CC BY
49
Главным мероприятием, оказавшим влияние на снижение уровня заболеваемости ВГВ в ЛПУ, является вакцинопрофилактика.
Ежегодно в ЛПУ России регистрируются вспышки инфекционных заболеваний. В 2005 году в ЛПУ (по оперативным данным) зарегистрировано 16 вспышек инфекционных болезней (пострадало 248 человек, в т.ч. детей до 14 лет - 66). В учреждениях родовспоможения было 5 вспышек (пострадало 45 человек), летальных случаев не зарегистрировано. Наибольшее число вспышек отмечается в учреждениях психоневрологического профиля - 50% (8 вспышек).
По данным отраслевой формы № 23 «Вспышка», в 2005 году в ЛПУ зарегистрировано 55 вспышек и групповых заболеваний (2004 г. - 83) с числом пострадавших 521 человек (2004 г. - 1007). Как и в предыдущем году, число вспышек в прочих стационарах составило 61,8%, на втором месте детские стационары - 27,2% и родовспомогательные учреждения - 9,0%.
По нозологическим формам: из общего числа вспышек 50,9% составили вспышки дизентерии, 28,5% - ротавирусной инфекции, 25,0% - сальмо-неллеза, 7,1% - гепатита А.
Причины возникновения вспышек и групповых заболеваний:
• слабая материально-техническая база ЛПУ;
• недостаток стерилизационного оборудования, медицинского инструментария; дефицит белья, моющих, дезинфицирующих средств;
• грубое нарушение санитарно-противоэпидеми-ческого режима; несвоевременная изоляция больных инфекционными заболеваниями, под-лечивание их в стационарах;
• нарушение цикличности заполнения палат;
• отсутствие или перебои в обеспечении горячей и холодной водой.
Повсеместно отмечается низкая обеспеченность ЛПУ средствами для дезинфекции, предстерилиза-ционной очистки и стерилизации изделий медицин-
ского назначения. Как показали проверки территорий, в основном используются малоэффективные хлорсодержащие препараты с низким содержанием активного хлора. Медленно внедряются в практику безопасные высокоэффективные препараты нового поколения. В результате снижается качество текущей дезинфекции в ЛПУ и стерилизации, что ведет к микробному обсеменению внешней среды.
Недостаточной остается действенность государственного санитарно-эпидемиологического надзора за ЛПУ. В 2005 году территориальными органами Роспотребнадзора за нарушения законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения были применены меры административного принуждения.
Основные направления борьбы с ВБИ:
• проведение эпиднадзора за ВБИ;
• укрепление материально-технической базы ЛПУ;
• стандартизация методов определения чувствительности возбудителей к антибиотикам и химио-препаратам, а также дезинфектантам;
• разработка и внедрение экспресс-методов лабораторной диагностики ВБИ;
• сокращение числа инвазивных лечебных и диагностических процедур;
• расширение сети централизованных стерилиза-ционных отделений;
• разработка и внедрение в практику ЛПУ эффективной стерилизационной аппаратуры;
• внедрение новых высокоэффективных дезинфицирующих средств;
• создание банков крови;
• карантинизация крови;
• защита медицинского персонала.
Таким образом, проблема профилактики внут-рибольничных инфекционных заболеваний требует решения комплекса проблем. Эпидемиологический прогноз по этой группе инфекций при сохранении существующего положения на ближайшие годы неудовлетворительный. Ш
Проблемы и перспективы борьбы с внутрибольничными инфекциями в России
В.И. Покровский, Н.А. Семина, Е.П. Ковалева, В.Г. Акимкин ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
На современном этапе внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются актуальной проблемой здравоохранения. Согласно проспективным исследованиям, в России ежегодно возникает 2 - 2,5 млн ВБИ; официально регистрируется 26 - 30 тыс. случаев. Присоединение ВБИ
к основному заболеванию увеличивает в среднем на 6 - 8 дней пребывание в стационарах, удлиняет время лечения, а в наиболее тяжелых случаях приводит к инвалидизации или гибели пациента.
Отметим, что проблема ВБИ носит глобальный характер. В США, например, ежегодно ВБИ пере-
носят около 2 млн пациентов, в Великобритании -100 тыс. Экономический ущерб, причиняемый ВБИ, составляет в нашей стране 5 млрд рублей, в США -4,9 млрд долларов, в Англии - 1 млрд фунтов стерлингов. Внутрибольничные инфекции следует рассматривать как проблему качества лечения и безопасности оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, как важную социально-экономическую задачу.
ВОЗ четко обозначены группы ВБИ: заболевания, ассоциированные с заражением пациентов в стационарах, ВБИ, обусловленные инфицированием больных в условиях амбулаторно-поликлини-ческой сети и при оказании медицинской помощи в домашних условиях, а также ВБИ медицинского персонала.
В последние годы достигнут значительный прогресс в изучении эпидемиологии ВБИ. Установлена широта распространения их в стационарах разного типа.
Доказана полиэтиологичность ВБИ - их связь с более чем 300 возбудителями, относящимися к различным таксономическим группам: бактериям, вирусам, простейшим, грибам и прионам. Следует подчеркнуть, что возбудителями ВБИ могут быть микроорганизмы как с высокой, так и с низкой вирулентностью, а также представители нормальной микрофлоры организма.
Возникновение внутрибольничных инфекций зависит от многих факторов, среди которых важную роль играет состояние иммунной системы организма пациента.
Поражают множественность механизмов, путей и факторов передачи ВБИ, действие естественных механизмов передачи и все возрастающая роль артифициального (искусственного, созданного медициной) механизма передачи, что в первую очередь обусловлено ростом числа инвазивных диагностических и лечебных процедур. Вопрос об «агрессии» медицинских вмешательств и сложности нейтрализации их отрицательных сторон тревожит службы здравоохранения всего мира, в том числе и нашей страны. Не случайно на заседании коллегии Минздравсоцразвития России в апреле 2006 года было подчеркнуто, что национальный проект «Здоровье» будет расширен в 2007 году за счет включения в него вопроса безопасности медицинских вмешательств.
Действительно, безопасность медицинских вмешательств, ассоциированных с действием артифициального механизма передачи, вылилась в огромную проблему. Число инвазивных медицинских процедур стремительно растет. Растет и число связанных с ними внутрибольничных заражений. Приведем несколько примеров.
Трансфузии крови и ее компонентов. Существующие методы проверки крови не обеспечивают инфекционной безопасности гемотрансфузий. Согласно расчетным данным, в результате переливания крови в стране ежегодно заболевают гепатитом С 3500 человек, гепатитом В - 1400,
ВИЧ-инфекцией - 12 человек и суммарные затраты на лечение посттрансфузионных инфекций составляют 1334 млн долларов. С кровью могут передаваться также, в частности, цитомегалови-русная, герпетическая, парвовирусная инфекции, конго-крымская геморрагическая лихорадка, лихорадка Западного Нила - всего около 30 нозологических форм.
Трансплантация органов, тканей и сосудов -сфера медицинской деятельности, где барьером на пути успешного решения задачи считались главным образом иммунологический конфликт, реакция отторжения чужеродной ткани. В последние годы барьером на пути успешной в техническом и иммунологическом плане пересадки все чаще становятся инфекционные болезни. При трансплантации отмечаются случаи заражения гепатитами С, В, цитомегаловирусной инфекцией, токсоплазмо-зом и другими, в том числе редкими, инфекциями. В США, например, лихорадка Западного Нила была выявлена у реципиентов селезенки, легких и почек. По расчетным данным, риск возникновения клинических форм лихорадки Западного Нила с поражением центральной нервной системы у реципиентов органов от доноров со стертой формой заболевания в 40 раз выше, чем в популяции. В связи с этим и с широким распространением в США данного заболевания возникла необходимость в проверке доноров органов и тканей на эту инфекцию с помощью чувствительных молекуляр-но-генетических методов.
Наблюдались случаи заражения прионной инфекцией (болезнью Крейтцфельдта-Якоба) при пересадке твердой мозговой оболочки, роговицы глаза, печени.
Эндоскопические процедуры таят опасность инфицирования хеликобактериозом при гастроскопии и исследовании двенадцатиперстной кишки; туберкулезом, пневмоцистозом, бронхолегочны-ми инфекциями, вызванными стафилококками и грамотрицательными бактериями, при бронхоскопии в случае использования недостаточно обеззараженной аппаратуры. Катетеризация мочевого пузыря, неоправданно длительное ее применение, способствует агрегации и интенсивному размножению бактерий на стенке катетера, что приводит к развитию цистита, нередко - и пиелонефрита.
Как показали рейдовые проверки эндоскопических отделений, наиболее частыми недостатками в их работе являются нарушения режима очистки, дезинфекции, стерилизации эндоскопов, отсутствие эффективного контроля качества предстерилизаци-онной очистки медицинских инструментов, неправильное хранение обработанных эндоскопов.
Оперативные хирургические вмешательства, по данным выборочных исследований, сопровождаются присоединением ВБИ за счет экзогенного или эндогенного возникновения в 10 - 21% случаев (по официальным данным - 0,2 - 0,3%).
Медицинские вмешательства при оказании стоматологической помощи нередко сопровож-
даются гнойно-воспалительными заболеваниями. Как показали исследования, они обусловлены большими нарушениями в работе, а именно нена-лаженной дезинфекцией магистральных систем слюноотсосов, отсутствием предстерилизацион-ной обработки и очистки боров и других стоматологических инструментов, отсутствием дезинфекции зубопротезных изделий. Столь грубые нарушения в работе могут способствовать передаче пациентам гемотрансмиссивных инфекций, особенно гепатитов В и С.
Инъекции - наиболее широко распространенные оперативные вмешательства, иногда назначаемые без достаточного обоснования и вполне заменяемые препаратами для перорального применения. По данным ВОЗ, ежегодно в странах с высоким и средним уровнем жизни производится до 12 млрд инъекций. С инъекциями в мире ежегодно связывают 8 - 16 млн случаев гепатита В, 2 - 4,5 млн случаев гепатита С, 75 - 150 тыс. случаев ВИЧ-инфекции.
В России постинъекционные гнойно-воспалительные заболевания регистрируются значительно чаще, чем в других странах: согласно данным официальной статистики, их удельный вес составляет в различные годы 12 - 17%.
Роль конкретных процедур в возникновении ВБИ, факторов и контингентов риска, условий, осложняющих эпидемиологическую ситуацию, помогает определить четко налаженный в ЛПУ эпидемиологический надзор (ЭН).
Разработка ЭН за ВБИ является серьезным достижением последних лет. Именно ЭН позволяет получить объективное заключение об эпидемиологической ситуации в ЛПУ, вовремя уловить изменения в тенденциях эпидемического процесса, этиологической структуре ВБИ и своевременно внести коррективы в сложившуюся систему мер борьбы и профилактики.
Основы ЭН за ВБИ в нашей стране были заложены в 80-х годах прошлого века. В 1990 году введена официальная регистрация ряда ВБИ. Эта работа лучше налажена в родовспомогательных учреждениях, значительно хуже - в хирургических. К сожалению, до настоящего времени почти не учитываются инфекции мочевыводящего тракта. Весьма неполно выявляются пневмонии, в то время как, по данным отделений реанимации и интенсивной терапии 17 европейских стран, частота пневмоний составляет 20,8 - 45%. Следует подчеркнуть один из важных моментов: активное выявление внутрибольничных инфекций. Хотелось бы остановиться на блоке параметров, связанных с микробиологическим обеспечением эпидемиологического надзора.
Микробиологический мониторинг включает слежение за этиологической структурой ВБИ, определение видового состава возбудителей, выявление госпитальных штаммов, а также спектра чувствительности к химиопрепаратам и дезинфицирующим средствам. Важно вовремя уловить появление
полирезистентных госпитальных штаммов возбудителей: метициллин- и ванкомицинрезистентных.
Исследования, проведенные в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) четырех крупных московских стационаров, показали, что в сравнении с 1993 - 1994 годами к 2005 году чувствительность к цефалоспоринам III поколения К. pneumoniae снизилась с 60 до 30%, E.coli - с 80 до 50%; так же обстоит дело и с другими микроорганизмами.
Полученные данные свидетельствуют о близком к критическому уровне антибиотикорезистентности возбудителей внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии, что необходимо учитывать при планировании антибактериальной терапии и использовании антибиотиков с профилактической целью.
Что касается микробиологических параметров, отражающих состояние окружающей среды, то плановые санитарно-бактериологические обследования в последние годы значительно сокращены и осуществляются только при обследовании эпидемиологически значимых объектов. В центре внимания находятся не объекты окружающей среды, а пациенты.
Расширились исследования по выявлению факторов и групп риска. Помимо интенсивных рассчитываются и учитывающие ряд факторов риска стратифицированные показатели заболеваемости, например: показатель заболеваемости ВБИ на 1000 пациенто-дней искусственной вентиляции легких, на 1000 пациенто-дней сосудистой и ури-нарной катетеризации. Это помогает правильно оценить эпидемиологическую ситуацию и повысить эффективность проводимых мероприятий.
Осуществляя ЭН за ВБИ, следует помнить не только о пациентах, но и о медицинском персонале.
Таким образом, эпидемиологический надзор за ВБИ непрерывно совершенствуется, а четко разработанная система ЭН и ее внедрение в работу ЛПУ являются залогом успешной борьбы с ВБИ.
Принимая во внимание государственный масштаб проблемы ВБИ и важность ее решения в России, коллективом Центрального НИИ эпидемиологии совместно с научно-исследовательскими и практическими учреждениями под руководством академика В.И. Покровского была разработана Концепция профилактики внутрибольничных инфекций, утвержденная Главным санитарным врачом страны Г.Г. Онищенко. Концепция стала базовым документом при создании конкретных программ по оптимизации мероприятий профилактической направленности на уровне регионов и субъектов Российской Федерации. Созданная в стране сеть госпитальных эпидемиологов способствовала внедрению в жизнь ключевых положений Концепции.
В разработке научных основ системы мер профилактики и борьбы против ВБИ важная роль принадлежала Межведомственному научному совету по ВБИ при Российской академии медицинских
наук и Министерстве здравоохранения РФ, позднее преобразованному в Проблемную комиссию Научного совета РАМН.
Нельзя недооценивать и ту роль, которую в сложных социально-экономических условиях играет Российский центр по внутрибольничным инфекциям на базе ЦНИИ эпидемиологии, нацеленный на сплочение ведущих научных коллективов и практических учреждений.
О глобальном характере проблемы ВБИ и необходимости объединения усилий ведущих специалистов разных стран мира для противодействия им свидетельствует создание в 2004 году Всемирного альянса «За безопасность пациентов», в который в июне минувшего года вошла наша страна.
Система мер борьбы и профилактики ВБИ претерпела серьезные изменения в связи с новыми научными фактами.
Прежде всего следует остановиться на масштабных организационных мероприятиях. Это важный и действенный комплекс мер, а именно:
• Изменение соотношения добольничной и больничной медицинской помощи
• Переход от широкомасштабной госпитализации к прогрессивным, ресурсосберегающим формам и методам работы, снижающим частоту ВБИ
• Расширение сети дневных стационаров при родовспомогательных, офтальмологических, инфекционных и других отделениях
• Создание консультативно-диагностических центров, оснащенных современным оборудованием
• Сокращение времени пребывания пациентов в стационаре. Следует иметь в виду, что каждый лишний день пребывания в больнице увеличивает возможность присоединения внутрибольнич-ной инфекции
• Максимальное приближение плановых операций ко времени поступления в стационар - путем предварительного обследования пациентов в поликлинических условиях.
В родовспомогательных учреждениях внедрены прогрессивные формы и методы работы:
• Семейно-ориентированное родовспоможение
• Совместное пребывание матери и ребенка
• Раннее прикладывание новорожденного к груди
• Организация работы роддомов по принципу «мать - дитя». По 12 параметрам она имеет преимущества перед традиционно-рутинной системой раздельного содержания матери и ребенка: колонизация кожных покровов и слизистых оболочек при этом идет материнскими, а не госпитальными штаммами микроорганизмов, с которыми связано большинство ВБИ; быстрее формируется нормальный биоценоз кишечника - мощный фактор неспецифической защиты организма, а главное, заболеваемость ВБИ новорожденных при этом в 2 - 5 раз ниже, чем при раздельном пребывании матери и ребенка.
Нецелесообразны обследование медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка и санация носителей. Эти меры, не влияя на заболеваемость новорожденных и родильниц, приводят лишь к нарушению нормального биоценоза слизистой оболочки носа. Их отмена отражена в пересматриваемом приказе Минздравсоцразви-тия России.
Несколько сложнее обстоит дело с СанПиНом по профилактике внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля. Но мы надеемся, что он также увидит свет.
К сожалению, в большинстве хирургических стационаров страны руководствуются безнадежно устаревшим приказом № 720 от 1978 года, в котором предлагается ряд эпидемиологически неэффективных и экономически обременительных мер.
Вопросы профилактики заражения при переливании крови и ее компонентов подняты на уровень государственной задачи. На рассмотрение в Государственную думу РФ в ближайшее время будет передан разработанный с нашим участием специальный технический регламент к проекту Федерального закона «О требованиях к безопасности гемотрансфузионных растворов, биокомпонентов и технических средств, используемых в инфузион-ной терапии».
В развернувшейся по проекту регламента дискуссии нами отстаивались такие положения, как проверка крови на ВИЧ-инфекцию и гепатит С с помощью высокочувствительных молекулярно-генетических методов, карантинизация свежезамороженной плазмы с повторной проверкой донора через 6 месяцев, введение лейкофильтрации, вирусинактивации. Утверждение этого закона в предлагаемой редакции позволит минимизировать возможность заражения при трансфузиях крови и ее компонентов. Важно также ужесточить показания к гемотрансфузиям.
Перекрыть другой канал артифициальных заражений позволят хорошо продуманное назначение инвазивных вмешательств (30% их, по данным ВОЗ, - необоснованны), широкое применение изделий однократного пользования, внедрение в лечебно-диагностический процесс новых, менее опасных в эпидемиологическом плане технологий. Исключительно важное значение приобретает тщательная обработка эндоскопической техники.
Проведение разработанного комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий позволит предупреждать вспышки ВБИ, снизить заболеваемость пациентов, уменьшить величину социально-экономического ущерба, причиняемого этими инфекциями.
Для дальнейшей оптимизации мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций следует предусмотреть:
• Разработку стандартов эпидемиологической безопасности медицинских вмешательств
• Осуществление рациональной политики антибио-тикотерапии и антибиотикопрофилактики
• Переиздание нормативных документов, направленных на профилактику внутрибольничного инфицирования пациентов и медицинского персонала; их гармонизацию с международными документами
• Разработку и реализацию программ, направленных на повышение качества медицинского обслуживания населения страны
• Повышение эффективности обучения медицинского персонала по профилактике внутриболь-ничных инфекций с использованием новейших технологий
• Для полноценного участия во Всемирном альянсе «За безопасность пациентов» - создание Российской ассоциации «Национальный союз за безопасность пациентов и медицинских работников». ш
Защита медицинского персонала от внутрибольничного инфицирования
Е.П. Ковалева
ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) как в фокусе сконцентрировали две ключевые проблемы: защита пациентов, обеспечение их безопасности при получении медицинской помощи, и защита медицинского персонала при выполнении им профессионального долга. Вопросам обеспечения безопасности труда медицинских работников (МР) стали уделять серьезное внимание лишь в последние годы.
Между тем установлено, что заболеваемость медицинских работников выше, чем во многих отраслях народного хозяйства. Она в десятки, иногда и в сотни раз превышает заболеваемость взрослого населения.
Выявляются неблагоприятные тенденции профессиональной заболеваемости.
Так, по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии, темп роста профессиональных заболеваний медицинских работников за последние 10 лет (к 2003 г.) составил более 230% и существенно превысил показатель, характеризующий профессиональную заболеваемость в целом по всем отраслям экономики Российской Федерации.
Более 70% профессиональных заболеваний связаны с инфекциями.
Среди профессиональных болезней первое место занимает туберкулез органов дыхания - 50 - 67%.
Высокая заболеваемость туберкулезом отмечается не только у работников противотуберкулезных учреждений и клинических микробиологических лабораторий, но и у персонала органов судебно-медицинской экспертизы (почти в 50 раз превышает заболеваемость населения).
Исследования показали, что в разных типах стационаров у специалистов различного профиля определяются повышенные уровни инфекционной заболеваемости. В ожоговых отделениях, например, по данным И.А. Храпуновой, заболеваемость МР оказалась в 8 раз выше, чем у взрослого населения (4923 и 693 соответственно).
В Москве у хирургов до вакцинации против ГВ и на первых ее этапах заболеваемость ГВ была в
10 с лишним раз выше, чем в целом у населения, а у персонала реанимационных отделений - в 7 раз.
В отделениях детской нефропатологии обращает на себя внимание высокая заболеваемость МР хроническим вяло протекающим пиелонефритом. У МР, занимающихся гастроскопией, чаще выявляются ^-антитела к хеликобактеру пилори.
Основные факторы, способствующие инфицированию медицинских работников:
• Своеобразие экологических условий ЛПУ (колоссальнейшая концентрация ослабленных лиц на ограниченной площади и «агрессивный» госпитальный микробный пейзаж)
• Большое число источников инфекции среди пациентов
• Наличие потенциальных источников инфекции среди медицинского персонала
• Усугубление эпидемиологической обстановки в стране
• Нарастающий вал инвазивных вмешательств, увеличивающий риск заражения через кровь пациентов
• Широкое применение антибиотиков и цитостати-ков, изменяющих биоценоз слизистых и кожных покровов медицинского персонала
• Ускорение темпов эволюции возбудителей ВБИ.
Огромной проблемой здравоохранения стали гемотрансмиссивные инфекции. С кровью может быть передано около 30 инфекций, но особенно тревожат вирусные гепатиты В и С - в связи с наклонностью к хронизации, развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Очень беспокоит и ВИЧ-инфекция, неизбежно ведущая к летальному исходу.
Распространению гемотрансмиссивных инфекций способствует созданный медициной искусственный артифициальный механизм передачи. Он ассоциируется с инвазивными диагностическими и лечебными процедурами.
