CC BY
72
Актуальные проблемы эпидемиологии внутрибольничных инфекций
Е.П. Ковалева
ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в нашей стране прошла длинный путь от непризнания до понимания ее государственной важности. Когда в 60-х годах мы пришли в Минздрав утверждать тему научных исследований: «Эпидемиология внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях», - нам строго сказали: «ВБИ в Советском Союзе - нет. Это - проблема капиталистических стран».
Мы обратились к академику В.И. Покровскому -руководителю Научного совета по эпидемиологии и инфекционным болезням при АМН: «Что делать? Новорожденные болеют, возникают вспышки ВБИ, наблюдаются летальные исходы. А нам говорят, что в СССР ВБИ нет». Мудрый Валентин Иванович подумал и нашел выход: «Если нет ВБИ, то есть инфекций, вызванных золотистым стафилококком, так и пишите - эпидемиология стафилококковой инфекции новорожденных в родовспомогательных учреждениях».
Позже мы стали заниматься «инфекциями новорожденных, вызванными грамотрицательными микроорганизмами». ВБИ не поминали.
Шло время. Росли контакты между странами, происходил обмен информацией о заболеваемости. И тут выясняется, что ВБИ есть во всех странах мира, кроме Советского Союза. Последовало грозное указание из Минздрава: «Приступить к изучению ВБИ». А мы, группа энтузиастов из ЦНИИ эпидемиологии, ЦИУВ, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи и НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского, к этому времени уже имели конкретные наработки. Началось изучение ВБИ на законной основе.
Не вызывает сомнений факт, что проблема ВБИ носит глобальный характер. В США, например, ежегодно ВБИ переносят около 2 млн пациентов, в Великобритании - 100 тыс. Экономический ущерб, причиняемый ВБИ, составляет в США - 4,9 млрд долл., в Англии - 1 млрд фунтов стерлингов.
В России, согласно расчетным данным, ежегодно возникает 2 - 2,5 млн ВБИ, официально регистрируется 26 - 30 тыс. случаев. Присоединение ВБИ к основной патологии увеличивает пребывание в стационарах в среднем на 6 - 8 дней и в тяжелых случаях может приводить к летальному исходу.
Внутрибольничные инфекции мы рассматриваем как проблему качества лечения, безопасности оказания медицинской и ресурсосберегающей помощи, то есть как важную социально-экономическую проблему.
Принимая во внимание государственный масштаб этой проблемы, коллектив Центрального НИИ эпидемиологии совместно с другими научноисследовательскими и практическими учреждениями под руководством В.И. Покровского разработал «Концепцию профилактики внутрибольничных инфекций». Она утверждена Главным санитарным врачом страны Г.Г. Онищенко. Концепция стала базовым документом при создании конкретных программ на уровне регионов и субъектов Российской Федерации.
О глобальном характере проблемы ВБИ свидетельствует создание в 2004 году Всемирного альянса «За безопасность пациентов». В 2006 году к альянсу присоединилась и наша страна.
В России создана служба госпитальных врачей-эпидемиологов. Сформирована нормативно-правовая база, регламентирующая профилактику ВБИ:
• Приказ МЗ РФ № 345 от 1997 года «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»;
• СанПиН № 2.1.7.728-99 от 1999 года «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебнопрофилактических учреждений»;
• СанПиН 2.1.3.1375-03 от 2003 года «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров»;
• СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях».
В 2007 году передан в Минздравсоцразвития России проект приказа «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» и утверждены Роспотребнадзором методические рекомендации «Гигиенические и эпидемиологические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих работы, связанные с риском возникновения инфекционных заболеваний».
Подготовлены Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля».
В создании всех документов принимала участие лаборатория госпитальных инфекций ЦНИИЭ.
В стране разработана система эпидемиологического надзора(ЭН)за ВБИ.
epid 1 (38).1Г^ 6
2/18/08 5:13:26 РМ
В создании научных основ системы ЭН и мер по профилактике и борьбе с ВБИ важная роль принадлежит Межведомственному научному совету по ВБИ (преобразован в Проблемную комиссию Научного совета РАМН) и Российскому центру по госпитальным инфекциям, возглавляемому чле-ном-корреспондентом РАМН Н.А. Семиной.
В проблемной комиссии по ВБИ активно сотрудничают профессора Л.П. Зуева, В.В. Шкарин, В.Г. Акимкин, Л.Г. Пантелеева, Е.Б. Брусина, В.Ф. Фельдблюм.
Следует особо отметить выявленные нами предвестники осложнения эпидемиологической ситуации в акушерских стационарах:
• изменение в структуре заболеваемости новорожденных по локализации патологического процесса;
• появление случаев с множественной локализацией;
• изменение этиологической структуры заболеваемости;
• выделение преимущественно одного вида возбудителя;
• изменение в соотношении легких и тяжелых форм. Рост тяжелых форм свидетельствует, как правило, о существенном недоучете легких форм и (или) о возникшем эпидемиологическом неблагополучии;
• преобладание одной из клинических форм в структуре ВБИ новорожденных или родильниц, появление генерализованных форм;
• возникновение двух и более случаев заболеваний, связанных между собой;
• рост заболеваемости гнойно-воспалительными и другими инфекциями среди медицинского персонала;
• возрастание числа диагнозов «внутриутробная инфекция», в которые нередко переводят ВБИ. Соотношение ВБИ и внутриутробных инфекций на разных территориях колеблется от 1:4 (в целом по России) до 1:77 (в Красноярском крае).
Большое значение мы уделяем микробиологическому мониторингу как важной составной части эпидемиологического надзора. Приходится констатировать, что растет число устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, снижается чувствительность к цефалоспоринам III поколения.
Тревожит появление метициллинрезистентных стафилококков, и особенно ванкомицинрезис-тентных штаммов энтерококков, так как они могут передавать устойчивость к ванкомицину другим видам микроорганизмов.
На основе ЭН в стране непрерывно совершенствуется система мер по профилактике и борьбе с ВБИ.
Прежде всего следует остановиться на организационных мероприятиях. Они включают:
• изменение соотношения добольничной и больничной помощи в сторону добольничной;
• переход от широкомасштабной госпитализации к прогрессивным ресурсосберегающим формам и методам работы (прошло время, когда мы гордились самым большим числом коек на 100 тыс. населения. Это отнюдь не означало высокого уровня медицинской помощи);
• расширение сети дневных стационаров при родовспомогательных, офтальмологических, хирургических, инфекционных, онкологических и других отделениях;
• увеличение числа стационаров на дому (если есть соответствующие условия);
• сокращение времени пребывания пациентов в стационаре. Каждый лишний день пребывания в стационаре увеличивает риск присоединения ВБИ;
• более широкое проведение обследований на догоспитальном этапе. При плановых операциях (тонзилэктомия, грыжесечение и др.) необходимые исследования проводятся в поликлинике;
• создание консультативно-диагностических центров, оснащенных современной медицинской техникой, оборудованием.
В родовспомогательных учреждениях внедряются новые формы и методы работы:
• семейно-ориентированное родовспоможение (разрешение присутствовать при родах мужу и родственникам);
• раннее прикладывание новорожденного к груди;
• кормление новорожденных «по требованию»;
• ранняя выписка из роддома/перинатального центра;
• организация работы роддомов по принципу «мать-дитя», имеющая преимущества по 12-ти параметрам перед рутинной системой раздельного пребывания матери и ребенка. (С эпидемиологических позиций особенно важно, что колонизация слизистых оболочек, кожных покровов, а также кишечника новорожденных идет материнскими штаммами. Заболеваемость ВБИ новорожденных при совместном пребывании матери и ребенка в два -пять раз ниже, чем при раздельном.)
К профилактическим мерам в родовспомогательных учреждениях относятся также:
• своевременный перевод новорожденных и родильниц в специализированные отделения;
• патронаж новорожденных и родильниц на дому;
• применение иммуномодуляторов (бифидум-бактерин и др.) новорожденным, относящимся к контингентам риска;
• вакцинация новорожденных (субъединичной вакциной против гепатита В и БЦЖ против туберкулеза).
Много внимания уделяется вопросам профилактики заражения при переливании крови и ее
epid 1 (38^г^ 7
2/18/08 5:13:26 РМ
компонентов. Эти вопросы подняты на уровень государственной задачи. В Государственной Думе РФ находится на рассмотрении разработанный с нашим участием специальный Технический регламент к проекту Федерального закона «О требованиях к безопасности гемотрансфузионных растворов, биокомпонентов и технических средств, используемых в инфузионной терапии».
В стране развернулась дискуссия по проекту Технического регламента «О требованиях к безопасности крови и ее компонентов». В рамках этого регламента нами отстаиваются следующие положения:
• проверка крови на ВИЧ-инфекцию и гепатит С с помощью высокочувствительных молекулярно-генетических методов (НАТ-технологии);
• карантинизация свежезамороженной плазмы (при -400С) с повторной проверкой донора через шесть месяцев;
• введение лейкофильтрации, микрофильтрации, вирусинактивации.
Утверждение этого закона в предлагаемой редакции позволит минимизировать возможность заражения при трансфузиях крови и ее компонентов.
Перекрыть другой канал артифициальных заражений позволяют:
• продуманное назначение инвазивных вмешательств (30% их, по данным ВОЗ и нашим данным, необоснованны);
• внедрение в лечебно-диагностический процесс высокотехнологичных видов медицинской помощи, эпидемиологически безопасных технологий. Так, эндовидеохирургия при плановых операциях холецистэктомии и аппендэктомии приводит к снижению частоты ВБИ в четыре раза, летальности - в два раза, сокращается время пребывания пациентов в стационаре.
В стране разрабатывается ведомственная целевая программа повышения качества высокотехнологичной медицинской помощи населению и обеспечения эпидемиологической безопасности в медицинских учреждениях. Будут создаваться хорошо оснащенные центры.
В ожидаемом конечном результате внедрения программы указано (в показателях социально-экономической эффективности), в частности:
1. Снижение внутрибольничного инфицирования.
2. Сокращение сроков пребывания в стационаре больных с инфекционными осложнениями.
3. Увеличение пропускной способности медицинских учреждений.
4. Обеспечение эпидемиологической безопасности.
Во многом направления программы перекликаются с той работой, которую мы проводим по про-
блеме ВБИ, но их реализация потребует еще больших усилий.
Профилактике ВБИ также способствуют:
• оптимизация мер по разрыву естественных механизмов передачи;
• внедрение новых высокоэффективных способов и методов санации рук спиртосодержащими гелями (нанесение двух-трех капель геля на руки обеспечивает уничтожение до 99% микроорганизмов с остаточным действием в течение одного-двух часов).
Кожные спиртосодержащие антисептики вошли в жизнь во всех экономически развитых странах. Мы видели их у каждого медицинского работника в Оксфорде (Великобритания), в Атланте (США). У нас есть возможность внедрить эти кожные спиртосодержащие антисептики в деятельность ЛПУ В нашем институте они уже применяются.
Использование разработанного комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий и система непрерывного обучения персонала позволят предупреждать вспышки ВБИ и снижать заболеваемость пациентов.
В октябре 2007 года я принимала участие в украинской конференции по ВБИ с международным участием. Приятно было услышать высокую оценку работы в России по проблеме ВБИ.
Длительное время внимание специалистов, работающих по проблеме ВБИ, сосредоточивалось на защите пациентов от внутрибольничного инфицирования. Но это лишь одна сторона гигантской проблемы ВБИ. Другая сторона проблемы - защита самого медицинского персонала в процессе профессиональной деятельности. В последние годы наша лаборатория госпитальных инфекций ЦНИИ эпидемиологии приступила к разработке этой проблемы.
Установлено, что заболеваемость медицинских работников выше, чем во многих отраслях народного хозяйства. Она в десятки, иногда и в сотни раз превышает заболеваемость взрослого населения.
Выявляются неблагоприятные тенденции профессиональной заболеваемости.
Среди профессиональных болезней первое место занимает туберкулез органов дыхания (свыше 50 - 67% всех заболеваний).
Огромной проблемой здравоохранения стали гемотрансмиссивные инфекции. С кровью может быть передано около 30 инфекций, но особенно тревожат вирусные гепатиты В и С и ВИЧ-инфекция.
Распространению гемотрансмиссивных инфекций способствует созданный медициной искусственный артифициальный механизм передачи. Он ассоциируется с инвазивными диагностическими и инвазивными лечебными процедурами.
Количество инвазивных вмешательств непрерывно растет. Опасность таят и такие рутинные процедуры, как взятие крови и инъекции, и такие сложные вмешательства, как эндоско-
— 8
epid 1 (38)^^ 8 Ф 2/18/08 5:13:27 РМ
пические процедуры и трансплантация тканей и органов.
Не случайно в апреле 2006 года на коллегии Министерства здравоохранения и социального развития РФ было принято решение дополнить программу «Здоровье» на 2007 год вопросом о безопасности медицинских вмешательств.
А как часто медицинский персонал в процессе профессиональной деятельности ранит руки режущим инструментом, иглами!
В США частота ранений медицинских работников острым инструментарием на тысячу данного контингента составляет:
• у операционных сестер - 93 - 228;
• у санитарок - 127 - 178;
• у работников лабораторий - 105 - 120.
По расчетным данным, риск заражения при уколе рук составляет:
• ВИЧ - 0,3%;
• ГВ - 2 - 4% (6 - 30%, по данным О^огк);
• ГС - 0,5 - 2%.
В нашей стране в большинстве ЛПУ учет травм не налажен. Между тем их учет и своевременное проведение необходимых мероприятий позволяют предотвратить случаи заражения и заболевания медицинского персонала.
Ввиду высокого риска заражения целым рядом инфекций при оказании медицинской помощи пациентам в современных условиях каждого больного правомерно рассматривать как потенциальный источник инфекции (больного или носителя). Стоит задуматься над такими цифрами. В стране высокие уровни заболеваемости ВИЧ-инфекцией, растет и заболеваемость беременных женщин. В 1999 году было 300 беременных с ВИЧ. С 2002 по 2006 год от ВИЧ-инфицированных матерей родился 30 091 ребенок (в 2006 - 6938 детей). У многих беременных ВИЧ-инфекция выявляется только при поступлении на роды или после родов.
Однако если при приеме родов будут соблюдаться те же эталоны поведения акушеров, как в отношении гепатита В, то персонал не заразится ВИЧ-инфекцией.
Нашим коллективом совместно с другими НИИ и практическими учреждениями разработан комплекс мер по профилактике и борьбе с заражениями медицинского персонала. Он включает следующие основные направления:
• обеспечение индивидуальной защиты;
• использование в лечебно-диагностическом процессе эпидемиологически безопасных технологий;
• вакцинация;
• экстренная профилактика;
• диспансеризация медицинского персонала;
• обучение персонала.
С удовлетворением можно констатировать, что вопросы безопасности труда медицинского персо-
нала, защиты от внутрибольничного инфицирования вышли в число приоритетных проблем здравоохранения.
В 2005 году в Минздравсоцразвития России были утверждены подготовленные нашей лабораторией совместно с другими учреждениями методические рекомендации «Организационно-методологические основы защиты медицинских работников, имеющих контакт с инфекционными агентами, от заражения инфекциями».
Вышло первое в нашей стране «Практическое руководство по защите медицинского персонала от внутрибольничного инфицирования» (Н.А. Семина, Е.П. Ковалева, Г.В. Акимкин, Е.П. Селькова, И.А. Храпунова, 2006 г.).
Для дальнейшей оптимизации мер по профилактике и борьбе с внутрибольничными инфекциями у пациентов и медицинского персонала мы считаем важным предусмотреть:
• разработку стандартов эпидемиологической безопасности медицинских вмешательств;
• осуществление рациональной стратегии и тактики антибиотикотерапии и антибиотикопрофи-лактики;
• разработку и реализацию программ, направленных на повышение качества медицинского обслуживания населения страны;
• оперативное переиздание нормативных документов, направленных на профилактику внутрибольничного инфицирования пациентов и медицинского персонала, их гармонизацию с международными документами;
• укрепление материально-технической базы ЛПУ;
• организацию системы непрерывного профессионального обучения врачей, среднего и младшего персонала по вопросам профилактики ВБИ у пациентов и медицинского персонала.
Последний пункт мы считаем ключевым. В связи с этим следует сказать, что, используя опыт дистанционного обучения по проблеме внутрибольничных инфекций с применением Интернета, коллектив Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Федерального центра гигиены и эпидемиологии и сформированного Федерального учебно-методического центра за два последних года обучил более 1500 слушателей из различных регионов Российской Федерации. Кроме того, впервые в российской практике успешно проведены два очно-заочных 72-часовых цикла тематического усовершенствования по системе дистанционного обучения «Эпидемиология и профилактика ВБИ» с использованием технологии многоточечного интернет-вещания в режиме реального времени (оп Ипв). Подготовлено 300 человек в 80 точках приема прямой трансляции с географией охвата от европейской части Российской Федерации до Дальнего Востока. ш
9
epid 1 (38)^^ 9 Ф 2/18/08 5:13:27 РМ
