, включаемых в тариф за принятую единицу объёма медицинской помощи, весьма многообразны и, как правило, отличаются принятыми на территории правилами разделения финансовых средств между бюджетом и системой ОМС. С другой стороны, медицинские организации заинтересованы в полном возмещении затрат с учётом технологии оказания медицинской помощи и особенностей организации.
На рис. 1 показана структурная схема организационно-экономического механизма управления медицинской помощью, основанного на стандартах медицинских услуг, как регуляторах системы управления (управляемая медицинская помощь), её планирования, учёта, медико-статистической и финансовоэкономической отчётности.
Организационно-экономический механизм управления медицинской помощью
Участники ШШшЗШ Ресурсное ■ИВЦ Методическое
процесса ИШИДНИ обеспечение ВВИНя обеспечение
Регуляторы
системы
Медицинская помощь
Этапы
внедрения
Мониторинг
результативности
управления
Информационные
системы
Внешние
факторы
воздействия
Рис. 1. Организационно-экономический механизм управления медицинской помощью.
На рис. 2 показаны основные составляющие методического, алгоритмического и информационного обеспечения системы управляемой медицинской помощи.
Рис. 2. Основные компоненты управляемой медицинской помощи.
Методологией системы управляемой медицинской помощи является построение Территориальной программы государственных гарантий на основе территориальных медицинских стандартов под потребности и финансовые ресурсы здравоохранения.
Для практической реализации данной методологии необходимы: территориальные медицинские стандарты, нормы, нормативы, методики, алгоритмыи использование:
- единой системы классификации и кодирования медицинской информации;
- банка данных формализованных медицинских технологий: простые медицинские услуги по видам исследований и комплексные медицинские услуги по видам, условиям и формам оказания медицинской помощи по медицинским специальностям;
- системы расчёта стоимости медицинских услуг на основе нормативных расходов с возможностью расчёта стоимости непосредственно медицинских технологий;
- системы сбора, учёта и анализа статистической информации;
- системы анализа спроса населения на медицинские услуги;
- системы персонифицированного учёта медицинских услуг и их оплаты;
- системы персонифицированного учёта лекарственных препаратов с проведением фармакоэкономического анализа;
- системы управления льготным лекарственным обеспечением с проведением фармакоэкономического анализа;
- системы управления финансово-экономической деятельностью медицинских организаций;
- системы управления качеством оказания медицинской помощи.
Основными компонентами региональной автоматизированной интегрированной системы «Управление медицинской помощью» являются:
- планирование медицинской помощи по структуре (по видам, условиям и формам) и объёмам медицинских услуг в рамках Территориальной программы государственных гарантий или других источников и заданий;
- финансово-экономические расчёты за выполненные медицинские услуги, регламентированные медицинскими технологическими стандартами, включая персонифицированный учёт медицинских услуг;
- управление лекарственным обеспечением, включая персонифицированный учёт лекарственных препаратов с проведением фармакоэкономического анализа их потребления;
- многоуровневая система оценки качества оказания медицинской помощи;
- управление медицинскими организациями.
На рис. 3 показана структурная схема интегрированной системы управления медицинской помощью, разработанной на основе системного подхода как методологической ориентации проектирования информационных систем и имеющая единую технологию проектирования, разработки и внедрения, обеспечивающую её эволюционное развитие.
Структура Автоматизированной Интегрированной Системы
Автоматизированная интегрированная система «МКТ-Управление медицинской помощью»
«Финансирование и качество медицинской помощи»
Автоматизированные подсистемы медицинской организации «МКТ-Поликлиника», «МКТ-Стоматологическая поликлиника», «МКТ-Стационар», «МКТ-Учреждение», «МКТ-Санаторий»
Рис. 3. Структурная схема интегрированной системы управления медицинской помощью
Интегрированная система управления медицинской помощью строится на основе банка моделей медицинских услуг, являющегося фундаментом системы. Мощная информационная поддержка, современное инструментальное средство разработки и поддержания в актуальном состоянии единых для региона формализованных моделей простых и комплексных медицинских услуг, нормативносправочная информация в интеграции с другими прикладными системами позволяют сформировать программу оказания медицинской помощи медицинской организации, муниципального образования, региона на новых принципах, отличных от известных методов планирования, и перейти к системе управляемой медицинской помощи.
В качестве основной единицы учёта, а также расчётной единицы во всех бизнес-процессах интегрированной системы управления медицинской помощью принята медицинская услуга.
Медицинская услуга как элемент нормирования и оценки возмещения затрат
Медицинские услуги рассматриваются нами как товар, имеющий свои особенности производства и потребления, накладывающие отпечаток на принципы финансирования системы здравоохранения. Как справедливо отмечают авторы, все товары и услуги экономистами разделяются на две большие группы: товары индивидуального потребления и общественные товары.
Медицинское обслуживание - товар, сочетающий в себе элементы, характерные для товаров как индивидуального, так и общественного потребления. Особенность медицинского обслуживания как товара обуславливает те сложности, с которыми мы сталкиваемся при разработке оптимальной модели его финансирования. Необходимо, чтобы та часть системы, которой присущ индивидуальный характер потребления, управлялась хотя бы частично рыночными регуляторами, а социальная несправедливость, возникающая в результате реализации принципа исключения, нивелировалась за счёт развития страховых
механизмов. Та же часть системы, которая носит характер общественного потребления, должна подчиняться политическим решениям. Такое сочетание позволяет минимизировать отрицательные последствия возможной некомпетентности и волюнтаризма при принятии решений в правительственных кабинетах, с одной стороны, и сделать охрану здоровья адекватной потребностям в ней, распространив еёна те группы населения, которые не способны оплатить медицинские услуги, с помощью страховых механизмов, с другой.
Один из наиболее важных моментов, на которых должна основываться система стоимостных показателей оказания медицинской помощи, - определение еёрасчётных единиц. Известны различные и, на наш взгляд, зачастую непоследовательные подходы к этому вопросу. Расчёт за медицинскую помощь ведётся, например, по количеству пролеченных больных, количеству посещений, квотам выделенного финансирования и др. Наряду с применением таких показателей для укрупнённыхрасчётов и комплексного анализа деятельности медицинских организаций основной расчётной единицей в финансовоэкономических расчётах все же должна стать медицинская услугас соответствующей ей стоимостной оценкой.
Медицинская помощь - комплекс мероприятий, включающих в себя предоставление медицинских услуг, направленных на лечение и (или) оздоровление пациентов, осуществляемых профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством.
Медицинская услуга - элемент медицинской помощи, отражающий законченное действие и характеризующийся обособленной технологией ее оказания (обследование, лечение и т. п.), регламентированной соответствующим стандартом или другим нормативным документом, принимаемый в качестве основной единицы учёта и расчёта стоимости медицинской помощи, а также для финансово-экономических расчётов.
Следует разделять собственно медицинские услуги (обследование, лечение и т. п.) и сопутствующие им услуги пребывания («гостиничные услуги») и питания. Такое разделение обусловлено следующими факторами:
1. Расходы, обеспечивающие пребывание и питание пациента в течение всего срока лечения, распределяются равномерно, и оплата этих услуг из расчёта фактического количества дней пользования ими является адекватной их стоимости.
2. В период пребывания пациента на койке ему одновременно может проводиться лечение не только одного, но и нескольких сопутствующих заболеваний. Раздельный учёт стоимости пребывания и питания позволяет предъявить к оплате эти услуги только один раз.
3. При одной и той же технологии лечения условия питания и комфортность пребывания, а соответственно размер и способ их оплаты по желанию пациента могут носить различный характер.
Наряду с собственно медицинской помощью пациентам могут оказываться сопутствующие услуги по экспертизе, выдаче справок и т. п., эти виды услуг также рассматриваются как медицинские.
В сфере рыночных и товарно-денежных отношений медицинская услуга выступает как товар1 - она обладает потребительной стоимостью, выраженной в определённом эффекте (выздоровление, улучшение состояния здоровья и т. п.), и стоимостью, денежным выражением которой является цена (тариф ).
Стандартизация медицинских услуг
В качестве регуляторов для построения системы управляемой медицинской помощи необходима формализация набора медицинских услуг, гарантируемых государством всем своим гражданам, - федеральных медицинских стандартов, включающих объем и сроки оказания медицинских услуг, ниже ко-
1
Товар (в том числе и услуга) определяется как продукт труда, выступающим для обмена в сфере рыночных (товарноденежных) отношений.
2 «Тариф» (в рассматриваемом значении) является разновидностью экономической категории «цена» и разница между ними такая же, как между «товарами» и «услугами», с которыми они образуют традиционные для русского языка и отечественной экономики устойчивые словосочетания: «цены на товары», но: «тарифы на услуги». Соответственно «цена» и «товар» являются более общими терминами, а «тариф» и «услуга» - частными, охватываемыми первыми.
торых не могут опускаться уровень и условия оказания медицинской помощи в любой медицинской организации.
«До этого уже велась активная работа по разработке стандартов оказания медицинской помощи. С 2004 года издано более 600 стандартов, но они носили рекомендательный характер. На основе федеральных изданных стандартов, регионы издавали свои медико-экономические стандарты, приближенные к федеральным».
Брифинг директора Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Ольги Кривонос по разработке стандартов и порядков оказания медицинской помощи 24 октября2008 г.
Стандарты медицинской помощи устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (п. 5.2.14.Постановления Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 321 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации»).
В настоящее время субъекты Российской Федерации при реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения должны использовать стандарты медицинской помощи, разработанные и утверждён-ныеМинздравсоцразвития России. Всего за период 2005-2007 годов Минздрав-соцразвития России утверждено 612 стандартов медицинской помощи.
В соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения устанавливают медико-экономические стандарты.
Учитывая современные требования к качеству и объёму оказываемой медицинской помощи, главные внештатные специалисты-эксперты Минздравсоц-развития России совместно с ведущими специалистами разработали новые стандарты медицинской помощи, в первую очередь по наиболее часто встречающимся заболеваниям и состояниям, требующим оказания медицинской помощи в экстренной форме.
В соответствии с Федеральным Законом № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» стандарты медицинской помощи будут утверждены Минздравсоцразвития России и зарегистрированы в Министерстве юстиции Российской Федерации.
Модели медицинских услуг как территориальные медико-экономические стандарты
Федеральный стандарт медицинской помощи не должен включать в своё наименование экономические определения (финансовые затраты, стоимость услуг и т.д.), так как последние возникают только в конкретной медицинской организации, а должен стать информационной базой для децентрализованной разработки территориальных медицинских стандартов. Территориальные стандарты могут и должны быть шире федеральных исходя из возможностей здравоохранения и местных экономических условий. Их создание позволит рассчитать реальную стоимость медицинских услуг, финансируемых за счёт средств бюджета и ОМС, определить стоимость целевых программ помощи населению, финансируемых за счёт средств государственного и местного бюджетов, обосновать подушевые нормативы финансирования.
Автором в качестве документа альтернативного медицинскому стандарту введено понятие «модель». Это новый формализованный документ, содержащий в качестве базового уровня объем медицинской помощи, заложенный в федеральном стандарте. Модель шире стандарта, создаётся под материальные и финансовые ресурсы конкретной территории и позволяет планировать объёмы медицинской помощи в соответствии с ресурсами здравоохранения.
На рис. 4 показана структурная схема моделей медицинских услуг. Модели медицинских услуг определяют гарантированный объем диагностических и лечебных процедур, манипуляций, лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, сроки лечения и требования к результатам лечения. Они ориентированы на заболевание (конкретную нозологическую форму), технология оказания медицинской помощи при котором должна
быть гарантирована пациенту вне зависимости от места ее получения для всех
типов медицинских организаций.
Рис. 4. Модели - территориальные медицинские стандарты
По характеру и назначению в лечебно-диагностическом процессе медицинская услуга для выполняющей её медицинской организации может быть основной и вспомогательной.
Основная медицинская услуга - услуга результат которой на отчётном этапе является объективной конечной целью обращения пациента в медицинскую организацию.
Стоимость основной медицинской услуги в счёте на оплату должна быть выделена самостоятельной позицией.
Вспомогательная медицинская услуга - услуга результат которой не является конечной целью при оказании медицинской помощи пациенту, а обеспечивает выполнение основной услуги.
Стоимость вспомогательной медицинской услуги в счёте на оплату может быть выделена или не выделена самостоятельной позицией в соответствии с выбранным способом оплаты.
Вспомогательная медицинская услуга в зависимости от места выполнения может быть собственной, внутренней и внешней.
Собственная медицинская услуга - вспомогательная медицинская услуга, выполняемая в том же отделении, что и связанная с ней основная медицинская услуга.
Внутренняя медицинская услуга - вспомогательная медицинская услуга, выполняемая со связанной с ней основной услугой в разных отделениях одной медицинской организации.
Внешняямедицинская услуга - вспомогательная медицинская услуга, выполняемая для основной, связанной с ней услуги в другой медицинской организации.
Медицинская услуга может быть простой, составной и комплексной.
Простая медицинская услуга - услуга, не делимая на другие услуги (например, лабораторные и инструментальные методы исследования, манипуляции, процедуры, операции и т. д.).
Составная медицинская услуга - услуга, представленная в расчётах и документах в виде перечня отдельных составляющих её простых услуг и других элементов. Так, например, лечение больного в стационаре может состоять из отдельных услуг, отражающих консервативное лечение, хирургическую операцию, интенсивную терапию, отдельные виды диагностики и т. п., а также услуги питания и пребывания.
Комплексная медицинская услуга - совокупность простых услуг и иных действий, составляющих часть или целое единого технологического процесса оказания медицинской помощи по определённой нозологической форме, при определённом синдроме или клинической ситуации (например, лечение в стационаре).
Основное требование к разработке моделей медицинских услуг - использование данных доказательной медицины. В этой связи все источники информации, используемые при разработке новой модели (адаптации существующей), отбираются в соответствии со степенью их доказательности.
Использование в качестве основы федеральных стандартов, по мере их появления по различным специальностям, создаёт наиболее оптимальные режимы диагностики и лечения. Это приведёт со временем к замене множества разработанных на отдельных территориях стандартов объёма и качества обследования и лечения больных к единым наиболее современным, научно обоснованным и клинически выверенным технологиям.
Расчёт стоимости медицинских услуг
Использование моделей позволяет рассчитать себестоимость медицинских услуг и существенным образом изменить систему оплаты медицинской помощи.
Разделы моделей «Медикаментозное обеспечение» и «Расходные материалы и изделия медицинского назначения» позволяют автоматизированным способом получать формулярные списки «Лекарственные препараты» и «Расходные материалы и изделия медицинского назначения» и производить оценку стоимости «лекарственного стандарта».
В случае несбалансированности структуры и объёмов медицинской помощи с финансовыми средствами, планируемыми для их оплаты, необходимо провести медико-финансовое моделирование, которое заключается в последовательном приближении к намеченной цели - соответствию ожидаемых доходов медицинской организации её ожидаемым расходам.
Алгоритм медико-финансового моделирования позволяет обеспечить сбалансированность обязательств территории (муниципального образования) по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи определённо-гообъёма, качества и структуры с финансовыми ресурсами.
Сбалансированность обеспечивается следующими основными способами или их комбинацией:
- качественным (снижение объёмов простых медицинских услуг и лекарственных средств, входящих в модели комплексных медицинских услуг, за счёт изменения процентов применяемости);
- количественным (снижение объёмов медицинской помощи за счёт сокращения количества комплексных медицинских услуг);
структурным (изменение структуры медицинской помощи).
Возможность изменения параметров расчёта и моделирования позволяют получать расчёт цен по различным вариантам включения затрат и параметрам моделирования.
Результатом работы является прейскурант цен на медицинские услуги и перечень ресурсов в натуральном и стоимостном выражении, необходимых для выполнения медицинских услуг в течение расчётного периода в рамках Программы оказания медицинской помощи.
Программа оказания медицинской помощи строится «снизу вверх» (от учреждения - к органу управления здравоохранением) на основе формализованных медицинских технологий «Банка медицинских услуг учреждения» и данных «о спросе населения по обращению» за конкретными медицинскими услугами с учётом ресурсов учреждений и ограниченных финансовых средств. Формируется объем медицинской помощи в натуральном и стоимостном выражении с определением необходимого лекарственного обеспечения.
Формирование Территориальной программы государственных гарантий
Формирование Территориальной программы государственных гарантий в условиях ограниченных финансовых ресурсов с использованием интегрированной системы основывается на рекомендациях Федеральной программы в части нормативов, использования статистической и финансовой отчётности.
Отличительной особенностью методики формирования Территориальной программы государственных гарантий является принцип построения, согласно которому программа оказания медицинской помощи строится исходя из потребности населения на конкретные медицинские услуги, а не на койко-дни и посещения.
Далее программа может быть приведена к койко-дням и посещениям, которые рассматриваются как косвенные, необходимые для сопоставления двух подходов.
Одновременно с достижением основной цели в системе решаются сопутствующие задачи:
- определение объёма и содержания обязательств государства (муниципального образования) по предоставлению населению территории качественной бесплатной медицинской помощи, обеспеченной соответствующими ресурсами, и сопоставление этого объёма с потребностью населения в медицинской помощи и параметрами федеральной «Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (далее - «Федеральная программа»);
- выявление медицинских, организационных и экономических факторов, влияющих на объем и содержание Территориальной программы; оценка экономической эффективности принимаемых решений по управлению этими факторами;
- определение потребности населения территории в различных видах медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровня и структуры заболеваемости населения;
- определение структуры и мощности сети медицинских учреждений территории, оценка эффективности использования выбранного варианта;
- создание и совершенствование нормативной базы, необходимой для организации и управления системой здравоохранения на территории: медицинских стандартов, моделей оказания медицинской помощи, норм натуральных (материальных), трудовых и финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи;
- разработка унифицированных методологических подходов к медикоорганизационному и экономическому обоснованию Территориальной программы.
Все указанные задачи служат решению основной цели формирования программы государственных гарантий - наиболее полному удовлетворению потребности населения в медицинской помощи надлежащего объёма и качества.
Наряду с общими научно-методологическими принципами подходы, реализованные в интегрированной системе, основываются также на некоторых специфических:
- приоритет медицинских интересов над экономическими. Наибольшая экономическая эффективность не является главным критерием выбора того или иного варианта управленческого решения в области здравоохранения. Экономическое обоснование носит рекомендательный характер;
- учёт ограниченности ресурсов. Экономическое обоснование должно показать реально достижимый объем медицинской помощи при заданных ресурсах, либо определить потребность в ресурсах, необходимых для заданного объёма медицинской помощи;
- преемственность и унификация методологических подходов. Все разделы и этапы формирования программы строятся на единой системе норм, показателей, методик, применяемых от уровня медицинской организации до субъекта Российской Федерации.
Перед началом построения Территориальной программы государственных гарантий органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации на основании методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью до органов управления здравоохранением муниципальных образований, учреждений здравоохранения территориального и федерального уровня подчинённости доводятся федеральные нормативы и нормативы территории, откорректированные с учётом демографического состава населения территории в виде нормативно-справочной информации.
Введение формализованных медицинских технологий, как регуляторов объёма оказания медицинской помощи, не позволяет учреждениям здравоохранения искусственно завышать объем оказанной медицинской помощи, а введение системы оплаты за законченный случай в соответствии с моделью оказания медицинской помощи даёт мотивацию к оптимизации лечебнодиагностического процесса и рациональному использованию ресурсов.
Преимущественными источниками финансирования Территориальной программы являются средства бюджета субъекта Российской Федерации или муниципального образования и Территориального фонда ОМС. Вместе с тем следует учитывать, что практически в каждом субъекте РФ бесплатная медицинская помощь оказывается не только гражданскому населению, зарегистрированному и застрахованному на данной территории, но и жителям из других регионов, военнослужащим, работникам МВД и других специальных ведомств. Финансирование расходов на оказание медицинской помощи таким пациентам согласно установленному порядку осуществляется из соответствующих источников. В расчётах по экономическому обоснованию Территориальной программы следует учитывать объёмы этой медицинской помощи.
Территориальная программа государственных гарантий строится в три
этапа:
Этап 1. Формируются программы и портфели заказов оказания медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений соответствующего уровня подчинённости: муниципального образования, территории (субъекта Российской Федерации), Федерального значения.
Медицинские организации формируют свои программы оказания медицинской помощи.
Программа оказания медицинской помощи строится «снизу вверх» (от учреждения к органу управления) на основе формализованных медицинских технологий «Банка медицинских услуг» и данных «о спросе населения по обращению» за конкретными медицинскими услугами с учётом ресурсов учреждений и ограниченных финансовых средств. Формируется объем медицинской
16
помощи в натуральном и стоимостном выражении с определением необходимого лекарственного обеспечения.
Выполняется расчёт стоимостных показателей отдельных медицинских услуг, объёмов услуг, оказываемых отдельными структурными подразделениями и медицинскими организациями в соответствии с соответствующими алгоритмами, реализованными в интегрированной системе.
Медицинские организации одновременно с разработкой проекта сметы расходов на планируемый период и тарифов на медицинские услуги выполняют необходимые расчёты и представляют материалы в орган управления здравоохранением по подчинённости.
Органы управления здравоохранением муниципальных образований проводят организационно-медицинскую и экономическую экспертизу заявленных медицинскими организациями данных об объёмах и стоимости выполняемых ими медицинских услуг с распределением их по заказчикам и источникам финансирования. На этом этапе проводится комплексная проверка представленных организациями материалов, а также расчётов по проектам смет на обоснованность расходов и соблюдение нормативных показателей.
Следует отметить, что состав и содержание статей бюджетной классификации не предназначены и непосредственно не могут быть использованы для корректного определения себестоимости медицинских услуг. Для этой цели в системе применяются калькуляционные статьи затрат.
Соотношение статей бюджетной классификации, с одной стороны, и калькуляционных статей, с другой стороны, при распределении затрат, включаемых в себестоимость медицинских услуг, определяется сводом затрат.
Итоговые данные свода затрат в разрезе статей бюджетной классификации определяются сметой, а в разрезе калькуляционных статей - совокупной себестоимостью всего учтённогообъёма медицинских услуг, рассчитанной исходя из себестоимости отдельных медицинских услуг и их планируемого (прогнозируемого) количества.
Сбалансированный таким образом свод затрат обеспечивает в целом соответствие выделяемых учреждению финансовых ресурсов планируемому объёму медицинских услуг.
При отсутствии баланса между объёмом медицинских услуг и выделяемых для их реализации финансовыми средствами в интегрированной системе производится медико-финансовое моделирование.
Алгоритм медико-финансового моделирования позволяет обеспечить сбалансированность обязательств территории (муниципального образования) по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи определённо-гообъёма, качества и структуры финансовым ресурсам и работает по трём параметрам оптимизации локально или их сочетании:
- качество, снижение качества оказания медицинских услуг при сохранении их объёма;
- количество, уменьшение объёма медицинских услуг при определённом заданном качестве их выполнения;
- количество-качество, уменьшение объёма медицинских услуг при снижении качества их оказания;
- структура, изменение структуры медицинской помощи, входящей в программу государственных гарантий.
Этап 2. Формируются программы и муниципальные портфели заказов оказания медицинской помощи муниципальных образований.
Муниципальное образование на основе программ оказания медицинской помощи медицинских организаций формирует первичный вариант программы оказания медицинской помощи на уровне муниципального образования. Представленные от каждой медицинской организации данные объединяются в сводные показатели по муниципальному образованию.
Определяются в натуральном и стоимостном выражении абсолютные объёмы медицинской помощи в разрезе профилей коек стационаров и врачебных специальностей.
Вычисляются средневзвешенные величины удельных и относительных показателей. Проверяется степень соответствия параметров первичного варианта муниципальной программы контрольным цифрам финансовых ресурсов в целом и в разрезе статей бюджетной классификации.
Этап 3. Формируется программа и государственный портфель заказов оказания медицинской помощи территории (субъекта Российской Федерации).
Органы управления здравоохранением региона (субъекта Российской Федерации) проводят организационно-медицинскую и экономическую экспертизу заявленных муниципальными образованиями данных об объёмах и стоимости выполняемых ими медицинских услуг с распределением их по заказчикам и источникам финансирования. На этом этапе проводится комплексная проверка представленных муниципальными образованиями материалов, а также расчётов на обоснованность расходов и соблюдение нормативных показателей.
Проекты программ оказания медицинской помощи муниципальных образований согласовываются с администрацией субъекта Российской Федерации с учётом имеющихся финансовых ресурсов и потребности населения в конкретных видах медицинской помощи. При этом должно учитываться распределение сети учреждений здравоохранения для оказания населению по месту жительства доступной и достаточной медицинской помощи надлежащего качества.
Для предотвращения дефицита финансового обеспечения Территориальной программы пошагово составляется несколько её вариантов, минимизирующих расходы за счёт эффективного использования резервов, применения ресурсосберегающих технологий и реструктуризации сети медицинских организаций.
Проект Территориальной программы государственных гарантий оказания медицинской помощи оформляется и направляется для согласования на вышестоящий уровень.
После её согласования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, руководителями территорий (субъектов Российской Федерации) утверждаются Территориальные программы, а главами местных адми-
19
нистраций утверждаются программы муниципальных образований и на их основе медицинским организациям доводятся муниципальные заказы на оказание медицинской помощи, обеспеченные средствами соответствующих бюджетов и планируемых средств фонда ОМС.
Формирование Территориальной программы государственных гарантий в условиях ограниченных финансовых ресурсов на основе интегрированной системы управления медицинской помощью в сочетании с формулярной системой лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, необходимых для лекарственного обеспечения медицинской услуги, представляет собой целостную, взаимосвязанную, динамично развивающуюся и постоянно актуализируемую систему, ориентированную на обеспечение доступности и повышение качества оказания бесплатной медицинской и лекарственной помощи.
Заключение
Использование банка моделей медицинских услуг позволяет построить Программу оказания медицинской помощи надлежащего качества в рамках Территориальной программы государственных гарантий на новых принципах и организовать взаимоотношения между органами управления здравоохранением исполнительной власти территории, страховыми компаниями, медицинскими организациями и обеспечивает определённый уровень качества оказания медицинской помощи.
Рассмотренное методическое и информационное обеспечение позволяют на основе территориальных стандартов и экономических моделей построить систему качественной управляемой медицинской помощи и перейти от системы оплаты медицинской помощи за «койко-день» в стационарах - к системе оплаты за законченный случай лечения в соответствии со стационарной моделью; за «посещение» в поликлиниках - к оплате за законченный случай поликлинического обслуживания в соответствии с амбулаторно-поликлинической моделью.
Библиографический список
1. Валькович В.П., Калиниченко В.И. К определению понятия «медицинская услуга» (методологический аспект) // Реформирование муниципального здравоохранения: проблемы и поиски решений: Сб. науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. / Под ред. В.И. Калиниченко. - Краснодар, 2000. - С. 55-62.
2. Калиниченко В. И. Описания нововведений в системах финансирования и управления здравоохранением в наиболее инновативных регионах в 2001 -2005 гг.: Краснодарский край // Здравоохранение в регионах Российской Федерации: механизмы финансирования и управления / Отв. ред. С.В. Шишкин. -М: Поматур, 2006. - С. 220-229.
3. Калиниченко В.И. Управление медицинской помощью с использованием интегрированных систем: Монография. - Краснодар, 2001. - 376 с.
4. Калиниченко В.И., Валькович В.П. Методики расчёта стоимости медицинских услуг: проблемы и поиски их решений // Менеджер здравоохранения. -2006. - № 1. - С. 44-51.
5. Калиниченко В.И., Валькович В.П. Автоматизированный расчёт стоимости медицинских услуг: все не так просто! // Менеджер здравоохранения. -2006. - № 3. - С. 43-49.
6. Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: Приказ ФОМС от 01.12.2010 N 230.
7. О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год: Постановление Правительства Российской Федерации от 4 октября 2010 г. N 782.
8. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.
9. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ.
10. Стародубов В.И., Воробьёв П.А., Якимов О.С. и др. Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг // Экономика здравоохранения. - 1997. - № 10/22. - С. 5-10.
11. Сахнов С.Н., Заболотний А.Г., Калиниченко В.И. Модели комплексных офтальмологических услуг: сб. мед.стандартов Краснодарского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росздрава» / Под ред. С.Н. Сахнова, А.Г. Заболотнего, В.И. Калиниченко. - Краснодар: Советская Кубань, 2007. - 836 с.
12. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. - М., 1998. - 336 с.
