CC BY
217
Лекфя
Lecture
УДК 616.36-008.5
КРАМАРЬОВ С.О.1, ВИГОВСЬКА О.В., ПАЛАТНА Л.О.1, ШПАК 1.В.1, ПРОЧУКЛ.Б.1, БОЛЬШАКОВА Л.А.2 1Нацюнальний медичний унтерситет iменi О.О. Богомольця, м. Кит, Украна 2МСька дитяча нфекцйна l<лiнiчна лкарня м. Киева, Украна
ПРОБЛЕМЫ ПИТАННЯ ДИФЕРЕНЦМНОТ ^АГНОСТИКИ ЖОВТЯНИЦЬ У Д|ТЕЙ. ВИПАДКИ З ПРАКТИКИ (клшчна лекщя)
Резюме. Залежно вд того, на якому рiвнi вдбулося порушення обмну б'л'руб'ну, ви^ляють так/ види жовтяниць: надпечiнкова, печiнкова, пiдпечiнкова. Для надпечiнковоí жовтяниц характерне пдвищення р^вня непрямого б'л'руб'ну в кровi при нормальнiй активност печiнковоклiтинних ферменлв, паралельно в кров\ мае мюце зниження р^вня гемоглобину, еритроци^в i високий ретикулоцитоз. Характерною лабо-раторною ознакою печiнковоíжовтяниц е пдвищення р^вня загального б'л'руб'ну за рахунок прямого й пдвищення активност печiнковоклiтинних ферменлв. Пiдпечiнкова жовтяниця виникае при порушеннi в'щтоку жовч1' з жовчного м '1хура iжовчних проток у порожнину тонко '1' кишки. Ключовi слова: жовтяниця надпечiнкова, печiнкова, пiдпечiнкова, в':русний гепатит, дти.
Пд жовтяницею розумшть жовтяничне забарвлен-ня шыри та склер у результата накопичення бшрубь ну в сироватщ кровi з подальшим його вщкладенням у тдшырнш жировш кштковиш.
У здорово! людини рiвень загального бшрубь ну в сироватщ кровi коливаеться в межах вщ 3,4 до 20,5 мкмоль/л. Зазвичай фракщя прямого бшрубь ну становить менше нiж 15 % вiд загального бшрубшу. Жовтяницю можна виявити тльки при рiвнi загального бшрубшу в кровi бiльше за 51,3 мкмоль/л.
При диференщальнш дiагностицi жовтяниць у першу чергу необхщно знайти вщповщь на питання, чим вони обумовлеш. Це може бути пов'язано з гемолiзом еритроцитiв, ураженням печiнки, холестазом або ш-шими факторами. Для вирiшення цього питання не-обхiдно враховувати особливостi порушень в окремих ланках пiгментного обмшу.
Залежно вiд того, на якому рiвнi сталося пошко-дження обмшу бшрубшу, видтяють так! види жовтяниць: надпечшкова, печiнкова, пiдпечiнкова.
Для надпечшково! жовтяницi характерне тдвищен-ня рiвня непрямого бiлiрубiну в кровi при нормальнiй активностi печiнковоклiтинних ферменпв, паралельно в кровi мае мюце зниження рiвня гемоглобiну, еритро-цитав i високий ретикулоцитоз. У сечi та калi тдви-щуеться рiвень уробiлiну й уробiлiногену. Вiдмiчаеться позитивна пряма проба Кумбса.
Найбтьш поширеною жовтяницею в перiодi ново-народженост е фiзiологiчна жовтяниця новонароджених. Цей стан розвиваеться у вшх новонароджених, про-те iктеричнiсть шкiрних покривiв виявляеться лише в 60—70 % дтей. Фарбування шири в новонароджених з'являеться при рiзних рiвнях бшрубшу в сироватщ
кровк у доношених новонароджених при концентраци 51—75 мкмоль/л, а в недоношених — 85—103 мкмоль/л. Фiзiологiчну жовтяницю новонароджених вважають наслщком уповiльненого формування ферментних систем, необхщних для зв'язування непрямого бшрубшу. Жовтяниця виникае на 2-4-й день життя, максимально виражена на 4-5-ту добу, зникае на 11—14-й день.
Бшьш яскрава клшчна картина може спостерь гатися при несумюносп груп кровi та резус-фактора. У даному випадку мае мюце iмунологiчний конфлшт перинатального перюду, обумовлений рiзницею в ан-тигеннш структурi еритроцитiв матерi та плода. Також гемолiз еритроцитiв у перiодi новонародженостi може мати мiсце при вроджених аномалiях гемоглобiну або еритроципв. З ще! групи найбiльш часто зус^чаеть-ся анемiя, обумовлена недостатнютю в еритроцитах ферменту глюкозо-6-фосфатдегiдрогенази (Г-6-ФД). Недостатнють Г-6-ФД успадковуеться як не повнютю домiнантна, зчеплена з Х-хромосомою ознака. Серед захворiлих дiтей хлопчики зус^чаються в три рази частше, нiж дiвчатка.
Особливий iнтерес становить гемолггачна жовтяниця, пов'язана з вигодуванням грудним молоком. Цей синдром характеризуеться тривалою непрямою гшер-
Адреса для листування з авторами: Крамарьов Сергш Олександрович E-mail: [email protected]
© Крамарьов С.О., Виговська О.В., Палатна Л.О., Шпак 1.В.,
Прочук Л.Б., Большакова Л.А., 2016 © «Актуальна шфектологш», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Таблиця 1. Класифкаця надпеч1нково/ (гемолтично/) анеми
Назва Приклад
Гемоглобiнопатií Серпоподiбноклiтинна анемiя
Ферментопатii Дефщит глюкозо-6-фосфатдегiдрогенази
Дефiцит глюкозо-1-фосфатуридилтрансферази
Порушення будови еритроципв Мiкросфероцитоз
Неефективний еритропоез Таласемiя
Лiкарський гемолiз Метилдофа, фуразолiдон
lнфекцiйний гемолiз Сепсис
Малярiя
Мкоплазмоз
1мунний гемолiз Несумiснiсть груп кровi
Несумiснiсть резус-фактора
Колагенози
Лейкози
Недостатнють кон'югацií бiлiрубiну гепатоцитами Фiзiологiчна: — жовтяниця новонароджених — жовтяниця недоношених
Медикаментозна: — спричинена левомщетином — глюкокортикоíдними гормонами
Токсична: — ппокая — атрезiя стравоходу — галактоземiя
Травма еритроципв Штучний клапан серця
Метгемоглобiнопатií Недостатнють метгемоглобшредуктази
Гiпергемолiз при агенезií селезшки Синдром 1вемарка
Непереносимiсть грудного молока -
Пiдвищення продукци бiлiрубiну Велик гематоми
Крововиливи в черевну порожнину
Крововиливи в плевральну порожнину
бшрубшем1ею в здорового новонародженого. Типовим е тдвищення непрямого бшрубшу в перший тиждень п1сля народження 1 з моменту прикладання дитини до грудей. Вважаеться, що р1вень бшрубшу кров1 максимально пщвищуеться протягом 2 тижшв, а пот1м протя-гом ще 2 тижн1в знижуеться й нормал1зуеться протягом 4—12 тижн1в. Дана жовтяниця зустр1чаеться у 1—2 % но-вонароджених. Жовтяницю, пов'язану з грудним виго-довуванням, можна роздтити на ранню, яка з'являеться на 1-му тижш життя, 1 п1зню, яка з'являеться в юнщ 1-го тижня життя. Вважаеться, що е декшька причин для розвитку ще! форми жовтяницк материнське молоко мае здатнють пригн1чувати глюкурон1зац1ю бшрубшу, у новонароджених д1тей мае м1сце пщвищена реабсорб-ц1я бшрубшу з кишечника, у дгтей на грудному виго-довуванш в результат1 перетравлення грудного молока п1двищуеться в кров1 вм1ст неестериф1кованих жирних кислот, що пригн1чують кон'югацш б1л1руб1ну.
Окремим питанням може бути вплив р1зних ль карських речовин, що потрапляють 1з молоком матер1
до дитини 1 впливають на р1вень непрямого бшрубшу в кровь Так, астрин може вит1сняти бшрубш 1з зв'язку з альбумшом, викликаючи гшербшрубшемш. Лево-м1цетин 1 глюкокортико1дш гормони пригн1чують ак-тивн1сть глюкуронштрансферази. Останне також може мати мюце при п1двищеному вм1ст1 в грудному молощ прегнанд1олу, галактози. Гемол1з еритроципв у новонародженого може бути викликаний наявн1стю в грудному молощ фуродошшв.
Для новонароджених стан гшербшрубшеми е не-безпечним, тому що непрямий бшрубш може про-ходити через гематоенцефал1чний бар'ер 1 викликати ядерну жовтяницю. У дгтей старшого в1ку гемол1тичн1 жовтяниц1 трапляються дещо р1дше.
Печiнкова жовтяниця частше зустр1чаеться у д1тей старшого в1ку. В Н етюлоги пров1дне мюце пошдають в1русн1 гепатити В, С, D, G, F, ТТ, ТТУ — з паренте-ральним мехашзмом передач1, А, Е — з ентеральним механ1змом передач1. Центральною ланкою при парен-х1матозних жовтяницях е синдром цитол1зу. П1д д1ею
Таблиця 2. Класифкаця печ1нково/ (паренх1матозно/) жовтяниц
Назва Приклад
1нфекцмы Вiруснi гепатити А, В, С, й, О, Е, Р, ТТ, ТТУ
lнфекцiйнi гепатити: — герпетичний — цитомегаловiрусний — ентеровiрусний — ieрсинiозний — лептострозний — хламiдiйний — при ыфекцшному мононуклеозi — сальмонельозний — лютерюзний — при вродженому токсоплазмозi — при вродженм краснусi — при сепсис — при амебiазi — при жовтм лихоманцi
Лiкарськi Еритромiцин
АмЫазин
Протитуберкульознi препарати
Цитостатики
Препарати, що застосовуються для холецистографп
Фокальн ураження печiнки Саркоíдоз
Туберкульоз
Ехiнококоз
Рак печiнки
Порушення захоплення бшрубшу печiнковими клiтинами Синдром Жильбера
Порушення кон'югацií б^рубЫу Синдром Криглера — Найяра
Змiни цитоплазми гепатоцитiв Хвороба Втьсона
Гемохроматоз
Аномалiя виведення бктрубЫу Синдром Дубiна — Джонсона
збудниюв гепатитав п1двищуеться проникн1сть мембран гепатоципв, внутр1шньокд1тинних л1зосом, що призводить до виходу протеолгтичних фермент1в. Юн-цевим ефектом впливу останн1х е пдролгтичний розпад гепатоцит1в, порушення екскреци та захоплення бш-руб1ну, його регурптащя. Характерною лабораторною ознакою печтково! жовтянищ е пдвищення р1вня за-гального бшрубшу за рахунок прямого та пдвищення активност1 печ1нковокл1тинних фермент1в. Серед ус1х в1русних гепатит1в найбтьш вивчений в1русний гепатит В. Вщомосп про нього з'явилися в 1965 р., з моменту вщкриття «австралшського антигену». За дани-ми ВООЗ, у свт нал1чуеться 300—400 млн хрошчних носив в1русу гепатиту В, кшьысть летальних випадк1в при р1зних формах гепатиту В досягае 250 тис. на р1к. Передача гепатиту В через плаценту реал1зуеться в 10—50 % випадюв. Найбтьш активна передача в1русу в1дбуваеться вщ матер1в, у яких активний процес у пе-ч1нц1 — до 90—95 % випадыв. Важливим е те, у якому триместр1 ваптносп захворта мати. Якщо на шзшх терм1нах ваг1тност1, то ймов1рн1сть шф1кування стано-вить 30—60 %, а якщо на раншх, то вона не перевищуе 10 %. Можливе зараження новонародженого при про-
ходженш через пологов1 шляхи матер1, годуванш груд-ним молоком, при цьому поверхневий антиген може видтятися 1з кров'ю з тр1щин соск1в. При зараженш в1русом гепатиту В можуть розвинутися два процеси: репл1кация в1русу та його 1нтеграц1я в геном гепатоци-т1в. З першим процесом пов'язаний розвиток гострого й хрошчного гепатиту В, а з другим — хрошчне носш-ство в1русу.
Клiнiчний випадок 1. Дитина М., 2 м1сяц1, народилась вщ матер1-нос1я HBsAg. Ваг1тн1сть перебрала ф1зюлопчно. Кесар1в розтин у 38 тижшв. Вага при народженн1 3050 г, зрют — 52 см. Встановлено вродже-ну ваду серця — дефект м1жшлуночково! перетинки (ДМШП).
З 15.11 по 06.12.2015 р. дитина перебувала в кль н1чн1й дитячш л1карн1 м. Киева на стацюнарному ль куванн1 з д1агнозом «кон'югацшна жовтяниця». Ви-писана в задовтьному стан1. Призначено урсофальк 0,5 мл 2 рази на день. Спостер1галася у дтьнично-го пед1атра. З 26.12.2015 р. з'явилася жовтяничн1сть слизових оболонок, збтьшення розм1р1в печ1нки до 4 см. 28.12.2015 р. в анал1з1 кров1 — гшербшрубше-м1я за рахунок кон'юговано'1 фракци, пдвищення ала-
нiнамiнотрансферази (АЛТ). Встановлено дiагноз «гепатит?». Направлена в Кшвську MicbKy дитячу KnÎHÎ4Hy шфекцшну лiкарню (КМДК1Л).
Данi обстеження: загальний аналiз KpoBi: ер. — 4,1 • 1012/л, Hb — 98 г/л, Ht — 27 %, тромб. — 250,0 • 109, лейк. — 9,8 • 109/л, Е — 1 %, П — 13 %, С — 43 %, Л — 35 %, М — 8 %, ШОЕ — 4 мм/год; цукор кровi — 5,0 ммоль/л. Загальний аналiз сечк бшок, цукор, кетони — не виявлено, питома вага 1010, лейк. — 3—5 у п/з. Бюх1м1я кровк загальний 6i-лок — 56,0 г/л, альбумши — 50 %, глобулши — 50 %, А/Г коеф. — 1; К — 4,23 ммоль/л, Na — 134 ммоль/л, хлориди — 108 ммоль/л, сечовина — 2,7 ммоль/л, залишковий азот — 12,8 ммоль/л, азот сечовини — 1,3 ммоль/л, креатинш — 0,035 ммоль/л. Бшрубш — 96,12 мкмоль/л, прямий — 57,81 мкмоль/л, непря-мий — 38,31 мкмоль/л; тимолова проба — 5,3 од/л, лужна фосфатаза — 955 од/л, АЛТ — 8,4 ммоль/л, АСТ — 4,3 ммоль/л. Коагулограма: ПТ1 — 60 %, фiбри-ноген загальний — 2,2 г/л, фiбриноген В (+).
УЗД оргашв черевно! порожнини: 30.12.2015 р. Печшка в розмiрах збшьшена (+4,0 см), контур рiв-ний, ехогеннють шдвищена, ехоструктура неоднородна (лшшш ехо-включення), загальний жовчний протак 1,0 мм. Портальна вена дiаметром 4,6 мм. Жовчний мiхyр скорочений. Селезiнка збiльшена на 0,5— 1,0 см. Контур чiткий, рiвний. Довжина 6,5 мм, товщи-на 23,0 мм.
Дитина обстежена на маркери вiрyсного гепатиту В: HBsAg (+), Ab IgM HBcorAg (-), Ab IgG HBcorAg (+), полiмеразно-ланцюгова реакцiя (ПЛР) на гепатит В кровi (-), Ab IgG HBeAg (+).
Заключний клтчний д1агноз: вроджений вiрyсний гепатит В, типова середньотяжка форма.
Супутнш: вроджена вада серця — ДМШП.
Вiрусний гепатит С у самостшну нозологiчнy оди-ницю було видiлено в 1978 р. У загальнш стрyктyрi за-хворюваност на вiрyснi гепатити дiтей вш становить 1,5-2 %, тодi як у стрyктyрi сироваткових гепатитiв вш становить 18,5 %, а вiрyсний гепатит В — 11 i 55,4 % вiдповiдно. На вшмшу вiд гепатиту В ризик передачi гепатиту С вiд матерi до плода становить 3 %, а част-ка внутршньошмейно! передачi не перевищуе 4-5 %. Зате величина ризику зараження медичних пращвни-ыв навiть при одноразовому yколi шфшованою голкою досягае 10 %. Вшмшнютю дано! iнфекцiï е високий стутнь хронiзацiï процесу. Пiсля перенесеного гостро-го гепатиту С хронiчний гепатит формуеться в 70-80 % випадтв, ще в 15-20 % розвиваеться цироз печшки або гепатокарцинома.
Першi вiдомостi про вiрусний гепатит D з'явилися в 1977 р., на його частку в стрyктyрi вiрyсних гепатипв припадае 2-3 %, а серед сироваткових гепатипв — 15 %. Залежно вш характеру iнфiкyвання захворюван-ня може перебiгати у двох формах: змшано-гострий гепатит В i D (кошфекщя) i хронiчний гепатит В i D (супершфекщя). Особливютю гостро! форми гепатиту D е високий вшсоток фyльмiнантних форм. Серед вшх випадтв гостро'1' печiнковоï недостатносп при вiрyсних
гепатитах на гепатит D припадае 20—40 %. Особливютю хрошчного гепатиту D е велика частота (до 45 %) переходу в цироз печшки i виражена активнють процесу.
Першi вшомосп про вiрусний гепатит G з'явилися в 1993 р. 1снуе вертикальний механiзм передачi вiд матерi до плода. Ризик iнфiкування плода в такому випадку може досягати 50 %. Зараження дитини вш-буваеться тд час полопв, у момент скорочення матки, коли материнська кров потрапляе в циркуляцш плода. У лiтературi не описано жодного випадку зараження гепатитом G шсля проведення кесаревого розтину. У структурi вiрусних гепатипв на гепатит G припадае 0,3—0,5 %. Однак в етюлопчно! структурi печшково! недостатностi вiн становить 12—50 %, а у структурi хро-шчних гепатитiв — 2—9 %. Особливютю гепатиту G е те, що вш частiше перебiгае у виглядi кошфекц!! з в1-русами гепатипв В, С, D i ршше — як моноiнфекцiя.
Описано розвиток гострих фульмшантних форм гепатиту Е у ваптних.
Для етюлопчно! розшифровки вiрусних гепатитiв пропонуються так лабораторнi методи дослiджень: в1-русний гепатит А — анти-HAV IgM; вiрусний гепатит В: гостра фаза — виявлення в кровi HBsAg, виявлення в кровi анти-НВсог класу М, виявлення в кровi HBеAg, визначення PCR DNA HBV; реконвалесценщя — виявлення анти-HBs антитш, виявлення анти-НВсог класу G, виявлення анти-НВе антитiл; персистенцiя шфек-ци — виявлення HBsAg, виявлення анти-НВс антитiл класу G; вiрусний гепатит С — виявлення HCV RNA методом ПЛР, виявлення анти-HCV антитш класу М, G, сумарних класу М, G; вiрусний гепатит D — виявлення HDV RNA методом ПЛР, виявлення анти-D антитш сумарних класу М, G; вiрусний гепатит G — виявлення HGV RNA методом ПЛР, виявлення антитш до поверхневого протешу Е2 HGV; вiрусний гепатит Е — виявлення HEV RNA методом ПЦР, виявлення антитш (анти-HEV Ig M i G) методом iмуноферментного аналiзу (1ФА).
¡нфекцшш гепатити. Герпетичний гепатит розвиваеться найчаспше в немовлят при внутршньоутроб-ному зараженш вiрусом простого герпесу як прояв генералiзованоl форми шфекци — герпетичного сепсису. Кшшка: жовтяниця рiзного ступеня вираже-ностi; гепатоспленомегалiя; везикульознi висипання на шкiрi та слизових; ураження центрально! нервово! системи (ЦНС) (меншгоенцефалп); ураження очей (кератокон'юнктивп", хорiоретинiт); ураження легень (iнтерстицiальна пневмошя); висока тривала гаряч-ка; геморапчний синдром. Лабораторна дiагностика: пiдвищення загального бшрубшу за рахунок прямо! й непрямо! фракцш; помiрно пiдвищена активнють АЛТ i АСТ; низький показник протромбшового ш-дексу. Специфiчна дiагностика: видiлення вiрусiв, в1-русних антигешв, ДНК вiрусу з везикул, кон'юнктиви очей, спинномозково! рiдини, носоглотки ^русо-логiчний метод, реакцiя iмунофлюоресценцi! (Р1Ф), ПЛР); виявлення специфiчних антитiл IgM та IgG методом 1ФА.
Цитомегаловiрусний гепатит. Цитомегаловiрус (ЦМВ) — один i3 представниюв BipyciB герпесу (human herpesvirus-5), збудник захворювань, що характеризу-ються полiморфною симптоматикою й варiабельнiстю nepe6iry. Цитомегаловiрусний гепатит найчастiше е проявом уроджено! генералГзовано! iнфекцií або на-буто! ЦМВ-iнфекцií в iмуноскомпрометованих осiб. Джерелом внутршньоутробного iнфiкування плода е мати, хвора на гостру форму ЦМВ-шфекци чи у фазi реактиваци вiрусу (латентно-хронiчна форма). 1нфшу-вання плода вгдбуваеться через ушкоджену плаценту або тд час проходження пологовими шляхами, у разi травмування шкiрних покривiв плода (анте- чи штра-натальна передача). Важливим е той факт, що на сьо-годнi не вс вагiтнi обстежуються на TORCH-шфекци, тому дiти народжуються з проявами вроджено! ЦМВ-iнфекцií (енцефалiт, гепатит, хорюретишт). Цитоме-галовiрусний гепатит е провгдним клiнiчним проявом у разi вроджено! ЦМВ-iнфекцií. Може мати безжовтя-ничний i жовтяничний перебiг. Безжовтянична форма супроводжуеться незначною клiнiчною симптоматикою, стан дггей при цьому залишаеться задовiльним. Таку форму дiагностують на пiдставi гепатомегали та шдвищеного рiвня трансамiназ. У разi жовтянично! форми основним симптомом е жовтяниця, що рано з'являеться на фош гепатоспленомегали. Змiни з боку печшки включають холангiт, внутрiшньочастковий хо-лестаз, цироз печшки. Клшша: жовтяниця повшьно наростае й утримуеться 1—2 мюящ; виражена гепато-спленомегалiя; у новонароджено! дитини з морфо-функцiональною незршстю присутнi ознаки ураження ЦНС, штерстищально! пневмони, геморагiчного синдрому, вади розвитку. Лабораторна дiагностика: збшь-шення в сироватцi кровГ бшрубшу до високих цифр за рахунок прямо! й непрямо! фракцш; пiдвищення активност АЛТ, АСТ, фруктозо-1-фосфатальдолази (Ф-1-ФА); щдвищення рГвня лужно! фосфатази, за-гального холестерину; пiдвищення вмюту бета-лшо-протещв, тимолово! проби при одночасному зменшен-ш загального бiлка й альбумМв; у загальному аналiзi кровк анемГя, тромбоцитопешя, нормобластоз, рети-кулоцитоз. СпецифГчна дГагностика: видтення вГрусу на культурГ тканин; виявлення вГрусно! ДНК методом ПЛР у ктшчних зразках; цистоскотя з виявленням трансформованих за пгантським типом клгган з великим ядром i вузькою каймою цитоплазми; виявлення специфГчних антитл клашв M i G методом 1ФА та шшь
Клiнiчний випадок 2. Дитина М., 2 мюяць Надшшла в КМДК1Л з дГагнозом «внутршньоутробне шфшуван-ня плода. ВГрусний гепатит?».
Ваптнють I, фГзюлопчна. Пологи першГ — стрГмю на 38-му тижш. Маса тла 3200 г. Оцшка за шкалою Ап-гар 8—9 балГв.
Скарги на ктеричшсть склер та шири, темну сечу. Анамнез захворювання: через 10 днш тсля народження спостериалась жовтушшсть склер та шкГри. Обстежена дльничним педатром, дагноз: кон'югацшна жовтяниця. Лкувалась амбулаторно, отримувала хепель по 1/4 табл. 3 рази на день. У вщ 1 мюяць оглянута педатром. У бюммГч-
них аналiзах KpoBi: загальний бшрубш — 82,9 мкмоль/л, прямий — 52,1 мкмоль/л. АЛТ — 77,6 од., АСТ 144 од. Направлена на госпиатзацш в соматичну лшарню, де отримувала ентеросгель, урсофальк, вггамш Е, сульфат магнш. Обстежена на маркери вiрусних гепатипв, герпесвiруси. У кровi виявленi позитивш маркери ЦМВ-шфекци.
Дитина надiйшла до КМДК1Л. При госппатзаци: стан середньоi' тяжкостi, вiдмiчено збiльшення розмь рiв живота.
За даними УЗД оргашв черевноi' порожнини: печш-ка збшшена в розмiрах, край печiнки гострий, рiвний, ехогеннiсть пiдвищена, дифузна, ехоструктура однородна. Стiнки внутрiшньопечiнкових жовчних ходiв не розширенi. Портальна вена 0,9 мм. Пдшлункова залоза не в1зуал1зуеться. Селезiнка збiльшена (+1,0) у розмiрах, 59 х 19 мм, структура однородна. В1д^ча-ються лiмфовузли в дiлянцi ворiт печiнки.
Бiохiмiя кровi: загальний бiлок — 69 г/л, альбумь ни — 55 %, глобулши 45 %, А/Г коеф. — 1,2; сечови-на 4,7 ммоль/л, залишковий азот — 17,2 ммоль/л, азот сечовини — 2,15 ммоль/л, креатинш — 0,052 ммоль/л, ПТ1 — 90 %. Бшрубш: загальний — 57,8 мкмоль/л, прямий — 23,30 мкмоль/л, непрямий — 34,51 мкмоль/л, АЛТ — 240,0 од., АСТ — 61,6 од.
Маркери гепатипв В та С — негативна Виявлеш позитивш серолопчш маркери ЦМВ-шфекци: IgM CMV, IgG CMV, PCR кровi (+) RNA CMV.
Заключний клтчний д1агноз: уроджений гепатит ЦМВ-етюлоги.
Токсоплазмозний гепатит може розвиватись як про-яв внутршньоутробно! iнфекцii в немовлят та як синдром набуто! шфекци в iмуноскомпрометованих ошб. Збудник iнфекцii належить до типу найпростших, роду Toxoplasma gondii. Клшша: помiрна жовтяниця, мае хвилеподiбний переби i зберiгаеться протягом 3—5 мю.; вираженi ознаки холестазу; гепатолiеналь-ний синдром; при вродженому токсоплазмозному ге-патитi — вади розвитку ЦНС, вщставання у фiзичному розвитку, ознаки портального цирозу печшки; можли-ве ураження легень. Лабораторна дiагностика: тдви-щення бiлiрубiну переважно за рахунок кон'югованоi фракцй'; пiдвищення активностi ферменпв АЛТ, Ф-1-ФА, лужно! фосфатази; збшшення рiвнiв загаль-ного холестерину та бета-лшопротещв. Специфiчна дiагностика: визначення специфiчних антитiл у реакцй' зв'язування комплементу (РЗК), Р1Ф, 1ФА.
Ентеровгрусний гепатит являе собою одну iз клшч-них форм ентеровiрусно! iнфекцii або зрщка може бути проявом вроджено'1' Коксакi-iнфекцii. Збудники — гру-па кишкових вiрусiв (Коксакi, А i В, ЕСНО). Вiрус про-являе тротзм до багатьох органiв i тканин. Залежно вiд переважаючого його впливу розрiзняють мiотропну дiю — розвиваеться синдром м1алги, кардiотропну — мюкардит, ентеротропну — гастроентерит, нейротроп-ну — менiнгiт та енцефалп; лiмфотропну — мезаденiт, гепатотропну — гепатит. Клшша: гострий початок, гарячка, гiперемiя шкiри, слизових ротоглотки, голо-вний бiль, мiалгiя; помiрна жовтяниця; збшшення розмiрiв печiнки; часто атипов^ стертi, безжовтяничнi
форми гепатиту; швидка динамiка протягом 7-10 днiв; у новонароджених можлива тяжка форма гепатиту. Лабораторна дiагностика: помiрне пiдвищення актив-ностi АЛТ, АСТ; помiрне шдвищення рiвня загального бiлiрyбiнy за рахунок прямо! фракцй'; при тяжких формах значне зниження протромбшового шдексу. Специ-фiчна дiагностика: видiлення вiрyсy з фекалш, змивiв з носоглотки, спинно-мозково! рiдини вiрyсологiчним методом; чотирикратний прирют специфiчних антитiл у РН i РТГА.
Мстерюзний гепатит розвиваеться найчаспше в новонароджених, як один з проявiв гранулематозного сепсису або септикошемй'. Збудник лiстерiозy — Listeria monocytogenes — належить до шмейства коринебактерiй. Збудник потрапляе в оргашзм людини через шлунко-во-кишковий тракт, дихальну систему, штру. Лiмфо- й гематогенно вiн проникае у внутршш органи (печiнкy, селезiнкy, ЦНС), розмножуеться з утворенням грану -льом (лютерюм), як! пщдаються некрозу з утворенням абсцешв. Клiнiка: жовтяниця р!зного ступеня вира-женостi, що з'являеться на висот клИчних прояв!в; на шыр! й слизових — петемальний або др!бновузлико-вий висип за типом бтуватих гранульом; гепатол!еналь-ний синдром; тяжкий стан хворих за рахунок токсикозу, порушення ритму дихання, серцево! недостатностi, менiнгоенцефалiтy. Лабораторна дiагностика: високий вмют кон'югованого бшрубшу; пщвищення активностi печiнковоклiтинних ферментiв; у периферичнш кров! — лейкоцитоз. Специфiчна дiагностика: видтення лiстерiй у пошвах з кров!, л!квору, меконш, сеч! тощо; наростання титру специф!чних антитш у серолопчних реакц!ях (реакщя аглютинацй' (РА), РЗК).
1ерситозний гепатит. 1ерсинюз — гостре антропо-нозне захворювання з ал!ментарним мехашзмом зараження, що мае переб^ гостро! кишково! шфекцй'. Можлив! генерал!зоваш форми з пол!морфною клшь кою, залученням у процес р!зних оргашв i систем (печшки, легень, нирок, суглоб!в тощо). Збудник захворювання — Yersinia enterocolitica. брсинюзний гепатит може розвинутись первинно або в перюд рецидиву. Клшка: штоксикацшний синдром (гарячка, головний бш, м!алгй', артралгй', загальна слабкють, в!дмова в!д гш) збер!гаеться й у перюд розвитку жовтянищ; сту-тнь вираженосп штоксикацй' не в!дпов!дае легкому й пом!рному пдвищенню бюх1м!чних показниыв; жовтяниця з'являеться на 1-4-й день в!д початку хво-роби, досягае максимуму протягом 1-2 д!б; гепатоме-гал!я збер!гаеться протягом 3-4 тижшв. Лабораторна д!агностика: пдвищення р!вня бшрубшу за рахунок зв'язано! фракцй'; пдвищення р!вня трансфераз; по-м!рне пдвищення тимолово! проби; у загальному ана-л!з! кров! — лейкоцитоз, нейтрофшьоз !з паличкоя-дерним зсувом, значно пдвищена ШОЕ. Специф!чна д!агностика: бактерюлопчний метод — вишв збудника з фекалш, сеч!, кров!, лшвору тощо; виявлення специ-ф!чних антитш у РА, реакцй' пасивно! гемаглютинацй' й наростання титру в 4 рази.
Лептострозний гепатит. Лептостроз — гостре шфекцшне захворювання, викликаеться патоген-
ними лептострами, передаеться переважно водним шляхом, характеризуеться гарячкою, симптомами загально! штоксикацп', ураженням нирок, печшки, нервово! системи. Клшка: наростаюча рання жовтяниця (на 2-3-й день хвороби); збшьшення печшки; геморапчний синдром; м!алгп'; ниркова недостатнють; виражений штоксикацшний синдром (головний бш, блювота, меншпзм); зниження артер!ального тиску, тахь або брадикард!я. Лабораторна д!агностика: тд-вищення р!вня бшрубшу за рахунок зв'язано! фракцй'; незначне пшвищення р!вня трансфераз; у загальному анал!з! кров! — лейкоцитоз, нейтрофшьоз !з паличко-ядерним зсувом, значно щдвищена ШОЕ; у сеч! — мь крогематур!я, проте!нур!я, цилшдрур!я. Специф!чна д!агностика: бактерюлопчне дослщження кров!, сеч!, лшвору (пряма мшроскошя в темному пол! та пошв на спещальш середовища); серолопчш методи дослщження парних сироваток (реакщя мшроскошч-но! аглютинацй' та л!зису, РЗК). Д!агностичш титри 1 : 100 та 1 : 10 вшповшно.
Гепатит при шфекцшному мононуклеозь 1нфекцш-ний мононуклеоз — первинна форма Епштейна — Барр в!русно! шфекцй', викликаеться Епштейна — Барр в!ру-сом (ЕБВ) !з шмейства герпесв!рушв i характеризуеться гарячкою, л!мфаденопапею, анпною, гепатосплено-мегал!ею та появою в кров! атипових мононуклеар!в. ЕБВ проникае в Вшмфо'шну тканину ротоглотки, а потам поширюеться по всш л!мфатичнш систем! ор-гашзму. ДНК в!русу проникае в ядро клтаин, шфшоваш Вшмфоцити безперервно розмножуються. У в!дпо-в!дь на це вшбуваеться активащя Тшмфоцитав i вклю-чаються мехашзми антитшозалежного К-клтаинного цитол!зу, що е перепоною до мал^шзацй'. Тому шфек-ц!йний мононуклеоз розглядають як доброяысний л!м-форетикульоз. Кл!н!ка: тривала гарячка; синдром анг!-ни; л1мфаденопапя; одутл!сть обличчя та набряк повш; гепатоспленомегал!я; жовтяниця нетрив^а. Лабораторна д!агностика: г!перб!л!руб!нем!я !з переважанням прямо! фракцй'; незначне пдвищення активност! АЛТ i АСТ, значне — ЛФ; тимолова проба без змш; у загальному анал!з! кров! — лейкоцитоз, л!мфомоноцитоз, нейтропешя, зб!льшена ктькють атипових мононукле-ар!в. Специф!чна д!агностика: серолог!чн! реакцй' кров! — виявлення в 1ФА IgM до в!русу Епштейна — Барр, цитомегалов1русу; виявлення ДНК цих в!рус!в методом ПЛР у кров!, слиш, л1мфатичнш тканин!.
Кр!м паренх!матозних печ!нкових жовтяниць ви-р!зняють паренхiматозно-мiкросомальнi й napeHxiMa-тозно-eкскpeтоpнi. Перший вар!ант пов'язаний з дефектами бттвшгавддв, що захоплюють б!л!руб!н, порушенням утил!зацй' б!л!руб!ну гепатоцитами, змен-шенням глюкурон!лзв'язуючого простору. Також може мати мюце зменшення захоплення бшрубшу й анома-л!я одного з битв штрацитоплазменного транспорту.
Одним з вар1анпв паренх!матозно-м!кросом^ь-них жовтяниць е синдром Жильбера. Це захворювання передаеться автосомно-рецесивним шляхом. Частота цього синдрому сягае 2-6 %. Хлопчики хворшть у 2-4 рази часпше. Синдром Жильбера характеризуеться
помГрною непрямою бшрубшемГею й незначним шд-вищенням у половини хворих активност печшково-кштинних ферменпв при вщсутносп ознак гемолГзу. Загострення частше спостериаеться шсля штерку-рентних захворювань, шсля травм, операцш. Лабора-торна дГагностика: гшербшрубшемГя з переважанням непрямо! фракци без пдвищення активност АЛТ i АСТ, тимолово! проби та ЛФ.
До цього ж класу печшкових жовтяниць вщносять синдром Криглера — Найяра. Це генетично обумовле-не захворювання, пов'язане з вщсутшстю в оргашзмГ глюкуронштрансферази печшки.
РозрГзняють два варГанти даного синдрому. Перший бтьш тяжкий, успадковуеться автосомно-рецесивним шляхом, при якому повнютю вщсутня в оргашзмГ глю-курошзащя бшрубшу. Вш проявляеться в першу добу шсля народження дитини й характеризуеться непрямою гшербшрубшемГею. Уже в першГ 2 тижш життя в дтей розвиваеться ядерна жовтяниця, кшшка яко! домшуе протягом уше! хвороби. Дгга зазвичай гинуть протягом декшькох тижшв або мюящв. Другий варГант синдрому Криглера — Найяра успадковуеться автосом-но-домшантним шляхом. Кшшка його легша, тому що при ньому в оргашзмГ збериаеться 5—10 % активност глюкуронштрансферази. При цьому варГант синдрому мае мюце помГрне пдвищення рГвня бшрубшу кровь На вщмшу вщ першого типу шгменти жовчГ представлен моноглюкурошдом, що вказуе на пригшчення глюкурошзацп бшрубшу в каналшулярнш мембраш гепатоцита. Лабораторна дГагностика: гшербшрубше-мГя з переважанням непрямо! фракци, у тяжких випад-ках зовшм не визначаеться пряма фракщя, стеркобшн у калГ та уробшн у сечь
Прикладом третього варГанту паренхГматозно-мь кросомальних жовтяниць може бути хвороба Вшьсо-на, що пов'язана з накопиченням мщ в рГзних органах, особливо в печшщ, i обумовлена нездатнютю лГзосом печшки екскретувати бшрубш.
ВарГантом паренхГматозно-екскреторних жовтяниць е синдром Дубша — Джонсона. Синдром пов'язаний з вродженою аномалГею секреци гепато-цитав деяких оргашчних анюшв (кон'югованого бь лГрубшу, бромсульфале!ну, бенгальського рожевого) при одночасно нормальнш секреци жовчних кислот. Захворювання характеризуеться пдвищенням рГв-ня як прямого, так i непрямого бшрубшу. Активнють трансамшаз нормальна. У дГагностищ синдрому Дубша — Джонсона може допомогти проведення бром-сульфале!ново! проби.
Пщпечшкова, або холестатична, MexaHi4Ha жовтяниця виникае при порушенш вщтоку жовчГ з жовчного мГхура й жовчних проток у порожнину тонко! кишки. Зазвичай це вщбуваеться при закупорюванш протоки каменем, спайками, паразитами, раковою пухлиною, запальним набряком стшок протоки та шийки мГхура. Основш симптоми цього виду жовтянищ — це оливко-ве забарвлення шири, бтыв очей i слизових, що виникае шсля нападГв болю в дтянщ правого щдребер'я, пдвищення температури, рГзко виражений свербГж
Таблиця 3. Класиф1кац1я пщпеч1нково1 (механ1ч-но/) жовтяниц
Назва Приклад
Синдром дуктулярно'|' гiпоплазií
Сiмейний холестаз Хвороба Байлера
Доброякюний сiмейний холестаз Хвороба Саммеркста
Спадковий внутрiшньопечiнковий холестаз Синдром Аженеса
1нтраканапьы Вторинний холестаз при вiрусних гепатитах
Медикаментозн холестази Хлорпромазин
lнфекцiйний холестаз Шистосомоз
lмунологiчний холестаз Первинний б^арний цироз печiнки Склерозуючий холангiт
Синдром згущення жовчi
Кiсти, пухлини жовчних шляхiв
Паразитарна закупорка
Екстраканапьы Здавлювання жовчних шляхiв: — пухлинами — рубцями — ппертрофованим пiлорусом — лiмфатичними вузлами
шыри, при цьому кал знебарвлюеться, а сеча сильно свпшшае. Мехашчна жовтяниця найчаст1ше супрово-джуе р1зш захворювання жовчних шлях1в, калькульоз-ний холецистит. Для вс1х п1дпеч1нкових жовтяниць характерна прогресуюча жовтяниця зм1шаного типу; нормальна або пом1рно п1двищена активнють транса-м1наз; п1двищення в кров1 р1вня л1п1д1в, холестерину, лужно! фосфатази.
Клшчний випадок 3. УЗД оргашв черевно! порож-нини: в1дзначаеться метеоризм. Печшка в розм1рах збшшена за рахунок право! частки на 10 мм, край печшки гострий, ехогеннють паренх1ми дещо п1двищена. Портальна вена 3 мм, ст1нки ущтьнеш, потовщен1. Ст1нка шлунка потовщена до 6 мм. В1др1зок товсто! кишки звичайно! анатом1чно! структури, у просвт визначаеться р1вень вшно! рщини 2,3 мм. У дугласовому простор! рщини немае. Жовчний м1хур не визначаеться. Шдшлункова залоза не в1зуал1зуеться. Селез1нка розм1ром 70 х 41 мм, структура без особливостей. Стов-бур селезшково! вени 4 мм. Нирки розташован1 в типовому мюць Овально! форми, у розм1рах не збшьшеш, чашко-мискова система без особливостей.
Консультащя кер1вника вщдтення. Висновок: неодноразове УЗД печ1нки, консультащя радюлогом над1сланих зн1мк1в КТ печшки не дають можливост1 виключити д1агноз «бшарна атрез1я». Показана консультащя хгрурга в Центр1 х1рург1! печшки 1нституту судинно! х1рург1!.
Генетик: бiлiарна атрез1я може мати автосомно-ре-цесивний тип успадковування з генетичним ризиком 25 %. Проведено медико-генетичне консультування.
Консультащя професора вщдтення трансплан-тологй': у хворо! бiлiарна атрезiя (?). Печшкова недо-статнiсть. Рекомендована магнiтно-резонансна (МР) холангiографiя. При пiдтвердженнi дiагнозу — тран-сплантацiя частини печiнки в!д живого родинного донора. МР-холангiографiя органiв черевно! порожнини: вiдзначаeться вщсутнють жовчного мiхура i вiдсутнiсть вiзуалiзацi! внутрiшньопечiнкових i позапечiнкових жовчних протоков (common bile duct вiзуалiзуeться фрагментарно протягом 1,5 см). У проекци воргг пе-чiнки по ходу портально! вени та l! основних гшок ви-значаються ознаки перипортального фiброзу у виглядi пiдвищеного МР-сигналу. Печiнка нормально розта-шована i мае нормальнi розмiри й гладеньы контури. Видимих вогнищевих змiн в паренхiмi печiнки не ви-явлено. Висновок: виявлеш змiни найбiльш характерш для атрезй' жовчних проток i жовчного мiхура.
Заключний клшгчний д1агноз: бшарна атрезiя, холе-статичний гепатит. Гiпоксично-метаболiчна енцефа-лопатiя, затримка статокшетичного розвитку.
Список лператури
1. Самсон А.А. Дифференциальная диагностика желтух// Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 5 (52). — С. 10-19.
2. Казанцев А.П. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний. — М.: Медицинское информационное агентство, 1999. — С. 45-85.
3. Аллен К., Аронсон Дж.К, Блумфилд П. и др. Гастроэнтерология. Гепатология: Учебник / Под ред. Н.А. Буна, Н.Р. Колледжа, Б.Р. Уолкера, Д.А.А. Хантера. Перевод с англ. / Под ред. В.Т. Ивашкина; Под общ. ред. Н.А. Мухина. — 2011. — 192 с. (Серия «Внутренние болезни по Дэвидсону»).
4. Буеверов А. О., Лапина Т.Л., Охлобыстин А.В. и др. Гастроэнтерология: Клинические рекомендации. / Под ред. В.Т. Ивашкина. — 2-е изд., испр. и доп. — М, 2010. — 208с.
5. Блум С., Вебстер Дж. Справочник по гастроэнтерологии и гепатологии: Перевод с англ. /Под ред. В.Т. Ивашкина, И.В. Ма-ева, A.C. Трухманова. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 592с.
6. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Руководство по гастроэнтерологии. — М.: Медицина, 2010. — 457с.
7. Гастроэнтерология: Национальное руководство / Под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л. — М, 2011.
8. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Федосьина Е.А. Лечение осложнений цирроза печени. — М.: Литтерра, 2011. — 64 с.
9. Ивашкин В. Т., Павлов Ч.С. Фиброз печени. — М, 2011. — 168 с.
10. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Киприанис В.А. Функциональная диспепсия: Руководство. — М.: Медпресс-ин-форм, 2011. — 105 с.
11. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. — М.: МИА, 2011. — 880 с.
12. Кузнецов А.С., Фомина И.Г., Тарзиманова А.И., Оганесян К.А. Дифференциальная диагностика доброкачественных гипербилирубинемий //Клиническая медицина. — 2001. — № 3. — С. 8-13.
13. Делягин В.М., Бурков С.Г. Семейные формы функциональных гипербилирубинемий в работе практического врача // Лечащий врач. — 1998. — № 2. — С. 52-56.
14. Кан В.К. Диагностика и лечение больных с синдромом холестаза //РМЖ. — 1998. — Т. 6, № 7. — С. 460-472.
15. Буеверов А. О. Достижения в изучении патогенеза внутрипеченочного холестаза // Российский педиатрический журнал. — 2002. — № 5. — С. 43-46.
16. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике: В 2 т. Т. 2 / Под ред. В. С. Камышникова. — Минск: Беларусь, 2000. — 463 с.
17. Алексеева О.П. Цирроз печени и его осложнения: Учеб. пособие / О.П. Алексеева, М.А. Курышева. — Нижний Новгород: НГМА, 2004. — 96 с.
18. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / Под ред. В.Т. Ивашкина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
19. Рациональная терапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др.; под общ. ред. В.Г. Ивашкина. — М.: Литтера, 2007.
20. Подымова С.Д. Болезни печени. — М., 2005.
21. Губергриц Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. Панкреатическая боль: как помочь больному. — М.: ИДМедпрак-тика-М, 2005. — 176 с.
22. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (алгоритм диагностики и лечебной тактики). Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов: Учебное пособие. — М.: ГОУВПО ВУНМЦ МЗ СР РФ, 2006. — 72 с.
Отримано 17.04.16 Ш
Крамарев С.А.1, Выговская О.В.1, Палатная Л.А.1, Шпак И.В.1, Прочук Л.Б.1, Большакова Л.А.2 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
2Городская детская инфекционная клиническая больница г. Киева, Украина
ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛТУХ У ДЕТЕЙ. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
(клиническая лекция)
Резюме. В зависимости от того, на каком уровне произошло нарушение обмена билирубина, выделяют следующие виды желтух: надпеченочная, печеночная, подпеченочная. Для надпеченочной желтухи характерно повышение уровня непрямого билирубина в крови при нормальной активности печеночноклеточных ферментов, параллельно в крови имеет место снижение уровня гемоглобина, эритроцитов и высокий ретикулоцитоз. Характерным лабораторным
признаком печеночной желтухи является повышение уровня общего билирубина за счет прямого и повышение активности печеночноклеточных ферментов. Подпеченочная желтуха возникает при нарушении оттока желчи из желчного пузыря и желчных протоков в полость тонкого кишечника.
Ключевые слова: желтуха печеночная, подпеченочная, над-печеночная, вирусный гепатит, дети.
KramariovS.O.1, Vyhovska O.V.1, Palatna L.O.1, ShpakI.V.1, ProchukL.B.1, Bolshakova L.A.2 1National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine 2City Children's Hospital of Infectious Diseases, Kyiv, Ukraine
PROBLEMATIC ISSUES OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF JAUNDICE IN CHILDREN. CASE STUDIES (Clinical Lecture)
Summary. Depending on the level, at which bilirubin metabolism disorders occur, the following types of jaundice are identified: hemolytic, hepatocellular, obstructive. Hemolytic jaundice is characterized by increased levels of indirect bilirubin in the blood at a normal activity of liver cell enzymes, in parallel there is a reduction in hemoglobin, red blood cells levels and high reticulocytosis in the blood. A typical laboratory
sign of hepatocellular jaundice is elevated level of total bilirubin due to the direct one and increased activity of hepatocellular enzymes. Obstructive jaundice occurs in violation of the bile outflow from the gallbladder and bile ducts into the lumen of the small intestine.
Key words: hemolytic, hepatocellular, obstructive jaundice, viral hepatitis, children.
