CC BY
1248
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 616-084
М.В. Бадлеева, а.Г. Мархаев, И.П. Убеева
Роль МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ПРОФИЛАКТИКЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Бурятский государственный университет (Улан-Удэ)
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются, одной из серьезных проблем, современной медицины, и имеют, большую медицинскую и социальную значимость. У пациентов с присоединившейся. ВБИ возрастает, летальность по сравнению с пациентами без нозокомиальной инфекции. Экономический ущерб, наносимый ВБИ ежегодно, составляет. 5 млрд. рублей. Значимость ВБИ предполагает создание системы, инфекционного контроля, который направлен на предупреждение возникновения и. распространения, госпитальных инфекций, базирующей, на результатах эпидемиологической диагностики. Профилактика ВБИ остается одной из актуальных проблем, в здравоохранении, в связи с ущербом., причиняемым, здоровью и. жизни больных.
Ключевые слова: эпидемиология, внутрибольничные инфекции, инфекционный контроль
ROLE OF MEDiCAL PERSONNEL iN PREVENTiVE MEASURES OF HOSPiTAL iNFECTiONS
M.V. Badleeva, A.G. Markhaev, I.P. Ubeeva Buryat state university, Ulan-Ude
Hospital infections are one of serious problems of modern medicine and have big medical and. social importance. Mortality increases in patients with secondary hospital infections in comparison with patients without nosocomial infection. Economic damage that is annually put by hospital infections amount 5 billion roubles. Importance of hospital infections assumes presupposes creation of system, of infectious control, that is aimed, at the prevention, of occurrence and. distribution, of hospital infections, which is based, on the results of epidemiological diagnostics. Prophylaxis of hospital infections remains one of actual problems in public health services because of the damage caused to health and life of patients.
Keywords: epidemiology, hospital infections, infectious control
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) по программам ВОЗ, позволили установить, что
в последние годы приобрела исключительно боль- ВБИ встречаются в среднем у 8,4 % пациентов. В
шое значение для всех стран мира. В этом отноше- странах Европы этот показатель составил 7,7 %, в
нии наша страна не является исключением [6, 11, западной части Тихого океана — 9 %, в регионах
12, 13, 17]. Бурные темпы роста лечебных учреж- Юго-Восточной Азии и Восточного Средиземномо-
дений, создание новых видов медицинского (тера- рья — 10 и 11 % соответственно, в США — около 5 %.
певтического, диагностического) оборудования, Наиболее пораженными оказались дети до 1 года и
применение новейших препаратов, обладающих лица старше 65 лет. В США ежегодно регистриру-
иммунодепрессивными свойствами, искусствен- ют до 2 млн. случаев заболеваний в стационарах, в
ное подавление иммунитета при пересадке органов Германии — до 500 — 700 тыс., что составляет при-
и тканей — эти, а также многие другие факторы мерно 1 % населения этих стран.
усиливают угрозу распространения инфекций В России проблема ВБИ не менее актуальна.
среди больных и персонала лечебных учреждений. Согласно данным выборочных исследований, проСовершенствование методов диагностики по- веденных с учетом рекомендаций ВОЗ на базе 58
зволяет нам узнавать неизученные ранее данные ЛПУ в 8 регионах СНГ, уровень заболеваемости
эпидемиологии казалось бы известных инфекций составил 6,7 % от числа госпитализированных. В
(например, вирусный гепатит В) и выявлять новые абсолютных цифрах предполагаемая ежегодная
нозологические формы инфекций, относящихся заболеваемость пациентов в стационарах состав-
к разряду ВБИ (вирусные гепатиты С, D, F, ВИЧ- ляет 2 — 2,5 млн. человек. В детских хирургических
инфекция и др.). стационарах ВБИ выявлены у 21,9 % проопери-
Эпидемиология и профилактика ВБИ — от- рованных больных, во взрослых хирургических
носительно новая область знаний, получившая стационарах доля послеоперационных гнойно-
признание и мировое распространение в 70-е годы септических осложнений составляет 12—16 %. ВБИ
в развитых странах. Исследования, проведенные увеличивает продолжительность пребывания паци-
ента в стационаре в среднем на 6 — 8 дней. Поэтому ВБИ следует рассматривать как проблему качества лечения, безопасности оказания медицинской помощи в ЛПУ и важную социально-экономическую проблему [2, 3, 7].
В Российской Федерации издание приказа № 220 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации» от 1993 г. явилось значимым шагом в плане борьбы с ВБИ. Согласно этому приказу организована служба госпитальных эпидемиологов [13]. Данный документ утвердил значительное количество положений, направленных на развитие инфекционной службы, в том числе касающихся перспектив совершенствования этого направления медицинской деятельности в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Однако несмотря на свое прогрессивное начало, данный приказ МЗ РФ остается, пожалуй, единственным на сегодняшний день документом, регламентирующим деятельность врачей-эпидемиологов и помощников эпидемиологов в ЛПУ. Однако на сегодняшний день отсутствуют унифицированные формы учета и разработанная полная номенклатура ВБИ, соответствующая требованиям ВОЗ, что вызывает закономерные сложности в регистрации и учете этой группы заболеваний.
Длительное время понятие «внутрибольничные инфекции» относили только к заражениям и заболеваниям в стационарах. Именно эта часть ВБИ, самая значительная по масштабам, привлекала в первую очередь внимание служб здравоохранения. Принципиально важным явилось включение в число ВБИ в 70-х годах всех заболеваний, связанных с заражением в стационарах, независимо от того, где появились признаки болезни и где диагностирована ВБИ — в стационаре или после выписки из него. В настоящее время к ВБИ относят и заболевания пациентов, связанные с оказанием медицинской помощи не только в больницах, но и в любых лечебно-профилактических учреждениях (поликлиника, медико-санитарная часть, здравпункт, скорая помощь). Широта распространения этих ВБИ изучена недостаточно хорошо. В число ВБИ, помимо заболеваний пациентов, включены также заболевания медицинских работников. Этот раздел наименее изучен [14, 16].
Таким образом, условно можно выделить три вида ВБИ:
• у пациентов, инфицировавшихся в стационарах;
• у пациентов, инфицировавшихся при получении поликлинической помощи;
• у медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках.
Объединяет все три вида инфекций место инфицирования — лечебное учреждение.
ВБИ — понятие собирательное, включающее различные нозологические формы. Наиболее удачным и полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро
ВОЗ в 1979 г.: внутрибольничная инфекция — любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.
Рост ВБИ порожден комплексом факторов, в числе которых следующие:
1. Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией: большим потоком пациентов; медицинским персоналом, тесно контактирующим с больными; интенсивными миграционными процессами; замкнутостью окружающей среды (палаты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур) и своеобразием ее микробиологической характеристики (циркуляция штаммов условно-патогенных микроорганизмов).
2. Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций, связанного с инвазивными вмешательствами, лечебными и диагностическими медицинскими процедурами, использованием медицинской аппаратуры.
3. Активизация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушно-капельного и контактнобытового, в условиях тесного общения больных, медицинского персонала в лечебных учреждениях.
4. Наличие постоянного большого массива источников возбудителей инфекций: пациенты, поступающие в стационар с нераспознанными инфекционными болезнями; лица, у которых ВБИ наслаивается на основное заболевание в стационаре, медицинский персонал (носители, больные стертыми формами инфекции).
5. Широкое бесконтрольное применение антибиотиков. Не всегда достаточно продуманная стратегия и тактика применения антибиотиков и химиопрепаратов для лечения и профилактики заболеваний способствует развитию лекарственной устойчивости микроорганизмов.
6. Формирование госпитальных штаммов, характеризующихся множественной лекарственной устойчивостью, обладающих селективными преимуществами, высокой устойчивостью к действию дезинфектантов.
7. Все более широкое использование сложной техники для диагностики и лечения, которая требует особых методов стерилизации. Использование приборов и аппаратуры нередко приводит к травмированию слизистых оболочек и кожных покровов, формируя «ворота» для возбудителей инфекций.
8. Медленная психологическая перестройка части клиницистов, по-прежнему рассматривающих многие ВБИ (пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи и др.) как неинфекционную патологию.
9. Нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к рез-
кому росту заболеваемости ВБИ и возникновению вспышек.
Характеризуя ВБИ, необходимо отметить, что данная категория инфекций имеет свои особенности эпидемиологии, отличающие ее от так называемых «классических» инфекций. Они выражаются в своеобразии механизмов и факторов передачи, особенностей течения эпидемиологического и инфекционного процессов, а также в том, что в возникновении, поддержании и распространении очагов ВБИ важнейшую роль играет медицинский персонал ЛПУ — относительная небольшая часть популяции.
В настоящее время достигнут прогресс в изучении эпидемиологии ВБИ, установлена широта распространения их в стационарах разного типа, доказана их полиэтиологичность. ВБИ могут быть вызваны более чем 300 возбудителей — бактериями, вирусами, простейшими, грибами и прионами. Ведущая роль как источникам инфекции принадлежит пациентам. В последние годы отмечается активизация артифициального механизма передачи. Это связано с резким увеличением количества инвазивных диагностических и лечебных процедур. В результате переливаний крови в стране, по расчетным данным, ежегодно заболевают гепатитом С 3500 человек, гепатитом В — 1400, ВИЧ-инфекцией
— 12 пациентов, суммарные затраты на лечение составляют 1334 млн. долл. С кровью могут передаваться около 30 нозологических форм. Эндоскопические процедуры при нарушении режима обеззараживания таят опасность заражения. Выявляются нарушения эпидемиологического режима работы при оказании стоматологической помощи. Все это способствует заражению ВБИ [7, 15].
В структуре ВБИ гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75 % от их общего количества. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности, в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии [3, 8, 9, 15]. Наиболее часто вызывают патологические процессы такие возбудители, как S. aures,
S. pyogenes, S. faecalis, P. aeruginosa, S. pneumoniae, K. pneumoniae, B. fragilis [15].
Необходимо отметить, что отдельные нозологические формы ГСИ, обусловленные определенными видами возбудителей имеют эпидемиологические особенности, выражающиеся, в частности, в своеобразии путей и факторов передачи этиологического агента. Однако для большинства нозологических форм ГСИ ведущими путями передачи в ЛПУ являются контактный и аэрозольный. Основными факторами риска возникновения ГСИ являются: увеличение числа носителей штаммов резидентного типа среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсемененности воздуха, окружающих предметов и рук персонала, диагностические и лечебные манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними и т.д.
Другая большая группа ВБИ — кишечные инфекции [1, 10, 15]. Они составляют в ряде случаев
до 7 % от их общего количества. Среди кишечных инфекций преобладают сальмонеллезы. Регистрируются сальмонеллезы в основном (до 80 %) среди ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Внутригоспитальные вспышки чаще всего вызываются вариантом S. typhimurium, но в ряде случаев приобретают значение и другие сальмонеллы (& heidelberg, S. heifa, S. virchow) [10, 15]. Выделяемые от больных и с объектов внешней среды штаммы сальмонелл отличаются высокой устойчивостью к антибиотикам, дезинфектантам. Ведущими механизмами передачи возбудителя в условиях ЛПУ являются контактно-бытовой и воздушно-пылевой [1].
Необходимо особенно подчеркнуть тот факт, что до 7 % от выявленных заболевших сальмонеллезом составляет медицинский персонал ЛПУ с различными клиническими формами проявления инфекции. Серологические исследования показывают, что до 70 % сотрудников отделений стационаров, наиболее поражаемых сальмонеллезом, имеют диагностические титры в РПГА с сальмонеллезным диагностикумом. Данный факт свидетельствует о том, что медицинский персонал является основным резервуаром инфекции, за счет которого обеспечивается циркуляция и сохранение возбудителя, вызывающее формирование стойких эпидемических очагов сальмонеллеза в ЛПУ [1].
Значимую роль во внутрибольничной патологии играют гемоконтактные вирусные гепатиты
В, С, D, составляя 6 % в ее общей структуре. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия. Обследования, проводимые стационарным больным с различной патологией, выявляют до 7 % лиц, в крови которых обнаруживаются маркеры этих инфекций. Особую категорию риска представляет медицинский персонал госпиталей, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью (хирургические, гематологические, лабораторные, гемодиализные отделения). При обследованиях выявляется, что носителями маркеров гемокон-тактных вирусных гепатитов являются до 15 % персонала, работающего в этих отделениях. Эти категории лиц в ЛПУ составляют и поддерживают мощные резервуары хронических вирусных гепатитов [3, 11, 12].
Проблема обеспечения безопасного труда медицинских работников стала привлекать серьезное внимание лишь в последние годы. Между тем установлено, что заболеваемость их в десятки, а иногда и в сотни раз, превышает заболеваемость взрослого населения. Темпы роста профессиональных заболеваний среди медицинских работников за последние 10 лет составили 230 % и существенно превысили показатели заболеваемости в целом по другим отраслям экономики РФ. Первое место
среди профессиональных инфекционных заболеваний занимает туберкулез органов дыхания. В ожоговых отделениях заболеваемость медицинских работников в 8 раз выше, чем у взрослого населения.
Среди комплекса факторов, способствующих инфицированию медицинского персонала, следует особо выделить экологические условия, когда на ограниченной площади ЛПУ концентрируется много ослабленных лиц, выполняется огромное число инвазивных вмешательств. В экономически развитых зарубежных странах проводится до 12 млрд. инъекций в год. В связи с этим каждый год возникает от 8 до 16 млн. случаев гепатита В, от 2 до 4,5 млн. случаев гепатита С и до 150 тыс. ВИЧ-инфекций. ВОЗ не случайно предлагает отказаться от любых ручных манипуляций с использованными шприцами и иглами. У нас же широко практикуется вторичная переработка пластмассовых шприцев, иглы со шприца снимаются руками. Высок риск травматизма, что также способствует инфицированию медицинских работников [5, 9, 13, 14].
О глобальном характере проблемы ВБИ и необходимости объединения усилий всех стран свидетельствует создание Всемирной ассамблеи «Безопасность пациентов», куда вошла и Россия.
Проблема профилактики ВБИ является многоплановой и весьма трудна для решения по целому ряду причин — организационных, эпидемиологических, научно-методических. Эффективность борьбы с ВБИ определяется сооружением ЛПУ в соответствии с последними научными достижениями, современным их оснащением и строгим выполнением требований противоэпидемического режима на всех этапах лечебного обслуживания больных. В ЛПУ независимо от профиля должны выполняться три важнейших требования:
• свести к минимуму возможность заноса инфекции;
• исключить внутригоспитальные заражения;
• исключить вынос инфекции за пределы лечебного учреждения.
Каково же значение медицинской сестры в профилактике ВБИ?
В вопросах профилактики ВБИ в стационарах младшему и среднему персоналу отводится основная роль — роль организатора, ответственного исполнителя, а также контрольная функция. Ежедневное, тщательное, неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе исполнения своих профессиональных обязанностей и составляет основу перечня мероприятий по профилактике ВБИ.
Говоря о важности профилактики ВБИ, следует отметить, что эта проблема безусловно комплексная и многогранная. Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает ряд целенаправленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, имеющих целью предотвращение определенного пути передачи инфекционного агента внутри стационара.
К таким направлениям относятся общие требования к санитарному содержанию помещений, оборудования, инвентаря, личная гигиена больных и медицинского персонала, организация дезинфекционного дела, противоэпидемические требования к предстерилизационной обработке и стерилизации изделий медицинского назначения [11, 13].
Весьма важным направлением профилактики ВБИ является дезинфекция. Данный аспект деятельности медицинского персонала является многокомпонентным и имеет своей целью уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений стационара, медицинском инструментарии и оборудовании. Организация дезинфекционного дела и его реализация младшим и средним медицинским звеном является сложной трудоемкой ежедневной обязанностью.
Следует подчеркнуть особую значимость этого направления деятельности персонала в отношении профилактики ВБИ, поскольку в ряде случаев (ГСИ, внутрибольничные кишечные инфекции) дезинфекция является практически единственным способом снижения заболеваемости в стационаре. Необходимо также отметить, что все «госпитальные» штаммы возбудителей ВБИ наряду с практически полной антибиотикорезистентностью обладают значительной устойчивостью к воздействию внешних факторов, в т.ч. и дезинфектантам.
Соблюдение правил противоэпидемического режима и дезинфекции — это, прежде всего предотвращение заболеваний ВБИ и сохранение здоровья медицинского персонала. Данное правило действует для всех категорий медицинских работников, а в особенности для персонала, работающего в операционных, перевязочных, манипуляционных и лабораториях, т.е. имеющих более высокий риск заболеваемости ВБИ за счет непосредственного контакта с потенциально инфицированным биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т.д.). Работа в этих функциональных помещениях и отделениях требует особого соблюдения режимных моментов — личной защиты и правил техники безопасности персоналом, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала, одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и тщательности проведения текущих и генеральных уборок [11, 12,
13, 14].
Важно подчеркнуть, что очаги ВБИ, возникающие в стационарах, существуют и поддерживаются за счет вовлечения в них медицинского персонала поражаемых клинико-диагностических отделений. Ежегодное диспансерное обследование медицинского персонала с исследованием крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, маркеры вирусных гепатитов (В и С), флюорографией органов грудной клетки, осмотром врачей-специалистов
— это одно из направлений профилактики ВБИ. В этой связи также важны и использование эффективных методы специфической иммунопро-
филактики ряда инфекций (дифтерия, гепатит В), специфической профилактики ВБИ с помощью эубиотиков.
В ЛПУ проводится не только значительная лечебно-диагностическая деятельность, но и весьма обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленный на профилактику ВБИ, являющихся особой специфической категорией болезней человека, связанных с получением больным того или иного вида медицинского пособия. Сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом требований противоэпидемического режима предотвратит профессиональную заболеваемость сотрудников, что позволит в значительной степени снизить риск заболевания ВБИ и сохранить здоровье больным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акимкин В.Г. Опыт ликвидации внутриго-спитального сальмонеллеза в крупном многопрофильном лечебном учреждении / В.Г. Акимкин // Воен.-мед. журн. — 1995. — № 10. — С. 49 — 52.
2. Брусина Е.Б. Эпидемиологическое значение внутрибольничных инфекций в хирургии и роль различных источников инфекции / Е.Б. Брусина, И.П. Рычагов // Гл. мед. сестра. — 2007. — № 12.
- С. 97-102.
3. Внутрибольничные инфекции как индикатор низкого качества стационарной медицинской помощи // Вопр. экспертизы и качества мед. помощи. - 2008. - № 3. - С. 55-57.
4. Григорьев К.И. Внутрибольничные инфекции: эволюция проблем и задачи медицинского персонала / К.И. Григорьев // Мед. сестра. -
2007. - № 6. - С. 7-10.
5. Дрынова Н.Н. Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией в ЛПУ / Н.Н. Дрынова // Сестринское дело. - 2007. -№ 6. - С. 44-48.
6. Коршунова Г.С. Распространенность внутрибольничных инфекций в Российской Федерации в 2007 г. / Г.С. Коршунова // Зам. гл. врача. -
2008. - № 11. - С. 80-84.
7. Крысанов И.С. Фармакоэкономиче-ская оценка лечения госпитальной пневмонии
/ И.С. Крысанов, А.Ю. Куликов // Антибиотики и химиотерапия. — 2008. — № 1, 2. — С. 33 — 38.
8. Кузьминых Е.Я. Гарантии безопасности больничной среды / Е.Я. Кузьминых // Вестн. Ассоц. медсестер России. — 2008. — № 1. — С. 31—32.
9. Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник / пер. с англ.
B.Ю. Халатова ; под ред. В.Н. Титова. — М. : Гэотар-Мед, 2004. — 960 с.
10. Масалин Ю.М. Внутригоспитальный сальмонеллез: проблемы и пути ее решения / Ю.М. Масалин, В.С. Перепелкин // Воен.-мед. журн. — 1995. - № 4. - С. 61-63.
11. Онищенко Г.Г. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации / Г.Г. Онищенко // Гигиена и санитария. — 2008. — № 3. - С. 4-6.
12. О заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации: письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 02.10.07 № 0100/9938-07-32 // Гл. мед. сестра. -2007. - № 12. - С. 103-108.
13. О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации: Приказ № 220 от 17 сен. 1993 г. // Мин-во Здравоохранения РФ. - М., 1993. - 48 с.
14. Причины внутрибольничного инфицирования медицинских работников лечебнопрофилактических учреждений / М.В. Бектасова [и др.] // Гигиена и санитария. - 2008. - № 3. -
C. 24-26.
15. Пути совершенствования микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойносептическими инфекциями / В.И. Сергевнин [и др.] // Казан. мед. журн. - 2007. - № 5. -
С. 725-728.
16. Храпунова И. А. Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией у медицинских работников среднего звена / И.А. Храпунова // Гл. мед. сестра. - 2008. - № 7. - С. 105-110.
17. Nosocomial bloodstream infections in United States hospitals: a three-year analysis / M. Edmond [et al.] // Clin. Infect. Dis. - 1999. - Vol. 29. -P. 239-244.
Сведения об авторах
Бадлеева Мария Владимировна - ст. преп. кафедры ИНФБ БГУ, к.м.н. (670017, г Улан-Удэ, ул. Фрунзе, д. 9, кв. 3, тел. 8 (3012) 30-50-48)
Мархаев Андрей Григорьевич - ст. преп. кафедры ИНФБ БГУ, к.м.н.
Убеева Ираида Поликарповна - зав. кафедрой ИНФБ, д.м.н., профессор
