CC BY
157
Лекция
Lecture
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.36-008.6-036.11:618.3 DOI: 10.22141/2224-0586.3.90.2018.129476
Пдпрний Я.М.
Льв1вський нацюнальний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на
Гостра печшкова дисфункщя i ваптнють
Резюме. Улекци вuсвimленi причинирозвитку гострог печшково1 дисфункци у вагтних. Обговорено патогенез та морфологiчнi змши рiзних оргатв у вагтних iз прееклампс^ею/екламп^ею з ознаками гострог печшково1 дисфункци. Тромботична мiкроангiопатiя, що ускладнюе перебк вагтност^ ха-рактеризуеться пошкодженням мжросудинного русла рiзних оргатв, тромбоцитопетею i гемол— тичною анемiею. Вагттсть вважаеться одним iз найважливших тригерiврозвитку тромботичног мжроангшпати. Шд час вагтност^ з одного боку, виникае шдвищеннярiвня фактора фон Вылебран-да (vWF), ймовiрно, тд дiею естрогетв, а з шшого — зниження активностi ферменту 13,
ймовiрно, тд дiею тдвищеного його споживання, основна роль якого полягае в руйнувант мульти-мер^в vWF. Фiзюлогiчна роль vWFполягае в забезпечент адгези тромбоцитов до субендотелiального матриксу при пошкоджет судини i гемодинамiчному стресй Розкрито особливостiрозвитку гострог жировог дистрофи печшки, ИЕЬЬР-синдрому та холестатичного гепатозу. Показано особливостi клшчно1 картини та штенсивно1 терапи у вагтних iзрiзними формами печшково1 дисфункци. Ключовi слова: вагттсть; преекламп^я; гостра жирова дистрофiя печшки; ИЕЬЬР-синдром; холестатичний гепатоз
На сьогодш практично аксюмою е те, що пре-екламп^ — це патологя ендотелш. Причому до сьогодш залишаеться без вщповщ питання: що вщ-мiчаеться в дебют хвороби — артерiолодилатацiя чи артерюлоспазм? Ще в 1989 рощ J.N. Roberts et al. висунули гшотезу про те, що провокуючими факторами виникнення/розвитку прееклампсп е вшь-ш жирш кислоти, лшопротещи, пероксиди лшщв, кахектин, продукти деградаци фiбриногену i фрагмента мжроворсинок синцитютрофобласту, що по-трапили в кровотж. Головною й единою проблемою в розвитку прееклампсп е плацента.
Тромботична мжрооанпопапя (ТМА) характеризуемся пошкодженням мiросудинного русла рiзних оргашв, тромбоцитопешею i гемолiтичною анемiею. Вагiтнiсть вважаеться одним iз найважливших тригерiв розвитку ТМА. Пщ час вагiтностi, з одного боку, виникае пщвищення рiвня фактора фон Вшлебранда (vWF), ймовiрно, пщ дiею естро-генiв, а з шшого — зниження активносп ферменту ADAVNS 13, ймовiрно, пщ дiею тдвищеного його споживання, основна роль якого полягае в руйну-ванш мультимерiв vWF. Фiзiологiчна роль vWF по-
лягае в забезпеченш адгези тромбоцитiв до субен-дотелiального матриксу при пошкодженнi судини i гемодинамiчному стресi. При високому рiвнi vWF i/або низькiй активносп ферменту АБАУКБ 13 ви-никають ТМА, порушення мiкроциркуляцГi в рiз-них органах, насамперед у нирках, печшщ, кишках тощо (табл. 1).
У бшьшосп шкал оцiнки тяжкост стану хворого та тяжкост полюрганно! дисфункци як марке-рiв печшково! дисфукнци оцiнюють рiвень бш-рубiну й активнiсть трансамiназ. Вщразу виникае питання: а як же бути з такими функцiями (чи дисфункцiями) печiнки, як синтетична, детокси-кацiйна та iн.? Ураховуючи полiфункцiональнiсть печiнки, дати чiтке визначення гостро! печшково! дисфункци (ГПечД) е вкрай складним завдання. Говорячи про ГПечД, слщ оцiнити всi функци печшки (табл. 2), видшивши найбшьш вираженi, i тодi скласти алгоритм дш.
Для оцiнки тяжкостi ГПечД е декшька шкал, але вс вони мають як переваги, так i недолiки (табл. 3).
Одшею з найтяжчих проблем, що виникае тд час ускладнення вагiтностi, е печшкова дисфункця
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyhsostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцп: Пiдгiрний Ярослав Михайлович, доктор медичних наук, професор,завщувач кафедри анестезiологií та ¡нтенсивноТтерапи ФПДО, Львiвський нацiональний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Jaroslav Pidhirnyy, MD, PhD, Professor, Head of the Department of anesthesiology and intensive therapy of faculty of postgraduate education, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: [email protected]
Лекция / Lecture ■ш
Таблиця 1. Диферен^альна д'шгностика тромботичних м 'кроанг'юпатй, асо^йованих '¡з ваптшстю
Кл^чж прояви Прееклампая/ еклампая HELLP-синдром ГУС ТТП СЧВ АФС ГЖГВ
Мкроангюпатична гемол^ична анемия + ++ ++ +++ ±/+++ -/± +
Тромбоцитопешя + +++ ++ +++ + ±
Коагулопаля + + ± ± ± ±
Артерiальна гiпертензiя +++ ± ± ± ± ± ±
Ниркова дисфунщя + + +++ + ++ ± ±
Церебральна дисфунк^я + ± ± +++ ± + +
Початок проявiв III триместр III триместр Пiсля пологiв II триместр Будь-коли Будь-коли III триместр
Примтки: ГУС — гемол'тико-урем'чний синдром; ТТП — тромботична тромбоцитопенчна пурпура; СЧВ — системний червоний вовчак; АФС — антифосфолЫдний синдром; ГЖГВ — гострий жовтий гепатоз ваптних.
Таблиця2
Гостра печшкова дисфункцiя (клшко-лабораторш ознаки)
Синдром цитол'зу t АСТ t АЛТ t ЛДГ Гiпертермiя lнтоксикацiйний синдром Синдром холестазу t ЛФ t бiлiрубiну прямого t ГГТ t ХС (ß-ЛП) Жовтяниця Свербiння шкiри Брадикардiя
Синдром синтетично)' недостатност i бiлка, у т.ч. i альбумiну i фiбриногену i протромб^у Геморагiчний синдром Набряково-асцитичний синдром Синдром детоксикацйно'У недостатност t nh4+ t рiвня гормонiв (альдостерону) Печiнкова енцефалопаля Гiпернатрieмiя Спрага Пальмарна еритема
Мезенхiмально-запальний синдром t ШОЕ t С-реактивного бтка t фiбриногену t а2- i Y-глобулiну t тимоловоТ проби Гiпертермiя Лiмфaденопaтiя Спленомегалiя 1мунозапальний синдром Антитта до гладкоТ мускулатури Антитта до ДНК Панцитопенiя Шкiрнi висипи Артрити, артралпТ
Таблиця 3. Шкали оц'1нки тяжкост гостроУ печшково'УдисфункцГУ
Шкали Етюлопя Критерп
Kings'Collge критерп Отруення ацета-мiнофеном Артерiальний рН < 7,25 або 2 з 3 критерпв: — Мiжнародне нормалiзоване вiдношення (МНВ) > 6,5; — креатинiн > 300 мкмоль/л; — печiнкова енцефалопаля 3-4-1 стадií
1нше — МНВ> 6,5 або 3 з 5 критерпв: — вк < 10 або > 40 рокiв; — етюлопя: неясна, фармацевтична, токсична; — перюд вщ жовтяницi до енцефалопатií > 7 дiб; — МНВ> 3,5; — б^рубш > 300 мкмоль/л
Clichy критерií Печшкова енцефалопаля 3-4-í стадií — фактор V < 20 % (вк < 30 рокiв); — фактор V > 30 % (вк > 30 рокiв)
Шкала MELD (model of end-stage liver disease) 10 х (0,957 х креатишн + 0,378 х бiлiрубiн + 1,12 х МНВ) + 0,643
Шкала СК-18/ модифкована MELD 10 х (0,957 х креатишн + 0,378 х цитокератин-18/М65 + 1,12 х МНВ) + + 0,643
Шкала BiLE (bilirubine-lactate — etiology score) Бiлiрубiн (мкмоль/л)/100 + лактат (ммоль/л) + 4 (для криптогенно'! ГПечД, синдрому Budd — Chiari або токсичнють фенпрокумону) - 2 (для токсичност ацетамiнофену) ± 0 (для Ыших етiологiй ГПечД)
(табл. 4). Навпъ пщ час ваптносп, що перебтае фiзiологiчно, у 3—8 % жшок виникають функщональ-Hi змiни печшки: знижуеться piBeHb альбумiну (у 1,5 раза), антитромбшу III, протеiнiв С i S, гаптоглобiну, тдвищуеться piBern лужно^ фосфатази (у 2—4 рази), фiбpиногeну, al-, a2-, р-глобултв, церулоплазмшу, трансферину (в 1,5 раза), жовчних кислот (у 3 рази), триглщервддв (у 3 рази) та холестерину (у 1,5 раза).
Тяжшсть дiагностики ГПечД у вагiтних зумов-лена, по-перше, полiфункцiональнiстю пeчiнки, а по-друге — особливiстю функцiонального стану вагиной, наявнiстю особливое «норми» ваптно^ ж1нки (табл. 5).
Найбiльш гpiзними причинами виникнення ГПечД пiд час вагiтностi е преекламп^, HELLP-синдром, гостра жирова дистpофiя пeчiнки та хо-лестатичний гепатоз вагiтних.
HELLP-синдром
Тepмiн HELLP-синдром запропонований L. Weinstein у 1982 рощ. HELLP-синдром: hemolysis — поява вшьного гемоглобшу в плазмi кpовi та сeчi; elevated Liver enzimes — пщвищений piвeнь АСТ i АЛТ; low platelets — тpомбоцитопeнiя.
Окpiм того, видiляють парщальш форми: ELLP-та LP-синдром.
HELLP-синдром ускладнюе вагiтнiсть у 0,5— 0,9 % ваптних, а при тяжкш прееклампсп вiн зу-стpiчаеться в 10—20 % випадюв. Здeбiльшого вш виникае пiд час вагiтностi (в 10 % — до 27-го тижня вагггносп, в 50 % — в термш вагiтностi 27—37 тиж-нiв, а в 20 % — тсля 37-го тижня).
^т
В 10—20 % випадкiв розвиток HELLP-синдрому на вщмшу вiд прееклампсп не супроводжуеться артерiальною гiпертензiею. При вимiрюваннi АТ важливим е правильний пiдбiр розмiрiв манжеток тонометрiв. Так, при величинi плеча стандартного розмiру (менше 33 см) слщ користуватися манжеткою стандартного розмiру (12 х 23 см), при окруж-ностi плеча 33—41 см розмiр манжетки мае бути 15 х 33 см, а при окружносп плеча бшьше 41 см — 18 х 36 см. При вимiрюваннi АТ манжетка манометра мае знаходитися на рiвнi серця. В США АТ визначають у сидячому положенш, а в Англп — в лежачому положенш хворого на правому бощ при боковому нахилi на 30°, при цьому манжетка манометра повинна знаходитися на рiвнi серця.
Надлишкова прибавка маси тша та набряки в 50 % передують розвитку HELLP-синдрому.
Перинатальна летальнiсть залишаеться дуже ви-сокою i сягае 34 %, а летальшсть жшок — 25 %.
Патогенез. Провщними мехашзмами розвитку HELLP-синдрому е порушення тонусу та проник-ностi судин (вазоспазм/вазодилатац1я (?), пщви-щена проникшсть судин), активацiя нейтрофiлiв, дисбаланс про- та протизапальних цитокiнiв (пщви-щений рiвень IL-10, -6, трансформуючого фактора росту Р3 та зниження концентрацп CCL18,CXCL5 та IL-6). Одночасно виникають вщкладення фiбрину i мiкротромбування, збшьшення активностi шпбгго-рiв активаци плазмшогену (РА1-1).
Певне значення в розвитку HELLP-синдрому мають антифосфолiпiдний синдром та iншi варiан-ти тромбофiлiй, рiзнi варiанти генетичних аномалiй,
Таблиця 4. Основн причини печнковоУ дисфункцп у ваптних
Пов'язаж з ваптжстю Не пов'язаж з ваптжстю
— Надмфне блювання ваптних — Внутршньопечшковий холестаз ваптних — Прееклампая — HELLP-синдром — Гострий жировий гепатоз ваптних (ГЖГВ) — Захворювання печшки, що було до ваптност (автамунний гепатит, хвороба Втьсона, хрошчш вiруснi гепатити В i С, цироз печшки) — Хвороби печшки, що виникають чи загострюються пщ час ваптностп холелтаз, синдром Budd — Chiаri, вiруснi гепатити ^руси Е та простого герпесу) — !ншл хвороби печiнки: токсичний та медикаментозн гепатити
Таблиця 5. Кл 'т 'ко-лабораторш ознаки основних вар'шнтш пошкодження печшки у ваптних
Патологiя Триместр Частота, % Основы симптоми Лабораторж показники
Прееклампая/ еклампая 2-3-й 5-10 Нудота, блювання, бть в етгастрп, набряки, пщвищений артерiальний тиск (АТ), жовтяниця АЛТ < 500 од/л; протеíнурiя; ДВЗ-синдром
HELLP-синдром 3-й 4-12 при прееклампсп/ еклампсп Ознаки прееклампсií/еклампсií, бiль в етгастрп, гематурiя, жовтяниця Гемолiз, АЛТ < 500 од/л; тромбоцити < 100 тис. кл.; ЛДГ; АЛТ < 500 од/л
ГЖГВ 2-3-й 0,01 Загальна слабкють, бiль у верхнiй половит живота, нудота, блювання, енцефалопаля АЛТ < 500 од/л; гiпербiлiрубiнемiя, гiпоглiкемiя, пщвищений рiвень амiаку, лейкоцитоз, ДВЗ-синдром
ХГВ 2-3-й 0,1-0,2 Свербiж, жовтяниця, стеаторея АЛТ < 500 од/л; пщвищений рiвень ЛФ, ггтп, жовчних кислот; б^рубш < 100 мкмоль/л
ВГ Будь-який Як у загальшй популяцп Нудота, блювання, жовтяниця, лихоманка АЛТ > 500 од/л; ппербть рубiнемiя (> 100 мкмоль/л), позитивы серолопчш тести
ТГ Будь-який Невщома Нудота, блювання, жовтяниця Рiзнi
Примтки: ГЖГВ — гострий жировий гепатоз ваптних; ХГВ — холестатичний гепатоз ваптних; ВГ — в'рус-ний гепатит; ТГ — токсичний гепатит.
яю пов'язують iз наявнiстю полiморфiзму генiв. Щ гени кодують компоненти системи лшщного обмь ну (LPL, ApoE, LCYFD), антиоксидантного (EPHX, CYPIAI, SOD) та iмунологiчного захисту (HLA-G, TNF-a, IL-1, IL-10, CD14-рецептор, CTLA-4), системи гемостазу (FVL, MTHFR, протромбiн, CBS, PAI-1, GP-111A, FX111, FXV11, фiбриноген), пла-центарних факторiв (STOX1, SERPINA3, ACVR2, IGF-1, IGF-11), факторiв, що регулюють тонус су-дин (AGT, ACE, ATIR, REN, PRCP, eNOS, ET-1, ER, F1t-1, ENG, VEGF, PIGF).
Дiагностика. Згiдно з критериями Tennessee: рь вень тромбоцитiв менше 100 0 009/л, АСТ > 70 ОД/л, ЛДГ > 600 ОД/л.
Згiдно з критериями Mississippi:
— I клас: тромбоцити < 50 0 009/л, АСТ i АЛТ > 70 ОД/л, ЛДГ > 600 ОД/л;
— II клас: тромбоцити < 50 0 00—100 0 009/л, АСТ i АЛТ > 70 ОД/л, ЛДГ > 600 ОД/л;
— III клас: тромбоцити < 100 0 00—150 0 009/л, АСТ i АЛТ 40-70 ОД/л, ЛДГ > 600 ОД/л.
Клшчно ваг1гш вщчувають бшь у живот (вна-слщок розтягнення капсули печiнки та штестиналь-но! шемп).
Вiдмiчаеться високий рiвень розчинних комп-лексiв фiбрин-мономiру як прояв ДВЗ-синдрому.
На фош зниженого рiвня гемоглобiну в 10 % вагiтних та породшь виявляють гемоглобiнемiю та гемоглобiнурiю. Ранньою i специфiчною ознакою внутрiшньосудинного гемолiзу е низький вмiст гап-тоглобшу (менше 1 г/л) та поява в мазку кровi обломив еритроцитiв — шизоцитiв.
У бiохiмiчному аналiзi кровi—пiдвищений рiвень непрямого бiлiрубiну та глутатiон-S-трансферази (GST-al або a-GSТ).
Одним iз найважливших предикторiв i критерпв тяжкостi HELLP-синдрому е тромбоцитопенiя, що корелюе з геморапчними ускладненнями та тяжшс-тю ДВЗ-синдрому.
Важливо вiдрiзнити внутрiшньосудинний ге-молiз вiд позасудинного. Останнiй виникае при фагоцитозi еритроцтiв клiтинами селезшки. При цьому в мазку кровi видно сфероцити або мжро-сфероцити. Внутршньосудинний гемолiз ви-кликае руйнування еритроципв внаслiдок !х механiчного пошкодження. Цей вид гемолiзу е ха-рактерним для HELLP-синдрому. Для цього виду гемолiзу характернi:
— зубчасп, зморщенi, зруйнованi еритроцити з рiзко окресленими краями;
— маленьк1, неправильно! форми фрагменти еритроципв (зiркоподiбнi клггини) i шистоцити;
— полiхромазiя;
— при втрап всього гемоглобiну в мазку кровi видно «пш» клггин.
У дослiдженнi PIERS (Preeclampsia Integrated Estimate of Risk) прогностичну значимють для негативного кiнця хвороби для матерi показують: бiль у грудях, задишка, тромбоцитопенiя, пiдвищений рiвень АСТ i АЛТ, HELLP-синдром та гшеркреа-тинемiя. Негативний перинатальний результат був
пов'язаний з дiастолiчним АТ > 110 мм рт.ст. та вщ-шаруванням плаценти (табл. 6).
Перинатальш ускладнення в дитини подано в табл. 7.
HELLP-синдром слщ диференцговати з низкою патолопчних станiв.
Диференшальна д1агностика
— Гестацшна тромбоцитопенiя.
— Гостра жирова дистроф1я печiнки.
— Вiрусний гепатит.
— Холанпт.
— Холецистит.
— 1нфекц1я сечовивщних шлях1в.
— Гастрит.
— Виразка шлунка.
— Гострий панкреатит.
— 1мунна тромбоцитопенiя.
— Дефшит фолiевоI кислоти.
— Системний червоний вовчак.
— Антифосфолшщний синдром.
— Тромботична тромбоцитопешчна пурпура.
— Гемолiтико-уремiчний синдром.
Патоморфологiя. У лiтературi сьогодш е чима-
ло протирiч щодо характеру пошкодження печiнки при HELLP-синдромi. Однi автори вважають кла-сичним морфолопчним варiнтом пошкодження печiнки при HELLP-синдромi перипортальний чи острiвковий паренхiматозний некроз iз депозитами фiбрину в просвт синусохдних капiлярiв, а iншi го-ворять про подiбнiсть морфолопчних змiн печiнки при HELLP-синдромi i гострому жировому гепатозi вагiтних та неможливють морфолопчно! диферен-щально! дiагностики цих патологiчних станiв. На думку А.В. Кулжова i спiвавт. (2014), рiзниця мор-фологiчних змiн у печшт при HELLP-синдромi ви-значаеться його формою (повна чи часткова).
При повному HELLP-синдромi виявляють по-ширений гепатоцелюлярний некроз. Макроско-пiчно печшка збiльшена в розмiрах, свiтло-корич-невого кольору, строката за рахунок множинних рiзнокалiберних субкапсульних i паренхiматозних джерел темно-коричневого кольору, що мають тен-денщю до злиття.
При гiстологiчному дослщженш в печiнковiй паренхiмi знаходять субкапсульш, центролобуляр-нi, перипортальнi та мультилобулярш джерела некрозу, крововиливiв, масивш вщкладення фiбрину в синусохдних катлярах, плазматичне просякнення стiнок артерiол.
Характер морфолопчних змш печiнки при повному HELLP-синдромi подiбний до змш печшки при еклампсп.
При повному HELLP-синдромi пошкоджуються також i нирки у виглядi гемоглобiнурiйного нефрозу внаслщок внутрiшньосудинного гемолiзу. У легенях виявляють мегакарюцитоз (морфологiчний маркер тромбоцитопени).
При парщальному HELLP-синдромi (ELLP-синдромi) морфолопчна картина печiнки характе-ризуеться наявшстю в цитоплазмi множинних гепа-тоципв рiзноI величини, жирових вакуолей.
m
Таблиця6
Ускладнення HELLP-синдрому 3Í сторони MaTepi
ДВЗ-синдром 5-56
Вiдшарування плаценти 9-20 Гостре пошкодження нирок (внаслiдок внутршньосудинного гемолiзу, ДВЗ-синдрому та ппоксп) 7-36
Асцит 4-11
Набряк легень 3-10
Внутршньомозковий крововилив 2-40
Еклампая 4-9
Набряк головного мозку 1-8
Пщкапсульна гематома печшки 1-2
Розрив печшки 1-2
%
Таблиця7
Перинатальн ускладнення HELLP-синдрому в дитини %
— Затримка розвитку плода 38-61
— Передчасн пологи 70
— Тромбоцитопешя новонароджених 15-50
— Рестраторний дистрес-синдром 6-40
— Перинатальна летальнють 8-34
Лжування. Патогенетичною тактикою лiкування е розродження.
При термiнi вагiтностi бшьше 34 тижшв потрiбне термiнове розродження. Вибiр методу розродження визначаеться акушерською ситуащею.
При термiнi вагiтностi 27—34 тижш та за вщсут-ностi загрозливо! для життя ситуацп (кровотеча, ДВЗ-синдром, преекламп^/еклампс1я) можливим е пролонгування ваггтносп до 48 год (стабiлiзацiя стану ваггтно! та пiдготовка легень плода кортико-стерощами). Вибiр методу розродження — операцiя кесаревого розтину.
При термiнi ваггтносп менше 27 тижнiв та за вщ-сутностi загрозливо! для життя ситуацп можливою е пролонгацiя ваптносп до 48—72 год.
Одшею з головних проблем, що виникае у ваггт-них iз HELLP-синдромом, е дискоагулем1я (табл. 8).
Кортикостерогди у жшок з HELLP-синдромом (бетамезон 12 мг/24 год, дексаметазон 6—10 мг через 12 год) не показали ефективносп в запобпанш ускладненням зi сторони матерi, за винятком зрос-тання кiлькостi тромбоцитiв. Застосування корти-костерощв зменшуе частоту виникнення тяжкого респiраторного дистрес-синдрому у новонародже-ного. Кортикостерощи призначають при кшькосп тромбоцитiв менше 50 тис. клгтин.
Мaгнезiaльнa тератя. Магнiю сульфат призначають при АТ > 160/110 мм рт.ст. болюсно 4 грами, а попм 1 г/год пщ контролем колiнного рефлексу.
Терапiю треба продовжувати не менше як 48 год тс-ля розродження.
Корекщя коагулопати. У pa3i ускладнення HELLP-синдрому кровотечею чи ДВЗ-синдромом застосовують cвiжозаморожену плазму (20— 30 мл/кг маси тша), крiопреципiтат (при гшофь бриногенемп), рекомбiнантний фактор VII, концентрат протромбшового комплексу. При розвитку коагулопатичног кровотечi потрiбно застосовувати антифiбринолiтичну терапго (транексамова кислота — 10—15 мг/кг). Тромбоцитарну масу застосовують при кшькосп тромбоципв менше 20 тис. клгтин.
Ыфузшна тератя. На сьогодш не юнуе едино! думки як щодо кглькосп, так i щодо яюсного складу шфузшног терапп при HELLP-синдромг Ус схо-дяться на думщ, що препаратами першого ряду ма-ють бути збалансоваш кристалощш препарати.
Лжування внутршньосудинного гемолiзу. Показано термшове проведення плазмаферезу. При збережено-му темпi сечовид1лення застосовують 4% ггдрокарбо-нат натрiю для корекцй метаболiчного ацидозу та запо-б1гання утворенню солянокислого гематину в просвт канальцiв нирок. Застосовуючи фуросемгд (20—40 мг) та шфузшну терапго кристалощами, треба намагатися досягнути темпу сечовидглення до 100—150 мл/год.
При гострому пошкодженнi нирок (I чи F за класифжащею RIFLE) обмежують темп шфузи до 300 мл та об'ем дГурезу та застосовують технологи нирково-замюног терапп.
Таблиця 8. Оптимальн параметри гемостазу перед пологами (природним шляхом чи операщя кесаревого розтину) та препарати для ¡х корекцй
Цшьовий показник Метод корекцй'
Фiбриноген > 2 г/л Крюпрециттат 1 доза на кожш 10 кг маси тша
Тромбоцити > 50 тис. кл. Тромбомаса 1 доза на кожш 10 кг маси тша Тромбоконцентрат 1-2 дози
МНВ < 1,5 Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) — норма СЗП 10-15 мл/кг маси тша КПК
Тромбоеластограма — норма/пперкоагуляфя 1нтегральний показник можна отримати: СЗП 10-15 мл/кг маси тша, крюпрециттат, КПК, фактор VII, тромбоцити
Анестезiологiчне забезпечення операци кесарева розтину. При коагулопатп (тромбоцити менше 100 тис. клггин; МНВ бшьше 1,5; фiбриноген менше 1 г/л; АЧТЧ бшьше в 1,5 раза вщ норми) методом ви-бору анестезюлопчного забезпечення операцiйного втручання е загальна анестезiя ^азепам-кетамшо-во-фентанiлова анестез1я).
Гострий жировий гепатоз вагiтних
У1934 рощ Stander i Caddena, в 1940 рощ H.L. Shee-han описали пaтологiчний стан вaгiтних, який назвали «гостра жовта акушерська атроф1я печшки», ле-тaльнiсть при якш тодi становила 90—100 %.
ГЖГВ спостерпаеться з частотою 1 : 7000— 1 : 13 000 ваптностей. Як правило, це ускладнення розвиваеться на 32-36-му тижш вaгiтностi.
Летaльнiсть при ГЖГВ на сьогодш становить вщ 18 до 25 %, а перинатальна летальшсть сягае 23 %.
Етюлопя та патогенез ГЖГВ до сьогодш не зовам зрозумш. До фага^в ризику розвитку ГЖГВ вщно-сять генетичний мiтохондрiaльний дефект ß-окислен-ня жирних кислот: дефщит ферментiв довгого лан-цюга 3-гiдроксiaцил КоА-дегщрогенази (LCHAD) у плода — мутаци G1528-CiE474Q. Також мае значен-ня обмiн жирних кислот у плацент! В гетерозиготно! мaтерi та гомозиготного плода це призводить до над-лишкового надходження токсичних метaболiтiв жирних кислот вщ плода в кровотiк мaтерi та ураженню печiнки. Звщси i виникае необхiднiсть розродження як единого патогенетичного методу лiкувaння.
Клшша. Клшчш прояви ГЖГВ е доволi рiзномa-нiтними.
КлШко-лабораторт симптоми ГЖГВ:
— блювання;
— бшь у жживотц
— полiдипсiя i полiурiя;
— енцефалопа™;
— пiдвищений рiвень трансамшаз (у 3—10 раз вище вщ норми);
— гiпербiлiрубiнемiя;
— гшоглжемш;
— пщвищення сечово! кислоти;
— ниркова дисфункц1я (креатинiн > 170 мкмоь/л);
— гшерамошем1я (> 47 мкмоль/л);
— гшерлейкоцитоз (вiд 11 до 20—30 тис. кл/л);
— коагулопат1я (протромбiновий час > 14 с; АЧТЧ > 34 с);
— асцит або гшерехогенна структура печшки при ультразвуковш дiагностицi;
— мжровезикулярний стеатонекроз при бюпсп печшки.
За наявностi бмъше 5 перерахованих вище симп-томiв iмовiрнiстъ ГЖГВ дуже велика.
Патоморфолопя. При макроскотчному досль дженш печiнка яскраво-жовтого однорщного за-барвлення. При мiкроскопiчному дослщженш гепа-тоцити набряклi, з рiзнокалiберними краплями жиру в цитоплазмi. Печшкова архiтектонiка не порушена.
Морфологiчною особливютю ще! патологи е вщ-сутнють некрозу гепатоцитiв i запалення строми (рис. 1).
Лiкування. 1нтенсивна терапiя у ваптних iз ГЖГВ мае симптоматичний характер. Споаб розродження визначаеться акушерською ситуацiею.
Холестатичний гепатоз вагiтних
У 80 % випадюв ХГВ найчаспше розвиваеться пiсля 30-го тижня ваптносп. Однак е окремi повщо-млення про розвиток ХГВ з 8-го тижня ваптносп.
Частота виникнення ХГВ коливаеться вщ 1 : 1000 до 10 000 вагггних.
Етюлопя та патогенез ХГВ на сьогодш е не зовам зрозумшими. Причинами виникнення цього ускладнення вважаються ефект естрогешв i прогестерону, генетичш мутацп транспортних бiлкiв у гепатобшарнш системi, якi зв'язанi з обмшом жовчних кислот (АВСВ4 (МБЯ3), N5918, У444А, E279G, D482G, АВСС2, NR1114), низький рiвень споживання селену, iнфекцГi (гепатит, шелонеф-рит), вживання антибiотикiв, захворювання кишок.
t»; а*;
Рисунок 1. Гепатоцити, що розмiщенi навколо центрально!' вени (1), мстять у цитоплазмi велик! Kpymi, нiби штампован'!, оптично порожн вакуолi (2) — лтщш краплi. Ядра змiщенi на периферю та сплощеш. Печ'1нков'1 пластинки декомплексован (3). Розвиток жирово!' дистрофн, переважно в центральних вщдшах печ'нково!' часточки, пов'язаний i3 декомпозищею (штоксикащя). При забарвленн заморожених зрЫв суданом III жир виявляеться у вигляд'1 оранжево-жовтих крапель (рисунок взято з дозволу академка НАМН Укра!ни, профе-сора Зербно Д.Д. iз книги «Патоморфолопя та пстолопя. Атлас». — В'!нниця: Нова книга. — 2016. — 799 с.)
Патоморфолопя. При пстолопчному дослщжен-Hi вiдмiчають накопичення жовчного тгменту в гепатоцитах, розширення жовчних Kan^piB i мж-часточкових жовчних проток i3 переповненням !х жовчю та формуванням жовчних тромбiв. У результат тривалого застою жовчi можливi пошкодження гепатоцитiв i розрив жовчних проток з утворенням «жовчних озер».
Кштка. Головними проявами е свербж шкiри та помiрнi болi в животi. Перебiг ХГВ для матерi регре-суе вiд 3—5 дiб до 3—4 тижнiв тсля пологiв. Значно гiрший вплив ХГВ мае на плщ. У зв'язку iз збшьше-ним ризиком антенатально! загибелi плода частота передчасних полопв сягае 60 %.
Д1агностика. Пдвищений рiвень лужно! фосфа-тази, гаммаглутамштранспептидази, помiрне тдви-щення рiвня бшрубшу, АСТ, АЛТ, жовчних кислот.
Лжування. Основними препаратами е похiднi урсодезоксихолiево! кислоти (8—15 мг/кг/24 год) протягом 1—4 тижшв.
Розродження ваптно! проводить у термш вапт-ностi 37—38 тижшв.
Конфлжт 1нтерес1в. Автор заявляе про вщсутшсть конфлiкту iнтересiв при пщготовш дано! статтi.
Список лператури
1. Заболотских И.Б. Анестезиология-реаниматология. Клинические рекомендации / И.Б. Заболотских, Е.М. Шиф-ман. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 947с.
2. Ланцев Е.А. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве / Е.А Ланцев, В.В. Абрамченко. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 626 с.
3. Серов В.Н. Неотложные состояния в акушерстве / В.Н. Серов, Г.Т. Сухих, И.И. Баранов, А.В. Пырегов и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 775с.
4. Куликов А.В. Острая печеночная патология в акушерстве /А.В. Куликов, Е.М. Шифман, А.В. Спирин //Российский медицинский журнал. — 2014. — № 2. — С. 37-44.
5. Clyburn P. Obstetric Anaesthesia / P. Clyburn, R.. Collis, S. Harries, S. Davies. — Oxford, New York, 2008. — 682р.
6. Chestnut D.H. Obstetric anesthesia: principles and practice/D.H. Chestnut, C.A. Wong, L.C. Tsen, W.D. Ngan-Kee, Y. Beilin, J.M. Mhyre et al. — Philadelphia, 2014. — 1294 р.
7. Tran T.T. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy / Tran T.T., Ahn J., Reau N.S. //Am. J. Gastroenterol. Advance online publication. — 2 Feb 2016. — P. 1-19. doi: 10.1038/ajg.2015.430.
Отримано 15.01.2018 ■
Пидгирный Я.М.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Острая печеночная дисфункция и беременность
Резюме. В лекции освещены причины развития острой печеночной дисфункции у беременных. Обсуждены патогенез и морфологические изменения различных органов у беременных с преэклампсией/эклампсией с признаками острой печеночной дисфункции. Тромбо-тическая микроангиопатия, которая осложняет течение беременности, характеризуется повреждением микрососудистого русла различных органов, тромбоцитопе-нией и гемолитической анемией. Беременность считается одним из важнейших триггеров развития тромбо-тической микроангиопатии. Во время беременности, с одной стороны, возникает повышение уровня фактора фон Виллебранда (vWF), вероятно, под действием эстрогенов, а с другой — снижение активности фермен-
та АБАУ№ 13, вероятно, под действием повышенного его потребления, основная роль которого заключается в разрушении мультимеров vWF. Физиологическая роль vWF заключается в обеспечении адгезии тромбоцитов к субэндотелиальному матриксу при повреждении сосуда и гемодинамическом стрессе. Раскрыты особенности развития острой жировой дистрофии печени, НЕКЬР-синдрома и холестатического гепатоза. Показаны особенности клинической картины и интенсивной терапии у беременных с различными формами печеночной дисфункции.
Ключевые слова: беременность; преэклампсия; острая жировая дистрофия печени; НЕЕЬР-синдром; холестати-ческий гепатоз
Ya.M. Pidhirny
Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Acute hepatic dysfunction and pregnancy
Abstract. The lecture deals with the causes of acute hepatic dysfunction in pregnant women. It discusses the pathogenesis and morphologic changes of different organs in pregnant women suffering from preeclampsia/eclampsia with the signs of acute hepatic dysfunction. Thrombotic microangiopathy which complicates the course of pregnancy is characterized by the damage of microvascular blood stream in different organs, thrombocytopenia and hemolytic anemia. The pregnancy is known as one of the main triggers for thrombotic microangiopathy development. On one hand, pregnancy stimulates an increase in the level of von Willebrand factor (vWF) that can be caused by the action of estrogens. On the other hand, pregnancy
is characterized by the decrease of ADAVNS 13 enzyme activity that may be caused by its increased consumption. The main role of this enzyme is to destroy vWF multimers. The physiological purpose of vWF is to provide the platelet adhesion to the subendothelial matrix in case of vascular damage and hemodynamic stress. The peculiarities of the development of the acute adipose hepatic dystrophy, HELLP syndrome and cholestatic hepatosis have been described.The main features of clinical evidence and intensive care of pregnant women with various forms of hepatic dysfunctions have been shown.
Keywords: pregnancy; preeclampsia; acute adipose hepatic dystrophy; HELLP syndrome; cholestatic hepatosis
