CC BY
32
ВНУІРИБОЛЬНИЧНЬІЕ ИНФЕКЦИИ
О состоянии заболеваемости и мерах борьбы с внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации в 2002 - 2003 годах
А.А. Ясинский, Г.С. Коршунова, Е.А. Котова
ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Федеральной службы Роспотребнадзора, Москва
В
нутрибольничные инфекции (ВБИ) - одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий, эта проблема остается одной из острых и приобретает все большую медицинскую и социальную значимость.
Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает длительность пребывания больного в стационаре на 6 - 8 дней, а иногда и более.
По экспертной оценке специалистов, основанной на выборочных исследованиях, ВБИ переносят 6 -8% пациентов, или 2 - 2,5 млн. больных, и 5 - до 10% новорожденных и родильниц. На этапе выхаживания новорожденных каждый второй ребенок подвержен ВБИ, приобретенной в основном в родильном доме.
По данным официальной статистики, в стране ежегодно регистрируется от 30 до 50 тыс. случаев ВБИ.
Уровень заболеваемости ВБИ в России продолжает ежегодно снижаться, оставаясь самым низким по сравнению с другими экономически развитыми странами. Происходит это главным образом за счет уменьшения регистрации числа случаев гнойно-септических инфекций (ГСИ) среди новорожденных, гепатита В, ГСИ родильниц и послеоперационных осложнений.
В 2003 году зарегистрировано 30 216 случаев ВБИ, показатель на 1000 пациентов - 0,9. По сравнению с 2002 годом заболеваемость снизилась на 10%.
Снижение заболеваемости обусловлено несколькими причинами:
1. Значительный недоучет случаев ВБИ. Практически во всех субъектах Российской Федерации не регистрируются внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей и пневмонии.
2. Отнесение ВБИ среди новорожденных к внутриутробной инфекции (ВУИ).
3. Внедрение в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) передовых методов работы, а именно:
• совместное пребывание новорожденных и родильниц;
• раннее прикладывание к груди;
• организация работы индивидуальных родильных залов;
• ранняя выписка из роддома (отделения);
• своевременный перевод новорожденных и родильниц при необходимости в специализированные отделения;
• патронаж родильниц и новорожденных на дому;
• внедрение системы санэпиднадзора за ВБИ;
• организация работы дневных стационаров;
• широкое применение иммуномодуляторов;
• дифференцированный подход к назначению антибиотиков и диагностических и лечебных процедур.
В 2003 году зарегистрировано 10 865 случаев ВБИ в родовспомогательных учреждениях, показатель на 1000 новорожденных составил 7,5 против 8,7 в 2002 году, снижение - на 13,8%.
Основной удельный вес в структуре ВБИ новорожденных приходится на гнойно-септические инфекции (ГСИ) - 79,3%, показатель на 1000 - 6,5. Показатели ГСИ в субъектах Российской Федерации колеблются от 0,4 в Республике Дагестан, Ульяновской, Самарской областях до 21,1 в Омской области. Единичные случаи ГСИ новорожденных отмечены в Республике Алтай, Воронежской, Волгоградской, Тульской областях. Не выявлялись случаи ВБИ в республиках Северная Осетия и Ингушетия.
В 2003 году среди родильниц зарегистрировано 3544 случая ГСИ, показатель на 1000 родильниц составил 2,4, превышая обший показатель ВБИ по России (0,9) почти в три раза. Практически не регистри-
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 23 (22)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <3 (22)/2005
BHVIРИЬ()ЛШИЧHЫE ИHФEКI ІИИ
руются ГСИ родильниц в республиках Хакасия, Алтай, Тыва и в Магаданской, Камчатской, Мурманской, Курганской, Калининградской областях, Еврейской автономной области.
До сих пор не налажены учет и регистрация послеоперационных осложнений в субъектах Российской Федерации. В 2003 году зарегистрировано 7870 случаев осложнений, показатель на 1000 прооперированных составил 0,8. Не регистрируются послеоперационные осложнения в Камчатской, Саратовской, Сахалинской областях, республиках Алтай, Тыва, Северная Осетия и автономных округах.
В 35 субъектах Российской Федерации не выявляются внутрибольничные случаи гепатита В (Ленинградская, Калининградская, Пензенская, Самарская, Курганская, Кировская, Камчатская, Орловская, Смоленская, Липецкая, Брянская области, республики Дагестан, Марий Эл, Карелия, Бурятия, Татарстан и др.). Вирусный гепатит С не регистрируется ЛПУ в 68 административных территориях. И это в первую очередь обусловлено низким качеством проведения эпидемиологического обследования очагов гепатита Ви С, а также отсутствием выявления причинноследственных связей заражения в ЛПУ.
ВБИ в 35,9% регистрировались в родильных домах (отделениях), в 28,3% - в хирургических стационарах, в 17,1% - в прочих стационарах, в 9,6% - в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в 8,9% - в детских стационарах. Аналогичная динамика распространения ВБИ по видам стационаров отмечается практически во всех регионах.
Анализ заболеваемости показал, что в структуре всех ВБИ по удельному весу доминируют ГСИ (74,2%), из них на первом месте послеоперационные гнойно-септические инфекции - 26,0%, на втором месте ГСИ новорожденных - 20,1%, затем постинъ-екционные осложнения - 16,8%, ГСИ родильниц -
11,7%, на ОКИ приходится 6,6%, на гепатит В -1,1% , гепатит С - 0,3%, сальмонеллезные инфекции - 2,9%, другие инфекционные заболевания -15,7%. Удельный вес инфекций мочевыводяших путей - 0,3%.
Основной нозологической формой ГСИ новорожденных является конъюнктивит - 48,8%, заболевания кожи и подкожной клетчатки составляют 22,7%, пупка - 15,4%. Удельный вес генерализованных форм - 3,4% (2002 г. - 3,3%). Летальность при этих формах составила 10,5%; сепсис имел место в 22 случаях.
Основными факторами риска возникновения ГСИ являются:
• рост числа носителей штаммов резистентного типа среди сотрудников;
• формирование госпитальных штаммов;
• возрастание микробной загрязненности воздуха, окружаюших предметов и рук персонала;
• увеличение диагностических и лечебных манипуляций;
• несоблюдение правил размешения больных и ухода за ними.
Последние три года доминируют послеоперационные гнойно-септические инфекции. Недостаточное финансирование, а вследствие этого шаблонное назначение лечения в послеоперационном периоде по принципу «что есть» приводят к формированию госпитальных штаммов, что осложняет борьбу с ГСИ.
Сохраняется угроза заражения парентеральными вирусными гепатитами в ЛПУ. В условиях интенсивной циркуляции вирусов гепатитов В и С среди населения происходит массивный занос этих инфекций в ЛПУ. По данным ЦГСЭН в г. Москвы, ежегодно регистрируются около 12 тыс. заносов гепатита С и 5,5 тыс. гепатита В.
В 2003 году в России инфицированы гепатитом В в ЛПУ 334 пациента, гепатитом С - 112. В 36,2% случаев заражение связано с процедурами, полученными в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в 31,7% - в хирургических отделениях, в 25,7% - прочих стационарах, в 4,9% - родильных отделениях, 2% - в детских стационарах.
Комплекс организационных и дезинфекционностерилизационных мероприятий, проводимых в ЛПУ страны в последние десятилетия, позволил практически в 12 раз снизить удельный вес внутрибольничного инфицирования гепатитами В и С. Однако, несмотря на серьезные достижения в указанной области, в большинстве регионов Российской Федерации ежегодно заболевают гепатитами В и С от 1 до 15% пациентов, инфицированных при проведении различных инвазивных лечебно-диагностических манипуляций, от 0,3 до 5% - при переливании крови.
Слабая материально-техническая база большинства ЛПУ, нарушения санитарно-противоэпидемического режима приводят к возникновению групповых заболеваний и вспышек ВБИ.
В 2003 году в ЛПУ Российской Федерации (по оперативным данным) зарегистрировано 11 вспышек инфекционных болезней с числом пострадавших 227. В учреждениях родовспоможения было 6 вспышек ГСИ, пострадало 56 человек, причем у 6 из них заболевания закончились летальным исходом.
Наиболее крупные вспышки имели место в роддоме г. Краснотурьинска Свердловской области, где в декабре 2003 года среди новорожденных было зарегистрировано 27 случаев ГСИ, вызванных Klebsiella pneumoniae, при этом 6 новорожденных умерли от сепсиса. При расследовании причин возникновения вспышки установлено, что случаи заболевания этой инфекцией имели место в родильном доме в ноябре - декабре 2003 года. Заболевшие дети переводились в детскую больницу г. Краснотурьинска, и при бактериологическом обследовании у них была выявлена Klebsiella pneumoniae. Экстренные извещения о заболеваниях в Центр госсанэпиднадзора не направлялись, противоэпидемические мероприятия не проводились.
В реанимационном отделении родильного дома допускались грубые нарушения санитарно-противоэпидемического режима. Указанное отделение не соответствовало санитарным нормам по номенклатуре
ВНУ1РИБОАШИЧНЫ1Ь ИНФ1-К1 1ИИ
помещений, отмечалось пересечение потока новорожденных с матерями из палат «мать - дитя», отсутствовали индивидуальные предметы ухода за детьми, аппараты искусственного дыхания работали с повышенной нагрузкой, что не давало возможности проводить их эффективную дезинфекцию и стерилизацию.
При исследовании смывов с объектов внешней среды в реанимационном отделении выделено 5 культур Klibsiella pneumoniae. Длительная циркуляция возбудителя и многочисленные пассажи его через неиммунный организм новорожденных способствовали формированию госпитального штамма. Заражение детей происходило контактным путем через руки матерей и персонала, недостаточно обработанные предметы ухода за новорожденными, инфицированную дыхательную аппаратуру.
Вторая вспышка возникла в республиканской больнице им. Н.А. Семашко города Улан-Удэ, где при употреблении пищи, приготовленной в пищеблоке больницы с нарушением установленных правил, заболело сальмонеллезом 63 пациента и 40 сотрудников.
По данным отраслевой формы е23, в ЛПУ зарегистрировано 57 вспышек и групповых заболеваний с числом пострадавших 513 человек, в том числе детей до 14 лет - 159. В детских стационарах возникло 29,8%, в хирургических отделениях стационаров -12,2%, в прочих стационарах - 56,1%,
По нозологическим формам из общего числа вспышек и групповых заболеваний 38,5% составили вспышки дизентерии, в том числе дизентерия Флекснера -72,7%, сальмонеллез - 36,8%, гепатит А - 3,5%.
Причинами возникновения вспышек и групповых заболеваний ВБИ являются слабая материально-техническая база ЛПУ, недостаток стерилизационного оборудования, медицинского инструментария, дефицит белья во многих стационарах, моющих дезинфицирующих средств, нарушение санитарно-противоэпидемического режима, несвоевременная изоляция больных инфекционными заболеваниями, нарушение цикличности заполнения палат, отсутствие в некоторых ЛПУ горячей воды, недостаток холодной и другие.
Повсеместно отмечается низкая обеспеченность ЛПУ средствами для дезинфекции, предстерилизаци-онной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения. Как показали проверки, в основном используются малоэффективные хлорсодержащие препараты с низким содержанием активного хлора. Медленно внедряются в практику безопасные высокоэффективные препараты нового поколения. В результате снижается качество текущей дезинфекции в ЛПУ и стерилизации.
Анализ микробиологических исследований объектов среды обитания за 2003 году в учреждениях родовспоможения показал, что остается высоким процент проб воздуха (5%), в которых выделяется микрофлора, а в некоторых субъектах этот показатель еще выше (республики Адыгея - 21,2%, Дагестан -20%, Татарстан - 20%, Саха - 41,6%,). Неудовлетворительны показатели стерильности материалов (Ко-
стромская область - 3%, Республика Ингушетия -4,1%, Тыва - 9,8%, Эвенкийский АО - 24,1%). Число смывов, не соответствующих гигиеническим нормативам, в целом по России составило 2,2%, в том числе в 3,1% выделялась патогенная микрофлора, а в 50,7% - условно-патогенная. Вызывают особую тревогу анализы донорского молока, процент неудовлетворительных проб по России составил 4,5%, а в ряде субъектов этот показатель потрясает (Тверская область - 40%, Нижегородская - 40%, Пензенская - 30,7, Кемеровская - 25%, Республика Алтай - 16,6%).
Вместе с тем на фоне неудовлетворительных результатов микробиологических исследований объектов окружающей среды ежегодно уменьшается регистрация числа случаев ВБИ среди новорожденных.
Показатель качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения по России в 2003 году ухудшился вдвое по сравнению с 2002 годом. Процент проб на наличие крови, не отвечающих гигиеническим нормативам, увеличился с 0,02% в 2002 году до 0,04% - в 2003. Ухудшение качества предстерилизационной очистки отмечено в отделениях и учреждениях родовспоможения и хирургии.
Процент проб на наличие моющих средств на медицинском инструментарии, не отвечающих гигиеническим нормативам, также увеличился, что указывает на ухудшение его предстерилизационной очистки.
Оснащенность ЛПУ централизованными стерилизационными отделениями (ЦСО) в России в 2003 году составила 59,1% (в 2002 г. - 57,5%) при этом в акушерских стационарах оснащенность ЦСО была -60,9%, (в 2002 г. - 63,0%), в хирургических стационарах - 55,8, (в 2002 г. - 57,5%).
Самый низкий процент оснащенности централизованными стерилизационными отделениями отмечался в Приморском крае (25,71%), Тверской (26,74%), Калужской (27,77%), Костромской области (28,57%), в Республике Саха (32,12%), в Курской (32,20%), Орловской областях (35,38%) в Кабардино-Балкарской Республике (37,33%).
Обеспеченность дезинфекционными камерами лечебно-профилактических учреждений в 2003 г. составила 73,2% (в 2002 г. - 72,5%).
Самые низкие показатели оснащенности были в Чеченской Республике - 11,5%, Корякском автономном округе - 15,4%, республиках Ингушетия -22,2%, Дагестан - 47,9%, Еврейской автономной области - 47,9%.
Основные направления борьбы с ВБИ:
• проведение эпидемиологического надзора за ВБИ;
• укрепление материально-технической базы ЛПУ;
• стандартизация методов определения чувствительности возбудителей к антибиотикам и химиопрепаратам, а также дезинфектантам;
• разработка и внедрение экспресс-методов лабораторной диагностики ВБИ;
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <3 (22)/2005
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 23 (22)/2005
ВНУ1РИБОЛШИЧНЫЕ ИНФЕКМИИ
сокрашение числа инвазивных диагностических и лечебных процедур; расширение сети МСО;
разработка и внедрение в практику ЛПУ эффективной стерилизационной аппаратуры; внедрение новых высокоэффективных дезинфи-цируюших средств; создание банков крови; зашита медицинского персонала.
Таким образом, проблема профилактики внутрибольничных инфекций требует решения комплекса проблем. Главными задачами на современном этапе являются совершенствование системы профилактики ВБИ, разработка проекта регламента регистрации и учета ВБИ и стандартных определений случаев ВБИ. Эпидемиологический прогноз по группе внутрибольничных инфекций, при сохранении сушествуюшего положения, на ближайшие годы неудовлетворителен.
Роль лабораторной диагностики и микробиологического мониторинга в профилактике «госпитальных» сальмонеллезов
С.Ш. Рожнова, М.А. Головинова, О.А. Христюхина
ГУ «Центральный НИИ эпидемиологии» Федеральной службы Роспотребнадзора, Москва
овременная система эпидемиологического надзора за сальмонеллезами включает в себя несколько подсистем: сбор информации о состоянии заболеваемости, слежение за циркуляцией сальмонелл среди людей и животных, наблюдение за санитарно-гигиеническим фоном внешней среды и серологический контроль за показателями гуморального иммунитета.
Указанные подсистемы, кроме первой, могут быть реализованы только при анализе материалов, полученных в бактериологических, серологических или микробиологических лабораториях больниц или учреждений санитарно-эпидемиологической службы.
Исходя из этого на специальных заседаниях ВОЗ (1987, 1989 гг.) первоочередное значение при внедрении эпидемиологического надзора придавалось использованию данных микробиологических исследований, экологическому подходу, прослеживанию
путей распространения инфекции в популяции животных, а также сотрудничеству специалистов разного профиля.
Увеличение значимости микробиологических разработок связано с тем, что результаты лабораторных исследований являются важным и объективным методом оценки степени распространения инфекции и не только создают основу для планирования, анализа и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий, но и помогают выявлению изменений в характере развития эпидемического процесса сальмонеллезов.
В России сальмонеллезы продолжают оставаться одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, в 2003 году показатель заболеваемости (34,1 на 100 тыс. населения) приближался - а на некоторых территориях, в том числе в Москве, -превосходит уровень заболеваемости по бактериаль-
