CC BY
28
ски манифестных заболеваний. При этом водный путь играет роль главного (первичного) пути передачи в силу относительно низкой инфекционной (заражающей) дозы возбудителя при брюшном тифе, дизентерии Флекс-нера, вирусных гепатитах А и Е, ротавирусной инфекции, а также при холере в связи со способностью холерного вибриона при благоприятных условиях интенсивно размножаться в сточных водах, поступающих затем в открытые водоемы. Пищевому пути эта роль принадлежит при дизентерии Зонне, сальмонеллезе, вызываемом Salmonella enteritidis, псевдотуберкулезе, кишечном иерсиниозе, кампилобактериозе, энтерогеморрагиче-ском эшерихиозе, а также при галофильных инфекциях. Бытовая передача при определенных условиях легко реализуется при дизентерии Григорьева-Шига, ротавирусной инфекции и при внутрибольничном сальмонеллезе, вызываемом S.typhimurium.
Четкая дифференциация главных (первичных) и дополнительных (вторичных) путей передачи возбудителей кишечных инфекций - основополагающее условие рационально организованного эпидемиологического надзора и эффективного социально-гигиенического мониторинга заболеваемости.
Литература
1. Покровский В.И., Солодовников Ю.П. Условия и факторы, детерминирующие этиологическую структуру дизенте-рии.//Журн. микробиол., 1978, 2: 101-106.
2. Покровский В.И., Блюгер А.Ф., Солодовников Ю.П., Новицкий
И.Н./Дизентерия. Рига: Зинатне, 1979, - 346 с.
3. Солодовников Ю.П. Теория соответствия - научная основа эпидемиологического надзора за кишечными инфекция-ми.//Эпидемиол. и инфекц. болезни, 1999, 2:35 - 38.
4. Солодовников Ю.П. Теория этиологической избирательности главных (первичных) путей передачи и их неравнозначности при различных нозологических формах кишечных инфек-ций.//Журн. микробиол., 1999, 5: 67-72.
5. DuPont H., Hornick R., Dawkins A. et al. The response of man to virulent Shigella flexneri 2a. New Engl. J. Med., 1971, 285, 296299.
6. Shaughnessy H.J., Olsson R., Bass K., Friewer F., Levinson S.O. Bacillary dysentery in human volunteers. Yale J. Biol. a .Med.,1947, 19, 5374,- 546.
Актуальные проблемы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями
Н.А. Семина, Е.П. Ковалева, В.В. Галкин, В.Т. Соколовский, О.Д. Трофимова, Г.В. Ющенко
ГУ Центральный НИИ эпилемиологии Минзлрава России, Москва
Инфекционный контроль за внутрибольничными инфекциями (ВБИ) базируется на трех «китах»: эпилемиологическом налзоре, профилактических и противоэпилемических мерах, опрелеляемых конкретной эпилемиологической ситуацией. Залогом успешной борьбы с ВБИ является четко организованный эпилемиологический налзор, ланные которого позволяют получить объективное заключение об эпилемиологической обстановке и на этой основе разработать алекватный комплекс мер борьбы и профилактики.
Р
I егламентация всей деятельности по ВБИ на государственном уровне началась в России в середине 80-х годов прошлого века, когда была разработана и утверждена Программа по борьбе с ВБИ, создана специальная проблемная комиссия, которая преобразовалась затем в Межведомственный научный совет по ВБИ при РАМН и Минздраве России (предсе-
датель Совета - Н.А. Семина). На базе Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии был организован Национальный центр по ВБИ, в ряде институтов стали функционировать лаборатории госпитальных инфекций.
Научная разработка проблемы эпидемиологического надзора (ЭН) проводится под руководством
Межведомственного совета по ВБИ. Серьезное внимание было уделено разработке ЭН за ВБИ.
Отдельные элементы эпидемиологического надзора за ВБИ были введены в стране в середине 70-х годов. На первом этапе основное внимание уделялось гнойно-септическим заболеваниям стафилококковой этиологии в родовспомогательных учреждениях, в дальнейшем спектр выявляемых ВБИ значительно расширился и стал охватывать заболевания различной этиологии в детских, хирургических и других отделениях. В 1990 году в стране была введена официальная регистрация ВБИ, созданы комиссии (комитеты) по профилактике ВБИ в лечебно-профилактических учреждениях.
Эпидемиологический надзор за ВБИ в России осуществляется Центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора, в составе которых имеются специальные отделы по контролю за лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), а также лечебно-профилактическими учреждениями, где организацией ЭН занимаются госпитальные эпидемиологи, а в крупных стационарах и всех родильных домах введены должности врачей-эпидемиологов или заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологическими вопросам.
Разработанный в 2003 году проект Положения «О мерах по развитию и совершенствованию деятельности врачей-эпидемиологов лечебно-профилактических учреждений» направлен на рационализацию ЭН и профилактики ВБИ в лечебно-профилактических учреждениях.
Оптимизации ЭН в стране уделено внимание и в разработанной ранее сотрудниками ЦНИИЭ Минздрава России и группой работников научно-исследовательских и практических учреждений под руководством В.И. Покровского «Концепции профилактики внутрибольничных инфекций», утвержденной Минздравом России (1999).
Характеризуя состояние ЭН за ВБИ в стране, нужно отметить большие различия в качестве его на отдельных территориях. Тревожат территории как с неблагоприятными тенденциями по ВБИ, особенно где отмечаются случаи внутрибольничного инфицирования гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией, так и «молчащие» или снизившие заболеваемость до показателей, близких к ликвидации ВБИ.
На каждой территории целесообразно выделять ЛПУ высокого риска возникновения ВБИ (ЭН позволяет выявлять неблагополучные по ВБИ больницы, а в каждой из них - отделения с негативными тенденциями).
За минувшие годы в стране отработаны параметры ЭН. Определены подлежащие обязательному учету и регистрации нозоформы ВБИ по локализации патологического процесса в родовспомогательных и хирургических стационарах. С сожалением приходится констатировать факт, что в хирургических отделениях учет больных ВБИ налажен значительно хуже, чем в родильных домах. Около половины хирургических отделений не передают в ЦГСЭН информации о случаях ВБИ.
Не может не тревожить низкий уровень ЭН во многих стоматологических учреждениях, где при проведении специальных рейдов ЦГСЭН выявляются серьезные огрехи в профилактической деятельности; оставляет желать лучшего ЭН в психиатрических стационарах.
В подавляющем большинстве лечебно-профилактических учреждений практически не учитываются внутрибольничные пневмонии, инфекции мочевыво-дящего тракта, в то время как в странах Западной Европы и США удельный вес их в структуре ВБИ достигает 30 - 40%. Высокая доля этих инфекций объясняется действием артифициального механизма передачи, частотой и длительностью катетеризации, феноменом «социальной активности» бактерий, интенсивным размножением их после агрегации на стенке катетера между пластиком катетера и слизистой оболочкой. Плохо налажен также учет пневмоний на этапе выхаживания новорожденных и в других отделениях, включая реанимационное и интенсивной терапии (ОРИТ). Между тем, исследования, проведенные в 1 500 ОРИТ 1 7 стран, показали, что частота пневмонии у пациентов, прошедших через эти отделения, колеблется от 20,8 до 45%. В ряде регионов отсутствует регистрация гемоинфекций.
В целом по стране отмечается весьма значительный недоучет внутрибольничных заболеваний в ЛПУ. В специальном постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации (е 37 от 06.11.02) именно недоучетом ВБИ объясняется регистрируемое в стране снижение заболеваемости ВБИ за последние 10 лет - с 51 949 случаев в 1990 году до 36 861 в 2001 (по данным выборочных исследований, должно выявляться более 2 млн. случаев ВБИ).
С отсутствием полноценной регистрации и несвоевременностью проведения профилактических мероприятий связано возникновение вспышек ВБИ; всего за неполных 3 года (2000 - 2001 гг. и 10 месяцев 2002 г.) в России было зарегистрировано 39 вспышек гнойно-септических и кишечных инфекций.
Выявление, учет и регистрация больных - первый блок ЭН; следует подчеркнуть, что он должен базироваться не на пассивном, а на активном методе выявления.
В комплекс действий, связанных микробиологическим мониторингом, входят: слежение за этиологической структурой ВБИ, характеристикой выделяемых возбудителей с определением фаго-, серотипа, плазмидного профиля (по возможности), выявление спектра чувствительности к химиопрепаратам и дезинфицирующим средствам. Важно вовремя уловить появление метициллин- и ванкомицинрезистентных штаммов возбудителя и изолировать больных, выделяющих такие штаммы.
Учитывая полиэтиологичность ВБИ, следует стремиться выявлять не только условно патогенные микроорганизмы (стафилококки, грамотрицательные бактерии), но и грибы рода кандида, аспергиллы, а также анаэробы. Нужно иметь в виду протозойную
(криптоспоридиоз) и вирусную природу ряда ВБИ (ротавирусная, калицивирусная инфекции и др). Нужно быть готовыми и к так называемым возвращающимся инфекциям.
Что касается бактериологических исследований объектов окружающей среды, то они не оправдали себя в эпидемиологическом плане.
Плановые санитарно-бактериологические исследования резко сокращены. В родовспомогательных учреждениях оставлен лишь контроль за качеством стерилизации жидких лекарственных форм и детских смесей. Более широкие исследования окружающей среды проводятся только по эпидемиологическим показаниям. Резко сокращены масштабы плановых санитарно-бактериологических исследований и в стационарах хирургического профиля.
Такая микробиологическая составляющая ЭН, как плановое обследование медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка с последующей санацией выявленных носителей, также признана неоправданной с эпидемиологических позиций.
В центре внимания должен быть пациент, которому в случае присоединения ВБИ необходимо как можно быстрее поставить этиологический диагноз и назначить адекватную терапию.
В последние годы расширяются исследования по выявлению факторов и групп риска. Для определения действия ряда факторов риска помимо интенсивных рассчитываются и другие показатели: заболеваемости ВБИ на 1000 пациенто-дней искусственной вентиляции легких; заболеваемости ВБИ на 1000 па-циенто-дней сосудистой катетеризации и структура их; заболеваемости ВБИ на 1000 пациенто-дней ури-нарной катетеризации и структура их.
Анализ заболеваемости в хирургических отделениях должен проводиться с учетом класса ран: чистые, условно-чистые, контаминированные и грязные.
В учреждениях родовспоможения четко обозначены предвестники осложнения эпидемиологической ситуации; появление их указывает на необходимость незамедлительного проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Специальный, очень важный блок ЭН - мониторинг ВБИ среди медицинского персонала. Создалось парадоксальное положение - спасая миллионы человеческих жизней, медицинские работники оказываются сами недостаточно защищенными. По данным выборочных исследований, заболеваемость медицинских работников оказывается более высокой, нежели в других отраслях народного хозяйства. Серьезной проблемой здравоохранения стала высокая профессиональная заболеваемость медицинских работников туберкулезом органов дыхания. В 2002 году в Российской Федерации были зарегистрированы 282 случая туберкулеза у медиков. Заболеваемость медицинского персонала, работающего в туберкулезных диспансерах, в 8 - 10 раз выше, чем населения. Не потеряла актуальности проблема профилактики вирусных гепатитов. До вакцинации показатели за-
болеваемости вирусным гепатитом В(ВГВ) среди медицинских работников были в 3-3,5 раза выше, чем у взрослого населения, HBsAg определяли в 2 раза чаще по сравнению с безвозмездными донорами. Наиболее высокая частота маркеров ВГВ отмечалась у хирургов, реаниматологов, сотрудников лабораторий (в 10 раз чаще в сравнении с терапевтами). Вакцинация привела к снижению заболеваемости.
Несмотря на наличие высокоэффективной и безопасной вакцины против вирусного гепатита В, только в 2001 году было установлено 50 профессиональных случаев ВГВ у медицинского персонала. Потенциальная опасность инфицирования парентеральными вирусными гепатитами С, D, Д, G, ТТ, а у непривитых
- и гепатитом В существует у всех медицинских работников, занимающихся различными инвазивными процедурами, начиная от забора крови и кончая полостными операциями при несоблюдении мер индивидуальной защиты. Манипуляции, сопровождающиеся контактом с кровью, - важный фактор риска, который может привести к заражению более чем 30 инфекциями, в том числе вызываемой ВИЧ. Медицинские работники подвергаются опасности заражения рядом «старых» и так называемых возвращающихся инфекций.
Во время эпидемии атипичной пневмонии в Китае отмечена высокая заболеваемость персонала, оказывавшего медицинскую помощь больным.
Организация эпидемиологического надзора, выявление ВБИ у медицинских работников с учетом новых воззрений на ряд заболеваний, считавшихся ранее соматическими (хеликобактериоз, пиелонефрит, пневмония и др.), организация диспансеризации и лечения, а в отдельных случаях - отстранение от профессиональной деятельности - все это будет способствовать более успешной борьбе с ВБИ.
Повышению эффективности ЭН внутрибольнич-ных инфекций способствует компьютеризация. В лаборатории по госпитальным инфекциям разработана компьютерная программа СХОИ-2к эпидемиологического мониторинга ВБИ, адаптированная для всех типов хирургических отделений. Программный продукт включает магнитный носитель информации и руководство для пользователя, работает на всех IBM РС в операционной системе WINDOWS. Компьютерный мониторинг дает возможность получить информацию по следующим параметрам:
- заболеваемость ВБИ в различных хирургических отделениях и в целом по стационару за определенный отрезок времени (неделя, месяц, год);
- частота и структура ВБИ при различных классах операционных ран;
- анализ заболеваемости ВБИ у больных, оперированных разными хирургами при различных видах оперативных вмешательств;
- мониторинг профилактического использования антимикробных средств.
Компьютерная программа внедрена в ряде многопрофильных больниц Москвы, центральной районной больнице в Ямало-Ненецком национальном ок-
руге, в городах Тольятти, Мурманске и др. Компьютерная программа способствует снижению заболеваемости ВБИ и уменьшению материальных затрат.
Эту компьютерную программу можно рассматривать как пролог создания компьютерной информационной системы мониторинга ВБИ в стране.
На основании данных ЭН в ходе текущего (оперативного) и ретроспективного анамнеза представляется возможным объективно оценить эпидемиологическую ситуацию, провести эпидемиологическую диагностику, а затем определить эффективность проведенных мероприятий и дать рекомендации по проведению оптимизированного комплекса мер борьбы и профилактики ВБИ. Расширение масштабов компьютерного мониторинга в стране будет способствовать повышению качества ЭН.
Осуществляя ЭН в каждом лечебно-профилактическом учреждении, следует иметь в виду многообразие возможностей инфицирования пациентов и медицинского персонала с дальнейшим распространением инфекций при несвоевременном проведении противоэпидемических мероприятий. Представляется возможным выделить следующие варианты инфицирования:
Традиционными возбудителями ВБИ
- экзогенное инфицирование от пациентов при циркуляции госпитальных штаммов золотистого, эпидермального стафилококков, грамотрицатель-ных бактерий и других патогенных микроорганизмов (это наиболее частый вариант заражения ВБИ);
- экзогенное инфицирование от медицинского персонала; заражаясь чаще от пациентов, они затем могут передавать инфекцию больным, поступившим в стационар (инфекции ротоглотки, дыхательных путей, нередко - ОКЗ, гемоконтактные инфекции);
- экзогенное инфицирование через детские смеси, жидкие лекарственные формы, зараженные в процессе их приготовления. Известны вспышки ОКЗ в родовспомогательных и других учреждениях, вызванные эшерихиями, сальмонеллами;
- эндогенное возникновение инфекций у онкологических, гематологических больных; Возбудителями «классических» инфекций
- в результате поступления больного или носителя «классической», редко встречающейся инфекции. Известны, в частности, групповые заболевания и крупные вспышки брюшного тифа в психиатрических стационарах, обусловленные несвоевременностью выявления хронических носителей;
- после заноса и распространения «классических» инфекций, отражающих неблагоприятную эпидемиологическую обстановку на территории (вирусные гепатиты В, С), а в 90-х годах, во время эпидемического распространения дифтерии в стране, возникновение вспышек дифтерийных ВБИ в детских, отоларингологических отделениях и даже в ожоговом стационаре, где наблюдалась дифтерия кожи;
- через пищевые продукты, инфицированные на пищеблоке (вспышки острых кишечных инфекций). Это редкий вариант ВБИ, но известны вспышки дизентерии, сальмонеллезов в детских психиатрических и других стационарах. Возбудителями особо опасных инфекций
- холерой (занос из-за рубежа) - опасность внутри-больничного распространения при поступлении пациента, больного легкой формой (до установления правильного диагноза) в отделение ОКИ или другие;
- чумой (не следует забывать о 13 природных очагах на территории нашей страны); в случае осложнения бубонной формы пневмонией инфекция далее может распространяться по законам, характерным для инфекций дыхательных путей;
- геморрагической лихорадкой (Конго-Крым из природных очагов в России; Марбург, Ласса, Эбола - из очагов африканского континента. Последние три лихорадки отличаются особенно высокой контагиозностью и летальностью). При обильных кишечных, носовых, маточных кровотечениях велика возможность заражения медицинского персонала. Заносы этих геморрагических лихорадок в Европейские страны отмечались неоднократно.
В современных условиях серьезную озабоченность служб здравоохранения всего мира вызывает проблема атипичной пневмонии, или ТОРС (тяжелого острого респираторного синдрома), обусловленного коронавирусом.
Измененными штаммами возбудителя
Нужно помнить о возможности изменения свойств наиболее частых возбудителей ВБИ. Ускорению темпов их эволюции способствует своеобразие экологических условий стационаров: высокая концентрация лиц со сниженным иммунным статусом на небольшом пространстве, наличие большого числа источников инфекции среди пациентов и медицинского персонала, многообразие возбудителей ВБИ, циркуляция госпитальных штаммов, действие различных механизмов передачи, в том числе мощного артифициального механизма передачи.
Ускорение процессов эволюции и возникновение штаммов с новыми свойствами может касаться не только патогенных, условно-патогенных микроорганизмов, но и нормальной микрофлоры. В больничной среде создаются предпосылки для формирования полирезистентных штаммов условно-патогенных микроорганизмов, не поддающихся лечению традиционными химиопрепаратами. Так, инвазивные штаммы стрептококка группы А обладают устойчивостью к ряду антибиотиков, а некоторые - и к бета-ла-ктамным антибиотикам, входящим в арсенал первоочередных средств терапии.
Изменение свойств возбудителей может быть результатом обмена генетической информацией «диких» и вакцинных штаммов. Например, вспышки по-
лиомиелита на Гаити в 2000 году были вызваны ре-комбинантными штаммами вируса полиомиелита.
Новыми инфекционными агентами
В практике контроля инфекций, в том числе ВБИ, нельзя не учитывать возможности появления в естественных условиях новых возбудителей болезней человека. ВИЧ-инфекция, диагносцированная впервые в 1981 году, и вызвавшая в последующие годы пандемию, жестоко «ударила» и по нашей стране. Бесспорно, это новая в эволюционном плане инфекция явилась, по мнению многих исследователей, результатом адаптации вируса обезьян к организму человека. В 1987 - 1990 годах в России из-за грубых нарушений в противоэпидемической деятельности ряда больниц возникли госпитальные вспышки ВБИ в городах Элисте, Волгограде, Ростове и области, Ставропольском крае, где в эпидемический процесс было вовлечено более 250 детей. В последние годы возникали лишь редкие случаи внутрибольничного заражения, связанные с переливанием крови.
Трагическим событием для служб здравоохранения всего мира стало появление еще одной новой в ^Ч эволюционном плане инфекции - атипичной пневмо-Н нии (ТОРС).
Связанное с биотерроризмом
^ Важно принимать во внимание то обстоятельст-
во, что в современном мире наряду с естественными процессами формирования госпитальных штаммов ?? нельзя исключить возможность появления в особых ? условиях штаммов, сходных по своей биологической | характеристике с госпитальными. | Вызывают тревогу случаи биотерроризма. При-
■©■ менение в США возбудителя сибирской язвы с целью = террористического акта привело к появлению 22 | случаев заболеваний с пятью летальными исходами. Предполагают, что инфицировано было значительно большее число лиц и только оперативно проведен-| ные профилактические и противоэпидемические ме-
роприятия позволили предупредить распростране-% ние заболевания. О масштабах мероприятий говорит т такой пример: в одном из штатов (Коннектикут) превентивное лечение (экстренную профилактику) в течение 60 дней получили более 10 тыс. человек.
Биотеррористические акты выдвигают важную задачу профессиональной подготовки с целью ранней диагностики особо опасных инфекций врачей скорой помощи, инфекционистов, терапевтов, всех тех, кто в первую очередь может столкнуться с этой проблемой.
Эпидемиологический анализ (эпидемиологическая диагностика), направленный на дифференциацию вспышек инфекционных болезней естественного и преднамеренного происхождения, имеет свою специфику.
Механизм эпидемиологического изучения вспышек базируется на эпидемиологических характеристиках, включающих такие показатели, как появление большого количества больных со сходной клини-
ческой картиной, требующей лечения в одно и то же время, вытекающая отсюда сжатая эпидемиологическая кривая указывает на наличие направленного источника заражения; нехарактерные для данного заболевания источники и пути передачи инфекции; нетипичное клиническое течение; более высокая летальность; неэффективность лечения; выявление экзотического для данного региона возбудителя; наличие смешанных инфекций; несезонность заболеваний; вероятность аэрогенного заражения; необъяснимое повышение эндемичной заболеваемости; одновременная с людьми гибель животных; наличие сходных болезней в пограничных регионах... Особое значение имеют результаты генетического анализа выделенных штаммов.
Непредсказуемые последствия могут возникнуть при случайном выходе из-под контроля или преднамеренном применении в качестве бактериологического оружия вируса натуральной оспы. Высказывается предположение, что штамм вируса оспы хранится не только в России и США - в соответствии с решением ВОЗ, но и в лабораториях других стран. После ликвидации оспы в глобальных масштабах в 1977 году весь мир прекратил прививки населения (в странах Европейского региона и Северной Америки от вакцинации отказались еще раньше). В результате к 2000 году население планеты потеряло иммунитет к натуральной оспе, целое поколение вообще никогда не прививалось против этой инфекции. Случаи биотерроризма в США (сибирская язва) побудили принять в нашей стране решение приступить к вакцинации против натуральной оспы, в первую очередь, медицинских работников и спецконтингентов. К такому же решению пришли в США, где вакцинация была начата в конце января 2003 года (к 4 апреля уже было привито 31 297 волонтеров и работников здравоохранения). Прививки против натуральной оспы -это часть подготовки к возможным террористическим актам с использованием оспенного вируса.
Во всех ситуациях четкая система ЭН служит залогом квалифицированной эпидемиологической диагностики и планирования рациональных мер борьбы и профилактики ВБИ.
В современных условиях ЭН должен быть сопряжен с социально-гигиеническим мониторингом, введенное в стране понятие «Индекс здоровья», которое определяется рядом показателей, в том числе уровнем инфекционной заболеваемости, включает и ВБИ.
Снижение заболеваемости даже на 5 - 10% даст огромную отдачу в социально-экономическом плане и будет способствовать повышению качества медицинского обслуживания населения.
